МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616-08-616.517-612.017

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ НОВИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ З АНАЛІЗОМ ДИНАМІКИ ПСИХО-СОЦІАЛЬНОЇ АДАПТАЦІЇ ХВОРИХ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Буянова Олександра Василівна ,

Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Андрашко Юрій Володимирович ,

Ужгородський національний університет

МОН України, завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб з курсом ВІЛ-інфекції, патоморфології і фтизіатрії;

доктор медичних наук, професор

ГАЛНИКІНА Світлана Олександрівна ,

Тернопільський державний медичний

університет ім.І.Я.Горбачевського, професор курсу дерматовенерології.

Захист дисертації відбудеться 20 березня 2008 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (адреса: 03057, м. Київ, вул.. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 19 лютого 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока захворюваність на псоріаз, на який страждає від 1% до 3% населення земної кулі, зростання кількості торпідних до лікування форм, а також порушення психо-соціальної адаптації у цих хворих, спонукає до пошуку нових, патогенетично обґрунтованих методів лікування (Коляденко В. Г., 2006; Кутасевич Я.Ф., 2007; Степаненко В.І., Коржова Т.П., 2002; Андрашко Ю.В., 2004).

Не зважаючи на великі успіхи, досягнуті у вивченні цього дерматозу, проблема успішного лікування псоріазу, враховуючи складні патологічні механізми його розвитку, залишається ще остаточно не вирішеною (Калюжная Л.Д., 2006; Коляденко К.В., 2004; Буянова О.В., 2001).

Це спонукає до поглибленного вивчення патогенезу псоріазу з урахуванням перебігу обмінних процесів, функції печінки, а також психо-соціальної адаптації хворих (Коляденко В.Г., Чернишов П.В., 2006; Коржова Т.П., Степаненко В.І., 2002). Дослідженню клінічного перебігу псоріазу у різних клімато-географічних зонах присвячені праці Андрашко Ю.В. (2004); Буянової О.В., Цідило І.Г. (2007) та ін.

Особливо заслуговує на увагу вивчення показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи захисту (АОСЗ). Відомо, що ранні зміни у хворих на псоріаз виникають через порушення мембранного апарату навідного типу клітин. Дестабілізація мембран призводить до функціональних порушень як клітин, так і організму загалом. Одним з найрозповсюдженіших механізмів деструкції мембранних структур є посилення ПОЛ, яке має важливе патогенетичне значення в розвитку псоріазу. Посилення ПОЛ та зниження активності АОСЗ зумовлює значну зміну фізико-хімічних властивостей мембран, що супроводжується підвищенням проникливості їх і виходом ферментів із субклітинних структур, а також пошук нових ефективних середників для лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Івано-Франківського державного медичного університету протягом 2001 – 2006 – “Розробка нових методів діагностики та лікування нейродерматозів, псоріазу та поєднаної урогенітальної інфекції” (Державний реєстраційний № 0104U008450). У комплексній темі вивчено стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи захисту та деякі показники печінкових ферментів, а також якість життя та астено-невротичні розлади у хворих на розповсюджений псоріаз. Розроблено та виконано клінічну апробацію нових патогенетично обґрунтованих методів лікування хворих на розповсюджений псоріаз.

Мета дослідження полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на розповсюджений псоріаз на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу, динаміки психо-соціальної адаптації, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові та рівнів деяких печінкових ферментів.

Відповідно до мети сформульовано завдання дослідження:

1. Провести комплексне клініко-лабораторне обстеження 120 хворих на розповсюджений псоріаз до лікування, а також через місяць після завершення курсу терапії згідно запропонованого нами вдосконаленого методу та після традиційного курсу лікування; вивчити певні особливості клінічного перебігу розповсюдженого псоріазу на сучасному етапі у хворих на цей дерматоз мешканців передгірських та гірських районів Івано-Франківської області, зокрема, з урахуванням виникнення рецидивів захворювання у різні сезони року.

2. Вивчити стан психо-соціальної адаптації пацієнтів, що страждають на розповсюджений псоріаз, з використанням спеціально розроблених анкет, які містять визначення якості професійного, сімейного життя, дозвілля та інших аспектів побуту пацієнта до лікування, а також через місяць після завершення курсу терапії згідно запропонованого нами вдосконаленого методу та після традиційного курсу лікування.

3. Вивчити стан ПОЛ та АОСЗ (активність церулоплазміну, каталази, насиченість трансферину, активність карбоангідрази, малонового альдегіду, дієнових кон’югатів) до лікування та через місяць після лікування за нашою методикою та традиційною терапією (ТТ).

4. Вивчити рівні деяких печінкових ферментів: аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, холінестераза, сорбітолдегідрогеназа, аргіназа, лактатдегідрогеназа до лікування та через місяць після лікування за нашою методикою та традиційною терапією (ТТ).

