АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ"

ПЕРЦЕВА ТЕТЯНА ГРИГОРІВНА

УДК 616.831:616.379-008.64

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ У ХВОРИХ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ ІІ ТИПУ

14.01.15- нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків -2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України"

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Міщенко Тамара Сергіївна,

ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", завідувач відділу судинної патології головного мозку

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Зозуля Іван Савович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені

П.Л. Шупіка, завідувач кафедрою медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор

Морозова Ольга Григорівна

Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри рефлексотерапії

Захист відбудеться 06.03.2008 р. о 10 годині назасіданні спеціалізованої Вченої Ради Д64.566.01 при ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України": (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий 04.02.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасний етап розвитку ангіоневрологіїхарактеризується значним зростанням ролі фундаментальних досліджень у вивченні патогенетичних механізмів розвитку порушень мозкового кровообігу. Одним з найбільш пріоритетних напрямків, що швидко розвиваються, в ангіоневрології є дослідження різних факторів ризику розвитку судинних захворювань головного мозку, одним з яких є цукровий діабет (Волошин П.В., 2002; Маньковский Б.Н., 2006; Тронько М.Д., 2007). Це новий інтегративний напрямок у медицині, основною метою якого є дослідження впливу цукрового діабету (ЦД) при різних формах уражень головного мозку та порушення церебральної гемодинаміки (Міщенко Т.С., 2006; Прихожан В.М., 1981; O’BrienR.E., 2005).

Велика роль у дослідженнях відводиться цукровому діабету II типу, який впливає на розвиток різних форм цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) (Морозова О.Г. 2007; Григорова І.А., 2005; SaydahSH, 2004; RydenL., 2007).

При ЦД II типу неодмінно страждають всі види обміну речовин. Виникають аутоімунні процеси, гормональні розлади, змінюються реологічні властивості крові, концентрація життєвоважливих мікроелементів в органах і тканинах, активуються реакції перекісного окислення ліпідів (Грицай Н.М., 2003; Мачерет Є.Л., 2004; UzunluluM., 2005). До ранньої інвалідизації і летальності у хворих з ЦД приводять пізні судинні ускладнення, а саме мікроангіопатія і макроангіопатія (Волошин П.В., 2006; Зозуля І.С., 2006; Козьолкін О.А., 2006; Сон А.С., 2007).

За даними багатьох досліджень ЦД визнаний незалежним чинником ризику розвитку ішемічного інсульту, транзіторних ішемічних атак, судинної деменції (Волошин П.В, 2006; Міщенко Т.С., 2006; Зозуля І.С., 2007; Смолянка В.І., 2005; RydenL., 2007).

За останні роки, завдяки проведенню крупних досліджень з позицій “доказової медицини”, одержані нові дані, які підтверджують можливість значного зниження ризику виникнення судинних захворювань головного мозку у хворих з ЦД, розроблені цільові рівні показників глікемії, артеріального тиску, ліпідів крові, яких слід досягати при проведенні терапії хворих з ЦД (Пашковський В.М., 2007; Євтушенко С.К., 2006; EberlyL.T., 2006). За даними завершених на теперішній час багатоцентрових клінічних досліджень, встановлена роль нормалізації артеріального тиску (АТ) як одного з найважливіших напрямків попередження судинних захворювань головного мозку у хворих з ЦД (MogensenC.E., 2003). У дослідженнях HOT, UKPDS, ABCD переконливо доведено, що додаткове зниження систолічного АТ вже на 10 мм. рт. ст. у хворих з ЦД і артеріальною гіпертензією (АГ) супроводжується зменшенням ризику виникнення інсульту на 35-40% і всіх основних серцево-судинних ускладнень приблизно на 20% (HanssonL., 1998;GusderR.N., 2005).

В той же час, не дивлячись на велику кількість робіт в даній галузі, багато питань залишаються не до кінця ясними. Враховуючи появу нейровізуалізаційних методів дослідження, нових інструментальних методів вивчення мозкової гемодинаміки, біохімічних методик, цікавим і актуальним є вивчення структурно-функціональних змін головного мозку, гемодинамічних і метаболічних порушень, що виникають у хворих з ЦД II типу, як у вигляді інсульту, так і дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) за допомогою нових методів дослідження.

Разом зі зростанням захворюваності на ЦД проблема ЦВЗ стає актуальнішою. У роботах вітчизняних і зарубіжних дослідників добре вивчені гострі порушення мозкового кровообігу у хворих з ЦД і, у меншій мірі, хронічні порушення мозкового кровообігу. Так, недостатньо вивченими залишаються питання щодо неврологічних проявів, структурних змін головного мозку, стану церебрального та периферичного кровообігу, метаболічних змін у розвитку хронічних порушень мозкового кровообігу, а саме дисциркуляторної енцефалопатії на тлі цукрового діабету II типу.

