АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР “ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”
КАСПРУК ГАЛИНА БОГДАНІВНА
УДК: 616-008-055-05652: 6161242
ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРТРОФІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТАТІ, СТУПЕНЯ ОЖИРІННЯ ТА ПОРУШЕННЯ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ
14.01.11 – Кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України, м. Київ.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Мітченко Олена Іванівна,
Національний науковий центр
“Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України,
завідуюча відділом дисліпідемій, м. Київ.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Сіренко Юрій Миколайович,
Національний науковий центр
“Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України,
завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій, м. Київ.
доктор медичних наук, професор
Ковальова Ольга Миколаївна,
Харківський національний медичний університет,
завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішньої медицини № 1, м. Харків.
Захист відбудеться 30.09. 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска“ АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул.. Народного Ополчення, 5)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска“АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)
Автореферат розісланий 28.08. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С. І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання (ССЗ)знаходяться на першому місці серед причин смертностів Україні (Коваленко В.М., 2007, Сіренко Ю.М., 2008). Важливу роль у їх виникненні відіграють негативні “надбання прогресу”: гіподинамія, збільшення калорійності харчових продуктів, хронічний стрес. Ці фактори викликають неухильний ріст артеріальної гіпертензії (АГ), ожиріння, дисліпідемії та цукрового діабету (ЦД) (ZimmetP., 2006; Мітченко О.І., 2005). Із 1988 року за пропозицією G. Reaven даний кластер патологічних станів прийнято називатисиндромом Х, синдромом інсулінорезистентності (ІР), або метаболічним синдромом (МС). Основна ідея створення концепції МС полягає у визначенні популяції пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком, у яких проведення профілактичних заходів щодо модифікації способу життя та використання адекватних лікарських засобів можуть значно покращити показники здоров’я та попередити виникнення і прогресування атеросклеротичного ураження судин та ЦД 2 типу, які, в свою чергу, нерозривно пов’язані із підвищенням захворюваності і смертності в популяції (ManciaG., 2007). Основою формування МС є ІР, яка запускає каскад метаболічних порушень і призводить до появи тяжких серцево-судинних ускладнень: інфаркту міокарда, мозкового інсульту та серцевої недостатності (ReavenG., 2004; EckelR.H., 2005). У багатьох випадках ініціюючим моментом виникнення ІР слугує надлишкова маса тіла.За данними Фремінгемського дослідження вірогідність розвитку серцево-судинної патології у осіб з ожирінням на 50 % більша, ніж у осіб з нормальною масою тіла (RutterM.K., 2004). Встановлено, що у пацієнтів із АГ та ожирінням ризик розвиткуІХС підвищенийв 2-3 рази, а ризик інсульту – в 7 разів. У пацієнтів з ожирінням збільшується серцевий викид за рахунок росту ударного об’єму, що призводитьдо розвитку гіпертрофії лівого шлуночку (ГЛШ)та діастолічної, а у подальшому – систолічної дисфункції ЛШ і розвитку серцевої недостатності на фонізбільшеногооб’єму циркулюючої крові (VasanR.S., 2003, LeonciniG., 2005). Доведено, що ГЛШ має більш суттєве значення як фактор ризику, ніж рівень артеріального тиску (АТ), отриманий як при добовому моніторуванні, так і при офісному вимірюванні АТ (BenjaminE.J., 1999). При наявності ГЛШ у хворих із однаковим рівнем АТ смертність зростає у 4 рази (WilsonP.W., 2002). Ступінь ГЛШ визначається віком, статтю, расою, масою тіла, типом та ступенем ожиріння, рівнем інсулінемії, іншими метаболічними та гуморальними порушеннями, рівнем АТ, тривалістю захворювання на АГ та генетичними факторами (CuspidiC., 2007; GrandiA.M., 2006; Шляхто Е.В., 2002). Метааналіз 11 досліджень продемонстрував, що розповсюдженість ГЛШ в популяції гіпертензивних пацієнтів може коливатися від 14% до 44% (FoppaM., 2006). Такі великі розбіжності даних про розповсюдженість ГЛШ багато у чому можуть бути пов’язані із використанням різної індексації маси лівого шлуночка (МЛШ). За даними клінічних дослідженьбуло запропоновано багато різних підходів до обчислення величин індексуМЛШ (ІМЛШ) як з урахуванням статі пацієнта, так і без цього. Як наслідок,існує можливість отримати неоднозначні висновки про наявність ГЛШ у одного й того ж хворого (Ковальова О.М., 2005). В клінічній практиці широко використовується ІМЛШ як відношення МЛШ до площі поверхні тіла (ППТ). Проте у 1992 році G. deSimone запропонував індексацію МЛШ до росту у степені алометричного відношення 2,7 (ріст 2,7 ) для оцінки МЛШ у пацієнтів із відхиленнями у будові або масі тіла (алометрією), яку було рекомендовано Американським ехокардіографічним товариством у 2005 році для використання у пацієнтів із ожирінням. Однак, остаточно не вирішене питання про можливість оптимізуватиза допомогою даної індексації МЛШ виявлення контингенту хворих високого серцево-судинного ризику.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України згідно плану науково-дослідної роботи відділу дисліпідемій і є частиною загальної теми відділу ”Вивчити особливості формування та лікування хворих дисліпідеміями при різних клінічних варіантах метаболічного синдрому” (№ держреєстрації 0105U000784). Здобувач є співвиконавцем теми.
