Діагностичне значення аналізу хвилі р методом електрокардіографії високого підсилення у хворих на пароксизмальну та персистуючу форми фібриляції передсердь

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

«ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА»

ЗАЯЦ МАРИНА АНАТОЛІЇВНА

УДК : 616. 12 – 008. 313 – 073. 3

ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ АНАЛІЗУ ХВИЛІ Р МЕТОДОМ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ ВИСОКОГО ПІДСИЛЕННЯ У ХВОРИХ НА ПАРОКСИЗМАЛЬНУ ТА ПЕРСИСТУЮЧУ ФОРМИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

СИЧОВ Олег Сергійович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, завідуючий відділу аритмій серця.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ПАРХОМЕНКО Олександр Миколайович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України,завідуючий відділу реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ

доктор медичних наук, професор ЯБЛУЧАНСЬКИЙ Микола Іванович, Харківський Національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідуючий кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 30.09.2008 року о 12годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01. при ННЦ «Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска» АМН України (03680, м.Київ, вул. Народного Ополчення 5.)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ННЦ «Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска» АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул. Народного Ополчення, 5.

Автореферат розісланий 28.08.2008 р.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної кардіології залишається своєчасний прогноз електричної нестабільності міокарду, який є ключовим при прогнозуванні розвитку потенційно небезпечних аритмій. Широкий розвиток комп'ютерних технологій, сучасних методів цифрової обробки ЕКГ-сигналу зумовили розробку і все більш широке використання в повсякденній клінічній практиці комп'ютерних електрокардіографічних систем.Серед них, в першу чергу, необхідно виділити метод електрокардіографії високого підсилення (AbeY., 1995, FukunamiM., 1991, OpolskiG., 1991, StaffordP., 1998).

Сьогодні актуальне широке впровадження в клінічну практику електрокардіографії високого підсилення (ЕКГ ВП), оскільки фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішим порушенням серцевого ритму. Згідно з результатами Фремінгемського дослідження (1982) ФП зустрічається у 0,4 % чоловіків і жінок у віці 30-62 року і збільшується у міру старіння популяції і складає 9 % після 80 років. Частота госпіталізацій по приводу ФП складає не менше 40 % від всієї кількості госпіталізацій з приводу порушень серцевого ритму.

ФП – не тільки поширене, але і важке порушення ритму, яке негативно впливає на внутрішньосерцеву і загальну гемодинаміку. Летальність при ФП в 2-2,5 разу перевищує таку у хворих з синусовим ритмом. В даний час ФП розглядається як одна з основних причин емболічних інсультів. У більшості пацієнтів ФП приводить до зменшення толерантності до фізичного навантаження аж до розгорнених проявів серцевої недостатності, знижує коронарний і церебральний судинні резерви, підвищує рівень тривожності і істотно погіршує якість життя (ACC/AHA/ESC, 2006). Враховуючи вищевикладене, представляється вельми актуальною своєчасна діагностика ФП і вчасно прийняті профілактичні заходи.

Сигнали, названі пізніми потенціалами передсердь (ППП), реєструються з поверхні тіла у вигляді низькоамплітудної фрагментованої електричної активності, локалізованої в кінці хвилі Р. Пролонгована фракціонована електрограма відображає фізіологічний субстрат для розвитку фібриляції передсердь.

Зарубіжні і вітчизняні автори показали різну предсказуючю цінність ЕКГ ВП в оцінці ризику виникнення пароксизмів фібриляції передсердь. Доведено, що ППП реєструються у 63-93 % хворих з пароксизмами ФП (Буланова Н.О., 1998, Простакова Т.С., 1996, AbeY., 1997, YamadaT., 1994, Грішаєв С.Л., 2005)

Таким чином, ЕКГ високого підсилення новий, відносно простий неінвазивний метод, завдяки якому може бути отримана цінна інформація про електрофізіологічні процеси, що відбуваються у міокарді.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дана робота виконувалася в рамках комплексних тем відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска АМН України “Вивчити взаємозв'язок і прогностичне значення показників структурно-функціонального стану міокарду, регуляторної функції автономної нервової системи і електрофізіологічних властивостей серця у хворих з пароксизмальною і персистуючою формами фібриляції та трипотіння передсердь” з 2000 р. по 2004 р. (№ держреєстрації 0100У002850) і “Розробити алгоритм відновлення і збереження синусового ритму у хворих з фібриляцією передсердь і артеріальною гіпертензією” З 2005 р. по 2007 р. (№ держреєстрації 0100У002850). Автор була співвиконавцем зазначених тем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити діагностичне і прогностичне значення показників ЕКГ високого підсилення у хворих з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь.

