У хворих на ГХ ІІ стадії, зокрема в поєднанні із ЗППБС, ІХС виявляли різні рівні вираженості ремоделювання серця, зокрема за рівнем потовщення товщини міжшлуночкової перегородки (МШП), задньої стінки ЛШ (ТЗС ЛШ), маси міокарда (ММ ЛШ) та індексу маси міокарда ЛШ (ІММ ЛШ), що призводило до збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) та об’єму ЛШ (КДО ЛШ), кінцево-систолічного розміру (КСР ЛШ) та об’єму ЛШ (КСО ЛШ). Отримані результати обстеження хворих на ГХ ІІ стадії можна представити відповідними статистичними даними, а саме: МШП - 1,28±0,11 см; 0,30; (1,03-1,53); 1, 20; (1,10-1,35) Рkw=0,045, Рmw=0,006; у хворих на ГХ та ІХС із ЗППБС такими даними: КДР ЛШ - 5,91±0,08 см; 0,70; (5,75-6,08); 5,90; (5,60-6,40) Рmw=0,017; КСР ЛШ - 4,33±0,08 см; 0,66; (4,17-4,49); 4, 20; (3,90-4,63) Рmw=0,025; КДО ЛШ - 176,60±5,42 мл; 45,64; (165,80-187,40); 173,21; (153,66-208,52) Рmw=0,019; КСО ЛШ - 87,21±3,90 мл; 32,83; (79,44-94,98); 78,58; (65,91-97,34) Рmw=0,024; ММ ЛШ - 291,83±8,12 г; 68,46; (275,63-308,03); 292,00; (240,00-333,00) Рmw=0,050.
Згідно з ехокардіоскопічним дослідженням у групи хворих на ГХ ексцентричну гіпертрофію ЛШ діагностували у 73%, концентричну гіпертрофію – у 27%. Інші геометричні типи ЛШ, зокрема нормальна геометрія та концентричне ремоделювання в цій групі хворих не виявлені. У групи хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС виявлено нормальну геометрію ЛШ у 4% хворих, ексцентричну гіпертрофію ЛШ – у 68%, концентричну гіпертрофію – у 29%.
Параметричний і непараметричний кореляційні аналізи показників імунологічної реактивності (відносний та абсолютний рівні лімфоцитів, CD3+-, CD4+-клітин, відносний рівень CD8+-, CD16+-, CD22+-клітин, фагоцитарний індекс та число нейтрофілів після 30 хв. інкубації, рівень циркулюючих імунних комплексів, імуноглобуліну А) та ехокардіоскопічних ознак ремоделювання серця (розмір аорти на рівні клапанів, діаметр аорти, товщина МШП, ТЗС ЛШ, відносна товщина стінки ЛШ (ВТС ЛШ), КДР та КДО ЛШ, КДР правого шлуночка (ПШ), КДР лівого передсердя (ЛП), фракція викиду (ФВ), ІММ ЛШ) дозволили виявити між ними певні зв’язки. У групи хворих на ГХ ІІ стадії кореляція за Пірсоном коливалася в межах від 0,954 до 0,999, Р - від 0,001 по 0,046. У групи хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС кореляція за Пірсоном коливалася в межах від 0,525 по 0,643, Р - від 0,002 по 0,015; кореляція за Спірменом коливалася в межах від 0,501 по 0,767, Р - від 0,005 по 0,041.
Отже, за даними виконаного дослідження з’ясовано, що у хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС імунологічні зрушення, вираженість запального процесу є важливою ланкою індивідуальних механізмів патогенезу, предиктором прогресування ГХ (В.О. Бобров, 2004), приєднання атеросклерозу, ІХС (О.В. Коркушко, 2003), ремоделювання серця (Г.В. Дзяк, 2006; В.Е. Strauer, 2003).
У хворих з ізольованою ГХ та в поєднанні з ІХС виявили різні ступені ремоделювання серця, сонних і периферичних артерій, дисбаланс між прозапальними (ІЛ-1β, - 6, - 8, СРБ, ФНПα) та протизапальними (ІЛ-10) цитокінами.
