МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
БЕСЕДІНА Анна Сергіївна
УДК 616.36+616.61)-008.64-036-06:616.12-008.46]-08
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ ТА МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
імені Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор ЗАРЕМБА Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра сімейної медицини, професор кафедри.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор ЧОПЕЙ Іван Васильович,
Ужгородський національнийний університет МОН України, факультет післядипломної освіти, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини, Заслужений лікар України,
доктор медичних наук, професор ШВЕД Микола Іванович,
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини, Заслужений діяч науки і техніки України.
Захист відбудеться “20” травня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “ 18 “ квітня 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Т.М. Бенца
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Середня тривалість життя та стан здоров’я населення викликають за останні роки все більшу тривогу. Особливої уваги заслуговує хронічна серцева недостатність (ХСН) – медико-соціальна проблема в Україні, внаслідок своєї поширеності, важкості, прогресуючого перебігу та несприятливого прогнозу. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність ХСН серед дорослого населення становить 1-5%, а в осіб старше 65 років – до 10%. Близько половини пацієнтів з даною патологією помирає протягом 5 років, а при тяжкій стадії ХСН смертність становить 50% протягом найближчого року (Л.Г. Воронков, 2004; Ю.Н. Беленков и соавт., 2005; Г.В. Яновский, Л.В. Паращенюк, О.И. Семененко, 2006).
Соціальне значення ХСН визначається значними витратами – до 2% від загальних коштів, призначених для системи охорони здоров’я. Дві третини цієї суми припадають на стаціонарне лікування пацієнтів, госпіталізованих з приводу декомпенсації кровообігу. Інвалідність, спричинена ішемічною хворобою серця (ІХС), посідає серед хворих працездатного віку друге місце у структурі первинної інвалідності внаслідок хвороб системи кровообігу і становила у 2005 році 32,1% загальної первинної інвалідності. Однією з причин інвалідності при ІХС є серцева недостатність [А.В. Іпатов та співавт., 2006].
Прогресування ХСН найчастіше зумовлене недостатністю заходів вторинної профілактики. Пацієнти з ХСН ІІБ-ІІІ стадії, за класифікацією Стражеско-Василенко, ІІІ-ІV функціонального класу за NYHA потребують тривалого лікування комбінацією 4-х і більше препаратів, що може спричинити шкідливий вплив на інші органи, особливо на функцію шлунково-кишкового тракту та нирок [Г.А. Сидоренко и соавт., 2006].
Усе вищевикладене вказує на необхідність розробки нових методів лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом. Спрямований вплив на генерацію NО може бути перспективним засобом профілактики негативних наслідків гіпоксичних станів, зокрема інтенсифікації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) (Н.М. Кургалюк, Т.М. Мишуніна, 2003; С.С. Паршина и соавт., 2006). З оксидом азоту (II), що міститься в лікарських засобах і вивільняється в процесі їх метаболізму, пов'язують механізм дії деяких кардіоваскулярних препаратів, зокрема органічних нітратів. Фармакологічна корекція дефіциту NO досягається застосуванням вазодилататорів типу нітрогліцерину в якості донорів оксид азоту або L-аргініну як вихідної сполуки, в процесі метаболізму якої в організмі утворюється NO(О.В. Геруш, О.Ю. Дудчак, І.І. Геруш, 2004; Т.А. Золотарева, 2004).
Магнітне поле невеликої індукції стимулює процеси тканинного дихання, змінюючи співвідношення вільного та фосфорильованого окислення в дихальному ланцюгу (С.М. Зубкова, 2006). Магнітні поля виконують роль структурних антиоксидантів і попереджають пошкодження клітинних структур активними формами кисню і розвиток оксидативного стресу. Магнітотерапія відзначається безпечністю, ефективністю, економічністю, характеризується широким спектром дії (регенераційною, гемодинамічною, імуномодулюючою) (О.Ю. Молчко, 1997; Г.А. Тимченко, 2004; П.В. Лужков и соавт., 2006).
Усе вищевикладене обґрунтовує мету і завдання дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти ЛНМУ ім. Данила Галицького «Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові та фібриноліз у хворих з гострими формами ІХС працездатного віку» (№ держ. реєстрації 0101U009230).
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом шляхом застосування комплексної терапії з використанням гепатопротектора глутаргіну і проведенням магнітотерапії на основі дослідження системи гемостазу, імунної реактивності організму, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту в пацієнтів з різними стадіями важкості захворювання.
Завдання дослідження:
1. Вивчити клініко-патогенетичні особливості формування хронічної серцевої недостатності із гепаторенальним синдромом на основі клініко-лабораторних та інструментальних досліджень в залежності від тяжкості перебігу захворювання та віку хворих.
