МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
САПОЖНИЧЕНКО ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 616.12-008.313.2: 02: 616.12-
008.64-036.12-02: 616-005.4] -07
ВПЛИВ ПОСТІЙНОЇ ФОРМИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ІШЕМІЧНОГО ГЕНЕЗУ
14.01.11. – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровськійдержавніймедичнійакадемії МОЗ України.
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1;
доктор медичних наук, Ягенський Андрій Володимирович, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису, Луцька міська клінічна лікарня.
Захист відбудеться “12” березня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
Автореферат розісланий “ 7 ” лютого 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А. Волошин
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) – це одне із найпоширеніших і стійких порушень ритму серця, яке зустрічається в клінічній практиці, і складає 35% всіх видів аритмій (Alan S. Go et al., 2001; Дзяк Г.В., 2002; Сичов О.С., 2006). Збільшення тривалості життя в розвинутих країнах світу призвело до значного росту частоти ФП, що дало змогу розглядати це явище як епідемію 21 століття (Braunwald E., 1997; McCullogh A. C. et al. 2002; Tsang T. S. M. et al. 2002). Поширеність ФП збільшується з віком та досягає 5-10% у людей у віці понад 65 років (Сичов О.С., 2005; Heeringa J. et al., 2006; Киякбаєв Г.К., 2006). Практично ідентичними є цифри поширеності хронічної серцевої недостатності (ХСН) (Коваленко В.М., 2003; Cleland J. G. et al., 2003). Захворюваність ХСН і смертність від неї зростають (Ho K. et al., 1993; Cleland J. G. et. al., 2003). Цей факт відіграє важливу роль в зв’язку з тим, що ХСН є одним з найбільш важливих факторів ризику виникнення ФП, в той же час ризик розвитку ХСН вищий при постійній формі ФП (Ягенський А.В., 2001; Benjamin E et al., 1994; Miyasaka Y. et al., 2006).
Дослідженнями останніх років показана спільність ряду механізмів розвитку ФП та ХСН (активація нейрогуморальних систем: ренін-ангіотинзинової, симпато-адреналової, натрійуретичні пептиди, рівень запалення, наявність ендотеліальної дисфункції та інші), яка, певно, і визначає несприятливий прогноз у даної категорії хворих (Vanderheyden M. et al., 2004). Визначено, що мозковий натрійуретичний пептид (МНП) має найбільшу специфічність та інформативність по відношенню до функції міокарда (Dao Q. et al., 2001; McCullough P. еt al., 2002). МНП синтезується як прогормон, який в подальшому розщеплюється на біологічно активний С-термінальний власно МНП та N-кінцевий неактивний фрагмент (N-проМНП). При наростанні дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) рівні N-проМНП починають перевищувати МНП в 2-10 разів (Бугримова М.А. та соав., 2006). Існує значна кількість робіт, в яких обґрунтовуються переваги використання у клінічній практиці для діагностики серцево-судинних захворювань визначення плазмової концентрації МНП - саме як маркера ХСН, незалежно від її етіології (Bay M. et al., 2003; Cowie M. et al., 1997; McCullogh A. C. et al., 2002). Встановлені зв’язки між рівнем МНП у плазмі крові та показниками стану систолічної (McDonagh T. A. et al., 1998) і діастолічної функції ЛШ (McCullogh A. C. et al., 2002; Morita E. et al. 1993). Відомо про статеві та вікові відмінності рівня МНП у плазмі крові (Morita E. et al., 1993). Дані про рівень N-проМНП у пацієнтів на постійну ФП суперечливі.
На теперішній час стало очевидно, що наряду з класичними теоріями ураження серця при ФП вагоме значення має гіперекспресія факторів запалення, у тому числі і С-реактивного білку (СРБ) (Dernellis J. et al., 2001; Engelman M. L. et al., 2005; Mina K. et al., 2001). Аналіз даних проспективних досліджень показав зв’язок між рівнем СРБ і рядом класичних факторів ризику серцево-судинних захворювань (Насонов Е.Л. та соав., 2002; Peason T. A. et al., 2003), базовий рівень СРБ має прогностичне значення (Ridker P. M. et al., 1998). Визначення рівня СРБ у хворих на ХСН та постійну форму ФП і оцінка діагностичної значимості базового рівня потребує подальшого вивчення.
