У 69 (78,4 %) хворих основної групи і 24 (48 %) хворих групи порівняння переважали розлади пам'яті (звуження об'ємів і зниження міцності запам'ятовування) і погіршення продуктивності процесів уваги. Спостерігалося звуження кола інтересів, з'являлася в'язкість мислення, зниження розумової працездатності. У 52 (59,1 %) пацієнтів основної групи і 25 (50 %) хворих групи порівняння відмічалася емоційна лабільність, прояви астенії в поєднанні з тривогою, страхами, зниженим фоном настрою.
Для уточнення ступеня виразності когнітивних порушень всім хворим проводилося тестування за допомогою шкали MMSE. У обстежених нами хворих були виражені когнітивні дисфункції, які, проте, не досягали ступеня вираженого когнітивного зниження. Середній загальний бал в основній групі складав (24,5±2,7) і (26,1±1,3) в групі порівняння. При цьому легкі когнітивні порушення (27-26 балів) відзначалися у 7 (8 %) хворих основної групи і 20 (40 %) хворих групи порівняння, а помірні когнітивні порушення (25-24 бали) були виявлені у 62 (70,5 %) пацієнтів основної групи і лише у 4 (8 %) пацієнтів групи порівняння. Аналіз структури одержаних показників свідчить, що функції орієнтування були знижені в обох групах без значних розбіжностей - (8,7±1,1) в основній групі і (8,8±0,7) – в групі порівняння. На цьому фоні у всіх хворих домінували помірно виражені порушення вербальної пам'яті (3,8±1,2) у хворих основної групи і (4,2±1,2) у хворих групи порівняння, обчислювальних операцій (3,4±1,1) у пацієнтів основної групи і (3,9±0,4) – у групи порівняння і перцептивно-гностичних функцій (4,6±1,1) в основній групі і (5,6±0,6) в групі порівняння. Одержані показники у обстежених хворих статистично значущо не відрізнялися.
Для оцінки структурних порушень головного мозку всім хворим були проведені КТ та МРТ головного мозку.
Проведені КТ і МРТ дослідження показали, що у всіх хворих виявлялося помірне розширення шлуночків і субарахноїдальних просторів (p<0,05) великих півкуль головного мозку. Проведення аналізу субтенторіального рівня головного мозку у 90 % хворих основної групи і 85 % хворих групи порівняння виявило розширення парастволових цистерн.
Крім збільшення розмірів лікворомістящих просторів у обстежених хворих виявлялися вогнищеві зміни речовини головного мозку у 45 (51 %) хворих основної групи і 16 (32 %) хворих групи порівняння.
Одиничні дрібні вогнища зниженої щільності, діаметром менше 1,5-2 см виявлені у 15 (17 %) хворих основної групи. У хворих групи порівняння в 10 випадках (20 %).
У 25 (28 %) хворих з цукровим діабетом виявлялися множинні дрібні вогнища зниженої щільності (рис. 1). У хворих групи порівняння такі зміни виявлені у 4 (8 %) хворих. У 5 (5,7 %) хворих основної групи знайдені крупніші вогнища (діаметром > 2 см), у хворих групи порівняння крупніші вогнища виявлені у 2 хворих (5 %).
Локалізація вогнищ в корі головного мозку була виявлена у 6 (6,8 %) хворих основної групи і у 1 (2 %) хворого групи порівняння. У підкірковій білій речовині головного мозку візуалізувалися вогнищеві зміни у 7 (8 %) хворих основної групи і у 2 (4 %) пацієнтів групи порівняння. У 3 (3,4 %) хворих основної групи і у 4 (8 %) хворих групи порівняння вогнищеві зміни були знайдені в базальних гангліях і таламусі. Локалізація вогнищ в середньому мозку зустрічалася у 1 (1,1 %) пацієнта основної групи і 2 (4 %) пацієнтів групи порівняння. У стовбурі мозку і мозочку вогнищеві зміни визначені у 1 (1,1 %) хворого основної групи і у 2 (4 %) хворих групи порівняння.
Слід зазначити, що у 9 (10,2 %) хворих основної групи виявлені вогнища не супроводжувалися клінічними проявами.
Крім вогнищевих змін у 13 (14,8 %) хворих основної групи і у 6 (12 %) хворих групи порівняння були виявлені дифузні зміни щільності речовини мозку у вигляді білатерально розташованих ділянок зниженої щільності навколо тіл бічних шлуночків – явища “лейкоареозіса”.
