Концентрація азотистих небілкових продуктів в експiратах хворих на ХРХС визначається ураженням мітрального клапана (p=0,014), а МСМ – трикуспідального (p=0,007). На окремі фракції середньомолекулярних сполук зміни тристулкового клапана впливу не надають, тоді як пошкодження двостулкового клапана впливають (p<0,001) на вміст в КВВ сечовини і СК.
Якщо показники СО не впливають на окремі параметри азотистих речовин в експiратах, то від розмірів ПШ залежать значення СК (p=0,009) і МСМ254 (p=0,016), від СТ і ДТ – тільки рівень СК (відповідно p=0,036 і p=0,013). Вміст СК в експiратах позитивно співвідноситься з кінцевим систолічним розміром лівого шлуночка серця (p=0,041) і з розміром лівого передсердя (p<0,001), а обернено корелює з показниками фракції викиду крові лівим шлуночком (p=0,003). На рівень СК в експiратах діє вплив ШВВ (p=0,003), яка мало впливає на показники в КВВ при ХРХС аміаку, сечовини, NO2 , МСМ238, МСМ254, МСМ260 і МСМ280.
У хворих на ХРХС рівень в експiратах ФЛ складає 374,5±71,06 мг/л, ХС – 568,5±105,01 мкмоль/л, ТГ – 56,3±4,70 мкмоль/л, ЛПВГ – 0,38±0,049 ммоль/л, ЛПНГ – 0,68 ммоль/л. В порівнянні зі здоровими встановлено зменшення вмісту ФЛ в КВВ на 35% (p=0,023). В цілому, зниження концентрації ФЛ в повітрі, що видихується (<M-здорових людей), констатоване у 65% обстежених пацієнтів. Параметри ФЛ в експiратах прямо корелюють з рівнями ХС (p<0,001), ЛПВГ (p=0,041) і ЛПНГ (p=0,011), вміст ЛПНГ – з ХС (p=0,022) і ЛПВГ (p<0,001). На інтегральне респіраторне виділення ліпідів робить вплив наявність МС (p=0,019), хоча даний порок серця слабо впливає на концентрації в КВВ ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ і ЛПНГ. Ліпідна складова ЛС при ХРХС не пов'язана зі статтю і віком хворих, тривалістю пороків серця, з проведеними раніше кардіохірургічними втручаннями, ступенем ХСН, наявністю МН, АН, АС і ТН. Однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи показують відсутність зв'язків параметрів окремих ліпідів і липопротеїдiв в експiратах хворих на ХРХС з функціональним класом ХСН. У свою чергу, жоден з пороків серця не впливає на ліпідний склад КВВ.
Якщо параметри легеневої гемодинаміки не діють на вміст в експiратах ФЛ, ТГ, ЛПВГ і ЛПНГ, то рівень ХС в КВВ тісно пов'язаний з розмірами ПШ (p=0,049) і показниками СТ (p=0,007). У свою чергу, зі ступенем збільшення ПШ існує обернений регресійний зв'язок концентрації ЛПВГ (p=0,015) і позитивна залежність ЛПНГ (p=0,017). Окрім того, вміст ТГ в експiратах обернено корелює з розмірами гирла аорти (p=0,035).
При ХРХС рівень ДК в КВВ складає 1687,4±230,60 О/л, МД – 912,5±109,22 мкмоль/л/год, ТФ – 3,3±0,33 мкмоль/л, активність СОД – 5307,9±983,93 О/г, Кат – 1482,9±268,78 мккат/л. В порівнянні зі здоровими людьми реєструється підвищення вмісту в експiратах на 88% ДК (p=0,016) і в 17 разів МД (p<0,001) на тлі зменшення концентрації ТФ на 35% (p<0,001), причому такі зміни відповідно відзначаються у 40%, 93% і 61% хворих. Параметри ДК в експiратах прямо корелюють з активностями СОД (p=0,026) і Кат (p<0,001), а обернено – із вмістом ТФ (p<0,001), показники МД мають позитивний кореляційний зв'язок з СОД (p=0,019), а ТФ – з вмістом співвідношення з СОД (p=0,020) і Кат (p<0,001). На наш погляд, існує пульмональна активація синтезу антиоксидантних ферментів у випадках посилення при ХРХС процесів ПОЛ в легенях.
