Львівський державний університет фізичної культури
БІЛЯНСЬКИЙ ОЛЕГ ЮРІЙОВИЧ
УДК 796: 615.825+616.831-005.4”465”
«Фізична реабілітація осіб другого зрілого віку після мозкового ішемічного інсульту»
24.00.03 – фізична реабілітація
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидат наук з фізичної реабілітації
.
Львів – 2007
Загальна характеристика роботи
Актуальність. Мозковий інсульт – є одним з найнебезпечніших судинних захворювань головного мозку, який щорічно вражає близько 6 млн. осіб в усьому світі, з них: 700-750 тис. – в США, понад 450 тис. – в Росії та більше 175 тис. – в Україні (Поліщук Н.Є., 2003; Гуляєв Д.В., 2003). Особливо актуальною ця проблема є в Україні, де розповсюдженість цереброваскулярних захворювань і смертність від них є одними з найвищих в Європі. Зростає кількість інсультів серед осіб працездатного віку. Протягом 2003 року у Львівській області діагностовано 2631 інсульт (0,9 випадка на 1000 населення). У структурі мозкового інсульту ішемічні порушення мозкового кровообігу становлять 80% (Пошивак Т.П., 2002; Тютько Л.А., 2002; Шевага В.М., 2004).
Переважна більшість пацієнтів, що перенесли інсульт і вижили, стають неповносправними, а 20–25% з них до кінця життя потребують сторонньої допомоги в повсякденному житті. До праці повертається не більше ніж 10-12% (Виленский Б.С.,1996; Белова А.Н., 2000). За даними 2-го неврологічного відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, протягом 2003 року з гострими розладами мозкового кровообігу у відділенні лікувалися 1278 хворих, що складає 85,4%, від загальної кількості хворих із судинною патологією. Загальна кількість хворих, охоплених фізичною реабілітацією складала 895 осіб. Серед них 307 хворих із наслідками перенесеного інсульту, що складає 34,3% від загальної кількості хворих. Більшість із них можуть покращити втрачені функції ураженої сторони та організму в цілому після перенесеного мозкового інсульту.
Питаннями відновлення рухових функцій в хворих, які перенесли мозковий інсульт, займалися багато вітчизняних та зарубіжних дослідників. Однак проблема реабілітації хворих з руховими порушеннями залишається недостатньо вивченою. В ряді вітчизняних методик відновного лікування хворих не враховуються сучасні дані про механізми побудови руху та вироблення стійкої рухової навички, не конкретизовані методи фізичної реабілітації хворих в окремому періоді захворювання. До теперішнього часу не визначені терміни призначення різних засобів відновного лікування при різних за характером та важкості мозкових інсультів, не визначено механізмів відновлення втрачених функцій, відсутні чіткі критерії оцінки ступеню рухових порушень та ефективності фізичної реабілітації, до кінця не встановлено ролі чинників, які впливають на процес відновлення втрачених функцій (Кадиков А.С., 2003; Епифанов В.А., 2006; Фурман Ю.М., 2006). У зв’язку з цим вдосконалення системи реабілітаційних заходів, для осіб, які перенесли мозковий інсульт, оцінка ефективності фізичної реабілітації та можливість прогнозування результатів відновлення порушених чи компенсації втрачених рухових функцій є важливою науковою проблемою.
Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано на підставі Зведеного плану науково-дослідної роботи у сфері фізичної культури і спорту на 2001-2005 рр. Державного комітету молодіжної політики, спорту і туризму України за темою 2.2.3 “Психофізична реабілітація неповносправних дітей засобами фізичного виховання”, номер державної реєстрації 0102U002646.
Роль автора полягала в дослідженні рухових функцій осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту, адекватному застосуванні засобів, методів фізичної реабілітації, розробці методики фізичної реабілітації осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Об’єкт дослідження – фізична реабілітація осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Предмет дослідження – засоби і методи фізичної реабілітації осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Мета дослідження – розробити методику фізичної реабілітації осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Відповідно до поставленої мети у роботі розв’язували такі завдання:
–узагальнити досвід використання засобів фізичного виховання у фізичній реабілітації осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
–визначити ступінь важкості ураження та функціональний стан хворих після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
–встановити межі фізичного навантаження для осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту в процесі фізичної реабілітації.