Мета і завдання дослідження. На підставі комплексного обстеження хворих із артеріальною гіпертензією виявити особливості гіпертрофії лівого шлуночку на тлі метаболічного синдрому в залежності від статі, ступеня ожиріння та порушення вуглеводного та ліпідного обмінів, а також оцінити нові підходи до її реєстрації та можливості контролю за регресом.
Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:
1. Виявити наявність гендерних особливостей та впливу ступеня ожиріння на формування гіпертрофії лівого шлуночку у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.
2. Дослідити особливості гіпертрофії лівого шлуночку в залежності від ступеня порушень вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.
3. Дослідити доцільність використання індексації МЛШ до росту2,7 для виявлення гіпертрофії лівого шлуночку у пацієнтів із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом .
4. Проаналізувати можливість контролю за регресом гіпертрофії лівого шлуночку у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом на тлі ефективного антигіпертензивного лікування за допомогою стандартної методики та індексації МЛШ до росту2,7 .
Об’єкт дослідження: гіпертонічна хвороба ІІ стадії, артеріальна гіпертензія 1 i 2 ступеня на тлі метаболічного синдрому згідно критеріїв ATP - III 2001 p. та IDF 2005 р.
Предмет дослідження: Антропометричні виміри, біохімічні показники вуглеводного та ліпідного обмінів, дані ехокардіографічного дослідження лівого шлуночку та добового моніторування АТ.
Методи дослідження: Для оцінки величини маси лівого шлуночку та її індексів у хворих із гіпертонічною хворобою ІІ ст. в залежності від антропометричних та біохімічних вимірів використовували загальноклінічні методи дослідження, ехокардіографію, офісне вимірювання АТ та добове моніторування АТ. Визначали в крові у хворих імунореактивний інсулін натще, досліджували глікемічний профіль та проводили навантажувальний глюкозотолерантний тест.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено порівняння виявлення гіпертрофії лівого шлуночку при використанні двох методів індексації маси лівого шлуночку у пацієнтів із АГ та МС: як відношення МЛШ до площі поверхні тіла та як відношення МЛШ до росту2,7 . Доведено, що при використанні гендерних норм та індексації МЛШ до росту2,7 оптимізується виявлення контингенту хворих із високим кардіоваскулярним ризиком.
Виявлені гендерні особливості зазначених ехокардіографічних порушень: у чоловіків ГЛШ виявляється у більш молодому віці та переважає ексцентричний тип, у жінок ГЛШ виявляється переважно у віці старше 50 років та переважає більш несприятливий тип, а саме концентрична ГЛШ.
Досліджено зв'язок порушень вуглеводного обміну із величиною маси лівого шлуночку та зареєстровано достовірно більші показники МЛШ та її індексів у пацієнтів із порушенням вуглеводного обміну у порівнянні із пацієнтами із артеріальною гіпертензією без їх виявлення.
Вперше доведена можливість контролю за регресом ГЛШ у пацієнтів із МС під впливом лікування комбінацією препаратів квінаприлу та гідрохлортіазиду за допомогою стандартної методики та індексації МЛШ до росту2,7 , доведена перевага останньої. Продемонстрована метаболічна нейтральність даної комбінації, що є важливим у пацієнтів із метаболічними порушеннями.