Розвиток ФП тісно пов’язаний із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза і СН. З одного боку, поширеність ФП збільшується з погіршенням функціонального класу (ФК) ХСН (Benjamin E. et al., 1994; Camm A. et al., 2003). З другого боку, сама ФП може сприяти формуванню „тахікардіоміопатії” та прогресуванню СН (Кушаковський М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001; Ліфантьєва Н.О., 2005). Проте ехокардіографічна оцінка систолічної та діастолічної функцій міокарду у хворих на ФП пов’язана з певними обмеженнями та методологічними проблемами і потребує вдосконалення даного методу та адаптування до особливостей хронічного порушення ритму.
Велику увагу дослідники призначають вивченню функціональних особливостей лівого передсердя, зважаючи на його важливі функції, зокрема значенні об’єму передсердя у діастолічному наповненні ЛШ (Dernellis J. et al., 2000). Однак, в більшості досліджень, які присвячені вивченню змін лівого передсердя при ФП, представлені лише його розміри та проводилась кореляція між розмірами передсердя та ризиком виникнення ФП (Кушаковский М.С., 1999; Нolt B. D. et al., 2000), залишаючи зміни функції лівого передсердя за рамками дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи: “Розробка нових методів діагностики прогресування атеросклерозу та прогнозування розвитку ускладнень у хворих з гострими коронарними синдромами на основі поглибленого вивчення процесів протеолізу у сполучній тканині”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0105U001703). Автором вивчені зміни систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, структурно-функціональна перебудова лівого передсердя, визначено тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка, рівні СРБ та N-проМНП у хворих на постійну форму ФП та їх взаємозв’язок із ехокардіографічними показниками.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити особливості і оптимізувати діагностику структурно-функціональної і геометричної перебудови міокарда лівих відділів серця у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Задачі дослідження:
Вивчити стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Визначити взаємозв’язок особливостей структурно-функціональної перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка при постійній формі фібриляції передсердь у хворих на хронічну серцеву недостатність.
Провести аналіз взаємозв’язків рівня С-реактивого білку у сироватці крові з клінічним станом, факторами ризику серцево-судинних ускладнень, ехокардіографічними показниками у хворих на фібриляцію передсердь.
Визначити рівень N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у сироватці крові хворих на постійну форму фібриляції передсердь і серцеву недостатність та співставити його з клінічним станом, ехокардіографічними показниками структури та функції лівих відділів серця.
Об’єкт дослідження – хворі на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Предмет дослідження – структурно-функціональні та геометричні зміни стану міокарда лівого шлуночка, лівого передсердя, рівень С-реактивного білку та N-проМНП у сироватці крові у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь.
Методи дослідження. Загально-клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні методи дослідження: ферментний метод для визначення ліпідного спектру крові (загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеіди високої та низької щильності); імуноферментний метод для визначення СРБ; електрохемолюмінісцентний імуноаналіз для визначення рівня N–проМНП у плазмі крові; 12-канальна електрокардіографія; комплексне ехо–, доплеркардіографічне дослідження серця з визначенням лінійних, об’ємних показників, систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, площі, об’ємів лівого передсердя та їх функціональних похідних; імпульсна тканинна доплерографія з визначенням глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної, діастолічної функції лівого шлуночка, обчислення комбінованого показника Em/Ea, який характеризує тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка; тест з 6-хвилинною ходьбою.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі результатів комплексного ехокардіографічного дослідження, що включав імпульсне тканинне доплерівське дослідження встановлено структурно-функціональні особливості перебудови лівого шлуночка і лівого передсердя у хворих на ХСН ішемічного генезу з постійною формою ФП. Наявність постійної форми ФП у хворих на ХСН призводить до дилатації лівого шлуночка, зниження глобальної та сегментарної систолічної функції. Зміни лівого передсердя у хворих на постійну форму ФП характеризуються збільшенням розмірів і об’ємів, зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення. Наявність ФП призводить до дилатації лівого передсердя, найбільш чутливими показниками якої є індексовані показники об’ємів.
Вперше досліджено діастолічну функцію ЛШ у хворих на постійну форму фібриляції передсердь за допомогою розрахунку комбінованого показника Еm/Ea, який характеризує тиск наповнення лівого шлуночка.