–експериментально перевірити ефективність розробленої методики фізичної реабілітації осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Поставлені завдання реалізовували за допомогою таких методів дослідження:
–теоретичний аналіз літературних джерел з проблем фізичної реабілітації осіб після перенесеного мозкового інсульту;
–соціологічні методи дослідження;
–педагогічні методи дослідження (педагогічний експеримент, педагогічне спостереження);
–медико-біологічні методи (збір анамнезу хворих з уточненням місця локалізації ураження, наявності супутніх патологій та захворювань, оцінка функціонального стану, оцінка оволодіння руховими навичками геміплегіків (Chedoke-McMasterPhysiotherapyHemiplegiaAssessment), мануально-м’язове тестування, тонометрія, пульсометрія, гоніометрія);
–методи оцінки психоемоційного стану неповноправних осіб за допомогою шкали депресії Бекка та міні-дослідження розумового стану за тестом Міні-Ментал (MMSE);
–методи математичної статистики.
Наукова новизна одержаних результатів:
– уперше розроблено та апробовано методику фізичної реабілітації хворих другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту;
– встановлено межі фізичного навантаження для осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту в процесі фізичної реабілітації;
– розроблено методику проведення обстеження осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту;
– доповнено методику навчання навичкам самообслуговування в побуті та повсякденному житті осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Практичне значення отриманих результатів полягає в застосуванні методики фізичної реабілітації осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту в практиці лікувальних закладів м. Львова, зокрема, в Комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги та Міському центрі ранньої реабілітаційної допомоги хворим з перенесеними розладами мозкового кровообігу, про що свідчать акти впровадження (акт від 30.01.2007 р.; акт від 21.02.2007 р.).
Вона може бути використана в навчальному процесі студентів кафедр фізичної реабілітації спеціалізованих вищих навчальних закладів з курсу “Фізична реабілітація у неврології” та у практичній діяльності закладів охорони здоров’я – неврологічних відділень та реабілітаційних центрів, а також для підготовки навчальних посібників, проведення семінарів та курсів з проблеми фізичної реабілітації осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Результати дисертаційної роботи використано у навчальному процесі студентів кафедри фізичної реабілітації Львівського державного університету фізичної культури, кафедри фізичної реабілітації Волинського державного університету імені Лесі Українки, у навчальній роботі Міжнародного благодійного фонду “Карітас України” м. Львова та Львівського медичного коледжу післядипломної освіти, що підтверджують акти впровадження (акт від 19.01.2007 р.; акт від 30.01.2007, акт від 24.01.2007 р.).
Основні положення дисертаційного дослідження опубліковані у методичному посібнику „Методика фізичної реабілітація осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту”, 2007.
Особистий внесок дисертанта полягав у розробці стратегії досліджень за темою дисертації (у самостійному визначенні напряму, мети, завдань дослідження), нагромадженні теоретичного та експериментального матеріалів, в обробці одержаних результатів, їх аналізі й описі, а також у розробці методики фізичної реабілітації осіб після перенесенного мозкового ішемічного інсульту.
У роботах виконаних у співавторстві, дисертантові належать експериментальні дані та їх математична обробка.