Таким чином, окрім розширення лікворомістящих просторів ДЕ характеризувалася наявністю вогнищевих та дифузних змін речовини головного мозку частіше у хворих з ЦД, проте ці дані недостовірні.
Зіставлення КТ та МРТ даних залежно від переважного клінічного синдрому показали: вестибуло-атактичний синдром, домінуючий в клінічній картині у хворих основної групи у 10 (11,4 %) випадків і у 5 (10 %) хворих групи порівняння знаходив своє відображення у вигляді розширення субарахноїдальних просторів півкуль мозочка і цистернальних просторів моста.
У 6 (6,8 %) хворих з підкірковим синдромом спостерігалося більш виражене розширення бічних шлуночків і субарахноїдальних просторів, що іноді поєднувалося з вогнищевими змінами в речовині головного мозку.
У хворих з поєднанням декількох синдромів спостерігалося переважне розширення шлуночків, що у ряді випадків супроводжувалося вогнищевими змінами речовини головного мозку. Достовірної відповідності макроструктурних змін з клінічними ознаками виявлено не було.
Такі клінічні та структурні зміни головного мозку передбачали порушення гемодинаміки. Дослідження стану церебральної та периферичної гемодинаміки оцінювалося із застосуванням кольорового доплеровського дослідження судин шиї і нижніх кінцівок.
При вимірюванні діаметру лівої загальної сонної артерії (ЗСАл) нами були одержані наступні показники: (7,95±0,2) у основної групи, (7,88±0,3) у групи порівняння. Діаметр правої загальної сонної артерії (ЗСАп) складав (7,88±0,2) в основній групі і (8,11±0,1) в групі порівняння. При обстеженні загальних сонних артерій нами було встановлено, що у хворих обох груп на тлі збільшення товщини комплексу "інтіма-медіа" спостерігалися порушення його диференціації на шари. Товщина комплексу "інтіма-медіа" в правих і лівих загальних сонних артеріях у хворих основної групи була достовірніше (p<0,01) більшою (ЗСАл – (1,47±0,05), ЗСАп – (1,54±0,05)), ніж у хворих групи порівняння (ЗСАл – (1,21±0,05), ЗСАп – (1,13±0,08)). При цьому товщина комплексу “інтіма-медіа” загальних сонних артерій у хворих групи порівняння була достовірно (p<0,05) меншою, ніж у хворих основної групи і достовірно (p<0,05) більшою, ніж у хворих групи контролю.
Крім того, у хворих основної групи набагато частіше в судинах, які досліджувалися, спостерігалися атеросклеротичні бляшки неоднорідної структури, з фокусами кальцифікації (рис. 2).
При вимірюванні швидкісних параметрів кровообігу, індексів систоло-діастоли і пульсації достовірних відмінностей виявлено не було.
Достовірні зміни були виявлені між пацієнтами основної групи і групи порівняння, а також між пацієнтами контрольної групи і групи порівняння по показнику індексу резістивності в загальних сонних артеріях. Індекс резістивності у хворих основної групи складав в ЗСАл – (0,74±0,006), в ЗСАп – (0,75±0,007), у хворих групи порівняння в ЗСАл – (0,70±0,01), в ЗСАп – (0,71±0,01) і в групі контролю в ЗСАл – (0,76±0,09), в ЗСАп – (0,76±0,09 в ОСАп - (контролю в ОСАл - ().
Діаметр правих і лівих внутрішніх сонних артерій (ВСАп і ВСАл) у хворих основної групи був більш достовірним і складав у ВСАл – (5,94±0,09), та у ВСАп – (5,89±0,1), ніж у хворих групи порівняння (ВСАл – (5,06±0,19), ВСАп – (5,19±0,22)) і контрольної групи (ВСАл – (4,72±1,16), ВСАп – (4,92±1,2)).
Гемодинамічно незначущі стенози (до 30 % звуження просвіту артерій) у хворих основної групи визначалися у ЗСА у 31 хворого (35,2 %), у ВСА у 16 хворих (18,2 %), а у хворих групи порівняння у ЗСА у 11 хворих (22 %), у ВСА у 5 хворих (10 %) - у всіх парах відмінності недостовірні. Гемодинамічно значущих стенозів і істотної асиметрії кровообігу виявлено не було.