У процесі роботи вирішувалися такі завдання:

1) Визначити виявляємість пізніх потенціалів передсердь у хворих з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь і їх динаміку в ході проспективного спостереження.

2) Вивчити вплив різних клінічних чинників (стан внутрішньосерцевої гемодинаміки,електрофізіологічних показників, значення варіабельності серцевого ритму) на параметри ЕКГ високого підсилення.

3) Проаналізувати вплив антиаритмічної терапії (аміодарона) на показники хвилі РЕКГ високого підсилення.

4) Оцінити клінічне значення показників ЕКГ високого підсилення длявизначення ризику виникнення пароксизмів фібриляції передсердь і їх трансформації в постійну форму.

Об'єкт дослідження. ЕКГ високого підсилення у хворих з пароксизмальною і персистуючою формами фібриляції передсердь на фоні ІХС, артеріальної гіпертензії та міокардіофіброзу.

Предмет дослідження. Пізні потенціали передсердь і показники функціонального стану міокарду.

Методи дослідження. Поставлені завдання вирішували за допомогою таких методів досліджень: клінічне спостереження, електрокардіографія високого підсилення, 24-годинний Холтерівський ЕКГ-моніторинг з комп'ютерним аналізом вариабільності серцевого ритму, двомірна і доплер-ехокардіографія, черезстравохідне електрокардіографічне дослідження серця (ЧСЕКС), 12-місячне проспективне спостереження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначена діагностична значущість реєстрації пізніх потенціалів передсердь для прогнозування розвитку ФП. Вивчений вплив основного захворювання, форми фібриляції передсердь, а також частоти виникнення і тривалості пароксизмів на показники ЕКГ ВП. Уточнений вплив різних чинників, таких як перевантаження передсердь об'ємом та тиском, гіпертрофія передсердь і її ступінь, фракція викиду, кінцево-діастолічний об’єм, функціональний стан провідної системи серця, а також антиаритмічної терапії на показники ЕКГ ВП. Встановлено значення методу ЕКГ ВП для прогнозування переходу ФП в постійну форму. Вперше визначена динаміка параметрів ЕКГ ВП у хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП в ході проспективного спостереження.

Практичне значення одержаних результатів. Р озроблені рекомендації по використанню методу ЕКГ високого підсилення у хворих з пароксизмальною та персистуючою формами ФП.

Виявлені предиктори рецидивування фібриляції передсердь, виділена група хворих з високим ризиком переходу ФП в постійну форму.

Дана оцінка впливу антиаритмічної терапії на показники ЕКГ ВП і їх динаміка в ході проспективного спостереження.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були впроваджені в роботу відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України; в учбовому процесі кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України; у кардіологічному центрі Миколаївської обласної лікарні; у відділенні хронічної ішемічної хвороби серця Черкаського обласного кардіологічного центру.

Автор дисертаційної роботи також є співавтором нововведення: «Метод визначення дисперсії хвилі Р під час синусового ритму на ЕКГ» (Київ, 2003 р.).

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача в наукову роботу полягав у визначенні актуальності роботи, виборі і формулюванні мети і завдань дослідження. Автор самостійно провела пошук літературних джерел і аналіз літературних даних. Дисертантом самостійно виконані первинні клінічні і інструментальні дослідження (електрокардіографія високого підсилення, ехокардіографія, холтерівське моніторування ЕКГ, черезстравохідне електрофізіологічне дослідження), проведена курация хворих, створена база даних, проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів. Виводи сформульовані спільно з науковим керівником.

Автор самостійно написаний і повністю оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей на I Міжнародній конференції «Аналіз вариабільності ритму серця у клінічній практиці» (Київ, 24-25 жовтня 2002 року), Пленумі Українського наукового товариства кардіологів: «Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як чинник риски ІХС; профілактика ускладнень» (Київ, 24-26 вересня 2003г.), підсумковій науковій сесії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, присвяченої пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 25-27 лютого 2004 р.), VII національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 21-24 вересня 2004 р.), Пленумі правління асоціації кардіологів України (Київ, 27-29 вересня 2005 р.), підсумковій науковій сесії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, присвяченої пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 24-25 лютого 2005 р.), Міжнародному кардіологічному форумі «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра», присвячена 70-річному ювілею Інституту кардіології і 130-літтю з дня народження його засновника – М.Д. Стражеска (Київ, 17-19 травня 2006 р.), VIII національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007 р.)

Апробація дисертації відбулася на міжвідділовій конференції Наукового національного центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска АМН України18 квітня 2008 року.