Відповіді на ці питання дозволять розширити уявлення щодо патогенезу розвитку дисциркуляторної енцефалопатії на тлі ЦД II типу та доповнити на цій основі лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку та прогресуванню цієї патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи ДУ “Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України” “Визначити особливості перебігу цереброваскулярних порушень у хворих з цукровим діабетом II типу і розробити методи їх профілактики і лікування” (№ державної реєстрації 0105U002333).

Мета дослідження. Структурно-функціональні, гемодинамічні та метаболічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії на тлі цукрового діабету II типу для розробки лікувально-профілактичних заходів.

Для виконання поставленої мети було визначено наступні задачі:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу ДЕ у хворих на ЦД II типу.

2. Дослідити характер структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих.

3. Виявити особливості церебральної і периферичної гемодинаміки у цих хворих.

4. Вивчити характер основних метаболічних порушень у обстежуваних хворих.

5. Провести порівняльний аналіз клініко-неврологічних, структурних, біохімічних і гемодинамічних порушень у хворих на ДЕ на тлі ЦД II типу та у хворих на ДЕ без ЦД II типу.

6. Оцінити вплив статинів на перебіг ДЕ у цих хворих.

Об’єкт дослідження – хворі на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу, структурних змін речовини головного мозку, метаболічних порушень, церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу.

Методи дослідження: 1. Клініко-неврологічний з використанням шкали Mini-Мental State Examination (MMSE). 2. Комп’ютерна томографія головного мозку (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) для визначення характеру структурних змін речовини головного мозку. 3. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) з дуплексним скануванням. 4. Біохімічні методи (дослідження спектру ліпопротеїнів сироватки крові (7 фракцій) методом гель-електрофореза, спектрофотометрічне визначення активності ферментів обміну ліпопротеїнів (ліпопротеїнліпазна активність, лецитін-холестерін-ацилтрансферазна активність, тригліцеридліпазна активність), глюкоза, фібріноген, рівень глікозильованого гемоглобіну, холестерин (загальний, вільний, етерифікований), тригліцериди, фосфоліпіди, апоА- та апоВ-ліпопротеїни, імунореактивний інсулін). 5. Статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Встановлені особливості клінічного перебігу ДЕ у хворих на ЦД II типу, описані структурні зміни речовини головного мозку, стан церебральної гемодинаміки. Виявлені кореляції взаємовідношення порушень церебральної та периферичної гемодинаміки. Показано, що майже у всіх хворих на цукровий діабет II типу відмічались порушення периферичної гемодинаміки у вигляді двостороннього ураження дистальних відділів артерій нижніх кінцівок та більш частим розвитком кальцифікацій стінок судин.

Встановлено, що комплекс метаболічних порушень посилює і прискорює прогресування атеросклеротичних порушень у хворих на ЦД II типу. Визначені патологічні особливості ліпідного складу окремих фракцій ліпопротеїнів (надлишок тригліцеридів і холестерину та дефіцит фосфоліпідів). Виявлено альтернативний механізм утворення дрібних ліпідів низької щільності під час активації ліпопротеїнліполізу при інсулінорезистентності. Розроблено і запатентовано гепариновий тест для ранньої діагностики інсулінорезистентного стану.

Результати проведених досліджень стали підставою для розробки основних напрямків лікування та профілактики хворих на ДЕ та ЦД II типу.

Практичне значення отриманих результатів . Проведений комплекс досліджень дозволив доповнити лікувально-профілактичні рекомендації, спрямовані на запобігання прогресуванню захворювання. Показано доцільність призначення вазоактивних, антитромбоцитарних препаратів у лікуванні хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, оцінено вплив статинів на течію ДЕ у хворих на ЦД II типу. Доповнено профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку мозкового інсульту у хворих на ЦД II типу (корекція глюкози крові з метою зменшення макро- та мікроангіопатій та корекція АТ з використанням препаратів пролонгованої дії для уникнення добових коливань АТ, особливо в нічні та ранкові часи (з переважним застосуванням інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту).

Результати роботи впроваджено в практику неврологічних відділень Харківської обласної студентської лікарні, Харківської міської поліклініки №10, Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Ужгородської, Донецької, Вінницької обласних клінічних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведено аналіз вітчизняних та іноземних літературних даних, присвячених проблемі дисциркуляторної енцефалопатії та цукровому діабету II типу, самостійно виконано патентний пошук, проведено підбір тематичних хворих. Здобувачем самостійно розроблено та сплановано комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Особисто проведено клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз комп’ютерних томограм, доплерограм магістральних судин голови, шиї та нижніх кінцівок, біохімічних досліджень, опрацьована первинна документація. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку публікацій за темою дослідження, написання всіх розділів дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи висвітлено на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005), I Національному конгресі “Інсульт та судинно-мозкові захворювання” (Київ, 2006), ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 16 наукових робіт, з них 8 статей в профільних виданнях, внесених в перелік ВАК України, в тому числі 1 – самостійна та 1 - винахід, 8 – у матеріалах наукових конференцій та конгресів, 3 з яких самостійні.

