Академія медичних наук України

Державна установа

“Інститут неврології психіатрії і наркологіїАМН України”

ГОНЧАРОВА ІРИНА ЄВГЕНІВНА

УДК: 616.89:615.832:616.831

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТЕРАПІЇ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МЕТОДУ КРАНІОЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГІПОТЕРМІЇ У ЛІКУВАННІ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ ВНАСЛІДОК ХРОНІЧНОЇ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

14.01.16. – психіатрія

Авторефератдисертації

на здобуття наукового ступенякандидата медичних наук

Харків 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”.

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” травня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова 46).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”: (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова 46).

Автореферат розісланий “ 12 ” квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради Л.І. Дяченко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Широка розповсюдженість судинних захворювань головного мозку, висока смертність, значний відсоток тимчасової втрати працездатності і високий рівень інвалідизації стали найважливішою медичною і соціальною проблемою як у нашій державі, так і в більшості економічно розвинутих країн світу. Як правило, при дисциркуляторній енцефалопатії розвиваються психічні порушення.

Хронічні форми судинної патології головного мозку, які у вітчизняній літературі одержали назву дисциркуляторних енцефалопатій (ДЕ), зустрічаються у 20-30 % людей працездатного віку (Волошин П. В., 2003; Дзяк Л.А. із співавт., 1996, 1997; Руденко А. Ю., 1997; Верещагін М. В., 1997; Маньковский М. Б. із співавт., 1996; Карабань І. М., 1997).

За останні роки намітилася чітка тенденція старіння населення, з яким зв’язане збільшення числа судинних захворювань головного мозку. Разом з тим, хронічна мозкова судинна недостатність починає формуватися в осіб молодого працездатного віку, що сприяє значним економічним витратам, пов’язаним з необхідністю тривалого лікування, трудової і соціальної реабілітації.

Діапазон психічних розладів, обумовлених поразкою головного мозку, внаслідок судинних захворювань головного мозку – від астенічних станів до деменції. (Волошина Н. П., 1997; Марута Н. О. із співавт., 2005; Абрамов В. А. із співавт. 2005, Сонник Г. Т., 2006).

Прогресування хронічної мозкової дисциркуляції призводить до збільшення неврологічного дефіциту, розвитку психічних порушень, що у важких випадках призводять до розвитку судинних деменцій, погіршенню якості життя і інвалідизації хворих. (Мищенко Т. С. із співавт., 2002; Дубенко А. Є., 2003; Дзяк Л. А., 2004; Григорова І. А., 2004).

Застосування профілактичних і лікувальних заходів у значній мірі може сповільнити процес розвитку когнітивних порушень і інших психічних розладів.

В даний час усе більшого значення набуває розробка немедикаментозних методів лікування, що базуються на диференційованому, індивідуальному підході до кожного хворого, і разом з тим сприяють зниженню економічних витрат на лікування і більш швидкому поліпшенню стану хворих.

Мета і призначення краніоцеребральної гіпотермії (КЦГ) полягають у створенні найбільш оптимальних умов для функції тих життєво важливих органів і тканин, що менш стійкі до нестачі кисню. Реалізація фізіологічного ефекту гіпотермії здійснюється на рівні підкіркових структур шляхом впливу на центри терморегуляції, викликаючи реакцію адаптації. (Бачериков А. М., 2004, Бабийчук Г. А. із соавт., 1992; Реминяк В. И., 1998).

Застосування КЦГ у клінічній практиці призводить до зниження внутрішньочерепного тиску з нормалізацією гемо- і ліквородинаміки головного мозку, що особливо актуально при лікуванні психічних порушень, внаслідок судинних захворювань головного мозку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно плану НДР ДУ “Інститут неврології, психіатрії і наркології АМНУ” за темою МОЗ України № держреєстрації 0100U001635 «Вивчити деякі кризові стани у психічно хворих, розробити методи їх профілактики та лікування».

Мета дослідження: Динаміка клініко-психопатологічної картини, психодіагностичних показників, даних РЕГ, ЕЕГ, КТ розробка методики КЦГ у хворих із психічними порушеннями внаслідок хронічної гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії (ХГДЕ) і визначення її ефективності.

Задачі дослідження :

1. Вивчити динаміку клініко-психопатологічних порушень у процесі лікування методом КЦГ у хворих із психічними порушеннями внаслідок ХГДЕ.