2. Дослідити показники ліпідного спектру крові, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, імунологічної реактивності організму, системи зсідання крові та патогенетичну роль ендотеліальної дисфункції на основі вивчення показників ендотеліну-1 у хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом.
3. Розробити методику комплексного лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом з використанням гепатопротектора глутаргіну та магнітотерапії, направлену на покращання клінічного стану з корекцією антиоксидантних, імунологічних і гемокоагуляційних порушень.
4. Оцінити клінічну ефективність комплексного лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом з використанням глутаргіну та магнітотерапії в залежності від важкості перебігу захворювання.
5. Визначити особливості ліпідного спектру крові, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, імунну реактивність організму та активності зсідання крові у хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом при комплексному лікуванні з використанням глутаргіну і проведенням магнітотерапії в залежності від тяжкості перебігу захворювання.
Об’єкт дослідження. Хворі на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом (115) віком від 39 до 84 років, серед яких було 83 чоловіки та 32 жінки, і 25 практично здорових осіб.
Предмет дослідження. Динаміка клініко-анамнестичних даних, результатів клінічних і біохімічних лабораторних, а також інструментальних (ЕКГ та ЕхоКГ) досліджень, показників ліпідного спектру крові, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, системи зсідання крові та імунної реактивності організму в хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом під впливом різних програм лікування.
Методи дослідження. Хворим проводили клінічні дослідження крові та сечі, біохімічне дослідження крові, ЕКГ, ЕхоКГ за загальноприйнятими методиками.
Показники ліпідного обміну оцінювали за рівнем загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та коефіцієнта атерогенності (КА). Вміст ХС ЛПНЩ вираховували за формулою W.T. Friedewald, КА - за формулою А.М. Климова.
Стан системи вільнорадикальних окислювальних реакцій у сироватці крові вивчали за ступенем інтенсивності ПОЛ; вмістом малонового диальдегіду (МДА); системи антиоксидантного захисту організму - за активністю каталази та СОД.
Показники системи гемостазу вивчали за автокоагуляційним тестом (Беркард та ін., 1937).
Стан системи імунітету оцінювали на основі кількісного визначення субпопуляцій лімфоцитів непрямим флюоресцентним методом (В.В. Пінчук, 1990), використовуючи моноклональні антитіла до CD3, СD4, CD8, CD19, CD16 антигенів лімфоцитів; вміст імуноглобулінів (IgA, M, G) визначали методом радіальної імунодифузії в гелі (І. Mancinietal., 1965), визначали циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) (Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферова, 1981). Визначення ендотеліну-1 проводили імуноферментним методом.
Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп'ютері за допомогою програми MicrosoftExcel 2000, достовірність статистичних показників визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Взаємозв'язок між показниками встановлювали за коефіцієнтом кореляції Пірсона.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне дослідження перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, системи зсіданні крові та імунологічної реактивності організму у хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом.
Досліджена динаміка перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, показників системи зсідання крові та імунологічної реактивності організму в хворих на хронічну серцеву недостатність у процесі загальноприйнятої (базисної) терапії та комплексного лікування з використанням глутаргіну та гіпо-гіпермагнітного поля.
Доведено, що комплексне лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом з використанням глутаргіну та магнітотерапії, згідно розробленої нами методики, ефективніше, ніж загальноприйнята терапія. Воно сприяє нормалізації ліпідного спектру крові, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, стимулює імунну реактивність організму, покращує функцію системи зсідання крові.
Доказано, що запропонована нами методика комплексного лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом, особливо при поєднаному вживанні глутаргіну і проведенні магнітотерапії на фоні базисної терапії, значно покращує клінічні результати лікування, дозволяє зменшити добову дозу медикаментозних препаратів.
Практичне значення отриманих результатів. Запропонований новий підхід до підвищення ефективності лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом шляхом застосування гепатопротектора глутаргіну та магнітотерапії. За результатами даного дослідження видано інформаційний лист.
Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес 1-го, 2-го, 3-го, 4-го терапевтичних відділень Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих імені Юрія Липи, терапевтичного відділення Луцької міської клінічної лікарні, кардіологічного та інфарктного відділень комунальної міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова.
Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі сімейної медицини та кафедрі терапії № 2 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний, літературний пошук, сформулювала мету, завдання дослідження, здійснила розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційного дослідження. Розробила методику обстеження хворих, сформувала групи спостереження, провела клінічне обстеження. Дисертант приймала участь у виконанні лабораторних досліджень пацієнтів, провела статистичну обробку отриманих результатів.