При вимірюванні діаметру загальних стегнових артерій ми одержали наступні показники: у основної групи ЗСтАл – (7,84±0,11), ЗСтАп – (8,06±0,08), у групи порівняння ЗСтАл – (7,68±0,18), ЗСтАп – (7,76±0,18), достовірної різниці з групою контролю не виявлено.
Товщина комплексу "інтіма-медіа" в правих і лівих загальних стегнових артеріях (ЗСтАп і ЗСтАл) у хворих основної групи була достовірно (p<0,01) більшою (ЗСтАл – (1,18±0,11), ЗСтАп – (1,22±0,02)), ніж у хворих групи порівняння (ЗСтАл – (0,79±0,06), ЗСтАп – (0,88±0,04)) і контрольної групи (ЗСтАл – (0,80±0,37), ЗСтАп – (0,80±0,38)). Товщина комплексу “інтіма-медіа” загальних стегнових артерій була достовірно більшої у хворих основної групи.
При вимірюванні швидкісних параметрів кровообігу периферичних судин, індексів систоло-діастоли, пульсації і індексу резістивності достовірних відмінностей не виявлено.
За показниками: індекс прискорення (А), індекс уповільнення (D), час уповільнення (T3) - відмінностей основної групи і групи порівняння від групи контролю не виявлено.
Достовірні відмінності спостерігалися між пацієнтами основної групи і групи порівняння, а також між пацієнтами контрольної групи і групи порівняння по показнику прискорення часу потоку крові (Ту) в підколінних і задніх великогомілкових артеріях. Звертає на себе увагу відсутність відповідної різниці між пацієнтами основної і контрольної групи. Зменшення часу прискорення кровообігу в підколінному сегменті артерій нижніх кінцівок у хворих з артеріальною гіпертензією є результатом підвищення судинного тонусу.
Діабетична макроангіопатія призводить до зменшення еластичності судинної стінки і призводить до збільшення часу прискорення кровообігу. Можливо, що підвищений судинний тонус (результат артеріальної гіпертензії) разом із зниженням еластичності (результат ЦД) виявляється “нормалізацією” часу прискорення кровообігу. Враховуючи те, що на час прискорення кровообігу артерій в дистальних відділах кінцівок впливає відразу декілька різнопланових чинників. У хворих з ЦД і АГ цей показник як маркер атеросклеротичного ураження не буде інформативним.
Стенози артерій у хворих основної групи визначалися: у ЗСтА стенозування не було виявлене і в ПкА у 4 хворих (4,5 %) випадків, а у хворих групи порівняння: у ЗСтА у 2 хворих (4 %) і в ПкА стенозування не було виявлено - у всіх парах відмінності недостовірні. При цьому у хворих основної групи переважно спостерігалося нерівномірне звуження просвіту ЗВГА в дистальному її відділі. Достовірних відмінностей в парах артерій середніх діаметрів, які досліджувалися, у хворих основної групи і групи порівняння виявлено не було.
Разом з тим, у хворих основної групи набагато частіше, в 71 випадку (80,7 %), ніж у хворих групи порівняння, в 5 випадках (10 %) спостерігалися ознаки атеросклеротичного ураження в дистальних відділах сегментів гомілок артерій нижніх кінцівок у вигляді дрібних, плоских атеросклеротичних, кальцифікованих бляшок, які нерівномірно звужували внутрішній діаметр артерій.
Таким чином, при аналізі одержаних даних ми виявили наступні особливості макроангіопатії у хворих на ЦД II типу: у сонних артеріях - прогресуюче збільшення товщини комплексу "інтіма-медіа" переважно в "класичному" місці (на рівні біфуркації) і неоднорідністю структури атеросклеротичних бляшок при відносно більшому ступені їх кальцифікації; у артеріях нижніх кінцівок - переважним ураженням дистальних відділів сегментів гомілок з кальцифікованими, дрібними, плоскими атеросклеротичними бляшками.
Виявлені нами гемодинамічні порушення дають нам можливість припускати наявність змін ліпідного спектру крові, для вивчення чого нами були проведені біохімічні дослідження.