Структура і об’єм дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 153 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 21 таблицями, 14 рисунками. Список літератури містить 256 джерела, з них 163 вітчизняних і країн СНД та 93 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та задач дослідження було обстежено 138 хворих у віці від 45 до 65 років з дисциркуляторною енцефалопатією II ст. Всі обстежені хворі були розділені на дві групи. Основну групу хворих складали пацієнти з цукровим діабетом II типа і ознаками ДЕ II ступеня (88 хворих). Групу порівняння складали 50 пацієнтів відповідної статі та віку з ДЕ II ст. без ознак цукрового діабету. Контрольну групу складали 30 чоловік відповідної статі та віку без клінічних ознак цереброваскулярної патології і цукрового діабету.

В основній групі хворі страждали цукровим діабетом II типу впродовж 2-10 років. Цукровий діабет II типу легкого ступеня важкості спостерігався у 50 (56,8 %) пацієнтів, середнього ступеня важкості - у 38 (43,2 %) хворих. Пацієнтів з важким ступенем ЦД не було. В стані компенсації цукровий діабет був у 52 (59,1 %) пацієнтів, в стані субкомпенсації – у 36 (40,9 %) пацієнтів. Пацієнти в стані декомпенсації не включалися в дослідження.

У всіх обстежених хворих, як у основної групи, так і у хворих групи порівняння ДЕ супроводжувалася артеріальною гіпертензією II ст. Тривалість артеріальної гіпертензії складала від 5 до 20 років (в середньому 12,3±4,5 років). Окрім цього у більшості обстежених хворих ДЕ супроводжувалась супутньою патологією (кардіальною, нирковою, легеневою та ін.)

Було проведено ретельну оцінку анамнезу захворювання. Для підтвердження цереброваскулярного ураження головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію також проводилися параклінічні, біохімічні дослідження та консультації спеціалістів суміжного профілю – терапевта, ендокринолога, офтальмолога та інших.

Для виявлення когнітивних порушень в роботі була застосована шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination (MMSE)), яка є скринінговою шкалою для дослідження психічного статусу хворих та дозволяє оцінити такі основні характеристики як орієнтування, пам’ять, обчислювальні функції, основні рухові та перцептивно-гностичні функції.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводилася на томографі “Образ”, комп’ютерна томографія (КТ) проводилася на обчислювальному рентгенівському томографі СРТ 1010 (Київ). КТ та МРТ головного мозку дали можливість визначити прижиттєво морфологічні зміни речовини головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію у кожного обстеженого хворого. Томографічний аналіз містив у собі загальну візуальну оцінку і кількісні показники. Враховувалися розміри, кількість і локалізація вогнищ зниженої щільності, дифузне зниження щільності (лейкоареозис), а також розміри шлуночкової системи та субарахноїдальних просторів.

Дослідження стану церебральної та периферичної гемодинаміки оцінювалося із застосуванням кольорового доплеровського дослідження судин шиї і нижніх кінцівок, яке проводилося по стандартній методиці на ультразвуковому сканері ULTIMA Pro30 (Україна, РАДМІР).

При дослідженні кожної артерії оцінювалися: анатомічна (структурна) характеристика ходу артерій, яка включала стан просвіту артерій, стан стінки артерій, характеристику внутрішньопросвітних і пристіночних патологічних накладень; гемодинамічна характеристика, що відображує характер та спектр кровообігу, кольорове доплеровське картування, направлене енергетичне картування, яке проводилося для пошуку ділянок з аномальним кровообігом, кількісну характеристику кровообігу. Всі швидкісні параметри кровообігу для кожної артерії вимірювалися в режимі автоматичної оцінки параметрів кровообігу усередненої по трьом серцевим циклам. Спектральні параметри кровообігу обчислювалися програмним забезпеченням сканера.