2. Дослідити особливості динаміки порушень пам’яті й уваги в процесі лікування методом КЦГ у даної групи хворих.

3. Вивчити особливості гемодинаміки і біоелектричної активності мозку даної групи хворих у процесі лікування методом КЦГ.

4. Вивчити особливості зміни стану лікворовмісних просторів головного мозку у даної групи хворих в процесі лікування методом КЦГ

5. Отримати нові дані, щодо механізмів терапевтичного впливу КЦГ при психічних порушеннях, обумовлених ХГДЕ.

6. Розробити режим КЦГ для цієї групи хворих.

Об’єкт дослідження: Психічні порушення внаслідок ХГДЕ.

Предмет дослідження: Динаміка клініко-психопатологічних, психодіагностичних, електрофізіологічних, комп’ютернотомографічних показників у хворих із психічними порушеннями внаслідок ХГДЕ у процесі лікування методом КЦГ.

Методи дослідження: Клініко-психопатологічний, психодіагностичний, електрофізіологічний (ЕЕГ, РЕГ), комп’ютерна томографія (КТ). Дані оброблено статистичними методами з визначенням середньої помилки, довірчого інтервалу, коефіціенту кореляції, використанням t-критерію Стьюдента, які підтверджують достовірність результатів наукових положень, висновків і рекомендацій, викладених у дисертаційній роботі.

Наукова новизна роботи. Наукова новизна роботи полягає в тому, що вперше були проведені багатопараметрові комплексні клінічні дослідження стану психічної сфери пацієнтів, що страждають психічними розладами, обумовленими ХГДЕ до і після лікування їх методом КЦГ. Встановлені особливості клінічного перебігу, описані зміни церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності, стану лікворовмісних просторів. Відзначені патологічні особливості змін пам’яті та уваги, а також емоційної сфери пацієнтів

Отримано нові дані, що стосуються патогенезу і санагенезу у хворих із психічними порушеннями внаслідок ХГДЕ. Відзначено, що у результаті відновлювальних процесів під впливом КЦГ відбувається зміна стану вегетативної нервової системи, а саме перевага парасимпатичного її відділу. Встановлено, що цей вплив призводить до поліпшення церебральної гемодинаміки, зменшення виявленості загальмозкових змін і пароксизмальної активності, зменшення ознак внутрішньої і зовнішньої гідроцефалії. Показано, що у результаті цих відбудовних процесів відбувається редукція астенічного симптомокомплекса, афективних порушень, параноїдного синдрому і відновлення когнітивних функцій.

Практична новизна роботи.

Розроблено новий метод лікування із застосуванням КЦГ, на який отриманий патент.

Результати вказують на доцільність застосування немедикаментозного методу КЦГ у комплексному лікуванні хворих, що страждають психічними розладами внаслідок ХГДЕ. Метод високо ефективний при органічному емоційно лабільному розладі, органічному депресивному розладі, органічному маячному розладі. Скорочує терміни лікування. Зменшує використання фармакологічних препаратів. Не викликає побічних ефектів.

Опубліковані методичні рекомендації: Марута Н. О., Бачериков А. М., Воробйова Т. М., Кузьминов В. Н., Ткаченко Т. В., Веселовська О. В., Тіткова Г. М., Харитонова С. М., Гончарова І. Є., Романова Г. О. Застосування краніоцеребральної гіпотермії при лікуванні депресивних розладів у хворих із суїцидальною поведінкою. Методичні рекомендації. Харків, 2007 р. (Дисертантом проведено добір матеріалу).

Особистий внесок здобувача. Усі клінічні і психодіагностичні дослідження, лікувальні процедури КЦГ, обробка результатів нейрофізіологічних і комп’ютерно-томографічних досліджень проведені дисертантом особисто. Аналіз і інтерпретація та узагальнення результатів, формулювання висновків зроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. За темою роботи зроблені доповіді на II Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (м. Харків, 13.06.02), IV Національному Конгресі геронтологів і геріатрів України (м. Київ, 11-13.10.05), пленумі і конференції Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії і наркології» (м. Одеса, 9.09.06), IIІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (м. Харків, 3-7.07.07),

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць. З них 4 у наукових журналах (згідно переліку ВАК), 3 тези у збірниках наукових конференцій, 1 патент.