Визначено рівень N-проМНП і СРБ у крові хворих на ХСН та постійну форму ФП: із зниженою та збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ та відповідно до ФК ХСН. Встановлені взаємозв’язки між N-проМНП, СРБ і клінічним станом хворих, біохімічними показниками, даними ехокардіографії. Доведена можливість використання рівня N-проМНП для діагностики порушення діастолічної функції.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність визначення площі, об’ємів лівого передсердя, а також їх висока діагностична цінність, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології для оцінки функції та вивчення вкладу лівого передсердя в діастолічне наповнення ЛШ під час пізньої діастоли у хворих на ХСН з постійною формою ФП. Запропоновано у даної категорії хворих вичислення комбінованого показника Еm/Еа, отриманого при проведенні доплер - та імпульсного тканинного доплерографічного дослідження, для оцінки ТНЛШ, як одного із параметрів діастолічної функції. Виявлено зростання рівня С-реактивного білка у хворих на постійну форму ФП відповідно до збільшення функціонального класу ХСН. Доведена необхідність визначення концентрації N-проМНП у крові хворих на постійну форму ФП для діагностики СН. Проведене співставлення результатів даних лабораторних показників з клініко-інструментальними даними. Запропонований метод діагностики впроваджений у практичну роботу Комунального закладу Обласний клінічний діагностичний центр м. Дніпропетровська, лікувальних закладів м. Дніпропетровська (обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова, лікарні Придніпровської залізниці, міської лікарні швидкої медичної допомоги, міської лікарні №10, міської лікарні №6). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здобувачем самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведеного дослідження, його мета і задачі, розроблена схема обстеження, протоколи дослідження та виконано клінічний етап дослідження, включаючи обстеження вибраного контингенту. Автором проведений аналіз даних клінічних та інструментальних досліджень: електрокардіограми, ехо – та доплеркардіограми, розроблена база даних, виконане статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII Міжнародному слов’янському конгресі по електростимуляції і клінічній фізіології серця “Кардіостим” (Санкт-Петербург, 2006), Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2007), VIII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2007). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 (протокол № 2 від 22 жовтня 2007 року).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 11 наукових працях, з яких 7 статей надруковано у фахових виданнях затверджених ВАК України та 4 – без співавторів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота обсягом 155 сторінок складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результатів власних спостережень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 158 назв, з них 99 написано кирилицею і 59 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 рисунком і документована 49 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих, матеріали і методи дослідження. Дослідженням були охоплені 100 хворих на ХСН та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу у віці від 43 до 86 років (середній вік – 63,97±0,86 роки), із них 65 (65%) чоловіків, решта – 35 (35%) осіб – жінки, які проходили обстеження та лікування на кафедрі госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії на базі Комунального закладу Обласного клінічного діагностичного центру м. Дніпропетровська. Загальний стаж фібриляції передсердь склав біля 4 років (3,98±0,37 роки). ФП діагностували на основі таких захворювань, як ішемічна хвороба серця (ІХС), гіпертонічна хвороба (ГХ) та ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою. Головним захворюванням у 5 пацієнтів встановлено ІХС, у 57 – ГХ, у 38 хворих - ІХС у поєднанні з ГХ. Серед хворих на ІХС у 37 пацієнтів спостерігалася стабільна стенокардія напруги ІІ-ІІІ функціонального, у 14 (33,34%) в анамнезі мав місце інфаркт міокарду. Середня тривалість ІХС 5,41±0,81 роки. У 82 (86,31%) пацієнтів спостерігалася ГХ ІІ ступеня, у 13 (13,69%) – гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня. Загальний стаж гіпертонічної хвороби склав 7,97±0,65 роки. Контрольну групу склали 30 хворих на ІХС і/або ГХ з серцевою недостатністю та збереженим синусовим ритмом, зіставлених за віком і статтю.
Діагноз ІХС, гіпертонічна хвороба встановлювали на підставі критеріїв ВООЗ за даними комплексного обстеження, що включало загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи. Верифікація діагнозу ФП постійна форма проводили відповідно до рекомендацій Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. Стадії ХСН встановлювали за класифікацією Стражеска-Василенко (1935), функціональний клас – відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця NYHA (1964).