Практичне значення отриманих результатів. Проведено порівняльне дослідження використання індексації маси лівого шлуночку до площі поверхні тіла та до росту2,7 у пацієнтів із АГ та ожирінням. Обґрунтована доцільність використання індексації маси лівого шлуночку до росту2,7 у пацієнтів із надлишковою масою тіла з метою більш коректного виявлення гіпертрофії лівого шлуночку у хворих з множинними факторами, тобто у хворих високого серцево-судинного ризику. Доведено, що використання фіксованої комбінації препаратів квінаприлу та гідрохлортіазиду сприяє регресу ГЛШ поряд із високою антигіпертензивною активністю та метаболічною нейтральністю, а застосування індексації МЛШ до росту2,7 у порівнянні із індексацією МЛШ до площі поверхні тіла дозволяє більш точно контролювати регрес ГЛШ і наявність залишкової гіпертрофії після лікування.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділення дисліпідемій, гіпертонічної хвороби, поліклінічного відділення Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором на базі Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України. Самостійно виконувався патентно-інформаційний пошук, опрацювання методики дослідження, підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, проведення ехокардіографічного обстеження, добового моніторування артеріального тиску з обробкою та аналізом запису. Дисертантом здійснювалось спостереження хворих, а саме обстеження та контроль призначеної терапії. Самостійно створена база даних на персональному комп’ютері, проведена статистична обробка та узагальнення. Мета, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації сформульовані дисертантом разом з науковим керівником. Особисто написані всі розділи дисертаційної роботи, оформлені таблиці, написані і підготовлені статті до друку. Здобувач приймав активну участь у представленні результатів роботи в матеріалах конференцій та доповідях. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи заслухані на розширеному засіданні апробаційної ради Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України 27 грудня 2007 р. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей та друкованих робіт на Українській науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро - васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії“ (Київ, 2006 р.), на Міжнародному форумі “Кардіологія вчора, сьогодні, завтра“ (Київ, 2006 р.), на 16 Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мадрид, 2006 р.), на пленумі “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень“ (Київ, 2006 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці кардіолога“ (Харків, 2006 р.), на 17 Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мілан, 2007 р.), на 76-му Європейському конгресі з атеросклерозу (Хельсінкі, 2007 р.), на VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007 р.), на науково-практичній конференції “Метаболічний синдром в практиці терапевта“ (Харків, 2008 р.), на об’єднаному 18 Європейському та 22 Міжнародному конгресі з артеріальної гіпертензії (Берлін, 2008 р.), на науково-практичній конференції “Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні“ (Київ, 2008 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 4 статті ( 3 - у журналах, що рекомендовані ВАК України) та 10 тезисів доповідей у матеріалах наукових конгресів, з’їздів та науково-практичних конференцій, із них 4 у міжнародних збірниках.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 217 сторінках друкованого тексту. Дисертація ілюстрована таблицями та рисунками в тексті, складається зі вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та методик дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містять 411 літературних найменувань, з яких 27 – кирилицею, 384 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Дослідження базується на обстеженні 190 пацієнтів з ГХ II стадії, що перебували на лікуванні у відділенні дисліпідемій Національного Наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска“ АМН України. Вік пацієнтів був від 30 до 68 років, у середньому (54,1 ± 0,7) року. Серед досліджуваних жінки складали 60%, чоловіки – 40%. 30 пацієнтів спостерігались у динаміці лікування комбінованим препаратом, що містить 20 мг інгібітору АПФ квінаприлу та 12,5 мг гідрохлортіазиду під торговою назвою “Аккузид 20“ (Pfizer, США) на протязі 24 тижнів.
Класифікація ГХ встановлювалась відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів 2007 року. Артеріальна гіпертензія у групі пацієнтів із ГХ була 1 та 2 ступеня, пацієнти мали помірний та високий ризик. Давність захворювання на ГХ склала від 4,5 до 10 років, у середньому (6,3 ± 0,3) року. Серед усіх жінок ожиріння було діагностовано у 83 (73 %), серед чоловіків – у 52 (68 %) пацієнтів. Цукровий діабет (ЦД) 2 типу в стадії компенсації мали 27 пацієнтів (14%).
У дослідження не включались хворі із вторинними АГ, іншою патологією серцево-судинної системи, яка може супроводжуватися ГЛШ, або змінами геометрії ЛШ (ІХС, СН, клапанні ураження, кардіоміопатії), а також пацієнти, що професійно займалися спортом у минулому. З метою виключення діагнозу ІХС у 75% хворих проведено ВЕМ.
Для вирішення поставлених завдань використовували комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Проводились загальноклінічне дослідження, вимірювання маси тіла, росту та розрахунок індексу маси тіла (ІМТ) відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997) за формулою Кетле:
ІМТ = маса тіла / ріст2 (кг/м2 ).
МС визначався як за рекомендаціями ATP - III 2001 p., так і IDF 2005 р. Аналіз даних проводився з урахуванням нормативних величин окружності талії (ОТ), рівня глюкози натще і/або при проведенні навантажувального глюкозотолерантного тесту (ГТТ), рівня тригліцеридів (ТГ) та холестерину ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ). Підвищені рівні загального холестерину (ЗХ) та холестерину ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ) визначалися згідно рекомендацій Європейського товариствa кардіологів ESC, 2007 р. Визначення вмісту інсуліну у крові натще проводилось імуноферментним методом (набір “DRGDiagnostic”, Німеччина). Визначення інсулінорезистентності (ІР) проводилось за допомогою індексу НОМА. Даний показник розраховувався за формулою:
НОМА=інсулін(МОд/мл) ´ глюкоза (ммоль/л)/22,5 (у.о.).
