МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Донецький національний медичний університет
ім. М.Горького
УДК 616.12-002.77: 616.233-002-073: :616.72-71
КЛ I Н I КО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЗМІН ЕКСП I РАТ I В ПРИ ХРОНІЧНІЙ РЕВМАТИЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ
14.01.12 – ревматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент Єрмолаєва Майя В ’ ячеславівна , Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Кузьміна Ганна Петрівна , Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович , Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини.
Захист відбудеться “17 ” травня 2008 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).
Автореферат розісланий “14 ” квітня 2008 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних наук,
професор Е.Ф.Баринов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми . ХРХС є найбільш поширеною серед всіх хвороб ревматологічного профілю і на неї в Україні страждає більше 570 осіб на 100 тис населення, захворюваність складає 23 на 100 тис населення, а первинна інвалідність – 6 на 100 тис (Беляєва Н.М., Семенюк Н.А., 2005; Іпатов А.В. та співавт., 2005; Коваленко В.М. та співавт., 2005). Слід відзначити, що в деяких регіонах нашої країни (Вінницька, Закарпатська, Полтавська області) поширеність ХРХС перевищує 1000 осіб на 100 тис населення. Має місце збільшення медико-соціального навантаження на суспільство від ХРХС, ускладнення якої є причинами передчасної смертності людей (Дорогой А.П., 2005; Ильяш М.Г., 2005). Останніми роками переважають важкодiагностуємі малосимптомні і приховані форми хвороби (Бенца Т., 2004; Никула Т.Д. та співавт., 2004), при цьому частота ХРХС в Україні не зменшується. Еволюція ревматизму у бік малосимптомних форм робить актуальним пошук нових інформативних методів діагностики окремих ознак захворювання (Ильяш М.Г., Сергиенко Е.Н., 2002; Малюкова Н.Г., 2005).
В даний час для оцінки порушень гемодинаміки в малому колі кровообігу у хворих на ХРХС стали використовувати дослідження фiзико-хімічних властивостей КВВ (SynyachenkoO.V. etal., 2002; TrukhinD.V. etal., 2004), на стан яких, як відомо, впливають зміни реологічних властивостей крові (Токарев Г.Н. и соавт., 2005; Ермолаева М.В. и соавт., 2006; Мильнер И.А., 2006). Встановлено, що тиск і СО в легеневій артерії визначає ліпідно-білковий склад ЛС, а той, у свою чергу – ШВВ (Рыбалко Г.С. и соавт., 2003; Ермолаева М.В. и соавт., 2005; Синяченко О.В. и соавт., 2005). Гіпотетично, вивчаючи при ХРХС ШВВ, рівень рН експiратiв, концентрацій загального білка, небілкових азотистих продуктів, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ можна встановити патогенетичну роль порушень ЛС у хворих з ревматичними пороками серця, підвищити якість діагностики патологічного процесу і розробити критерії, що дозволятимуть прогнозувати перебіг ХРХС і ефективність лікувальних заходів.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дисертація виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету і є фрагментом теми МОЗ України “Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клiнiко-експериментальні дослідження)” (№ держреєстрації 0105U008727). Здобувач є співвиконавцем даної теми.
Мета дослідження : встановити патогенетичну роль ревматичних пороків серця в порушенні різних складових ЛС, розробити критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ХРХС і ефективність лікувальних заходів.
Задачі дослідження :
1. Визначити у хворих на ХРХС ШВВ, рН експiратiв, показники ПН, ВЕ і ЧР КВВ при різних пороках, оцінити вплив на фiзико-хімічний стан вологи змін збудливості міокарда, електричної провідності і розмірів камер серця, а також параметрів легеневої гемодинаміки, провести кореляційні зіставлення з біохімічними складовими ЛС.