Всім обстежуваним хворим була проведена діагностика вуглеводного обміну за наступними критеріями:
-- рівень глюкози в сироватці крові натщесерце;
-- рівень імунореактивного інсуліну в сироватці крові натщесерце;
-- концентрація глікозильованого гемоглобіну крові;
-- індекси інсулінорезистентності ISI, HOMA-IR, HOMA-S.
Всі хворі основної групи характеризувалися вірогідно значущим підвищенням рівня глюкози, концентрації глікозильованого гемоглобіну, величина індексу HOMA-IR, відсутністю відмінностей у вмісті інсуліну і зниженими індексами ISI і HOMA-S, при зіставленні з відповідними показниками пацієнтів групи порівняння і контрольної групи. Це спостерігалося у догепариновій сироватці крові. У післягепариновій сироватці крові хворих основної групи і групи порівняння відмічалася схожа динаміка показників індексів інсулінорезистентності (ISI, HOMA-IR, HOMA-S), а саме: ISI – знижувався, HOMA-IR і HOMA-S – збільшувалися. В контрольній групі дані показники постгепаринової сироватки змінювалися протилежним чином: ISI – зростав, HOMA-IR і HOMA-S – знижувалися. Це свідчить про наявність у пацієнтів основної групи та групи порівняння схожих порушень вуглеводного обміну.
Біохімічні прояви патології ліпідного обміну у хворих досліджуваних груп полягали у формуванні ліпідемічного стану, гіпертригліцеридемії і гіперхолістерінемії (табл.1).
Таблиця 1
Основні показники ліпідного обміну у обстежених хворих (M±m)
| Показник | Основна група n = 88 |
Група порівняння n = 50 |
Контрольна група n = 30 |
Загальні ліпіди, ммоль/л Тригліцеріди, ммоль/л Загальний холестерин, ммоль/л Фосфоліпіди, ммоль/л |
5,1±0,23*# 2,2±0,15*# 5,6±0,5*# 3,7±0,3 |
4,4±0,18 1,5±0,14 4,5±0,4# 3,1±0,2 |
4,0±0,21 1,6±0,17 3,6±0,3 3,1±0,3 |
Примітка: * -- зміна статистично значуща (р<0,05) між величинами основної групи і групи порівняння; # -- зміна статистично значуща (р<0,05) в порівнянні з контролем.
Дисліпідемія у хворих з ДЕ на тлі ЦД ІІ типу і пацієнтів групи порівняння характеризувалася специфічними особливостями порушення ліпідного обміну і супроводжувалася виснаженням внутріклітинного резерву гепарину і підвищеним рівнем внутрішньосудинного ліпопротеїнліполізу. В судинному руслі присутня однакова кількість, у порівнянні з контролем, апоВ-вміщуючих ліпопротеїнових частинок, оскільки одна молекула апоВ-білка формує лише одну апоВ-вміщуючу ліпопротеїнову частку. Це означає, що збільшення рівня апоВ-вміщуючих фракцій ліпопротеїнів, гіпертригліцерідемія і гіперхолестерінемія у хворих основної групи не є наслідком підвищення кількості контейнерів тригліцеридів і холестерину в кровообігу, а, перш за все, обумовлено якісними змінами ліпідного складу апоВ-вміщуючих ліпопротеїнових часток. Якщо виразити загальну кількість ліпідів або їх окремих представників (трігліцерідів, холестерину, фосфоліпідів) на вміст апоВ-білку, то можна переконатися, що у пацієнтів основної групи тригліцеридів майже у 2 рази більше, а фосфоліпідів, відповідно, у 2 рази менше на одиницю апоВ-білка, в порівнянні з групою контролю. Показник коефіцієнту загальной холестерін/апоВ-білок у цих хворих збільшений в 1,6 рази в порівнянні зі значенням контрольної групи. У цьому підвищенні відіграє роль і вільний холестерин (його вміст збільшений у 2 рази), і етеріфікований холестерин (концентрація якого підвищена в 1,3 рази).
Одержані дані дають змогу узагальнити, що у хворих основної групи разом з посиленням утворення тригліцеридзбагачених фракцій у печінці, відбувається уповільнення у кровообігу транспорту ліпідів у напрямку периферичних тканин. Спостерігається висока концентрація циркулюючих в крові ліпопротеїнів низької щільності. Це пов'язано з реципрокним, різко вираженим зниженням в сироватці крові рівня апоА-вміщуючих ліпопротеїнів. Механізми порушення обміну ліпопротеїнів в кровообігу пов'язані зі зміною активності ферментів, що каталізують їх перетворення.