5. З урахуванням результатів проведених досліджень розробити вдосконалений, патогенетично обґрунтований метод лікування хворих на розповсюджений псоріаз та запровадити його в практику роботи профільних дерматовенерологічних закладів України.

Об’єкт дослідження: 120 хворих на розповсюджений псоріаз та 30 практично здорових осіб (контрольна група).

Предмет дослідження: гладка шкіра та волосиста частина голови, показники стану психоемоційної адаптації, біохімічні показники у хворих на розповсюджений псоріаз до лікування та через місяць після лікування за розробленою нами методикою і традиційною терапією (ТТ).

Методи дослідження:

1. Клінічне обстеження хворих на розповсюджений псоріаз з використанням спеціально розроблених анкет, які містять їх скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, об’єктивне обстеження (методом бальної оцінки – індексу PASI), а також якості професійного, сімейного життя, дозвілля та інших аспектів побуту пацієнта.

2. Загальноклінічні лабораторні обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та копрограма).

3. Визначення за допомогою біохімічних методів показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи крові (активність церулоплазміну, каталази, насиченість трансферину, активність карбоангідрази, малонового альдегіду, дієнових кон’югатів) до лікування та через місяць після лікування за нашою методикою та традиційною терапією (ТТ).

4. Визначення за допомогою біохімічних методів рівнів деяких печінкових ферментів: аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, холінестераза, сорбітол-дегідрогеназа, аргіназа, лактатдегідрогеназа до лікування та через місяць після лікування за нашою методикою та традиційною терапією (ТТ).

Наукова новизна отриманих результатів: уперше шляхом застосування спеціального анкетування в обстежених хворих на розповсюджений псоріаз жителів гірських та передгірських районів Івано-Франківської області встановлено наявність психоемоційних порушень різного ступеню важкості у пацієнтів усіх вікових груп. При цьому найбільш виражений вплив на психо-соціальний стан реєстровано серед осіб молодого та середнього віку (від 18 до 40 років). Доведено, що відповідні психо-емоційні порушення зумовлені негативним впливом псоріатичної хвороби на професійну активність, побут і взаємостосунки з оточуючими, що, в свою чергу, суттєво знижує якість життя хворих. З урахуванням в обстежених хворих на розповсюджений псоріаз різного ступеню важкості психо-емоційних порушень розроблено комплексні індивідуальні заходи, спрямовані на психо-соціальну адаптацію пацієнтів, встановлено їх позитивний вплив на динаміку лікування.

Клініко-лабораторними дослідженнями хворих на псоріаз виявлено достовірні порушення печінкових ферментів в системах ПОЛ/АОС, які корелювали з розладами психо-соціальної адаптації пацієнтів.

Науково обґрунтовано застосування в комплексному лікуванні псоріазу вітчизняного препарату “Дарсіл”, який містить містить 0,035 г сілімарину з плодів розторопші плямистої, та “Кардонат”, дія якого зумовлена синергічними ефектами компонентів, що входять до його складу.

Практичне значення отриманих результатів: Для закладів охорони здоров’я дерматологічного профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у використанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікування хворих на розповсюджений псоріаз.

Застосування розробленої нами методики для лікування розповсюдженого псоріазу сприяє швидкій позитивній динаміці клінічної симптоматики та стану психо-соціальної адаптації, а також нормалізації показників ПОЛ, АОСЗ і деяких печінкових ферментів.

Розроблений метод лікування розповсюдженого псоріазу доступний для широкого впровадження в практику дерматологічних закладів. Проведені дослідження дають змогу лікарям-дерматовенерологам поглибити знання про деякі показники ПОЛ, АОСЗ та печінкових ферментів у розвитку та перебігу розповсюдженого псоріазу.

Розроблений метод лікування запроваджений у роботу Івано-Франківського обласного дерматовенерологічного диспансеру, Коломийського міжрайонного дерматовенерологічного диспансеру Івано-Франківської області, Калуського районного дерматовенерологічного диспансеру Івано-Франківської області, поліклінічного та стаціонарного дерматовенерологічних відділень Надвірнянської центральної районної лікарні Івано-Франківської області, навчальний процес кафедри шкірних та венеричних хвороб ІФДМУ.

Особистий внесок здобувача. Усі представлені в дисертації наукові результати отримані автором самостійно. Особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз літератури з обраної проблеми, виконано інформаційний пошук. Самостійно здійснено підбір груп хворих, складено анкети для опитування, які визначають стан психо-соціальної адаптації пацієнта, проведено клінічні, біохімічні дослідження, статистичну обробку й аналіз результатів дослідження, оформлено дисертаційну роботу, підготовлені до друку результати дослідження. Висновки та практичні рекомендації на основі виконаних досліджень сформульовані автором разом з науковим керівником. Аналізи біохімічних досліджень проведені в акредитованій “Біохімічній лабораторії” ІФДМУ (атестат акредитації серія КДЛ №002167) під керівництвом проф. Клименко А. О.