При значенні цього показника ≥ 2,77 діагностувалась ІР.
Ультразвукове дослідження серця виконували на УЗ апараті ” Sim 5000 Plus ” випуску 1994 р. (”Біомедика”, Італія) датчиком з частотою 2,5 МГц у М-модальному і двомірному режимах в стандартних позиціях у відповідності до рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства. Визначали розмір висхідної аорти на рівні її клапанів, передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) та задньої стінки (ТЗС) ЛШ у кінці діастоли, кінцево-систолічний (КСР) та кінцево - діастолічний (КДР) розміри ЛШ і визначали фракцію викиду ЛШ (ФВ). Масу міокарда лівого шлуночка (МЛШ) обраховували за формулою PennConvention: МЛШ=1,04´((КДР+ТЗС+ТМШП)3 -КДР3 )-13,6.
Індекси маси міокарда ЛШ (ІМЛШ) розраховували як відношення МЛШ до площі поверхні тіла (ППТ) та до росту 2,7 :
ІМЛШ1 = МЛШ(г)/ППТ (м2 ) ( І1 ); ІМЛШ2 = МЛШ(г)/ріст (м2,7 ) ( І2 ).
ППТ вираховували за формулою DuBois. МЛШ аналізували окремо у жінок та чоловіків, використовуючи гендерні норми для діагностики ГЛШ: ≥ 125 г/м2 для чоловіків та ≥ 110 г/м2 для жінок при використанні ІМЛШ1 за рекомендаціями ESH/ESC 2007 р. з діагностики, лікування і профілактики АГ, а також ≥ 51 г/м2,7 для чоловіків та ≥ 47 г/м2,7 для жінок при використанні ІМЛШ2 за рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства 2005 р. ГЛШ сумарно в групах обстежених діагностовано в 68 % випадків та у 85 % в залежності від індексації, що використовувалась.
Для визначення типу ремоделювання ЛШ використовувалась класифікація A. Ganau та авторів, що була запропонована Комітетом з розробки рекомендацій ESH/ESC з діагностики, лікування і профілактики АГ 2003 р. Відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ розраховували за формулою: ВТС = (Т МШП + Т ЗС + КДР)/КДР.
Добове 24-годинне амбулаторне моніторування АТ проводилося з допомогою апарату АВРМ - 02М (“Медитек”, Угорщина). Розраховувались середньодобові, середньоденні та нічні рівні систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ), а також максимальні САТ і ДАТ. В якості нормативних величин використовували значення АТ, що рекомендовані Комітетом експертів ВОЗ (1999 р.) та Керівним комітетом США по профілактиці, виявленні та лікуванні гіпертензії (VI перегляд).
Отримані дані обробляли за допомогою методів варіаційної статистики на ПЕОМ з використанням електронних таблиць Excel 2003 та програми SPSS 10.0 для Windows 2003. Для опису вибіркового нормального розподілення кількісних ознак використовували середнє значення ознаки (M) та помилку середнього (m). Перевірка гіпотез про розходження в групах кількісних показників з нормальним розподіленням значень проводилося за допомогою t-критерію Стьюдента. Розбіжності у групах визначалися достовірними при p<0,05. Cилу зв’язку між двома змінними визначали за допомогою лінійних кореляцій Пірсона та Спірмена. Кореляція вважалась достовірною при p<0,05. З метою визначення незалежних факторів кореляції проводився мультиваріантний регресійний аналіз впливу різноманітних чинників на МЛШ з визначенням стандартизованого коефіцієнту кореляції в.
Результати дослідження та їх обговорення.
Перший фрагмент нашого дослідження був присвячений виявленню гендерних особливостей ГЛШ у віковому аспекті, а також зв'язку між масою тіла та масою лівого шлуночку (МЛШ). Досліджувались діагностичні можливості різних методів індексації МЛШ з метою виявлення ГЛШ. Жіночий та чоловічий контингент аналізувались окремо. Усі пацієнти були розділені на групи в залежності від індексу маси тіла (ІМТ): у 1 групу увійшли хворі із нормальною масою тіла (ІМТ < 25 кг/м2
), у 2 – із надмірною масою тіла (ІМТ - 25-29,9 кг/м2
), у
8-09-2015, 22:37