У дослідження не включали пацієнтів з кардіоміопатією, вадами серця, порушенням функції щитовидної залози, цукровим діабетом важкого ступеня, констриктивним перикардитом, легеневим серцем, пацієнтів із супутньою печінковою, нирковою і легеневою недостатністю, з онкологічними, інфекційними і психічними захворюваннями, а також осіб, що страждають алкоголізмом або споживають наркотики.
Для контролю ЧШС призначалися в-адреноблокатори з титруванням дози або монотерапія аміодароном. При недостатньому контролі ЧШС хворим призначали дигоксин або комбінацію аміодарона з в-адреноблокатором.30 (30%) хворих приймали в-адреноблокатор, 46 (46%) хворих - аміодарон, у 12 (12%) хворих терапія проводилася комбінацією в-адреноблокатора та дигоксину, у 6 (6%) пацієнтів – аміодарону та дигоксину, у 6 (6%) – аміодарону з в-адреноблокатором. Відповідно до рекомендацій пацієнти також одержували антитромботичну терапію (варфарин за схемою або ацетилсаліцилову кислоту 100 мг на добу), інгібітори АПФ, статини, за показаннями сечогінні препарати.
Загальноклінічне обстеження складалося з опитування, вивчення анамнезу, огляду, оцінювався клінічний стан та визначався функціональний клас СН, проводився тест з 6-хвилинною ходьбою, виконували біохімічний аналіз крові, визначення СРБ, N-проМНП у сироватці крові, реєстрували електрокардіограму та проводили ехокардіографічне, доплер-кардіографічне обстеження за стандартною методикою із врахуванням рекомендацій Американського товариства ехокардіографії, імпульсну тканинну доплерографію.
Рівень СРБ визначався 58 пацієнтам на постійну форму ФП та 30 хворим – групи контролю імуноферментним методом за допомогою стандартного набору DRG (США) на апараті Stat FAX 300 (Awareness technology inc).
Визначення рівня N-проМНП проводилося 45 пацієнтам на постійну форму ФП електрохемолюмінісцентним імуноаналізом “ECLIA” за допомогою тест-системи Elecsus 2010 (Швейцарія, Roche Diagnoctics) для кількісного визначення in vitro N–проМНП у сироватці і плазмі крові. Діапазон вимірювання N-проМНП знаходиться в межах 5-35000 пг/мл. В консенсусі Європейської асоціації кардіологів по діагностиці СН у хворих із збереженою фракцією викиду ЛШ встановлено діагностичний рівень N-проМНП більше 220 пг/мл (Roche Diagnostics) та негативний прогностичний характер має збільшення даного показника більше 120 пг/мл (Walter J. Paulus et al. 2007).
Трансторакальне ультразвукове дослідження серця проводили на апараті “SONOS 7500” (виробництва США, 2003) з використанням датчика з частотою 2,5 МГц. В М-режимі визначали товщину міжшлуночкової перегородки та задньої стінки в діастолу, обчислювали ВТМ, масу міокарду (ММ) ЛШ (за формулою Penn Convention, модифікованої Devereux R. B. та співав) та індексували її до площі тіла (ІММ). Відповідно до ВТМ і ІММ ЛШ оцінювали типи геометричного моделювання за класифікацією Ganau A. et al. (1992). Вимірювали лінійні розміри (КДР, КСР) ЛШ. Для оцінки систолічної функції визначали кінцевосистолічний (КСО) та кінцеводіастолічний (КДО) об’єми ЛШ і індексували їх до площі тіла. Розраховували функціональні похідні – ударний об’єм (УО) і фракцію викиду ЛШ. При тканинній доплерографії визначали глобальну (Sm) та сегментарну систолічну функцію ЛШ (пік S).
При дослідженні стану діастолічної функції ЛШ вивчали зміни показників трансмітрального потоку за допомогою імпульсно - хвильового доплеру та вимірювали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (пік Еm, см/сек). Для оцінки тиску наповнення лівого шлуночка при ФП визначалось співвідношення Еm/Еа. Використовувались середні значення Еm та Еа (отримані з 5 послідовних серцевих скорочень). Так показник Еm/Еа>15 відповідає збільшеному ТНЛШ, 15>Еm/Еа>8 – імовірно збільшеному, Еm/Еа<8 – нормальному ТНЛШ (Nagueh S. F. etal, 1997; Walter J. Paulus etal., 2007).
В М-модальному режимі вимірювали передньозадній розмір лівого
8-09-2015, 21:55