Автором проведено узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні положення, висновки, практичні рекомендації, підготовлені публікації, результати роботи впроваджені в практику.
Апробація результатів науково-дослідницької роботи. Основні положення роботи викладені та обговорені на конференції лікарів-інтернів (Львів, 2004); конференції студентів та молодих науковців з міжнародною участю (Львів, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Вітчизняний гепатопротектор «Глутаргін» - досвід та перспективи застосування» (Харків, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сімейна медицина в Україні – наукові розробки та практика впровадження” (Київ, 2006); науково-практичній конференції «Здоров’я та довголіття» в рамках виставок ГалМед-2006 та ГалМед-2007 (Львів, 2006, 2007), науково-практичній конференції за міжнародною участю - здоров’я та довголіття “Фітотерапія як природний фактор оздоровлення” (Луцьк, 2007).
Публікації.За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 3 – в наукових фахових журналах (1 – одноосібна), рекомендованих ВАК України, інформаційний лист, 4 тези.
Структура та обсяг дисертації.Дисертація викладена на 151 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури.
Текст ілюстрований 15 таблицями та 13 рисунками. Список літератури містить 276 вітчизняних і 91 іноземних джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань було обстежено 115 хворих з ознаками хронічної серцевої недостатності (ХСН) та гепаторенального синдрому, серед яких було 83 (72,17%) чоловіки і 32 (27,83%) жінки (середній вік 63,31±10,42). Робота виконана на базі кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Відповідно до поставлених завдань пацієнти були розподілені на групи:
І група – 33 особи з гепаторенальним синдромом, поєднаним з ХСН, які одержували тільки традиційну базисну терапію з приводу хронічної серцевої недостатності (сечогінні середники, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, в-адреноблокатори, нітрати, метаболічні препарати).
ІІ група – 57 пацієнтів, яким на фоні базисної терапії довенно крапельно вводили глутаргін (по 10 мл 40% розчину на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 50-60 крапель за хвилину, один раз на добу протягом 7 днів). Через тиждень переходили на таблетовану форму препарату (по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів).
ІІІ група - 25 осіб із гепаторенальним синдромом і ХСН, яким на фоні базисної терапії та введення глутаргіну проводили 10 сеансів (тривалістю 30 хв.) терапії гіпо-гіпермагнітним полем згідно методики, розробленої працівниками ЛНМУ ім. Данила Галицького (Є.Х. Заремба, Є.М. Панасюк, В.І. Бабич, 1992). Використовували 4 пари кілець Гельмгольца, намотаних по периметру поверхонь кімнати (стіни, підлога, стеля). Три пари кілець після підключення до них джерела струму ослаблювали природне геомагнітне поле в 100 разів. Після перебування в ньому хворим протягом 10-15 хв проводили другий етап магнітотерапії – впливом змінним магнітним полем. Для створення останнього до низькочастотного генератора підключали четверту пару кілець Гельмгольца. Частоту магнітного поля змінювали у «стимулюючому» режимі: 5, 8, 13 Гц. Проводили по одній процедурі магнітотерапії в день між 11.00 та 13.00.
Контрольна група - 25 практично здорових осіб.
Діагноз ХСН встановлювали згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2005), рекомендацій Американської асоціації з вивчення серця (1999) та Європейського товариства кардіологів (2000). У дослідження включались особи із фракцією викиду ≤50%.
Гепаторенальну недостатність діагностували на підставі клінічних даних, лабораторних показників (проводили клінічне дослідження крові і сечі, біохімічне дослідження крові), інструментальних досліджень (УЗД).
Згідно класифікації ХСН Стражеска-Ланга-Василенка (1935), ІІА стадію СН виявлено у 29 (25,22%) хворих, ІІБ – у 61 (53,04%), ІІІ-ю – у 25 (21,74%) (рис. 2.1). У 42 (36,52%) пацієнтів виявлена артеріальна гіпертензія, 17 хворих (14,78%) перенесли інфаркт міокарда, у 23 (20,87%) спостерігалась перманентна фібриляція передсердь. Із супутніх захворювань у 25 (21,74%) виявлено хронічний бронхіт; у 50 (43,48%) - сечокам’яну хворобу; у 23 (20,0%) - різного ступеня ожиріння.
Результати дослідження та їх обговорення. Серед скарг при поступленні хворих у стаціонар домінувала симптоматика декомпенсації кровообігу, зокрема задишка та відчуття нестачі повітря (в стані спокою у 48,94% пацієнтів, при мінімальному навантаженні – у 73,40%, при помірному навантаженні – у 100,0%), часте сечевипускання (у 32,17% хворих), зменшення кількості добової сечі (у 73,04%), набряки (у 93,04%), асцит (у 27,39%), наявність рідини в плевральних порожнинах (у 13,91%).