2. Вивчити стан азотовидiльної функції легенів (показники аміаку, сечовини, СК, NO2 ) і детоксикацiйнної (виділення середньомолекулярних сполук – МСМ238, МСМ254, МСМ260, МСМ280) при різних варіантах перебігу ХРХС і роль в змінах параметрів легеневої гіпертензії.
3. Дослідити при ХРХС виділення з респіраторною вологою ліпідів і лiпопротеїдiв (ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ), які є компонентами ЛС, встановити вплив різних пороків серця, ступенів ХСН і показників гемодинаміки в малому колі кровообігу.
4. З'ясувати ступінь дії ХРХС на показники ПОЛ і АОЗ в КВВ, виконати кореляційні зіставлення з рівнями ліпідів і липопротеїдiв в експiратах, визначити залежність від порушень збудливості міокарда, електричної провідності серця, розмірів його камер і стану внутрішньолегеневої гемодинаміки.
5. Оцінити ефективність лікування хворих на ХРХС залежно від статі і віку пацієнтів, характеру пороку серця, ступеня ХСН, вихідних гемодинамічних показників, використання окремих груп ліків патогенетичної терапії захворювання.
6. Встановити вплив початкових параметрів експiратiв (ШВВ, рН, фiзико-хімічних показників, концентрацій білка, небілкових азотистих речовин, МСМ, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ) на подальші результати лікування хворих на ХРХС.
Об'єкт дослідження : хворі на ХРХС.
Предмет дослідження : ШВВ, рН, фiзико-хімічний стан експiратiв, вміст в КВВ небілкових азотистих речовин, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ у хворих на ХРХС, їх кореляційні співвідношення, взаємозв'язок стану ЛС з клiнiко-інструментальними ознаками перебігу захворювання, зокрема з параметрами гемодинаміки в малому колі кровообігу, ступінь впливу окремих чинників на ефективність терапії патологічного процесу.
Методи дослідження : клінічні (розпитування, фізичне обстеження, визначення ШВВ), електрофізіологічні (електрокардіографія), ультразвукові (ехокардіографія), фiзико-хімічні (дослідження ПН, ВЕ, ЧР експiратiв) біохімічні (вивчення в КВВ загального білка, аміаку, сечовини, СК NO2 , МСМ різних фракцій, ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ДК, МД, СОД, Кат, ТФ), статистичні (варіаційний, кореляційний, регресійний, одно- і багатофакторний дисперсійний комп'ютерний аналіз).
Наукова новизна отриманих результатів . Вперше при ХРХС доведено патогенетичну роль порушень внутрішньосерцевої і легеневої гемодинаміки в розвитку альтерації ЛС, встановлено зміни респіраторного вологовидiлення, фiзико-хімічних властивостей експiратiв, зрушень азотовидiльної і детоксикацiйної функції легенів, рівнів в КВВ ліпідів, продуктів їх перекисного окислення і протирадикального захисту, ступінь впливу окремих складових експiратiв на подальшу ефективність лікування хворих.
Практичне значення отриманих результатів . На підставі вивчення респіраторного вологовидiлення, фізико-хімічних властивостей КВВ і складу ЛС у хворих на ХРХС розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання і ефективність подальшої патогенетичної терапії.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичної клініки Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, терапевтичної клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, а також в педагогічний процес Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, Харківського національного медичного університету і Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава).
Особистий внесок здобувача . Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в формуванні мети і задач дослідження, в проведенні патентно-інформаційного пошуку, в аналізі сучасних даних літератури з проблеми, в підборі, обстеженні і лікуванні хворих. Дисертант запропонувала критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ХРХС і контролювати хід подальших лікувальних заходів, оцінила ефективність патогенетичної терапії хворих, самостійно виконала статистичну обробку результатів і впровадження їх в практику. Здобувачем не були використані результати і ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації . Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, внутрішніх хвороб №1 і №2, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, шпитальної терапії і сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (січень, 2008). Основні положення дисертаційної роботи обговорені на науково-практичних конференціях, присвяченої пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2005), “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології (Вінниця, 2006, 2007), “Метаболічний синдром в практиці кардіолога” (Харків, 2006).
