НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. БОГОМОЛЕЦЬ
Цідило Іванна Григорівна
УДК 616.516.5+576.8.077.3+616-071+615.37+616-08-039.71
ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ З УРАХУВАННЯМ СТАНУ ІМУНІТЕТУ
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
БУЯНОВА Олександра Василівна
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України
завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ГАЛНИКІНА Світлана Олександрівна
Тернопільський державний медичний
університет ім.. І. Я. Горбачевського,
професор курсу дерматовенерології;
доктор медичних наук, професор
Андрашко Юрій Володимирович
Ужгородський національний університет,
МОН України
завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб
з курсами ВІЛ-інфекції, патоморфології і фтизіатрії
Захист відбудеться 16.10.2008р. о 13-30 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д26.003.02 при Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця за адресою: 01023, м. Кив, вул.. Шовковична,39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (адреса: 03057, м. Київ-57, вул.. Зоологічна,3).
Автореферат розісланий 15.09.2008 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Свирид С. Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність дослідження. Псоріаз – є одним з найбільш поширених дерматозів і продовжує залишатись однією з важливих медико-соціальних проблем. Питома вага хворих на цю недугу в загальній структурі захворюваності шкірними хворобами, за даними різних авторів, становить 2-10% [Андрашко Ю.В., 2003, Буянова О.В., 2001, Глухенький Б. Т.,1999). В той же час ряд авторів (Хобейш М. М., Мошкалова І. А., 1999) стверджують, що доля пацієнтів серед дерматологічних хворих складає 12-15%, а серед дітей навіть 19-22%. Згідно даних літератури, частота захворюваності псоріазом складає 57,6-60,4 на 100 000 населення. За приблизними підрахунками експертів ВООЗ у світі псоріазом хворіють близько 200 мільйонів людей і їх кількість невпинно збільшується (Буянова О. В., 2003, Cristophers E., 2001).
Важливість проблеми псоріазу визначається не лише поширеністю цього дерматозу, але і його хронічно - рецидивуючим перебігом, частим розвитком ускладнених клінічних форм, що зумовлює тривалу втрату хворими працездатності, а іноді повну інвалідизацію в молодому віці (Коляденко В. Г., Чернишов П. В., 2005). За деякими даними, щорічні збитки, пов’язані із захворюваністю псоріазом, вираховуються мільйонами доларів (Ashcroft D. G., Seston E., Griffiths C. E., 2006). В Україні за останні роки спостерігається ріст захворюваності серед осіб від 18 до 40 років, а також у дітей. Згідно статистичних даних, в Івано-Франківській області від 2% до 3.5% населення хворіють на псоріаз. У останні десятиліття відслідковується тенденція до збільшення кількості хворих на тяжкі форми цього дерматозу, особливо в гірських районах. Згідно думки ряду дослідників, вірогідними чинниками відповідної тенденції є наслідки аварії на Чорнобильській АЕС та певні особливості клімато-географічних умов цього регіону (Галникіна С. О., 2006)
Таким чином, псоріаз - це не лише медична, а й важлива соціальна проблема, яка вимагає подальших теоретичних і експериментальних розробок.
За останні роки все більше уваги приділяється поглибленому вивченню патогенезу псоріатичної хвороби [Дащук А. М.,1993,Коляденко В. Г., Чернишов П. В., 2000,Степаненко В. І.,2002). Врахування відповідних новітніх даних сприяє розробці раціонального, індивідуалізованого лікування хворих, зокрема, надаючи перевагу препаратам, які можуть впливати на ті, чи інші ланки патогенезу, що вимагають корекції. Псоріаз розглядається як системне захворювання при якому патологічні зміни відбуваються не лише в шкірі, а і в багатьох інших системах і органах - у шлунково-кишковому тракті, імунній системі, центральній та вегетативній нервових системах, тощо (Коляденко К. В., 2001).
Відсутність уніфікованих методів лікування, що забезпечували б стійкий терапевтичний ефект, тривалий та часто-рецидивуючий перебіг, нестерпний свербіж, що призводить до порушення сну, створює нездоровий психологічний мікроклімат в сім'ї, погіршення якості життя , втрата працездатності в молодому віці - все це обумовлює не лише медичну та соціальну, а й економічну значимість проблеми псоріазу.
Сучасний рівень знань дозволяє визначити псоріаз як системне захворювання, в патогенезі якого важливу роль відіграють імунні зрушення, тобто як імуно-цитокіно-залежний дерматоз.
Таким чином, потрібно і надалі працювати над вивченням етіопатогенетичних механізмів розвитку псоріатичного процесу, що дасть змогувпроваджувати нові методи диференційованого підходу до діагностики та лікування цього складного дерматозу, цим самим покращити якість життя людей, хворих на цю недугу.