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 5 журнальних статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України і 12 тез пленумів, сесій, конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 151 сторінці комп’ютерного тексту, містить 32 таблиці та ілюстрована 1 малюнком. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 151 найменування, з них – 53 кирилицею та 98 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методологія дослідження. Дослідженням було охоплено 162 хворих (121 чоловіків і 41 жінка) з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь (середній вік 52,4 ± 2,97 року) на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС) - у 73 % (n = 118), зокрема, в комбінації з артеріальною гіпертензією, і з міокардіофіброзом – у 27 % (n = 44).

Обстеження хворих з пароксизмальною та персистуючою формами ФП проводилося на тлі відновленого синусового ритму. Антиаритмічні засоби відмінялися до обстеження, враховуючи повний період їх виведення з організму.

Пароксизмальна форма фібриляції передсердь була зареєстрована у 24,6 % (n= 40) хворих, персистуюча форма у 75,6 % (n = 122) хворих. В ході спостереження у 9,2 % (n = 15) пацієнтів відбулася трансформація ФП в постійну форму.

Артеріальна гіпертензія (АГ) в анамнезі діагностована у 58 % (n = 95) хворих. Клінічні ознаки серцевої недостатності I стадії спостерігалися у 53,7 % (n = 87) а ознаки серцевої недостатності II-А стадії у 35,2 % (n = 57) пацієнтів.

Контрольну групу склали 30 чоловік у віці 50,5 ± 3,5 року без порушень серцевого ритму, до якої увійшли пацієнти з ІХС (без інфаркту міокарду в анамнезі) і артеріальною гіпертензією. За основними демографічними і клінічними показниками основна і контрольна групи були повністю співставні.

Середній стаж аритмії складав 38,36 ± 6,03 місяця, який залежав від діагнозу основного захворювання: міокардіофіброз – 28,26 ± 2,34 місяця; ІХС – 42,82 ± 3,57 місяця; ІХС в комбінації з артеріальною гіпертензією 49,34 ± 4,61 місяця.

Залежно від стажу ФП всі пацієнти були розділені на 3 групи. I-у групу склали 33 хворих, у яких пароксизми ФП виникали в течії менше 1 року, II-у групу – 68 хворих, у яких пароксизми ФП виникали протягом від одного до п'яти років і III-ю групу, – 61 пацієнт з ФП в анамнезі більше 5 років (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика клініко-демографічних показників стану серцево-судинної системи залежно від стажу виникнення пароксизмів ФП

Як видно з даної таблиці, хворі з ФП в анамнезі більше 5 роківвідрізнялися від хвориху яких пароксизми ФП виникали в течії менше 1 рокубільшим “стажем” ІХС, наявністю АГ в анамнезі. Крім того, у них частішезустрічалисяознаки СН. Для хворих цієї групи також характерна більшавиявляємість ППП.

Оцінювали також з анамнезу середню частоту виникнення ФП, її тривалість і спосіб відновлення синусового ритму.

Залежно від тривалості пароксизмів ФП всі пацієнти були розділені на групи: 98 хворих з тривалістю ФП менше 24 годин, 47 пацієнтів з тривалістю ФП від 24 до 168 годин і 17 пацієнтів з тривалістю ФП більше 168 годин.

Залежно від частоти виникнення пароксизмів ФП ми розподілили хворих на такі групи: пацієнти з щоденними пароксизмами ФП в анамнезі (n = 34), пацієнти з пароксизмами ФП що виникають один раз в тиждень (n = 70) і пацієнти з пароксизмами ФП один раз в місяць і рідше (n = 58).

У частини хворих, 28 чоловік, вивчали динаміку показників ЕКГ високого підсилення в ході тривалого (12-місячного) спостереження.

Також оцінювали вплив 6-місячної антиаритмічної терапії аміодароном(у стандартних підтримуючих дозах 200-400 міліграм на добу після періоду насичення) на параметри ЕКГ ВП.

У 84 пацієнтів визначали тривалість зубця Р і його дисперсію.

Для вирішення поставлених завдань використовували комплекс клінічних і інструментальних досліджень.

Під час госпіталізації у обстежених хворих був зібраний спеціальний аритмологічний анамнез, при цьому з'ясовувалася давність виникнення пароксизмів ФП, тривалість пароксизмів, час їх виникнення, характер початку та завершення нападів, провокуючі чинники, частоту серцевих скорочень в час і після нападу, спосіб відновлення синусового ритму.

Реєстрація електрокардіограм високого підсилення проводилася на апараті «МЕГАКАРД» (фірми «СІМЕНС» Німеччина) по найбільш поширеній методиці М.В. Simpson в положенні пацієнта лежачі на спині в трьох ортогональних відведеннях по Франку X, Y, Z (1993). Отримані сигнали після посилення, усереднювання і фільтрації від сторонніх шумів комбінували у векторну амплітуду за допомогою автоматичного алгоритму і обчислювали кількісні критерії ППП.