Публікації . За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед яких 8 статей в журналах, 3 - в збірниках, 4 роботи в матеріалах наукових форумів. 3 роботи, що відповідають вимогам ВАК України, виконані здобувачем самостійно.
Структура і об'єм дисертації . Дисертація викладена українською мовою на 139 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (зокрема огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення і аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 230 найменувань (120 кирилицею і 110 латиницею). Роботу ілюстровано 32 таблицями і 16 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження . Під спостереженням перебували 57 хворих з ХРХС у віці від 15 до 61 року (в середньому 40,7±1,36 років). Серед обстежених було 26,3% чоловіків і 73,7% жінок. Тривалість встановлених пороків серця була 17,2±1,45 років. У 96,5% від числа пацієнтів встановлено МН, у 64,9% - АН, у 52,6% - МС, у 14,0% - ТН, у 10,5% - АС. В жіночій групі МН діагностовано у всіх спостереженнях, а у чоловіків – в 86,7% випадків (p=0,016). Окрім того, у жінок МС відзначено в 5 разiв частіше, аніж у чоловіків (відповідно у 66,7% і у 13,3%; p<0,001). МН мала місце в 15,8% спостережень, АН – в 1,8%, МН+МС – в 17,5%, МН+АН – в 14,0%, МН+ТН – в 1,8%, АН+ТН – в 1,8%, МН+МС+АН – в 24,6%, МН+АН+АС – в 10,5%, МН+АН+ТН – в 3,5%, МН+МС+АН+ТН – в 7,0%, МН+МС+АН+АС – в 1,8%. Відносну ТН констатовано в 57,9% випадків, відносну недостатність клапанів легеневої артерії – в 10,5%. На попередніх етапах 28,1% хворим виконані операції на серці: у 17,5% обстежених проведено мітральну комісуротомію, у 7,0% - протезування мітрального клапана, у 3,5% - протезування аортального клапана. I функціональний клас ХСН виявлено у 26,3% хворих, II – у 38,6%, III – у 35,1%.
Всім пацієнтам проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi”, Японія), трансторакальну і черезстравохiдну ехокардіографію (апарати “Hewlеtt Packard”, США і “SSA-270A-Toshiba”, Японія). КВВ збирали вранцi за допомогою скляних приймачів, занурених в танучий лід. Визначали ШВВ (у мл/год). Фiзико-хімічне дослідження експiратiв (ПН, ВЕ, ЧР) виконували на комп'ютерному тензiореометрi “ADSA-Toronto” (Канада). У КВВ вивчали рівні аміаку, сечовини, СК, ФЛ, ХС, ТГ і різних фракцій лiпопротеїдiв за допомогою аналізаторів “Vitalab Flexor” (Нідерланди) і “Helena Process” (Франція). Інтенсивність ПОЛ і стан АОЗ в легенях оцінювали спектрофотометрично (спектрофотометр “СФ-46”, Росія) за рівнями в експiратах ДК, МД, ТФ, активності СОД і Кат. Вміст оксиду азоту в КВВ оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму – нітритами (NO2 ), використавши методику із застосуванням реактиву Гріса. Абсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм. Як стандарт використовували нітрит натрію. Для визначення МСМ в експiратах (маркерів ендогенної інтоксикації) застосовували скринінговий метод, який заснований на осадженні білків з досліджуваної біологічної рідини 10% розчином трихлороцетової кислоти з подальшим центрифугуванням і визначенням спектрів поглинання світла кислоторозчинноi фракції. Вивчали фракції при довжині хвилі 238 нм (МСМ238), 254 нм (МСМ254), 260 нм (МСМ260) і 280 нм (МСМ280). В якості контролю обстежено 30 практично здорових людей (12 чоловіків і 18 жінок) у віці від 18 до 60 років.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснено за допомогою комп’ютерного варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програм “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їхні похибки, середньоквадратичні відхилення, коефіцієнти кореляції, критерії регресії, дисперсії, Стьюдента, Уїлкоксона-Рао, хі-квадрат і ступінь вірогідності статистичних показників (р).