Доцільним є пошук нових імуномодуляторів із відсутнім антагоністичним впливом на препарати, що традиційно застосовуються для лікування псоріазу, а також викликають якомога менше побічних ефектів.
Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Фрагмент роботи виконано в рамках комплексної науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних захворювань Івано-Франківського державного медичного університету: "Розробка нових методів діагностики та лікуванння нейродерматозів, псоріазу, та поєднаної урогенітальної інфекції" (ВН 0104U0850).
Мета дослідження.Удосконалення комплексного лікування хворих на псоріаз та подовження тривалості ремісій дерматозу з урахуванням патогенетичних механізмів розвитку і особливостей клінічнго перебігу захворювання.
Завдання дослідження:
1. Провести поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці 120 хворих на псоріаз жителів Івано-Франківської області різних вікових груп зі встановленням особливостей сучасного перебігу псоріазу, впливом кліматичних та соціально-економічних чинників на перебіг дерматозу..
2. Вивчити стан клітинної ланки імунітету у хворих псоріазом, шляхом визначення фенотипічних характеристик клітин крові (CD3+, CD4+, CD8+, CD14+, CD16+, CD19+, CD95+, CD150+ ) непрямим варіантом імунофлуорисцентного методу до лікування та після завершення лікування.
3. Визначити функціональну активність Т-лімфоцитів, NK крові, визначення рівня антитіл до антигенів сполучної тканини, дослідження IgE – гіперчутливості до антигенів сполучної тканини типу Cole , визначити фагоцитарну активність клітин крові до лікування та після завершення лікування.
4. Вивчити зміни зі сторони рівня продукції цитокінів у хворих псоріазом шляхом визначення титру TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-10 в сироватці крові методом імуноферментного аналізу до лікування та після завершення лікування.
5. Визначити рівень циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові, визначити рівень імуноглобулінів різних класів в сироватці крові, визначити антитіла до ядерних субстанцій в сироватці крові до лікування та після завершення лікування.
6. Розробити та впровадити в практику ефективний, комплексний, патогенетично-обґрунтований метод лікування хворих псоріазом з включенням кверцетину та ербісолу.
7. Провести порівняльний аналіз найближчих (після лікування) та віддалених (12 місяців) результатів клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз за алгоритмом клініки ( традиційним лікуванням), та приєднанням до нього кверцетину та ербісолу.
Об'єкт дослідження. 120 хворих на псоріаз різних вікових категорій з усіма формами клінічного перебігу, 20 практично здорових осіб.
Предмет дослідження. Клінічні прояви псоріазу, стан клітинної ланки імунітету, рівень продукції цитокінів, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів у хворих псоріазом.
Методи дослідження. Клінічний: анамнестичний, клінічне спостереження в динаміці лікування (визначення індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI)), контроль ефективності терапії, лабораторні методи (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі та копрограма), імуноферментний метод (ІФА) - визначення рівня цитокінів у сироватці крові (ІЛ-1β, ІЛ-10, TNF-α та IFN-γ), визначення антитіл до ядерних субстанцій в сироватці крові , імунофлуоресцентний метод - визначення фенотипічних характеристик клітин крові (CD3+, CD4+, CD8+, CD14+, CD16+, CD19+, CD95+, CD150+ за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Кавецького, Україна), визначення функціональної активності Т-лімфоцитів в тесті розетко утворення по індексу взаємодії лімфоцитів (ІВЛ), визначення функціональної активності NK крові, визначення рівня антитіл до антигенів сполучної тканини в реакції пасивної гемаглютинації, дослідження IgE – гіперчутливості до антигенів сполучної тканини типу Cole, визначення рівня циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові, визначення імуноглобулінів різних класів в сироватці крові, визначення фагоцитарної активності клітин крові по поглинанню частинок латексу, статистичний: варіаційний та кореляційний аналіз.
Наукова новизна отриманих результатів. Шляхом комплексного клініко-лабораторного дослідження виявлені сучасні особливості перебігу псоріазу у жителів Івано-Франківської області з урахуванням впливу кліматичних та соціально-економічних чинників на перебіг дерматозу. Встановлено, що у жителів віддалених гірських районів області – Косівського та Верховинського переважають важкі форми захворювання.
У хворих на псоріаз шляхом непрямого імунофлуорисцентного методу визначено фенотипічні характеристики клітин крові (CD3+, CD4+, CD8+, CD14+, CD16+, CD19+, CD95+, CD150+ ) Досліджено також функціональну активність Т-лімфоцитів, NK крові та визначено рівень антитіл до антигенів сполучної тканини. Встановлено також IgE – гіперчутливість до антигенів сполучної тканини типу Cole та визначено фагоцитарну активність клітин крові.