У хворих на ГХ із максимальним рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок були збільшені діаметр аорти, ТЗС ЛШ (1, 19±0,05 см; 0,16; (1,08-1,30); 1, 20; (1,09-1,26) Рmw=0,019), КСР ЛШ, КСО ЛШ (96,18±9,09 мл; 28,74; (75,62-116,74); 92,45; (77,49-104,97) Рkw=0,001, Рmw=0,032, Рmw=0,001) та зменшена ФВ (45,1±3,18%; 10,05; (37,91-52,29); 45,50; (35,50-53,25) Рkw=0,001, Рmw=0,032, Рmw=0,001).
За даними холтерівського моніторування у підгрупи хворих із помірним рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок хронотропний резерв удень був зменшеним (54,56±3,38; 10,15; (46,75-62,36); 51,00; (49,50-64,00) у порівнянні з підгрупою хворих із мінімальним рівнем ураження судин (72,14±8,92; 23,68; (50,24-94,04); 68,00; (55,00-73,00) Рmw=0,020).
У хворих на ГХ СРБ був найбільшим у групах із мінімальним (0,08±0,02 мг/л; 0,05; (0,04-0,08); 0,06; (0,04-0,11) і помірним (0,07±0,006 мг/л; 0,02; (0,06-0,08); 0,07; (0,05-0,09) рівнями поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок у порівнянні з максимальними процесами (0,05±0,01 мг/л; 0,05; (0,02-0,08); 0,03; (0,02-0,08) Рkw=0,039, Рmw=0,034, Рmw=0,034). Такі зміни рівня СРБ у хворих на ГХ із мінімальним і помірним рівнями поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок у порівнянні з хворими з максимальним рівнем можна пояснити більшим значенням СРБ на початковому етапі ураження.
Виявляли паралельність між ремоделюванням артерій нижніх кінцівок та змінами КСР ЛШ і КСО ЛШ, КДР ЛП, а також аорти з відповідним зниженням функціональних можливостей міокарда, інотропного і хронотропного резервів: чим більше було ремоделювання артерій нижніх кінцівок, тим більшими були зміни цих показників.
Найнижчий рівень ІЛ-10 був у хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ (141,47±141,47 пг/мл; 547,90; (161,95-444,88); 0,00; (0,00-0,00) Рmw=0,027). Рівень ІЛ-10 у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (332,75±214,98 пг/мл; 961,44; (117,22-782,72); 0,00; (0,00-0,00) наближався до рівня ІЛ-10 у попередній групі, що свідчить про близькість цих груп. Якщо для хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ рівень потовщення був від 1 мм до 1,29 мм, то у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС – від 1,3 мм і більше, тобто межа між ними незначна. Група хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ найбільш наближена до групи хворих на ГХ у поєднанні з ІХС. Подальше потовщення ТІМ призводить до утворення атеросклеротичної бляшки. ІЛ-10 уповільнює перехід до збільшення ТІМ. Найвищий рівень ІЛ-8 був у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (37,83±15,86 пг/мл; 70,94; (4,63-71,03); 12,00; (7,50-30,25) Рmw=0,033), а у хворих на ГХ – дещо нижчий (22,30±7,12 пг/мл; 27,56; (7,04-37,56); 9,00; (6,00-27,00). У хворих на ГХ у поєднанні з ІХС запалення сприяє переходу атеросклеротичної бляшки зі стабільного стану в нестабільний. Рівень ІЛ-6 був найнижчим у хворих на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій (6,64±3,89 пкг/мл; 18,26; (1,46-14,73); 0,00; (0,00-1,00) Рmw=0,035) у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ (12,13±3,45 пкг/мл; 13,36; (4,74-19,53); 10,00; (0,00-24,00) та хворими на ГХ у поєднанні з ІХС (8,70±2,68 пкг/мл; 12,00; (3,08-14,32); 0,02; (0,00-17,50). Найвищий рівень СРБ був у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (0,09±0,01 мг/л; 0,07; (0,05-0,12); 0,09; (0,02-0,13) Рmw=0,035), дещо нижчий - у хворих на ГХ (0,07±0,01 мг/л; 0,05; (0,04-0,10); 0,06; (0,03-0,09). Рівень ФНПα був найвищим у хворих на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій (186,96±115,09; 539,80; (52,37-426,30); 0,00; (0,00-12,25) у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ та хворими на ГХ у поєднанні з ІХС (24,65±22,94; 102,61; (23,37-72,67); 0,00; (0,00-0,01) Рmw=0,017).