Результати власних досліджень та їх обговорення . У хворих на ХРХС ШВВ складає 11,0±0,53 мл/год, рН експiратiв – 7,2±0,03, ПН – 49,6±0,92 мН/м, ВЕ – 25,0±0,94 мН/м, ЧР – 211,7±11,01 с. У порівнянні із здоровими людьми ШВВ виявилася меншою на 35% (p<0,001), рН – на 3% (p=0,001), ПН – на 12% (p<0,001), ЧР – в 2,2 рази (p<0,001). Зміни (<M-здорових ) параметрів ШВВ встановлено у 70% хворих, рН – у 49%, ПН – у 65%, ЧР – у 88%. ШВВ прямо корелює з показниками рН КВВ (p=0,024), а ЧР – з ВЕ (p=0,009).
На інтегральний фiзико-хімічний стан експiратiв при ХРХС надають дію ступінь ХСН (p=0,014), наявність МС (p=0,002) і ТН (p=0,013), але не стать хворих, їх вік, тривалість пороку серця і його характер, рівень середнього артеріального тиску, наявність МН, АН і АС. За даними однофакторного дисперсійного аналізу релаксаційні властивості КВВ не пов'язані з перерахованими чинниками, тоді як на ШВВ впливають вік пацієнтів (p=0,029), ступінь ХСН (p=0,021) і наявність МН (p<0,001), на рН – функціональний клас ХСН (p=0,029) і наявність ТН (p=0,019), на ПН – такі пороки серця, як МН (p=0,048) і АС (p=0,007), на ВЕ – параметри артеріального тиску (p=0,022). Проведений регресійний аналіз показує обернену залежність ШВВ від ступеня ХСН (p=0,001). Слід підкреслити, що на ШВВ, рН, ПН, ВЕ і ЧР експiратiв виконані у минулому оперативні втручання на серце і характер пороку впливу не надають.
Загальний фiзико-хімічний стан експiратiв, за даними багатофакторного дисперсійного аналізу, у хворих на ХРХС залежить від товщини міжшлуночкової перегородки (p=0,012) і правого шлуночка (p=0,021), але не діють вплив порушення збудливості міокарда і електричної провідності серця, ураження окремих клапанів і розміри порожнин. Разом з тим, як свідчать дані однофакторного дисперсійного аналізу, на ШВВ впливають наявність мерехтіння і трепетіння передсердя (p=0,028), внутрішньошлуночкової блокади (p<0,001), зміни мітрального клапана (p<0,001) і товщина міжшлуночкової перегородки (p=0,026), на рН екпiратiв – ураження тристулкового клапана (p=0,002), на ПН – двостулкового (p=0,048), на ВЕ – наявність шлуночкової екстрасистоличної аритмії (p=0,040) і товщина задньої стінки лівого шлуночка (p=0,012).
У обстежених хворих середні параметри ПШ склали 4,3±0,07 см, СТ – 26,9±0,96 мм рт.ст., ДТ – 8,1±0,23 мм рт.ст., СО – 258,0±18,75 дин. см. с—5 . На інтегральний стан легеневої гемодинаміки при ХРХС роблять вплив ступінь ХСН (p=0,018) і наявність МС (p=0,001), але не стать пацієнтів, їх вік, наявність МН, АН, АС і ТН. На розміри ПШ впливають ступінь МС (p=0,001), ТН (p=0,015) і функціональний клас ХСН (p=0,018), на рівень СТ – тільки ступінь ТН (p=0,013), на СО – МН (p=0,006). ДТ від характеру тих або інших пороків серця, а також від класу ХСН не залежить.