Досліджено рівень продукції IL-1β, IL-10, TNF-α, IFN-γ у хворих на псоріаз в період клінічного загострення до лікування, а також в динаміці проведення традиційної та удосконаленої комплексної терапії з застосуванням препаратів кверцетин та ербісол. Проведено порівняльний аналіз найближчих та віддалених результатів щодо показників імунологічного статусу організму та клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз, після запропонованого комплексного лікування з застосуванням препаратів кверцетин та ербісол у співставленні з традиційними методами лікування.
З урахуванням аналізу результатів проведених досліджень запропоновано комплексний патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на псоріаз з використанням вітчизняних препаратів кверцетину та ербісолу.
Практичне значення отриманих результатів. Для закладів охорони здоров'я дерматологічного профілю запропоновано удосконалений патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на псоріаз, який передбачає залучення у комплексну терапію імуномодуляторів кверцетину та ербісолу.
Застосування вітчизняних антиоксидантних, імуномодулюючих препаратів кверцетин та ербісол в поєднанні з традиційним комплексним лікуванням псоріазу призводить до більш швидкої позитивної клінічної динаміки перебігу захворювання, нормалізації імунологічних показників резистентності організму.
Розроблений удосконалений метод лікування хворих на псоріаз доступний для широкого впровадження в практику як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Проведені дослідження поглиблюють знання практичних лікарів з патогенезу псоріазу, зокрема щодо участі гуморальної та клітинної ланок імунітету в розвитку та перебігу цього дерматозу.
Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи Івано-Франківського обласного клінічного дермато-венерологічного диспансеру та дермато-венерологічних відділень медичних закладів Івано-Франківської, Тернопільської , Закарпатської областей. Матеріали досліджень використовуються в педагогічному процесі на кафедрі шкірних та венеричних хвороб Івано-Франківського державного медичного університету, Буковинської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автором особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний пошук. Самостійно здійснено підбір груп хворих, проведено клінічні та імунологічні дослідження, статистичний аналіз результатів дослідження, зроблено висновки, практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на засіданні Івано-Франківського обласного осередку Української асоціації лікарів-дермато-венерологів і косметологів (Івано-Франківськ, грудень 2005-2007р.р.); науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Актуальні проблеми сучасної медицини”, Київ, (жовтень, 2003р.); науково-практичній конференції УАЛДВК, (Київ, 2005р.); науково-практичній конференції “Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря”, (березень, 2006р.); всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Дерматовенерологія та косметологія на рубежі століть: наука, практика, навчання”, (квітень, 2007 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених “Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього”, Ужгород, (квітень, 2008р.)
Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 5 статтей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - у матеріалах конгресів, конференцій, з'їздів, 1 інформаційний лист “Вдосконалення методу комплексного лікування псоріазу”, 1 патент на корисну модель №29902 “Спосіб лікування псоріазу”.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 139 сторінках машинописного тексту. Основна частина складає 117 сторінок. Робота складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість - 238, із них 180 - кирилицею, 58 - латиною); ілюстрована 24 таблицями та 19 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження хворих проведено на базі Івано-Франківського обласного клінічного дермато-венерологічного диспансеру. Діагноз захворювання верифікувався на підставі скарг пацієнтів, анамнестичних даних, характерної клінічної картини, сукупності додаткових методів обстеження. Проводились загально-клінічні дослідження: загальні аналізи крові, сечі, аналіз крові на глюкозу, біохімічне дослідження крові, аналіз калу на наявність гельмінтів. При наявності супутньої патології призначались консультації спеціалістів. Комісією з біомедичної етики Івано-Франківського державного медичного університету (протокол № 24/07 від 25.10.2007р.) встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних положень та норм біоетики.
В роботі використовували основні (скарги пацієнта, анамнез захворювання, анамнез життя, об’єктивне обстеження) та додаткові (загальноклінічні лабораторні методи – загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, кал на яйця глистів, кров на RW) методи обстеження дерматологічних хворих. Із спеціальних методів обстеження використовували наступні: індекс площі та тяжкості псоріазу (PASI) , визначення рівня цитокінів у сироватці крові (ІЛ-1, ІЛ-10, TNF-α та IFN-γ) за допомогою методу імуно-ферментного аналізу (ІФА); визначення фенотипічних характеристик клітин крові (CD3+, CD4+, CD8+, CD14+, CD16+, CD19+, CD95+, CD150+) непрямим варіантом імунофлуоресцентного методу за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) до CD3, CD4, CD8, CD14, CD16, CD19, CD95, CD150 (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Кавецького, Україна), визначення функціональної активності Т-лімфоцитів в тесті розетко утворення по індексу взаємодії лімфоцитів (ІВЛ), визначення функціональної активності NK крові, визначення рівня антитіл до антигенів сполучної тканини в реакції пасивної гемаглютинації, дослідження IgE – гіперчутливості до антигенів сполучної тканини типу Cole, визначення циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові, визначення імуноглобулінів різних класів в сироватці крові, визначення антитіл до ядерних субстанцій в сироватці крові ІФА, визначення фагоцитарної активності клітин крові по поглинанню частинок латексу, статистичні методи.