Структура й обсяг дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4-х розділів з описом результатів власних досліджень, і висновків. Роботу викладено на 140 сторінках друкованого тексту, ілюстровано таблицями і малюнками. Список літератури складає 210 джерел, у т.ч. іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ І ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Матеріали і методи дослідження. Було проведено комплексне обстеження 77 хворих жінок із психічними розладами внаслідок ХГДЕ віком від 40 до 63 р. Тривалість захворювання від 1 до 10 р.

Хворим з основної групи (47 чол.) проводилися 1-2 сеансу КЦГ. Перед проведенням КЦГ усі хворі приймали медикаменти, що показані при їхньому стані (судинні препарати, антидепресанти, транквілізатори, нейролептики). Після проведення сеансу КЦГ хворі припиняли прийом медикаментів, або доза ліків зменшувалася в 2 рази.

Хворі з контрольної групи (30 чол.) одержували тільки медикаментозне лікування.

Обидві групи по віковому складі, тривалості і стадії захворювання однорідні і співмірні.

Основними методами обстеження хворих, результати яких були предметом обговорення в роботі, були клініко-психопатологічний, психодіагностичний, електрофізіологічний (ЕЕГ, РЕГ), комп’ютерна томографія (КТ).

Обстеження хворих включало комплексну оцінку скарг, а також психічного і неврологічного статусу.

З метою оцінки вегетативних показників у хворих основної групи розраховувалися вегетативний індекс (ВІ) і хвилинний обсяг крові.

Для оцінки стану церебральної гемодинаміки використовувалася реоенцефалографія, за допомогою 4-канального реографа Р4-02.

Стан біоелектричної активності головного мозку вивчався за допомогою елекроенцефалографії на 16-канальному електроенцефалографі ЕЕG-16S.

КТ-дослідження проведені на комп’ютерному томографі СРТ-1010. Оцінка стану лікворних просторів головного мозку проводилася візуально, а також обчислювалися кількісні показники.

Стан пам’яті досліджувалося за допомогою проби на запам’ятовування 10 слів. Для визначення стійкості уваги і динаміки працездатності використовувалися таблиці Шульте. Для оперативної самооцінки хворих використовувалися опитувальники загального здоров’я GHQ-28 (Д. Голдберг) і САН. Для оцінки важкості депресії і зміни важкості стану в результаті терапії використовувалася шкала MADRS (Монтгомері-Асберга).

Для проведення КЦГ використовувався апарат – гіпотермогенератор повітряного типу ПГВ-02. Режим КЦГ для лікування хворих використовувався відповідно до Патенту 63708 А. МПК А61М19/00 Спосіб лікування психотичних та непсихотичних психічних розладів / Волошин П. В., Бачериков А. М., Шестопалова Л. Ф., Підкоритов В. С., Реміняк В. І., Ткаченко Т. В., Романова Г. О., Гончарова І. Є., Пайкова Л. М., Ломакін І. І., Бабійчук Г. А., ІНПН АМНУ – 3. №2003065046; Заявл. 02.06.2003; Опубл. 15.01.2004, Бюл. 1.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті аналізу скарг хворих і даних клініко-психопа­тологіч­ного обстеження були виявлені провідні психопатологічні синдроми: астено-невротичний, тривожно-депресивний, і депрессивно-пара­но­їдний.

В основній групі (47 чоловік) органічний емоційно-лабільний розлад був виявлений у 17 хворих (36 %). Органічний депресивний розлад у 21 (44,7 %). Органічний маячний розлад у 9 (19,15%).

Після проведеного лікування поліпшення стану спостерігалося у більшості хворих основної групи.

Повна редукція загальної слабкості і емоційної лабільності зафіксована у 82,4±9,52 % хворих, часткова відповідно у 17,6±9,62% і 5,9±5,9 %. Дратівливість редукувалася повністю у 64,7±11,94 % хворих, частково у 29,4±11,39 %. Сон нормалізувався у 58,8±12,3 % пацієнтів. Працездатність відновилася в 58,8±12,3 % хворих, покращилася в 41,2±5,9 %. Виснажуваність уваги редукувалася повністю в 47,06±5,9 %, частково у 41,2±5,9 % пацієнтів. Значне покращення пам’яті відмічено в 29,4±11,4 %, покращення в 23,5±10,6 % хворих. Соматичні симптоми цілком редукувалися в 23,5±10,6 % хворих, частково в 11,8±8,06 %.