Хворі на ГХ ІІ стадії мали різні типи поєднання ремоделювання сонних, плечових, стегнових, гомілкових артерій за рівнем поширеності та вираженості уражень артерій (рис.1).
Рис.1. Типи співвідношення ремоделювання сонних, плечових і стегнових, гомілкових артерій у хворих на гіпертонічну хворобу.
У хворих на ГХ залежно від рівня вираженості та поширеності уражень сонних, плечових, стегнових, гомілкових артерій визначили певні відхилення морфофункціональних показників серця. Розмір аорти на рівні клапанів (1,84±0,07 см; 0,29; (1,69-2,00); 1,80; (1,80-2,00) Рmw=0,027, Рkw=0,006) та ФВ (56,68±2,14%; 9,32; (52, 19-61,17); 59,00; (53,00-63,00) Рmw=0,025) були найбільшими у хворих на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій у порівнянні з хворими на ГХ у поєднанні з ІХС, хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ. КДР і КДО ЛШ, ММ ЛШ були найбільшими у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ, хворими на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій. КСР та КСО ЛШ були найменшими у хворих на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ, хворими на ГХ у поєднанні з ІХС. Значення ВТС ЛШ було найменшим у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій. Згідно з ехокардіоскопічним дослідженням у групи хворих на ГХ виявлено нормальну геометрію ЛШ у 3% хворих, ексцентричну гіпертрофію ЛШ – у 76%, концентричну гіпертрофію – у 22%.
За даними холтерівського моніторування хронотропний резерв уночі був найбільшим у хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ (47,25±8,30; 23,47; (27,63-66,87); 39,50; (28,00-70,25) у порівнянні з хворими на ГХ у поєднанні з ІХС (36,73±3,61; 12,00; (28,67-44,79); 40,00; (24,00-50,00) Рmw=0,033). Систолічний тиск уночі був найвищим у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (126,00±3,03 мм рт. ст.; 10,06; (119,24-132,76); 125,00; (117,00-130,00) у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій (120,00±3,71 мм рт. ст.; 12,84; (111,84-128,16); 117,50; (112,75-122,25) та хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ (110,38±5,43 мм рт. ст.; 15,35; Рkw=0,027; PANOVA=0,042).
Зіставлення індивідуальної цитокінової активності з вираженістю ремоделювання судин дозволило діагностувати на початковій стадії підвищення рівня як прозапальних (ІЛ-1β - понад 50 пкг/мл та/або ІЛ-6 - понад 5 пкг/мл та/або ІЛ-8 - понад 30 пг/мл та/або СРБ - понад 8,2 мг/л та/або ФНПα - понад 50 пкг/мл), так і протизапальних (ІЛ-10 - понад 70 пг/мл) цитокінів із мінімальною кількістю уражених артерій (1-2 артерії), з подальшим переважним підвищенням рівня прозапальних цитокінів та зниженням рівня протизапального ІЛ-10 (ІЛ-10 - нижче 3 пг/мл) в поєднанні з ремоделюванням 3-4 артерій з потовщенням ТІМ від 1 до 1,29 мм; у разі зниження рівня як прозапальних, так і протизапальних цитокінів у поєднанні з потовщенням ТІМ у максимальній кількості артерій (понад 4 артерії) діагностували ремоделювання серцево-судинної системи внаслідок синдрому споживання проремоделяційних та протиремоделяційних факторів, прозапальних і протизапальних цитокінів (рис.2).