Аналізували тимчасові та амплітудні характеристики фільтрованої хвилі Р (рис. 1):

- тимчасовий параметр – тривалість фільтрованої хвилі Р (FIP );

- амплітудний параметр - середньоквадратичну амплітуду останніх 20 мс (RMS 20 ).

Рис. 1. Пізні потенціали передсердь

Оцінка функціонального стану міокарду була проведена всім хворим за допомогою секторального ехокардіографа «Ultramark-9» (фірми «ATL», США) в режимі «Dual» (подвійний) при лоціюванні лівого шлуночка з верхівкової області серця в 2-х або 4-х камерній позиції. Вивчалися наступні показники: розмір лівого передсердя, фракція викиду, кінцева діастола і кінцева систола об'єми.

Частині хворих, 85 чоловік, проведене 24-годинне Холтерівське моніторування (ХМ) за допомогою двоканальних рекордерів. Запис піддавався подальшому комп'ютерному аналізу на апараті «Premier IV» (фірми “DRG”, США). Оцінка результатів здійснювалася на підставі трендів сумарних кривих відхилень сегменту ST, частоти серцевих скорочень, таблиць з почасовим роздруком порушень ритму, що спостерігалися, а також розрахунку показників вариабільності серцевого ритму.

З метою вивчення стану функції синусового вузла, провідної системи серця (ПСС) і вразливості передсердя 33 хворим проводили черезстравохідне електрофізіологічне дослідження (ЧСЕКС). ЧСЕКС всім хворим проводили на тлі відновленного синусового ритму після відміни антиаритмічних препаратів, не менше, чим за дві доби, а аміодарона за один місяць. Використовували універсальний електрокардіостимулятор CORDELECTRO-04 (Литва), біполярні стравохідні зонди-електроди типу ПЕДСП-2 вітчизняного виробництва, шестиканальний електрокардіограф 6 NEK-4 (Німеччина).

Для об’ективізації діагнозу і вивчення стану коронарного резерву серця застосовувався тест навантаження – ВЕМ, який проводився у обстежуваних хворих в положенні сидячи на велоергометрі («ВЕ - 02», Україна) із записом електрокардіограми на апараті “Innomed – 80 D” (Угорщина) згідно загальноприйнятим рекомендаціям.

Ми визначали діагностичну цінність (чутливість, специфічність і передбачливу цінність позитивного та негативного результата) методу ЕКГ високого дозволу у хворих з ФП.

Обробку отриманих результатів проводили після формування комп'ютерних баз даних за допомогою програм ”FoxPro”, “Paradox” і “Excell” на персональному комп'ютері «Pentium». Статистичне опрацювання даних проводилося за допомогою програми “STATISTICAforWindowsRelease 5.1” USA.

Дослідження проведене в 2000-2007 роках у відділенні аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України.

Результати дослідження. В ході нашого дослідження пізні потенціали передсердь були виявлені у 116 (72 %) пацієнтів з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь. У групі контролю ППП були виявлені у 5 (16 %) пацієнтів.

При вивченні діагностичної цінності показників ЕКГ ВП для виявлення хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП було встановлено:

- для показника RMS-20 чутливість була 81 %, специфічність 83 %, передбачена цінність позитивного результату ( ПЦПР ) 96 %, передбачена цінність негативного результату (ПЦНР) 35 %;

- для показника FIP: чутливість 72 %, специфічність 83 %, ПЦПР 95 %, ПЦНР 36 %.

Наступним етапом статистичного аналізу було визначення оптимальних порогових значень показників ЕКГ ВП, при яких діагностична цінність методу є максимальною. Так, аналіз параметра FIP показав, що при пороговому значенні FIP >125 мс досягалася якнайкраща чутливість – 72 %, при специфічності 83 %. Використання показника RMS-20 < 3,5 мкВ, дозволяло досягати чутливості 81 % та специфічності 83 %.

Таким чином, показники FIP > 125 мс і RMS-20 < 3,5 мкВ можна розглядати як діагностичні критерії при ідентифікації хворих з пароксизмальною та персистуючою формами ФП. Показник LAS-5 з-за низької діагностичної цінності недоцільно використовувати як самостійний критерій.

Нами проведено вивчення значущості реєстрації показників ЕКГ високого підсилення для прогнозування фібриляції передсердь на тлі різних серцево-судинних захворювань.

Показники ЕКГ ВП хворих з фібриляцією передсердь на фоні ІХС і міокардіофіброзу порівнювалися з даними, отриманими у пацієнтів групи контролю без порушень серцевого ритму.

Найбільша тривалість фільтрованої хвилі Р спостерігалася у хворих з ІХС - середні показники FIP у цих хворих перевищували такі у хворих з міокардіофіброзом на 6 % (128,1 ± 1,6 мс проти


8-09-2015, 22:02