Біохімічні дослідження були проведені з метою вивчення стану розгорненого ліпідного спектру крові і ферментативної активності ліпідного обміну. Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення кількісних і якісних характеристик спектру ліпопротеїнів сироватки крові методом електрофореза в поліакриламідному гелі. Інтенсивність внутрішньосудинного ліпопротеїнліполізу реєстрували за показниками загальної ліпопротеїнліпазної активності, та окремих ферментів ліпопротеїнліполізу (ліпопротеїнліпаза та печінкова тригліцеридліпаза), які вимірювали методом R. Deckelbaum. У безгепариновій і післягепариновій сироватці крові фотометрично визначали зміст загальних ліпідів з сульфофосфованіліновим реактивом, трігліцеридів, загального, вільного і етерифікованого холестерину, фосфоліпідів - ензиматичним, неетерифікованих жирних кислот - по кольоровій реакції з діфенілкарбазідом. Активність лецитин-холестерин ацилтрансферази вимірювали методом K.N. Stokke і K.R. Norum. Стан вуглеводного обміну оцінювали за вмістом глюкози і інсуліну в сироватці крові натщесерце, використовуючи стандартні набори реактивів: “Глюкоза-Ф” Delisit (глюкозооксидазний метод) і ріо-ІНС-ПГ-125І Білорусь (радіоімунологічний метод). На підставі експериментально встановлених показників змісту глюкози і інсуліну обчислювали формальні індекси інсулінорезистентності - ISI, HOMA-IR і HOMA-S. Ступінь глікозильованих білків крові оцінювали за вмістом глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) (набір реактивів фірми “Реагент”) і виражали у мк/молях фруктози на 1г гемоглобіну (Hb).

Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами, достовірність відмінностей оцінювали за t-критерієм Ст’юдента.

Кореляційний аналіз мав своєю задачею кількісне визначення щільності зв’язку між двома ознаками (при парному зв’язку) і між результативною ознакою та множиною факторних ознак (при багатофакторному зв’язку). Щільність зв’язку кількісно виявляється величиною коефіцієнтів кореляції.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В результаті клініко-неврологічного обстеження хворих звертала на себе увагу різноманітність суб'єктивної симптоматики. Більшість клінічних симптомів можна вважати характерними для всіх обстежених хворих ДЕ основної групи і групи порівняння. До їх числа належать: головний біль, запаморочення, шум в голові (як періодичний, так і постійний), хиткість при ході, слабкість в нижніх кінцівках, оніміння дистальних відділів кінцівок, порушення сну, загальна слабкість, швидка стомлюваність, зниження фону настрою, зниження пам'яті, різноманітні погіршення стану пароксизмального характеру.

Скарги на головний біль відзначали 89,8 % хворих основної групи і 90 % хворих групи порівняння. За нашими даними у 85,2 % хворих основної групи відзначався практично постійний головний біль частіше, ніж у пацієнтів групи порівняння – 62 %. Інтенсивність головного болю була більш виражена у хворих групи порівняння, мала переважно пульсуючий, хвилеподібний, розпираючий характер, а у хворих основної групи інтенсивність була меншою, носила більш постійний тупий, ниючий, тиснучий характер, та менш залежала від рівня АТ та погодних змін, частіше виявлялася в нічний час і поєднувалася з онімінням і болем в нижніх кінцівках. Головний біль часто мав комбінований характер (судинна та лікворна дисфункція). Запаморочення системні, несистемні і поєднані турбували 90,9 % хворих основної групи і 72 % пацієнтів групи порівняння. У 27,3 % пацієнтів основної групи і 24 % пацієнтів групи порівняння при виникненні запаморочення відзначався шум, дзвін в голові або вухах, нудота, відчуття закладеності вух. У 95,5 % хворих основної групи і 76 % хворих групи порівняння відмічалася хиткість, невпевненість при ході. При цьому на слабкість, тяжкість в нижніх кінцівках скаржилися 52,3 % пацієнтів основної групи і 18 % пацієнтів групи порівняння. Тупі дифузні болі в дистальних відділах нижніх кінцівок спостерігалися у 37,5 % хворих основної групи. 27,3 % пацієнтів основної групи скаржилися на оніміння дистальних відділів кінцівок, тяжкість в ногах, наявність судом в м'язах, що виникають частіше у спокої під час нічного сну. 52,3 % хворих основної групи скаржилися на слабкість в нижніх кінцівках, відчуття “ватяних” ніг. 8 % пацієнтів групи порівняння також пред'являли скарги на періодичне відчуття оніміння дистальних відділів кінцівок, виникаюче частіше після пробудження. 14 % пацієнтів групи порівняння відзначали періодичні помірно виражені болі в ногах, виникаючі частіше на зміну погоди і при перевтомі, які мали частіше артралгічний характер. Слабкість в нижніх кінцівках відзначали 18% пацієнтів групи порівняння частіше на фоні фізичного навантаження. Також для хворих основної групи були характерні підвищений апетит, спрага, свербіння шкіри.

У 46,6 % хворих основної групи і 46 % хворих групи порівняння наголошувалися порушення сну. Частіше за інших зустрічалися прояви астенії: загальна слабкість, адинамія, млявість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності у 89,8 % хворих основної групи і 86 % хворих групи порівняння. Різні психоемоційні порушення в тому або іншому ступені спостерігалися практично у всіх хворих. 59,1 % пацієнтів основної групи


8-09-2015, 22:38