МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Дніпропетровська державна медична академія
ДУ "ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"
Соломатіна-Дакало Лариса Вікторівна
УДК: 616.12-008.331.1
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПІВ РЕМОДЕЛЮВАННЯ СЕРЦЯ ТА СУДИН
14.01.11 - кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України (м. Полтава)
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор кафедри внутрішньої медицини №1 вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України КУЛІШОВ Сергій Костянтинович
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 1 та профпатології
доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії
Захист відбудеться "18" листопада 2008 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)
Автореферат розісланий " 15 " жовтня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) - одна з актуальних медичних проблем сучасності. Це обумовлено не тільки її поширеністю, а й значною кількістю її ускладнень, які призводять до інвалідизації населення працездатного віку, та високим відсотком смертності. Кожний четвертий житель Землі після 40 років має підвищений артеріальний тиск (АТ). В Україні нараховують 11 340 580 людей із підвищеним АТ, причому поширеність ГХ за останнє десятиліття зросла майже вдвічі (Ю.А. Гайдаєва, 2007).
Клінічні та експериментальні дані свідчать, що імунні процеси поряд із протеолітичними ферментами виконують захисні функції від дії “агресивних” молекул білкової, ліпопротеїнової природи, гормонів, олігопептидів, цитокінів (К.В. Судаков, 2003). У хворих із ГХ утворення таких “агресивних” молекул на рівні мембран кардіоміоцитів, ендотеліоцитів, нейронів, клітин ендокринної системи та нирок підсилюється (В.Н. Федорич, 2001; L. H. Sigal, 1994). Поєднання ГХ із запальною патологією панкреатобіліарної системи (ЗППБС) посилює такі негативні впливи.
Установлено, що високий АТ є причиною хронічного запалення (S. Manabe, 2005). Хворі на ГХ мають підвищений рівень прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін-6 (ІЛ), ІЛ-8, адгезивні молекули, фактор некрозу пухлин-α (ФНП α), С-реактивний білок (СРБ) (M. Buemi, 2004). Визначають вплив цих факторів на стан мікроциркуляції, периферичну, каротидну гемодинаміку, розвиток атеросклерозу (S. Manabe, 2005). Підвищення рівня моноцитів, лімфоцитів периферичної крові, зокрема CD3+-, CD8+-клітин, виникає внаслідок гіперкатехоламінемії (P. J. Mills, 2002).
В останнє десятиліття переконливо доведено, що ризик серцево-судинних ускладнень при ГХ прямо пропорційний ступеню гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) (Є.П. Свіщенко, 2004; Г.В. Дзяк, 2006).
Визначення співвідношення ремоделювання судин і серця, змін цитокінового та імунного статусів, циркадних хронотропних та інотропних ритмів у хворих на ГХ - це актуальна проблема кардіології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №1 вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія" на тему "Значення прозапальних, проаритмічних, дисметаболічних факторів для ускладненого перебігу гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця: діагностика, лікування" (№ державної реєстрації 0106U001649). Автор є співвиконавцем цієї науково-дослідної роботи.
Мета і завдання дослідження. Мета роботи - визначити взаємовідношення ремоделювання судин і серця, порушень імунної, цитокінової систем у хворих на ГХ та встановити критерії діагностики особливостей перебігу хвороби як передумови корекції лікування.
Для досягнення мети були поставлені такі завдання:
Дослідити цитокіновий та імунний статуси у хворих на ГХ;
Розробити критерії діагностики дисфункції цитокінової та імунної систем у хворих на ГХ;
З’ясувати взаємозв’язок порушень клітинного, гуморального імунітету, фагоцитарної активності нейтрофілів, цитокінового обміну і типів ремоделювання судин і серця у хворих на ГХ;
Вивчити особливості імунного статусу та ремоделювання серця і судин у хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС;
Розробити алгоритми і математичні моделі діагностики порушень імунного статусу хворих на ГХ.
Об’єкт дослідження: хворі на гіпертонічну хворобу з переважним ураженням серця (І11) із (застійною) серцевою недостатністю (І11.0 за міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10, 1998), зокрема в поєднанні з ішемічною хворобою серця (ІХС) та ЗППБС.
Предмет дослідження: структурно-функціональні зміни серцево-судинної та імунної систем, цитокінового статусу при ГХ.
Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторно-біохімічні, імунологічні (фенотипування лімфоцитів із використанням моноклональних антитіл; визначення функціонального стану нейтрофілів за фагоцитарним індексом (ФІ) та фагоцитарним числом (ФЧ); дослідження рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом Digeon; вивчення рівня цитокінів (ІЛ-1β, - 6, - 8, - 10, ФНПα, СРБ) та імуноглобулінів A, M, G імуноферментним методом; інструментальні (ехокардіоскопія, дуплексне ультразвукове дослідження сонних і периферичних артерій, холтерівське електрокардіографічне та добове моніторування АТ); статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначені критерії діагностики синдрому споживання проремоделяційних та протиремоделяційних факторів, прозапальних і протизапальних цитокінів, що характеризується поєднанням дисбалансу цитокінів та ступеня ремоделювання загальних сонних, периферичних артерій і серця, та доведено його значення в прогресуючому перебігу ГХ. Уперше показана стадійність перебігу ремоделяційних і запальних процесів серцево-судинної системи. На початковій стадії характерне підвищення рівня як прозапальних, так і протизапальних цитокінів із мінімальною кількістю уражених артерій, прогресування хвороби на наступній стадії характеризується переважним підвищенням рівня прозапальних і зниженням рівня протизапальних цитокінів та ремоделюванням 3-4 артерій і більше з потовщенням товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ) від 1 до 1,29 мм; подальше потовщення останнього в максимальній кількості артерій на фоні зниження як прозапальних, так і протизапальних цитокінів характеризує генералізовану стадію ураження серця та судин.
Уперше розроблені критерії діагностики різних типів ремоделювання артерій та серця на тлі активації клітинного і гуморального імунітету, цитокінової активності у хворих із ізольованою ГХ та в поєднанні із ЗППБС.
Уперше встановлені особливості порушень імунної системи, ремоделювання серця і судин при поєднанні ГХ із ЗППБС.
Уперше сформульовані алгоритми, символьно-комп’ютерно-математичні моделі діагностики ремоделювання серця, порушень імунної системи та їхній вплив на перебіг ГХ.
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів проведеного дослідження підтверджується деклараційним патентом України на корисну модель: "Спосіб діагностики потенціювання ремоделяційних та запальних ефектів гіпертонічної хвороби" Патент № 13884 UA, А61В5/00. Визначені алгоритми діагностики синдрому споживання проремоделяційних і протиремоделяційних факторів, прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГХ, що є приводом до призначення модуляторів цих процесів, зокрема протизапальних, антицитокінових препаратів, модуляторів ремоделювання серця. Отримані наукові положення мають значення для діагностики прозапальних механізмів, серцево-судинного ремоделювання у хворих на ГХ як передумова корекції лікування.
Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу кардіологічного (акт упровадження від 11.09.07), гастроентерологічного відділень Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського (акт упровадження від 11.09.07), терапевтичного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні відновлювального лікування (акт упровадження від 14.09.07). Основні положення дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедр терапевтичного профілю вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія" (акт упровадження від 14.10 07).
Особистий внесок дисертанта. Подані в роботі наукові матеріали і фактичні дані є особистим внеском авторки в розроблену тему. Самостійно здійснено інформаційно-патентний пошук, на підставі чого дисертантка особисто розробила план і методологію дослідження. Самостійно проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними, виконані імуноферментні методи визначення цитокінів, фенотипування лімфоцитів, імунологічні та інструментальні методики. Особисто проведено статистичну обробку і аналіз отриманого первинного матеріалу, математичне моделювання алгоритмів діагностики дисфункції імунної системи у хворих на ГХ, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, проведено впровадження отриманих результатів. Текст роботи повністю написаний авторкою особисто.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та були обговорені на ІХ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005), на VІІІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), на конференції лікарів-інтернів, магістрів, клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2005), на республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” (Феодосія, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень” (Полтава, 2005), на підсумковій науковій конференції молодих учених “Медична наука – 2005” (Полтава, 2005), на ІV Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Ужгород, 2006), на XІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006), на конференції лікарів-інтернів, магістрів, клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2006).
Апробація дисертаційної роботи була проведена на засіданні апробаційної ради № 1 вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", м. Полтава (протокол № 19 від 25.06.08).