Інтегральний стан легеневого ПОЛ і АОЗ не залежить від статі і віку хворих, тривалості пороків серця, їх кардіохірургічної корекції, функціонального класу ХСН, наявності МН, МС, АН, АС і ТН. Однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи демонструють відсутність зв'язків ступеня ХСН з окремими показниками в КВВ ліпідів і лiпопротеїдiв. Наявність АН надає дію на рівень в експiратах МД (p<0,001) і активності Кат (p=0,008), а АС – тільки на активність даного антиоксидантного ферменту (p=0,019). Можна зробити висновок, що саме аортальні пороки серця визначають легеневий стан ПОЛ і АОЗ у хворих на ХРХС.
Виявлено вплив на інтегральний респіраторний стан ПОЛ і АОЗ наявності у хворих на ХРХС синдрому Вольфа-Паркiнсона-Уайта (p<0,001) і гіпертрофії задньої стінки лівого шлуночка серця (p=0,012). Сказане не торкається порушень збудливості міокарда, змін клапанного апарату, розмірів порожнин серця і появи гiдроперикарду. Якщо товщина задньої стінки лівого шлуночка не робить достовірного впливу на окремі параметри ліпідного обміну, то синдром Вольфа-Паркiнсона-Уайта впливає на рівні в експiратах МД і ТФ (відповідно p=0,002 і p=0,004). За даними однофакторного дисперсійного аналізу від розмірів ПШ залежить концентрація в КВВ ТФ (p=0,049), від СТ – вміст ДК (p=0,044) і активність Кат (p=0,043). Регресійний аналіз підтверджує прямий зв'язок СТ з рівнем в експiратах ДК (p=0,046), але вказує також на наявність позитивного співвідношення цього чинника ПОЛ з розмірами ПШ серця (p=0,018). Активність СОД в респіраторній волозі прямо корелює з розмірами лівого передсердя (p=0,024), що при мітральних пороках серця є компенсаторним чинником посилення легеневої АОЗ. Активність Кат обернено співвідноситься з рівнем ЛПНГ (p=0,032), а концентрація ТФ прямо корелює з вмістом в експiратах ФЛ (p=0,047). Ці дані підтверджують факт спільності обміну ліпідів і їх перекисного окислення в побудовах ЛС.
68% хворих на ХРХС одержували в середньотерапевтичних дозах кардіальні метаболічні засоби, 67% - діуретики, 65% - нітрати, 40% - серцеві глікозиди, 28% - ІАПФ, 26% - кардiоселективнi –адреноблокатори, 21% - блокаторы кальцієвих каналів. Ефективність лікування оцінювали за 3-62 тижні від початку терапевтичних заходів в клініці (в середньому через 17,9±1,25 тижнів). У 9% хворих відзначено відсутність ефекту, у 28% - незначне поліпшення, у 63% - поліпшення.
На результати терапії не діють впливу стать і вік хворих, тривалість пороків серця і проведена їх кардіохірургічна корекція, початковий функціональний клас ХСН, наявність МН, МС, АН, АС і ТН, розміри ПШ, СТ, ДТ і СО. Якщо на фоні ІАПФ позитивні результати лікування констатовані у всіх випадках, то без цих препаратів – у 88% хворих (p<0,001). Ще однією групою ліків, що діють позитивний вплив на ефективність терапевтичних заходів, є діуретики, які підвищили результати лікування на 16% (р=0,002). Ці дані підтвердив однофакторний дисперсійний аналіз (відповідно p=0,011 і p=0,009). Серед порушень збудливості міокарда достовірний терапевтичний ефект торкається наявності мерехтіння передсердь (p=0,045), а серед порушень електричної провідності серця – внутрішньошлуночкової блокади (p=0,048). Виявилися малоістотними впливи уражень окремих клапанів серця, товщини різних відділів міокарда, розмірів серцевих камер і наявності гiдроперикарда.
Однофакторний дисперсійний аналіз показує вплив на подальшу ефективність лікування хворих з ХРХС вихідного рівня в експiратах ФЛ і ТГ (відповідно p<0,001 і p=0,008). У свою чергу регресійний аналіз підтверджує прямий зв'язок з концентрацією ТГ в КВВ результатів терапії (p=0,044), але існує ще залежність від ступеня респіраторного виведення аміаку (p=0,002). Параметри ШВВ, фiзико-хімічних показників експiратiв (рН, ПН, ВЕ, ЧР), пульмонального ПОЛ і АОЗ (ДК, МД, СОД, Кат, ТФ), а також вміст в КВВ загального білку, сечовини, СК NO2 , МСМ238. МСМ254, МСМ260, МСМ280, ХС, ЛПВГ і ЛПНГ на ефективність лікування дії не надають.
Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив будь-яких достовірних дій ефективності терапії на динаміку фiзико-хімічних показників експiратiв, азотистих продуктів в КВВ, середньемолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів і лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ. Разом з тим, на тлі проведеної комплексної терапії у хворих на ХРХС достовірно підвищуються початкові параметри рН (p=0,002) і ФЛ (p=0,002) у волозі, що видихується, зменшуються значення в експiратах ЛПНГ (p=0,029). Можна казати про те, що спостерігається в процесі лікування поліпшення процесів синтезу ЛС.
ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукової задачі – на підставі вивчення ШВВ, фiзико-хімічних параметрів експiратiв, рівнів в них небілкових азотистих продуктів, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ доведено патогенетичну роль порушень ЛС при ХРХС, розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання, ступінь легеневої гіпертензії і ефективність подальших терапевтичних заходів.
1. У 70% хворих на ХРХС зменшується ШВВ, у 49% - рН експiратiв, у 65% - їх ПН, у 88% - ЧР, показники яких корелюють між собою, залежать від ступеня ХСН, характеру пороків серця, параметрів ПШ і міжшлуночкової перегородки, наявності порушень збудливості міокарда і електричної провідності серця, а також змін мітрального клапана, рівнів СТ, ДТ і СО, причому ШВВ корелює з вмістом в експiратах загального білку, ДК і активностю СОД, а фiзико-хімічні показники КВВ – з білком і небілковими азотистими продуктами (аміаком, СК і NO2 ).
2. При ХРХС посилюється азотовидiльна функція легенів і зростає в експiратах рівень окремих фракцій середньомолекулярних сполук, що виявляється змінами в КВВ СК і NO2 у всіх обстежених, МСМ238 – у 77%, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%, показники яких корелюють між собою, залежать від віку пацієнтів, тривалості і характеру пороку серця, виконаних на попередніх етапах кардіохірургічних втручань, наявності порушень внутрішньошлуночкової провідності і надшлуночкової екстрасистолічної аритмії, параметрів легеневої гемодинаміки, розмірів лівого шлуночка і лівого передсердя, а також насосної функції серця.
3. ХРХС супроводжується зменшенням на 35% респіраторного виділення ФЛ, що реєструється у 65% хворих, причому ці показники прямо корелюють з концентраціями ХС, ЛПВГ і ЛПНГ, рівень ХС в експiратах залежить від ступеня легеневої гіпертензії, а інтегральний стан ліпідної складової ЛС визначають наявність у хворих МС і виразність дилятації лівого передсердя.
4. При ХРХС у порівнянні зі здоровими людьми відзначається підвищення вмісту в КВВ ДК (на 88%) і МД (у 17 разів) на тлі зменшення концентрації ТФ (на 35%), причому такі зміни відповідно реєструються у 40%, 93% і 61% хворих, а показники ПОЛ і АОЗ корелюють між собою і з вмістом ліпідів і лiпопротеїдiв в експiратах, залежать від наявності аортального пороку серця, синдрому Вольфа-Паркiнсона-Уайта і товщини задньої стінки лівого шлуночка серця, визначаються рівнем легеневої гіпертензії.
5. У процесі медикаментозного лікування відсутність ефекту констатується у 9% хворих на ХРХС, незначне поліпшення – у 28%, поліпшення – у 63%, причому на результати терапії не діють впливу окремі пороки серця, проведена у минулому їх кардіохірургічна корекція, вихідний функціональний клас ХСН, стан внутрішньолегеневої гемодинаміки, використання нітратів, селективних –адреноблокаторiв, серцевих глікозидів, антагоністів кальцію і кардiометаболiкiв, але має місце істотна дія IАПФ і діуретиків, наявність мерехтіння передсердь і внутрішньошлуночкової блокади.