У більшості хворих з органічним депресивним розладом також спостерігалося поліпшення стану. Так загальна слабість цілком редукувалася у 28,6±10,1 % хворих, частково в 57,1±11,1 %. Дратівливість редукувалася у 19,05±8,8 %, зменшилася у 42,9±11,06 %. Тривога редукувалася повністю у 52,4±11,16 % хворих, частково в 42,9±11,06 %. Настрій вирівнявся в 28,6±11,16 %, покращився в 66,7±10,5 %. Сон нормалізувався в 42,9±11,16%, покращився в 52,4±11,16 % пацієнтів. Працездатність відновилася в 28,6±10,1%, покращилася у 61,9±10,8 %. Виснажуваність уваги цілком редукувалася у 19,05±8,8 %, частково в 66,7±10,5 % хворих. Пам’ять відновилася в 9,5±6,5 % хворих, покращилася в 57,1±11,16 %. Соматичні симптоми цілком редукувалися в 19,05±8,8 %, частково в 42,9±8,8 % хворих.

Серед хворих органічним маячним розладом загальна слабість цілком редукувалась у 66,7±16,7 %, частково в 22,2±14,7 % хворих. Зникла тривога, вирівнявся настрій, нормалізувався сон у 55,6±17,6 %, частково ці порушення редукувалися в 44,4±17,6 % хворих. Слухові галюцинації зникли у 44,4±17,6 % хворих. Маячні ідеї переслідування редукувалися в 88,9±11,1 % хворих. Працездатність нормалізувалася в 33,3±16,7 % , покращилася в 66,7±16,7 % хворих. Виснажуваність уваги цілком редукувалася в 55,6±17,6 %, частково в 33,3±16,7 % хворих. Пам’ять нормалізувалася в 22,2±14,7 %, покращилася в 33,3±16,7 % . Соматичні симптоми зникли в 66,7±16,7 %, стали менш вираженими в 22,2±14,7 % хворих.

У хворих контрольної групи також відбулося покращення стану. Але в більшого числа хворих, патологічні симптоми редукувалися неповністю, або залишилися без динаміки.

Після лікування КЦГ у хворих з органічним емоційно лабільним розладом оцінка по шкалі MADRS (мал. 1) знизилася з 15,59±1,97 балів до 2,12±0,82 балів (p<0,001), що свідчить про відсутність афективних розладів.

Мал. 1. Динаміка показників за шкалою депресії MADRS у хворих основної і контрольної груп у процесі лікування.

У хворих з органічним депресивним розладом показники по шкалі MADRS знизилися з 27,33±3,52 (відповідає помірному депресивному епізоду) до 8,24±2,87 балів (p<0,001), що відповідає збереженню окремих симптомів депресії.

У хворих з органічним маячним розладом показники по шкалі MADRS знизилися з 34,89±5,57 (великий депресивний епізод) до 9,56±2,56 балів (p<0,001), що свідчить про збереження окремих симптомів. При порівнянні результатів лікування в основній і контрольній групах отримане достовірне розходження p1<0,001 – для органічного емоційно лабільного розладу і депресивного розладу і p1£0,05 – для маячного розладу.

Для оцінки змін у неврологічному статусі хворих оцінювалися наступні показники: головний біль, запаморочення, шум у голові, вегетативні пароксизми. До лікування головний біль турбував 93,6±3,6 % хворих, запаморочення 57,45±7,29 %, шум у голові 46,8±7,36 %, вегетативні пароксизми 42,55±7,29 % хворих. Після лікування головний біль перестав турбувати 40,43±7,23 %, став менш виражений у 53,19±7,35 % хворих. Запаморочення редукувалося повністю у 25,53±6,43 %, частково у 31,9±6,87 % хворих. Шум у голові зник у 27,66±6,6 %, став менш вираженим у 19,5±5,8 % пацієнтів. Вегетативні пароксизми не виникали у 31,9±6,87 %, стали рідше в 8,52±4,1 %. Результати статистично достовірні по всіх оцінюваних показниках.

У хворих контрольної групи також наступило поліпшення стану, але кількість хворих, у яких патологічні симптоми редукувалися цілком, менше.