Апробація результатів дослідження. Основні теоретичні положення, експериментальні дані та висновки були обговорені на міжнародних науково-практичних конференціях “Молода спортивна наука України” (Львів, 2004-2006), “Фізична культура, спорт та здоров’я нації” (Вінниця, 2004, 2006), “Концепція розвитку галузі фізичного виховання і спорту в Україні” (Рівне, 2006), “Фізична культура, спорт та здоров’я” (Харків, 2004), “Wyksztalcene i nauka bez granic” (Перемишль, Польща, 2005), на науково-методичній конференції “Сучасні проблеми фізичного виховання та спорту школярів і студентів України” (Суми, 2004), на IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Здоров’я і освіта: проблеми та перспективи” (Донецьк, 2006), на семінарах Львівської обласної асоціації фахівців фізичної реабілітації (2004-2006), на семінарах-тренінгах міжнародного благодійного фонду “Карітас Україна” (2004-2006), на засіданнях кафедри теорії і методики фізичного виховання та наукового гуртка аспірантів Львівського державного університету фізичної культури (2003-2006).
Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження опубліковані у методичному посібнику „Методика фізичної реабілітація осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту”, 2007 та у 10 наукових працях, 7 з яких надруковані у наукових фахових виданнях України, 9 написано одноосібно.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з переліку умовних скорочень, вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Матеріали дослідження викладені на 226 сторінках друкованого тексту, містять 16 таблиць, 38 рисунків, 6 додатків. У дисертації використано 211 літературних джерел, з яких 45 – іноземних авторів.
Основний зміст роботи
У вступі обґрунтовано актуальність проблеми, визначено мету, завдання дослідження, розкрито наукову новизну, практичне значення отриманих результатів, зазначено апробацію результатів дослідження і кількість публікацій; подано структуру та обсяг дисертації.
У першому розділі „Сучасні підходи до фізичної реабілітації хворих після мозкового ішемічного інсульту” проаналізовано та узагальнено науково-методичну літературу, яка стосувалася особливостей етіології, клініки, лікування та фізичної реабілітації осіб, які перенесли мозковий ішемічний інсульт.
Аналіз спеціальної літератури показав, що на сьогодні достатньо глибоко вивчено питання етіології та патогенезу мозкового ішемічного інсульту, достатньо висвітлено питання діагностики і лікування цього захворювання, також детально розглянуто й описано наслідки та ускладнення, які виникають після інсульту (Кадиков А.С., 2003; Епифанов В.А., 2006; Шевага В.М., 2004). Описано основні принципи реабілітації, чинники, що визначають відновлення порушених функцій та використання фізичних вправ з метою збільшення сили м’язів кінцівок ураженої сторони. Ряд вітчизняних учених вважають, що фізичні вправи закономірно можуть змінювати центральні процеси збудження і гальмування. Відомо, що активні вправи, які виконуються з достатнім м’язовим напруженням, здатні підсилювати процеси збудження, а дихальні вправи та вправи на розслаблення скелетної мускулатури сприяють посиленню процесу гальмування. Таким чином, використання фізичних вправ забезпечує оптимальний рівень тренування як ураженої сторони, так і цілого організму хворого.
Проте у літературі недостатньо висвітлено питання обстеження функціонального стану хворих після перенесеного мозкового інсульту. Недостатньо висвітлено питання, які стосуються дозування фізичних навантажень для хворих із цим захворюванням та процесу формування і вдосконалення соціально-побутових навичок, а також відсутня методика фізичної реабілітації осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту.
Другий розділ „Організація і методи дослідження” містить опис застосованих наукових методів та чотирьохетапної організації дослідження.
Перший етап(2003-2004рр.) було присвячено вивченню і теоретичному осмисленню проблеми. Детальний аналіз літературних джерел з проблеми дослідження дозволив обґрунтувати мету, гіпотезу та основні завдання, розробити методичний апарат і схему дослідження.
Надругому етапі(2004-2005рр.) було проведено констатуючий експеримент. Його мета полягала у зборі інформації про важкість ураження та функціональний стан хворого.
Експеримент проводили на базі 2-го неврологічного відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. В експерименті взяли участь 54 особи чоловічої статі. Збір матеріалу проводився автором. Учасники констатуючого експерименту мали однаковий рівень фізичного стану та ураження і були поділені на основну (25 осіб) і порівняльну (29 осіб) групи.