6. Дисперсійний і регресійний аналізи демонструють вплив на ефективність лікувальних заходів при ХРХС концентрацій в експiратах аміаку, ФЛ і ТГ, а на тлі комплексної терапії реєструється олужування КВВ, збільшення в ньому рівня ФЛ і зменшення вмісту ЛПНГ.
ПРАКТИЧ НІ РЕКОМЕНДАЦ ІЇ
1. Параметри СК у КВВ >29 мкмоль/л є прогнознегативними відносно перебігу ХРХС.
2. При ХРХС показники ШВВ<9 мл/год вказують на наявність виразного функціонального класу ХСН.
3. Вміст ХС в експiратах хворих на ХРХС <254 мкмоль/л і ДК>2380 О/л свідчить про наявність високого ступеня легеневої гіпертензії.
4. Прогнозпозитивними ознаками відносно подальших результатів терапії хворих на ХРХС є рівні в експiратах аміаку >3300 мкмоль/л, ФЛ>588 мг/л і ТГ>70 мкмоль/л.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ермолаева М.В., Егудина Е.Д., Мартыненко Т.В., Синяченко О.В. Компьютерная межфазная тензиометрия для изучения свойств экспиратов у больных ревматоидным артритом // Украiнський журнал телемедицини та медичної телематики.- 2004.- Т.2, №2.- С. 181-186. (Особисто здобувачем проведено отримання експіратів та виконані кореляційні зіставленні респіраторного вологовиділення з показниками міжфазної тензіометрії ).
2. Мартиненко Т.В., Грушина М.В., Синяченко О.В., Iгнатенко Г.А. Клiнiко-патогенетичнi особливостi змiн кровi і повiтря, що видихується, у хворих на ревматизм // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2005.- Т.6, №1.- С. 83-86. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів та написання статті ).
3. Ермолаева М.В., Мартыненко Т.В., Егудина Е.Д., Синяченко О.В. Экспираторное влаговыделение у больных ревматоидным артритом // Травма.- 2006.- Т.6, №1.- С. 22-27. (Особисто здобувачем проведено дослідження експіратів та виконані кореляційні зіставленні респіраторного вологовиділення з показниками міжфазної тензіореометрії ).
4. Синяченко О.В., Гомозова Е.А., Мартыненко Т.В., Ермолаева М.В., Субботина Е.А., Фаерман А.А. Экспираторное выведение мочевой кислоты при подагре // Унiверситетська клiнiка.- 2006.- Т.2, №1-2.- С. 84-86. (Особисто здобувачем проведено дослідження експіратів та виконані кореляційні зіставленні зі швидкістю й об’ємом респіраторного вологовиділення ).
5. Мартыненко Т.В., Ермолаева М.В., Синяченко О.В. Показатели липидов, их перекисного окисления и антиоскидантной защиты в экспиратах больных хронической ревматической болезнью сердца // Врачебная практика.- 2007.- №6.- С. 26-29. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати та здійснено написання статті ).
6. Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Мартыненко Т.В., Мильнер И.А., Якубенко Е.Д. Клинико-патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции и ее коррекция при хронической ревматической болезни сердца // Український терапевтичний журнал.- 2007.- №3.- С. 4-7. (Особисто здобувачем проаналізовано перебіг хронічної ревматичної хвороби серця в залежності від параметрів ендотеліальної функції судин ).
7. Т.В.Мартыненко, М.В.Ермолаева, О.В.Синяченко. Азотистые продукты и молекулы средней массы в экспиратах больных хронической ревматической болезнью сердца // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2007.- Т.8, №4.- С. 562-565. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати та здійснено написання статті ).
8. Мартиненко Т.В., Єрмолаєва М.В., Синяченко О.В. Швидкість респіраторного вологовиділення і фізико-хімічні властивості експіратів у хворих на хронічну ревматичну хворобу серця // Український медичний альманах.- 2008.- Т.11, №1.- С. 93-95. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати та здійснено написання статті ).
9. Мартыненко Т.В. Биофизические свойства экспиратов у больных ревматическими пороками сердца // Питання експериментальної та клiнiчної медицини: Збірник статей.- Донецьк, 2005.- Вип.9, т.1.- С. 138-142.
10. Мартыненко Т.В. Изменения биофизических свойств экспиратов у больных с ревматическими пороками сердца // Питання експериментальної та клiнiчної медицини: Збірник статей.- Донецьк, 2006.- Вип.10, т.1.- С. 75-79.