На підставі проведених клінічних, інструментальних, нейровізуалізаційних, лабораторних досліджень встановлені основні принципи формування хронічних порушень мозкового кровообігу на тлі ЦД II типу. При цукровому діабеті II типу страждають судини як дрібного так і середнього і крупного калібрів, розвиваються мікро- і макроангіопатії, унаслідок чого порушується гемодинаміка у всьому організмі. При поєднанні діабету з іншими чинниками ризику розвитку ЦВЗ (АГ, фібриляція передсердь, куріння, ожиріння, гіподинамія та ін.) посилюються гемодинамічні і метаболічні порушення, що призводить до раннього розвитку гострих і хронічних порушень мозкового кровообігу.
Метаболічні порушення, що розвиваються при ЦД, сприяють погіршенню ситуації і призводять до прогресування атеросклеротичного процесу у цих хворих, що пов'язане з накопиченням в судинній стінці ліпопротеїнів низької щільності, активізацією процесів перекисного окислення ліпідів, збільшенням утворення вільних радикалів. Процеси перекисного окислення ліпідів, що запускають окислювальний стрес, є найважливішим механізмом пошкодження в першу чергу нервових клітин. Незворотнє глікозилювання білків - включення вуглеводів в структуру білків сироватки крові, клітинних мембран, ліпопротеїдів, колагену, призводить до порушення функціональної активності клітин, утворення аутоантитіл до білків судинних стінок, що є істотним чинником патогенезу мікроангіопатії. Утворення стійкого комплексу - гемоглобін А1С (глікозильований гемоглобін), який має низьку спорідненість до кисню, викликає виникнення тканинної гіпоксії. Прогресування мікроангіопатії веде до зниження ендоневрального кровотоку, розвивається кисневе та енергетичне голодування нервової тканини. Все це призводить до вторинних судинних порушень, розладу нейротрофіки, нейротоксикозу і, як наслідок, структурних змін нейронів, а в подальшому - розвитку діабетичної енцефалопатії і інсульту.
Результати проведених досліджень показують, що пацієнти, які страждають на ДЕ на тлі ЦД II типу мають порушення вуглеводного і ліпідного обмінів. Це є підставою для застосування в лікувальному процесі препарату з групи статинів - ловастатину. У хворих основної групи прийом ловастатину призводив до зменшення на 31 % співвідношення апоВ/апоА ліпопротеїнів. Окрім цього, значною мірою знижувався вміст хіломікронів і підвищувався рівень апоА-вміщуючих ліпопротеїнів. У цьому дослідженні позитивні зміни в результаті лікування ловастатином були характерні для пацієнтів основної групи. У групі порівняння значущо підвищувався вміст ліпопротеїнів високої щільності (ЛВЩ) лише у фракції ЛВЩ2в, тоді як в основній групі збільшувався рівень всіх субфракцій ЛВЩ та їх сума. Щодо підкласу ЛВЩ2 (ЛВЩ2в+ЛВЩ3) можна відзначити усунення дефіциту ліпідів високої щільності після курсу ловастатина, оскільки рівень ЛВЩ2 у хворих нормалізувався.
Таким чином, одержані результати свідчать про те, що курс ловастатину в дозі 20 мг/на добу можна рекомендувати у якості одного зі складових гіполіпідемічної стратегії у пацієнтів з ДЕ, що розвивається на тлі ЦД II типу. Але не можна нехтувати заходами щодо нормалізації рівня інших (окрім холестерину) ліпідних компонентів ліпідтранспортної системи крові, а саме тригліцеридів і фосфоліпідів, без чого неможлива корекція дисліпідемії.
Знання етіопатогенетичних механізмів формування дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на цукровий діабет II типу, факторів ризику дозволили сформулювати основні принципи лікування та профілактики ДЕ на тлі ЦД II типу: виявлення та корекція гіперглікемії; корекція артеріального тиску; покращення мозкового кровообігу та метаболізму; вплив на тромбоцитарний гемостаз; корекція дисліпідемії за допомогою статинів.
ВИСНОВКИ
1. Представлено теоретичне обгрунтування і нове наукове вирішення проблеми, що полягає у визначенні особливостей клінічного
8-09-2015, 22:38