Із симптомів ураження гепатобіліарної системи при госпіталізації виявлено скарги на важкість у правому підребер’ї (у 66,09% хворих), ознаки астенії (у 100,0%), жовтяницю (у 43,6%), збільшення розмірів печінки (у 72,53%).
При лабораторному дослідженні у хворих виявили підвищення рівня загального білірубіну (ЗБ), рівень якого у хворих із ІІІ ст. СН перевищував рівень ЗБ при ІІА ст. СН на 26,07%, р<0,01; трансаміназ (АсАТ – 0,58±0,07 у хворих ІІ ст. СН і 0,82±0,07 при ІІІ ст. СН - норма від 0,1 до 0,45 ммоль/л; АлАТ- 1,12±0,11 і 1,53±0,14 при нормі від 0,1 до 0,68 ммоль/л), креатиніну (на 40,88%; р<0,01), сечовини (на 17,3%; р<0,05), лактатдегідрогенази (на 19,79%; р<0,01), г-глутамілтранспептидази (на 23,76%; р<0,01) та лужної фосфатази (на 21,04%; р<0,01). Рівень цих показників підвищувався в міру наростання СН та погіршання загального стану хворих. Збільшення рівня ендотеліну-1 складало при ІІ А ст. СН 1,2±0,03 пмоль/л (р<0,001), при ІІІ ст. СН – 1,5±0,05 пмоль/л (р<0,001).
При аналізі показників ліпідного спектру крові у хворих на ХСН із гепаторенальним синдромом до лікування виявлено підвищення, у порівнянні з показниками здорових осіб, рівня ЗХС (в середньому на 28,6%); ХС ЛПНЩ (на 21,0%) і коефіцієнта атерогенності (на 63,7%). Вміст ХС ЛПВЩ був зниженим на 28,5%, що на фоні підвищення рівня ХС ЛПНЩ викликало підвищення рівня коефіцієнта атерогенності.
Перед лікуванням в усіх трьох групах хворих встановлено зростання активності ПОЛ, про що свідчило підвищення рівня МДА, в середньому, на 16,6%; ІАОА – на 16,0%. Зазначені зміни виявлено на фоні зниження антиоксидантного захисту (АОЗ), що підтверджено підвищенням активності каталази, в середньому, на 34,2% та зниженням рівня СОД – на 36,1%, у порівнянні з нормальними величинами.
Дослідженнями імунної реактивності організму у хворих на ХСН із ГРС встановлено розбалансованість та автоагресією імунного гомеостазу, які, можливо, й є патогенетичними факторами ризику виникнення та характеру перебігу захворювань серця в поєднанні з гепаторенальною дисфункцією. Лімфопенія порівняно з показниками здорових осіб становила 28,6% у хворих із СН ІІА ст. і 44,6% - при СН ІІІ ст. Показники Т-лімфоцитів (CD3+) були відповідно нижчими на 33,83% і 45,2%. У порівнянні з контрольними величинами відмічено достовірне зниження рівня Т-хелперів (CD4+) (на 30,69% при СН ІІА ст. і на 44,32% при СН ІІІ ст.) при відсутності достовірного (р>0,05) зниження рівня Т-супресорів (CD8+). Спостерігалась активація гуморального імунітету: підвищення рівня ЦІК на 30,6% при СН ІІА ст. і на 48,2% при СН ІІІ ст.; IgA на 30,28% і 36,5% та IgG – на 24,85% і 36,0% відповідно.
До лікування показники загального білірубіну, білкового обміну, функціонування печінки та нирок між окремими групами хворих достовірно не відрізнялись.
У хворих на ХСН із ГРС виявлені порушення балансу між окремими ланками системи гемостазу: підвищення активності коагулянтної і зниження антикоагулянтної та фибринолітичної ланок.
Встановлено скорочення протромбінового часу на 29,01% (р<0,02) при ішемічній хворобі і на 28,21% (р<0,01) – при ревматичних вадах серця; протромбінового індексу на 22,04% (р<0,05) і 21,74% (р<0,05) відповідно. Про зростання активності коагулянтного гемостазу свідчило підвищення, у порівнянні з даними здорових осіб, рівня фібриногену на 24,01% (р<0,05) у пацієнтів з ІХС і на 26,7% (р<0,01) – при ревматичних вадах серця.
У обстежуваних пацієнтів рівень антитромбіну ІІІ до лікування був знижений, у порівнянні з показниками здорових осіб, на 27,3% (р<0,01) при ІХС і на 26,9% (р<0,01)
8-09-2015, 22:38