Публікації. Матеріали, які ввійшли до дисертаційної роботи, були опубліковані в 32 наукових працях, серед яких 10 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель та 21 теза доповідей у матеріалах наукових з’їздів, конгресів і науково-практичних конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 103 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 11 таблицями, 13 рисунками. Список використаної літератури містить 170 джерел, з них 59 на російській та українській мові, та 111 джерел закордонних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 214 осіб. З метою визначення змін цитокінового, імунного статусів, ремоделювання серця та судин дослідили 80 хворих на ГХ ІІ стадії (основна група), в тому числі 28 - у поєднанні із ЗППБС. Групи порівняння: 72 хворих на ГХ ІІ-ІІІ стадій у поєднанні з ІХС, в тому числі 59 - у поєднанні із ЗППБС; 16 хворих на ЗППБС; 46 здорових осіб контрольної групи.
Хворих із ГХ розподіляли на підгрупи на підставі наявності факторів ризику прогресуючого, ускладненого перебігу, зокрема за станом ремоделювання сонних і периферичних артерій, тобто за потовщенням товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ>0,9 мм) (за даними Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського кардіологічного товариства (ESC) 2007 р. (Д. Манчиа, 2007).
Обстеження виконували до призначення лікування; у разі вживання хворим препаратів - у кінці 7-10 - денного безмедикаментозного періоду.
Діагноз ГХ ІІ стадії визначали відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (ESH) і Європейського кардіологічного товариства (ESC) з лікування артеріальної гіпертензії 2007 р. та відповідно до стандартів надання допомоги кардіологічним хворим за наказом № 436 Міністерства охорони здоров’я України від 03.07.06.
Для диференціювання змін імунного статусу, ремоделювання серця дослідили 43 хворих на ГХ (основна група), в тому числі 28 - у поєднанні із ЗППБС. Клінічна характеристика хворих на ГХ: 43 хворих мали ГХ ІІ стадії. Усі хворі мали гіпертензивне серце із різною вираженістю хронічної серцевої недостатності (ХСН). ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: у 42 (98%) хворих спостерігалася ХСН I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком II функціонального класу (ФК) за NYHA; у 1 (2%) - IIA ст., II ФК за NYHA. Основну групу хворих на ГХ поділили на 2 підгрупи: перша підгрупа – хворі на ГХ, друга підгрупа - хворі на ГХ у поєднанні із ЗППБС, зокрема хронічним холециститом та хронічним панкреатитом. Вік досліджених основної групи – 38-58 років. За статтю в першу основну підгрупу входило 9 (60%) чоловіків та 6 (40%) жінок, у другу - 14 (50%) чоловіків та 14 (50%) жінок.
Досліджено 3 групи порівняння: перша група – хворі на ГХ у поєднанні з ІХС, друга група – хворі на ГХ у поєднанні з ІХС та ЗППБС, третя – хворі із ЗППБС.
Контрольна група складалась із 24 практично здорових осіб 32-55 років.
Для диференціювання змін цитокінового, імунного статусів, ремоделювання серця і судин дослідили 37 хворих на ГХ (основна група), серед них 25 (68%) чоловіків та 12 (32%) жінок. Клінічна характеристика основної групи хворих: 37 хворих мали ГХ ІІ стадії. Усі хворі мали гіпертензивне серце із різною вираженістю ХСН. ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: у 23 (62%) хворих спостерігалась ХСН I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком, II ФК за NYHA; у 14 (38%) - IIA ст., III ФК за NYHA. Вік досліджених – 43-58 років.
Група порівняння хворих на ІХС, зокрема стабільну стенокардію напруження II-IV класів або кардіосклероз атеросклеротичний із СН у поєднанні з ГХ II-III ст. (група 3) охоплювала 20 хворих, у тому числі 14 (70%) чоловіків та 6 (30%) жінок віком – 50-81 рік.
Контрольна група (група 4) складалась із 22 практично здорових осіб 38-54 років, серед них 7 (32%) чоловіків та 15 (68%) жінок.
Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання сонних, плечових артерій та серця, цитокінового обміну групу хворих на ГХ поділили на 4 підгрупи: перша підгрупа – з двобічним збільшенням ТІМ сонних артерій, друга – зі збільшенням діаметра однієї з сонних артерій, третя – зі зменшенням діаметра однієї з сонних артерій, четверта - без ураження сонних та плечових артерій. У першу підгрупу входили 8 (22%) хворих із 37 із двобічним ураженням сонних артерій у вигляді збільшення ТІМ (за межу норми значення ТІМ приймали його товщину до 0,9 мм, потовщенню ТІМ відповідало значення між 1-1,29 мм, критерій бляшки – ТІМ≥1,3 мм).
Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання артерій нижніх кінцівок і серця, цитокінового обміну групу хворих на ГХ поділили на 3 підгрупи за рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок: перша підгрупа – з максимальним рівнем, друга – з помірним, третя – з мінімальним.
Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання серця, судин та цитокінового обміну основну групу хворих на ГХ поділили на 2 підгрупи: перша підгрупа – зі збільшенням ТІМ артерій, друга – зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій.
Для встановлення діагнозу використовували загальноклінічні, лабораторно-біохімічні й інструментальні методи. Для визначення стану прозапальних процесів проводили фенотипування лімфоцитів із використанням моноклональних антитіл (В.В. Меньшикова, 1973), визначали функціональний стан нейтрофілів за фагоцитарним індексом та числом (К.А. Лебедев, 1990; Л.В. Беркало, 2003), рівень циркулюючих імунних комплексів методом Digeon (Дж.Б. Забрисски, 1984; Л.В. Беркало, 2003), імуноглобулінів A, M, G імуноферментним методом (Л.В. Беркало, 2003; К.А. Лебедев, 2003). Твердофазним імуноферментним методом досліджували рівень ІЛ-1β, - 6, - 8, - 10, СРБ, ФНП α.
Ехокардіоскопічно визначали морфофункціональні зміни серця.
Дуплексне доплер-ехографічне сканування периферичних і загальних сонних артерій із визначенням ТІМ та діаметра судин проводили в B-режимі на апараті “LOGIQ 400” (США). Це дослідження дозволило оцінити ступінь ремоделювання судин, зокрема за ТІМ, діаметром артерій; внутрішньостінкове судинне напруження.
За даними холтерівського електрокардіографічного та добового моніторування АТ (система “Кардіотехніка 4000АТ”) визначали циркадний індекс частоти серцевих скорочень, середню частоту серцевих скорочень удень і вночі, денний та нічний хронотропні резерви, середній діастолічний денний та нічний АТ, середній систолічний денний та нічний АТ, зміни сегмента ST удень та вночі, співвідношення частоти серцевих скорочень та АТ, денний і нічний інотропні резерви; добові особливості та коливання АТ (non-dipper, dipper, over dipper, night-peaker).
Статистичний аналіз отриманих результатів охоплював параметричні (двовибірковий t критерій Ст’юдента для 2-х незалежних вибірок варіабельностей, дисперсійний аналіз ANOVA, методи множинних порівнянь груп за Tukey HSD, Bonferroni якщо відхилення були гомогенними за тестом Levene, а в разі відсутності гомогенності - за критеріями Tamhane’s T2, Games-Howell, кореляція за Pearson) та непараметричні (тестиKruskal-Wallis, Mann-Whitney, критерій знаків, кореляція за Spearman) методи (за програмою SPSS for Windows Release 13.00, SPSS Inc., 1989-2004). Обчислювали значення середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої величини (SEM), стандартне відхилення (SD), 95% довірчі інтервали для середньої (95% СІ), медіану (Med), нижні та верхні квартилі (Q). Отримані дані аналізували також методом системного моделювання (А.Е. Ades, 2003; S.I. Bernad, 2003) із використанням символьної комп’ютерної математики (за програмою Mathematica, version 4.1 for Windows Release, Wolfram Research Inc., 1988-2000; Maple 7.00, Waterloo Maple Inc., 1981 - 2001).
Результати дослiдження та їх обговорення. В результаті обстеження хворих на ГХ були виявлені певні зміни цитокінового й імунного статусів, ремоделювання серця та судин, що представлено статистичними даними в такій послідовності: M±SEM; SD; 95% СІ; Med; Q.
Для хворих на ГХ ІІ стадії було характерним підвищення рівня лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів, тоді як при поєднанні ГХ ІІ стадії із ЗППБС остання сприяла підвищенню рівнів CD3+-, CD16+-, CD22+-клітин, імуноглобуліну А, фагоцитарного індексу та числа нейтрофілів. У хворих на ГХ у поєднанні з ІХС співвідношення CD4+-клітин/CD8+-клітин було найменшим. Отже, ГХ характеризується прозапальними змінами клітинного та гуморального імунітету, про що свідчить підвищення рівня лімфоцитів, зокрема CD3+-, CD16+-, CD22+-клітини, циркулюючих
8-09-2015, 22:38