За даними однофакторного дисперсійного аналізу розміри ПШ, рівні СТ, ДТ і СС чітко впливають на ШВВ (відповідно p<0,001). рН експiратiв залежить від параметрів ПШ (p=0,004), СТ (p=0,007) і ДТ (p=0,004), а міжфазної активності КВВ – від СО (p=0,046). В’язкоеластичнi і релаксаційні властивості експiратiв у хворих на ХРХС з показниками легеневої гемодинаміки не пов'язані. Регресійний аналіз демонструє обернену залежність ШВВ від розмірів ПШ (p<0,001), рівнів СТ (p<0,001), ДТ (p<0,001) і СО (p<0,001). З ДТ негативно співвідноситься рН КВВ (p=0,019). Міжфазні тензіореограми з параметрами гемодинаміки в малому колі кровообігу не пов'язані.
Проведений кореляційний аналіз свідчить про прямий зв'язок ШВВ і рН експiратiв з рівнем білка в КВВ (відповідно p=0,044 і p=0,021), ВЕ – з вмістом у волозі, що видихується, аміаку (p=0,035), ПН – з концентрацією NO2 (p=0,017). Крім того, СВВ обернено корелює з рівнями в експiратах ДК і СОД (відповідно p=0,003 і p=0,046), рН – з СК (p=0,015), ПН – із вмістом білку (p<0,001). З показниками ліпідів в КВВ (ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ) і МСМ фiзико-хімічні властивості експiратiв не пов'язані.
У хворих на ХРХС рівень в експiратах аміаку складає 3,1±0,08 ммоль/л, сечовини – 1,6±0,10 ммоль/л, СК – 21,1±2,66 мкмоль/л NO2 – 5,4±0,10 мкмоль/л, МСМ238 – 541,7±5,52 О/л, МСМ254 – 83,0±2,34 О/л, МСМ260 – 46,4±1,98 О/л, МСМ280 – 17,7±1,59 О/л. У порівнянні із здоровими людьми виявилися вищими на 60% концентрації сечовини (p<0,001), в 6,6 разів – СК (p<0,001), на 64% - NO2 (p<0,001), на 12% - МСМ238 (p<0,001), на 13% - МСМ254 (p=0,005), на 18% - МСМ260 (p=0,012). В цілому, збільшення вмісту в КВВ при ХРХС (>M+здорових) СК і NO2 встановлено у всіх спостереженнях, МСМ238 – в 77% випадків, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%. Параметри сечовини прямо корелюють з рівнем СК (p=0,026), МСМ238 – з МСМ254 (p<0,001), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ254 – з МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ260 – з МСМ280 (p<0,001).
На інтегральний рівень азотистих продуктів в КВВ діє вплив МН (p=0,014), а на вміст різних фракцій МСМ – вік пацієнтів (p<0,001) і терміни тривалості пороків серця (p<0,001). Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив достовірно дії на стан експiратiв статі хворих, наявності МС, АН, АС, ТН, класу ХСН і проведених на попередніх етапах оперативних втручань на серці. За даними однофакторного дисперсійного аналізу тривалість пороку впливає на рівні в екпiратах МСМ260 (p=0,010) і МСМ280 (p=0,012), а хірургічна корекція вад – на вміст аміаку (p=0,048). Жоден з вивчених показників достовірно не пов'язаний зі ступенем ХСН.
Від наявності МН залежить рівень в КВВ сечовини (p<0,001) і СК (p<0,001), від АС – NO2
(p=0,007), МСМ254 (p=0,017), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), а від ТН – тільки сечовини (p=0,011). Стан азотовидiльної функції легенів при ХРХС залежить від наявності внутрішньошлуночкової блокади (p=0,005), а інтегральний рівень середньемолекулярних сполук в екпiратах – від розвитку надшлуночкової екстрасистолії (p=0,008). За даними
8-09-2015, 19:40