У процесі проведення КЦГ виявлені наступні зміни вегетативних показників. У хворих з вихідною перевагою симпатикотонії (25 чоловік (53,19 %), ВІ – 5,51±1,93, хвилинний обсяг крові (ХО) 4332,24±242,06 л.), у процесі проведення КЦГ була виявлено зміна симпатикотонії парасимпатикотоничною спрямованістю вегетативних реакцій (ВІ склав -7,58±5,24, ХО – 3024,98±243,76 л.). У хворих з вихідною перевагою парасимпатикотонії (22 чоловік (46,8 %), ВІ –31,88±7,27, ХО – 3241,28±221,05 л.), відбулося незначне посилення парасиматикотонічної спрямованості вегетативних реакцій (ВІ –30,9±7,73, ХО – 2731,24±213,05 л.). Таким чином, у більшості хворих у процесі КЦГ відбулася зміна симпатичної на парасимпатичну чи посилення парасимпатичної спрямованості вегетативних реакцій.

За методикою «запам’ятовування 10 слів», відбулося поліпшення короткочасної пам’яті. При органічному емоційно лабільному розладі короткочасна пам’ять покращилася з 4,7±0,5 до 5,5±0,4 (p<0,02) слова. Органічному депресивному розладі з 4,6±0,23 до 5,3±0,4 (p<0,05) слова. Органічному маячному розладі з 3,56±0,95 до 5,11±0,4 (p<0,02) слова.

Мал. 2. Динаміка показників пам’яті у процесі лікування (методика “запам’ятовування 10 слів”).

Підвищилася продуктивність запам’ятовування: при органічному емоційно лабільному розладі з 33,5±3,1 до 35,2±2,1(p>0,05) слів. Органічному депресивному розладі з 31,8±2,7 до 34,9±2,1 (p>0,05) слова. Органічному маячному розладі з 29,6±4,5 до 34,4±2,6 (p>0,05) слова. Покращилося відстрочене відтворення у хворих з органічним емоційно лабільним розладом з 6,1±0,7 до 7,8±0,6 (p<0,05) слова. Органічним депресивним розладом з 4,9±0,8 до 7,2±0,4 (p<0,001) слів. і органічним маячним з 5,3±1,6 до 7,6±0,8 (p<0,05) слова.

За результатами виконання методики таб. Шульте на одну таблицю затрачувалося: хворими з органічним емоційно лабільним розладом до лікування від 56,94±5,87 с. до 62,82±3,92 с., у середньому 59,68±2,96 с., після лікування від 47,12±4,13 с. до 51,7±4,87 с., у середньому 51,37±3,39 с (p<0,002). Органічним депресивним розладом до лікування затрачувалося від 65,4±8,37 с. до 70,3±5,83 с., у середньому 65,85±6,54 с. після лікування від 54,7±6,95 с. до 56,52±6,82 с., у середньому 55,41±6,58 с (p<0,05). Органічним маячним розладом до лікування затрачувалося від 57,56±5,71 с. до 68,56±5,71 с., у середньому 60,11±2,41 с., після лікування від 52,56±5,47 с. до 56,78±4,87, у середньому 55,06±3,88 с (p<0,05). Т.ч. після лікування відзначається поліпшення показників стійкості і концентрації уваги, а також зменшення виснажуваності уваги.

За результатами методики САН до лікування у хворих органічним емоційно лабільним розладом самопочуття 33,64±5,61 балів, активність 42,58±6,65 балів, настрій 32,11±6,97 балів (середні показники), після лікування самопочуття 54,05±2,57 бали (p<0,001), активність 56,94±3,4 бали (p<0,001), настрій 55,82±2,52 бали (p<0,001) (високі показники). Органічним депресивним розладом до лікування самопочуття 23,57±4,57 балів, активність 29,52±7,07 балів, настрій 27,09±5,33 бала (низькі показники), після лікування самопочуття 43,71±4,8 бали (p<0,001), активність 44,76±4,94 бали (p<0,002), настрій 44,38±5,86 бала (p<0,001) (середні показники). Органічним маячним розладом до лікування самопочуття 23,44±11,48 бала, активність 21,22±7,97 бала, настрій 21,88±13,8 бала (низькі показники), після лікування самопочуття 38,22±6,71 бала (p<0,05), активність 38,44±7,89 (p<0,01), настрій 37,66±9,47 (p<0,05) (показники середні). Після лікування оцінки за шкалами приблизно рівні, що свідчить про поліпшення функціонального стану і зменшенні стомлюваності.

Мал. 4. Динаміка показників у процесі лікування за опитувальником САН.

За результатами опитувальника


8-09-2015, 22:25