Апробація результатів дисертаційного дослідження: Матеріали дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались: на науково-практичній конференції “Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря” (Київська медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика) [Київ, березень, 2006]; у Всеукраїнському медичному журналі молодих учених ”ХИСТ” (Буковинський ДМУ) [Чернівці, 2006]; на І (VIII) з’їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Київ, вересень, 2005); на Ювілейному VIII з’їзду ВУЛТ (Всеукраїнського Лікарського Товариства), присвяченого 15-річчю організації (1990–2005 рр.) (Івано-Франківськ, 2005); на 74 міжвузівській науковій конференції молодих учених та студентів (ІФДМУ) [Івано-Франківськ, квітень, 2006].

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед них – 4 статті (3 – в моноавторстві) у фахових виданнях, та 6 – у матеріалах конференцій. Оформлено інформаційний листок. Патент України на корисну модель № 21597. Зміст опублікованих праць достатньо висвітлює основні результати проведених здобувачем досліджень, їх актуальність та значення для медицини.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 161 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість – 191, із них 121 – кирилицею, 70 – латиною), додатків; ілюстрована 14 таблицями (2 із них займають цілу сторінку) та 37 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 120 хворих на розповсюджений псоріаз та 30 практично здорових осіб. Обстеження хворих здійснювали за загальновизнаною методикою. Клінічне обстеження полягало у з’ясуванні скарг, анамнезу захворювання, анамнезу життя, об’єктивного обстеження (методом бальної оцінки – індексу PASI), та спеціальних дерматологічних методів обстеження – визначення псоріатичної тріади шляхом пошкрябування, дермографізму, а також якості професійного, сімейного життя, дозвілля та інших аспектів побуту пацієнта, які були враховані в спеціально розроблених анкетах. Із лабораторних обстежень використовували: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та копрограму. За наявності псоріатичних артропатій ставили ревматологічні проби. Крім того, за наявності у хворих на псоріаз супутньої вісцеральної патології проводили консультації відповідних спеціалістів з подальшим виконанням призначень лікарів-консультантів.

Для об’єктивізації даних клініки псоріазу ми визначали індекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), який використовували як цифровий показник розповсюдженості патологічного процесу на шкірі та для оцінки ефективності лікування. Зазначений індекс використовували з метою цифрової оцінки вираженості клінічних проявів вульгарного псоріазу. В його визначенні враховували основні клінічні ознаки псоріазу на шкірі та розповсюдженість патологічного процесу. В окремих випадках, як доповнення до індексу PASI, у процесі виконання роботи розраховували індекс складності псоріазу PSS (Psoriasis Severity Score (Scale)).

З метою комплексного визначення якості життя пацієнтів було запропоновано самостійно розроблену анкету, що відповідає поставленій меті. Анкета містить запитання щодо різноманітних аспектів життя пацієнта. Вона складена таким чином, що врахування усіх ланок захворювання не забирає надто багато часу як у пацієнта, так і в лікаря. Вона містила запитання щодо різноманітних ланок повсякденного індивідуального життя пацієнта, що дало змогу визначити повну картину якості життя пацієнта.

Психоневрологічний статус хворих на псоріатичну хворобу, що супроводжується значними об’єктивними та суб’єктивними відчуттями, оцінювали за допомогою психологічного тестування, яке передбачало визначення рівня ситуаційної та особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна. Цей тест є надійним та інформативним методом самооцінки рівня тривожності в певний момент (ситуаційна тривожність як стан) і особистісна тривожність (як стійка характеристика людини). Особистісна тривожність характеризує стійку схильність сприймати велике коло ситуацій як загрозу, реагувати на такі ситуації станом тривоги. Ситуаційна тривожність характеризується напругою, неспокоєм, дратівливістю. Досить висока особистісна тривожність прямо корелює з наявністю невротичного конфлікту, емоційними та невротичними зривами, а також із психосоматичними захворюваннями. Шкала самооцінки складається із двох частин, одна з яких оцінює ситуаційну, а друга – особистісну тривожність. Показники ситуаційної та особистісної тривожності розраховуються за допомогою формул. Крім ситуаційної та особистісної тривожності, також визначали ступінь опірності до стресу за шкалою соціальної адаптації Холмса і Раге. За цією шкалою кожній життєвій події відповідала певна кількість балів залежно від ступеня стресогенності захворювання.