11. Мартиненко Т.В. Протизапальнi цитокiни та ейкозаноїди при хронiчнiй ревматичнiй хворобi серця // Питання експериментальноi та клiнiчноi медицини: Збірник статей.- Донецьк, 2007.- Вип 11, т.1.- С. 59-62.
12. Мартыненко Т.В. Респираторное выведение молекул средней массы при митральных ревматических пороках сердца // Терапевтичнi читання: алгоритми сучасної дiагностики та лiкування внутрiшнiх хвороб: Матерiали науково–практичної конференцiї, присвяченої памґятi академiка Л.Т.Малої.-Харкiв, 2005.- С. 86.
13. Мильнер И.А., Мартыненко Т.В., Толстой В.А., Левада И.Н., Лаушкина Е.М. Изменения функции эндотелия сосудов при хронической ревматической болезни сердца // Сучаснi аспекти дiагностики та лiкування в кардiологii та ревматологii: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції.- Вiнниця, 2006.- С. 98. (Особисто здобувачем проаналізовано перебіг хронічної ревматичної хвороби серця в залежності від параметрів ендотеліальної функції судин ).
14. Ермолаева М.В., Синяченко П.О., Мартыненко Т.В., Бевзенко Т.Б. Респираторное выведение липидов при системных ревматических заболеваниях соединительной ткани // Метаболiчний синдром в практицi кардiолога: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю.-Харків, 2006.- С. 19-21. (Особисто здобувачем проведено дослідження експіратів та виконані кореляційні зіставленні з рівнем ліпідів ).
15. Єрмолаєва М.В., Мартиненко Т.В., Толстой В.А., Левада I.М. Бiохiмiчний стан легеневого сурфактанту у хворих на хронiчну ревматичну хворобу серця // Сучаснi аспекти дiагностики та лiкування в кардiологii та ревматологii: Матерiали Всеукраїнської науково–практичної конференцiї.- Вiнниця, 2007.- С. 70. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати).
АНОТАЦІЯ
Мартиненко Т.В. Кл i н i ко-патогенетичне значення змін експ i рат i в при хронічній ревматичній хворобі серця.-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 – ревматологія.- Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.
Дисертаційну роботу присвячено визначенню патогенетичної ролі ревматичних пороків серця в порушенні різних складових легеневого сурфактанту на підставі вивчення швидкості респіраторного вологовиділення, фiзико-хімічних параметрів експiратiв (кислотність, поверхневий натяг, в’язкоеластичність, релаксація), рівнів в них небілкових азотистих продуктів (аміак, сечовина, сечова кислота, нітрити), середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів (фосфоліпіди, холестерин, тригліцериди), лiпопротеїдiв високої і низької густини, продуктів перекисного окислення ліпідів (дієнові кон’югати, малоновий діальдегід) і антиоксидантного захисту (токоферол, супероксиддисмутаза, каталаза), розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг хронічної ревматичної хвороби серця, ступінь легеневої гіпертензії і ефективність подальших терапевтичних заходів.
Ключові слова : хронічна ревматична хвороба серця, експірати, біохімічний склад, фізико-хімічний стан, патогенез, лікування.
АННОТАЦИЯ
Мартыненко Т.В. Клинико-патогенетическое значение изменений экспиратов при хронической ревматической болезни сердца.-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 – ревматология.- Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.
Диссертация посвящена изучению скорости респираторного влаговыделения (СВВ), физико-химических параметров экспиратов, уровней в них небелковых азотистых продуктов, среднемолекулярных соединений разных фракций, липидов, липопротеидов, продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Установлено, что у 70% больных уменьшается СВВ, у 49% - рН экспиратов, у 65% - их поверхностное натяжение, у 88% - время релаксации, показатели которых коррелируют между собой, зависят от степени хронической сердечной недостаточности, характера пороков сердца, параметров правого желудочка и межжелудочковой перегородки, наличия нарушений возбудимости миокарда и электрической проводимости сердца, а также изменений митрального клапана, уровней легочного сосудистого сопротивления, систолического и диастолического давления в легочной артерии, причем СВВ коррелирует с содержанием в экспиратах общего белка, диеновых конъюгатов и с активностью супероксиддисмутазы,
8-09-2015, 19:40