Результати роботи та їх обговорення. Для реалізації поставленої мети обстежено 120 хворих на псоріаз в прогресуючій та стаціонарній стадіях захворювання. В групу обстежених було включено як пацієнтів з тривалим анамнезом захворювання, так і хворих із вперше виниклими клінічними проявами захворювання. Групу контролю склали 20 практично здорових осіб. Вік донорів був від 20 до 43 років. Середній вік донорів становив 30,1+1,3 років. Обстеження пацієнтів проводилось в період загострення до лікування (1-2 день перебування пацієнта у стаціонарному відділенні, або при зверненні в поліклініку) та після курсу проведеної медикаментозної терапії. В дослідження ми включали пацієнтів як з типовою формою перебігу хвороби, так і з атиповими формами захворювання – артропатична, пустульозна, еритродермічна. Із артропатичною формою перебігу нами обстежено 16 пацієнтів, пустульозною – 1 пацієнт і з еритродермічною – 2 пацієнти.
Серед обстежених хворих було 66 осіб чоловічої статі (55,0%) та 54 особи (45,0%) – жіночої. Даний розподіл свідчить про те, що псоріазом хворіють приблизно однаково пацієнти обох статей.
Аналіз рівнів захворюваності на псоріаз в Івано-Франківській області за період 2001-2007р.р. показав чітку тенденцію до зростання рівня загальної захворюваності на псоріаз серед мешканців області.Найбільший показник темпу приросту спостерігаємо в період з 2004 по 2005 роки (+22,3%). Якщо брати до уваги темп приросту в період з 2001 по 2007 роки, то він становить 20,3%. Потрібно відзначити, що зростає не лише кількість вперше виявлених випадків псоріазу у дітей віком до 14 років, а й загальний рівень захворюваності псоріазом у даній віковій групі, що вказує на «помолодшання» дерматозу. Більшість хворих, які звертаються за медичною допомогою у зв’язку з псоріазом, це люди працездатного віку – 21-30 років, 31-40років, 41-50 років. До їх складу входило: 21-30 років – 29 особи, що склало 23.57%від загальної кількості обстежених, 31-40 років – 36 осіб (24,2%), 41-50 років – 37 осіб (30,83%). Варто відмітити, що у вікових групах “до 21 року” та 21-30 років спостерігається домінування пацієнток жіночої статі: відповідно – 6 жінок проти 3 чоловіків, 17 жінок проти 12 чоловіків. Серед хворих, включених в дослідження, більшість (51,6%) мали тривалість захворювання більше, ніж 10 років. Дебют псоріазу спостерігався у віці від 4 до 68 років. Псоріаз частіше (45,0%) дебютує у молодому віці (19-29 років), що свідчить про “помолодшання” захворювання, що корелює з даними літератури. У більшості хворих (76,67%) захворювання вперше виникло між 19 та 44 роками, тобто у найбільш працездатному віці, що ще раз доводить важливість вирішення проблеми лікування псоріазу. 40% хворих не можуть вказати ймовірну причину виникнення недуги. 36.7% пацієнтів першочерговою причиною виникнення у них псоріазу називає нервовий стрес. На обтяжений спадковий анамнез вказували 11,7 відсотків хворих. Ймовірно ця цифра могла б бути і більшою, оскільки дослідити наявність псоріазу у родичів пацієнта важко. Дуже часто хворі не пам’ятають своїх родичів або мають мало інформації про них.Також сприяючими факторами у виникненні дерматозу були: переохолодження, травми, зловживання алкоголем, часті ангіни. В наше дисертаційне дослідження увійшли хворі з прогресуючою стадією захворювання (10 хворих) та основну частину склали хворі з стаціонарною стадією псоріазу (110 хворих). У більшості пацієнтів переважали зимовий (загострення в осінньо-зимовий період) та змішаний типи псоріазу ( 52 та 59 хворих відповідно). Найменша кількість пацієнтів вказувала на появу загострень у весняно-літній період (літній тип дерматозу) – 9 осіб. 18 хворих відмітили про зміну із зимового на змішаний тип захворювання.
У нашому дослідженні ми використали індекс PASI (індекс площі ураження та тяжкості псоріазу) як об’єктивний метод оцінки клінічного стану хворих псоріазом. Індекс PASI – загальноприйнятий у світі показник, за допомогою якого визначають вираженість та важкість псоріатичного процесу з урахуванням інтенсивності основних симптомів хвороби.
8-09-2015, 22:34