Результати констатуючого експерименту підлягали математико-статистичній обробці і були використані у формуючому експерименті для порівняльного аналізу та доведення ефективності авторської методики фізичної реабілітації осібпісля мозкового ішемічного інсульту.
Третій етап (2004-2005 рр.) полягав у розробці експериментальної методики фізичної реабілітації та встановленні меж фізичного навантаження для осіб другого зрілого віку після мозкового ішемічного інсульту. Розроблену методику апробовували у пілотажних дослідженнях. В експерименті брали участь 54 особи чоловічої статі досліджуваної нозології віком 46-60 років, які перебували на лікуванні в Комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова у 2-му неврологічному відділенні.
Четвертий етап(2005-2006 рр.) передбачав експериментальну перевірку ефективності розробленої авторської методики фізичної реабілітації шляхом порівняння вихідного і кінцевого рівнів фізичного стану та розвитку функціональних можливостей хворих віком від 46 до 60 років, апробацію основних положень дисертації на наукових конференціях, літературне оформлення дисертації.
Розроблена схема організації дослідження забезпечила логіку, послідовність і чіткість розв’язання поставлених завдань.
Спираючись на досвід роботи канадських фахівців, за спеціально створеними бальними шкалами ми оцінювали побутову рухову активність хворих після перенесеного ішемічного інсульту. Під час обстеження функціональної мобільності пацієнтів визначали рівень володіння руховими навичками за такими показниками: мануально-м’язове тестування, визначення амплітуди руху, патологічного болю в плечі, постурального контролю, визначення ступеня відновлення рухів руки, кисті, ноги та стопи; визначали стадію одужання хворих. Також оцінювали психоемоційний стан хворих після мозкового ішемічного інсульту і встановили, що всі хворі, які перенесли інсульт, схильні до депресії і переважно мають її тяжку і середню стадію, що було враховано при розробці методики фізичної реабілітації.
У третьому розділі „Характеристика функціонального стану осіб, які перенесли мозковий ішемічний інсульт” подано результати констатуючого експерименту. Було обстежено ту саму кількість хворих, що й на третьому етапі, у період з 2004 до 2005 року. Пацієнтів розподілили на три вікові групи: 46-50 р. (12 осіб), 51-55 р. (26 осіб) і 56-60 р. (16 осіб).
За медичним діагнозом встановлено, що мозковий ішемічний інсульт найчастіше вражає чоловіків віком 51-55 років – таких було 26 осіб (48,2%). Друге місце посідають чоловіки віком від 56 до 60 років – 16 осіб (29,6%), 12 осіб (22,2%) – чоловіки віком від 46 до 50 років. Серед обстежених пацієнтів після перенесеного мозкового ішемічного інсульту 25 осіб мали пошкодження головного мозку в басейні лівої середньомозкової артерії, 29 осіб – у басейні правої середньомозкової артерії. У всіх хворих спостерігався геміпарез однієї частини тіла залежно від локалізації вогнища ураження.
За більшістю показників побутової рухової активності не виявили істотних відмінностей між хворими трьох вікових груп (Р>0,05), окрім показників у тестах переміщення на ліжко і з ліжка через хворий бік, вверх і вниз з підлоги і зі стільця, вверх і вниз з підлоги та стояння, ходіння в приміщенні 25 метрів, поза приміщенням по нерівностях 150 м, поза приміщенням у кількох відрізках – 900 м, вверх і вниз по сходах; розбіжності у результатах ходьби за 2 хвилини статистично вірогідні між 1-ю і 2-3-ю групами (Р<0,001): в одних випадках з перевагою хворих 1-ї групи, в інших – 2-ї або 3-ї груп.
При оцінці патологічного болю плеча ураженої сторони виявлено біль у плечі різного ступеня у 41 з 54 досліджуваних різних вікових груп, з яких 2 особи мали перший ступінь болю в плечі, 3 особи – третій ступінь, 14 осіб – четвертий ступінь болю, 15 осіб – п’ятий ступінь болю, 7 осіб – шостий ступінь болю; у 13 осіб біль у плечі був відсутній.