| Споживання чинників протизапального захисту (протизапальних цитокінів, антиоксидантів) |
 Численні вогнища активації протизапальних цитокінів у відповідь на прозапальні процеси внаслідок ураження інтими судин механічними, прооксидантними факторами |
 |
|
Вторинна дезактивація протизапальних цитокінів| Дифузна активація прооксидантних, прозапальних факторів, зокрема таких цитокінів як ІЛ-1β та/або ІЛ-6, та/або ІЛ-8, та/або СРБ, та/або ФНП α, дифузне ушкодження мембран клітин органів-мішеней |
Рис.2. Синдром запалення споживання у хворих на гіпертонічну хворобу
ВИСНОВКИ
У дисертації встановлені особливості ремоделювання загальних сонних, периферичних артерій і серця, стан цитокінового обміну у хворих на гіпертонічну хворобу, зокрема в поєднанні з хронічною запальною патологією панкреатобіліарної системи, як передумови корекції лікування, призначення протизапальних, антицитокінових препаратів, модуляторів ремоделювання серцево-судинної системи.
У хворих на гіпертонічну хворобу виявлено 4 типи ремоделювання загальних сонних та периферичних артерій: збільшення товщини комплексу інтима-медіа від 1 до 1,29 мм (3%), дилатація внутрішнього діаметра артерій (8%), зменшення діаметра артерій (16%), змішаний тип (73%).
У хворих на гіпертонічну хворобу наявні такі типи геометрії лівого шлуночка: нормальна геометрія (3%), ексцентрична (76%) та концентрична гіпертрофія (22%).
Установлено поєднання впливу надмірної активності прозапальних (інтерлейкін-1β - понад 50 пкг/мл, та/або інтерлейкін-6 - понад 5 пкг/мл, та/або інтерлейкін-8 - понад 30 пг/мл, та/або С-реактивний білок - понад 8,2 мг/л, та/або фактор некрозу пухлин α – понад 50 пкг/мл) і зниження активності протизапальних цитокінів (інтерлейкін-10 - нижче 3 пг/мл) на процеси ремоделювання міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу.
Діагностика прогресуючого ускладненого перебігу гіпертонічної хвороби ІІ стадії із застійною серцевою недостатністю ґрунтується на наявності ремоделювання сонних та периферичних артерій, серця з проявами міокардіальної, а в деяких хворих - відносної вінцевої недостатності в поєднанні з дисбалансом прозапальних і протизапальних цитокінів. Системний характер уражень серцево-судинної системи провокується синдромом споживання проремоделяційних і протиремоделяційних факторів, прозапальних та протизапальних цитокінів. На початковій стадії цього синдрому визначаємо підвищення рівня як прозапальних, так і протизапальних цитокінів із мінімальною кількістю уражених артерій із подальшим переважним підвищенням рівня прозапальних та зниженням рівня протизапальних цитокінів і ремоделюванням 3-4 артерій і більше з потовщенням комплексу інтима-медіа від 1 до 1,29 мм, прогресування потовщення останнього в максимальній кількості артерій на фоні зниження рівня як прозапальних, так і протизапальних цитокінів.
Для хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні із запальною патологією панкреатобіліарної системи характерними є підвищення рівня CD3+ - (33,12±2,04% і 28,29±1,44%, Р=0,025), CD16+ - (27,46±2,03% і 20,67±1,47%, Р=0,025), CD22+-клітин (медіана – 20,00%; нижні та верхні квартилі: (16,00% -32,00%) і 15,50%; (12,00% -22,25%); Р за Mann-Whitney=0,016), фагоцитарної реактивності нейтрофілів, про що свідчить підвищений рівень фагоцитарного індексу (67,74±4,32% і 46,96±3,35%, Р=0,007) та фагоцитарного числа (4,50±0,58 і 2,32±0,18, Р=0,020) нейтрофілів після 30 хв. інкубації.
Математичне моделювання алгоритмів діагностики синдрому запалення споживання в ускладненому перебігу гіпертонічної хвороби дозволяє представити патогномонічні показники у вигляді функцій, аргументів, систем рівнянь.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для підвищення точності та своєчасної діагностики прогресуючого ускладненого перебігу гіпертонічної хвороби ІІ стадії із застійною серцевою недостатністю доцільно проводити комплексне обстеження, яке охоплює ехокардіоскопію, дуплексне ультразвукове дослідження сонних і периферичних артерій, холтерівське електрокардіографічне та добове моніторування артеріального тиску, а також оцінювати рівень прозапальних і протизапальних цитокінів.
З метою оцінки прогнозу перебігу як передумови диференційованого лікування хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії із застійною серцевою недостатністю рекомендується визначати типи ремоделювання серцево-судинної системи та їх співвідношення з дисбалансом цитокінів, наявністю синдрому запалення споживання протизапальних факторів.
Синдром запалення споживання протизапальних факторів характеризується стадійністю перебігу. Так, на початковій стадії цього синдрому визначається підвищення рівня як прозапальних, так і протизапальних цитокінів із мінімальною кількістю уражених артерій з подальшим переважним підвищенням рівня прозапальних та зниженням рівня протизапальних цитокінів і ремоделюванням 3-4 артерій і більше з потовщенням комплексу інтима-медіа від 1 до 1,29 мм, прогресування у вигляді збільшення кількості артерій з вищезгаданим потовщенням комплексу інтима-медіа на фоні зниження як прозапальних, так і протизапальних цитокінів.
Хворим на гіпертонічну хворобу, особливо в поєднанні з супутньою запальною патологією панкреатобіліарної системи рекомендується призначати протизапальні, антицитокінові препарати, модулятори ремоделювання серцево-судинної системи на фоні вживання антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту, сартанів, діуретиків.
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Соломатіна Л.В. Особливості фагоцитарної реактивності нейтрофілів у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. – Полтава, 2005. – Т.5, Вип.4 (12). – С.42-44.
2. Соломатіна Л.В. Імунологічний статус та ремоделювання серця у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів // Вісник проблем біології і медицини. – Полтава, 2005. – Вип.4. – С.98-104.
3. Соломатіна Л.В. Клітинна імунологічна реактивність у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів // Одеський медичний журнал. – 2006. - № 1 (93). – С.57-59.
4. Соломатіна Л.В. Особливості клітинної та гуморальної імунологічної реактивності у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні із запальною патологією внутрішніх органів // Медичні перспективи. – 2006. – Т. ХІ, № 1. – С.28-32.
5. Соломатіна Л.В. Гуморальна імунологічна реактивність у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів // Запорожский медицинский журнал. – 2006. - № 3. – С.71-73.
6. Соломатіна Л.В. Особливості ремоделювання серця і судин у пацієнтів з гіпертонічною хворобою // Кровообіг та гемостаз. – 2006. - № 4. – С.35-38.
7. Кулішов С.К., Воробйов Є.О., Соломатіна Л.В. Значення прозапальних факторів для ускладненого перебігу гіпертонічної хвороби // Український медичний часопис. – 2007. - № 4/60. – С.53-55. Автором самостійно проведено збір матеріалу та його аналіз. Текст повністю підготовлений до друку особисто.
8. Кулішов С.К., Воробйов Є.О., Соломатіна Л.В., Запорожська Н.М. Прозапальні фактори у хворих на гіпертонічну хворобу як об’єкт медикаментозного втручання // Український медичний часопис. – 2008. - № 2/64. – С.51-53. Автором самостійно проведено збір матеріалу та його аналіз. Текст повністю підготовлений до друку особисто.
9. Соломатіна-Дакало Л.В. Cпіввідношення ремоделювання артерій нижніх кінцівок та серця, особливості цитокінового статусу у хворих на гіпертонічну хворобу // Вісник проблем біології і медицини. – Полтава, 2008. – Вип.2. – С.115-120.
10. Соломатіна-Дакало Л.В. Cпіввідношення ремоделювання сонних, плечових артерій та серця, особливості цитокінового статусу
8-09-2015, 22:38