За результатами дослідження постурального контролю функції руху ураженої сторони встановлено, що переважна більшість хворих перебували на 2-й (35,2%) і 4-й (35,2%) стадії одужання.
Дослідження сили м’язів уражених кінцівок в осіб після перенесеного інсульту за мануальним м’язовим тестом показало, що процес відновлення втрачених функцій після перенесеного мозкового ішемічного інсульту певною мірою залежить від віку хворих. За середніми результатами показників сили м’язів в абсолютної більшості пацієнтів не встановлено значних розбіжностей (Р>0,05) між вихідними показниками сили м’язів уражених кінцівок.
Отримані дані гоніометрії свідчать, що активна амплітуда руху в кінцівках залежить від сили м’яза, який виконує рух, і є сприятливим прогнозом для проведення реабілітаційного втручання. Проте у нашому дослідженні у всіх випадках величина амплітуди активного руху великою мірою не відповідала нормам та змінювалася в межах: плечовий суглоб – 8,5-43,60 ; ліктьовий – 17,3-84,70 ; зап’ястковий – 13,7-17,30 ; кульшовий – 15,5-34,30 ; колінний – 10-620 ; гомілковостопний – 4,7-12,70 .
Оцінка психоемоційного стану хворих показала, що всі хворі, які перенесли інсульт, схильні до депресії і переважно мають її тяжку і середню стадію, що було враховано під час розроблення методики фізичної реабілітації для цього контингенту пацієнтів.
У четвертому розділі „Динаміка функціонального стану осіб, які перенесли мозковий ішемічний інсульт, під впливом занять фізичною реабілітацією” описано методику обстеження осіб після перенесеного мозкового ішемічного інсульту, яка полягала у зборі анамнезу та огляді пацієнта, визначенні сили м’язів кінцівок ураженої сторони, визначенні амплітуди руху в суглобах кінцівок ураженої сторони, обстеження функціонального стану, обстеження психоемоційного стану. Також вона передбачала постійний контроль артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
Реабілітацію хворих після перенесеного ішемічного інсульту починали на другий день після поступлення хворого на лікування у стаціонар. Проводилися індивідуальні заняття 5 разів на тиждень, один раз в день. На початку курсу реабілітації тривалість занять становила 20-30 хвилин, а в кінці сягала 60 хвилин. Перед початком проведення реабілітації проводили обстеження функціонального та психоемоційного стану пацієнта згідно з розробленою карткою обстеження. Обстеження хворих, які перенесли мозковий ішемічний інсульт, передбачало:
1) збір анамнезу та огляд хворого;
2) визначення сили м’язів кінцівок ураженої сторони тіла;
3) визначення амплітуди руху в суглобах кінцівок ураженої сторони;
4) обстеження функціонального стану;
5) обстеження психоемоційного стану.
Кожен день до та після заняття фізичною реабілітацією вимірювали артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень після виконання кожної вправи. Якщо артеріальний тиск підвищувався на 20 мм рт.ст. і більше, то заняття припиняли, у разі змін частоти серцевих скорочень пацієнтам давали відпочинок.
За результатами обстеження пацієнта визначали основні завдання фізичної реабілітації. На лікарняному етапі в гострому періоді мозкового ішемічного інсульту основними завданнями були: 1) профілактика виникнення ускладнень, пов’язаних з малорухливістю пацієнта; 2) покращення загального фізичного стану пацієнта; 3) покращення порушених рухових, мовних та сенсорних функцій; 4) покращення психоемоційного стану; 5) відновлення навичок самообслуговування та елементарних побутових навичок; 6) профілактика виникнення повторного інсульту.
Особливу увагу приділяли профілактиці виникнення постінсультних ускладнень. Внаслідок тривалого перебування в лежачому положенні для уникнення розвитку застійної пневмонії виконували дихальні вправи тричі на день до того часу, поки хворого можна було переводити
8-09-2015, 23:15