Ключову роль у патогенезі розповсюдженого псоріазу мають біохімічні механізми. Тому, для глибшого розуміння патогенетичних процесів у формуванні псоріатичної хвороби вивчали рівні у сироватці крові показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи захисту та деяких ферментів печінки.

Визначення продуктів ПОЛ проводили за методом В. Б. Гаврилова в модифікації Е. Н. Коробойнікової, (1989) на спектрофотометрі “Specord–40”. Метод ґрунтується на розпаді ендоперекисів з утворенням малонового альдегіду (МА), який при взаємодії з тіобарбітуровою кислотою формує забарвлений комплекс тіобарбітурової кислоти активних продуктів (ТБК-ап). МА є маркером інтенсивності вільнорадикальних процесів як кінцевий продукт ланцюга пероксидації. Дієнові кон’югати (ДК) в плазмі крові визначали за методом Б. В. Гаврилова, А. Р. Гаврилової, Й. Ф. Хмари, 1988, на спектрофотометрі СФ-26 та спектрофотометрі “Hitach”. Принцип методу полягає в змішуванні плазми крові з гептан-ізопропанольною сумішшю з наступним відокремленням гептанової фази та визначенням її оптимальної щільності суміші при 232 нм. Церулоплазмін (ЦерПл) – мідьвмісна оксидаза крові. ЦерПл властива антиокислювальна активність, він є головним антиоксидантом сироватки, інгібує перекисне окислення ліпідів, перехоплює супероксидні радикали, а також має властивість фероксидази, окислює двовалентне залізо до тривалентного. Таким чином, фероксидазна активність ЦерПл забезпечує насичення залізом трансферина. Показник насиченості трансферина залізом вивчали за методом Г. О. Бабенко. Кількісне визначення каталази проводили за методикою А. Н. Баха, І. С. Зубковою. Вміст аргінази (Арг) в плазмі крові визначали за методом Сніпачо у модифікації В. А. Храмова і Г. Г. Листопад, 1973, реактивами Arg “LACHEMA” (Чехія) на фотоелектроколориметрі КФК-2МП. Для визначення каталітичної концентрації холінестерази (ХЕ) в плазмі крові використовували ФЕК “Спекорд” та реактиви СНЕ 50 “LACHEMA” (Чехія). Визначення активності сорбітолдегідрогенази (СДГ) проводили спектрофотометричним вимірюванням за зміною ексцинції NAD-Н при 366 нм на одиницю часу. Як субстрат використовували фруктозу. З метою оцінки цитологічного синдрому в обстежених хворих визначали активність амінотрансфераз сироватки крові, які відображають стан клітинних мембран печінки. Із цією метою використовували метод Т. С. Пасхіной (1969). У результаті переамінування під дією аланінамінотрансферази (АлаТ) і аспартатамінотрансферази (АсаТ) утворюється піровиноградна кислота. При додаванні (2,4 - динітрофенілгідразину) до сироватки крові in vitro утворюється фарбований гідразон піровиноградної кислоти, інтенсивність якої визначали колориметрично. Лактатдегідрогеназу (ЛДГ) визначали діагностичним набором чеської фірми “Lachema”.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась з допомогою комп’ютерної програми “STATISTIKA” та пакетом статистичних функцій програми “Microsoft Excel” на персональному комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод аналізу. Вираховували арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (у), середню помилку середньої арифметичної (m), число варіант (n), вірогідність різниці двох середніх арифметичних (р). При цьому враховували достовірність між вибірками за І-тестом і рівнем вірогідності за Ст’юдентом. Достовірність різниці значення між незалежними величинами визначали за допомогою t-критерія Ст’юдента, між залежними величинами - за допомогою критерія Вілкінсона. Для визначення зв’язку між величинами використовували кореляційний аналіз.

Результати дослідження та їх обговорення . Під нашим спостереженням перебували 120 хворих на розповсюджений псоріаз (РП). Усі обстежені хворі були розділені на клінічні групи залежно від методів лікування:

I група – 60 хворих на розповсюджений псоріаз, які ліковані за розробленою нами методикою;

II група – 60 хворих на розповсюджений псоріаз, які ліковані загальновизнаними методами – традиційною терапією (ТТ) – згідно з наказом №286 МОЗ України від 07.06.2004 р.:

Загальна терапія: вітамінотерапія, біостимулятори, імуностимулятори, похідні пурину – ксантинолу нікотинат (поєднання властивостей групи теофіліну та нікотинової кислоти), седативні.

Місцева терапія: поєднання кератопластичної групи та топічних стероїдів.

Фізіотерапія: УФО в суберитемних дозах за схемою.

Клінічні групи (І і ІІ) обстежених хворих були однаковими.

III група – контрольна – 30 осіб (практично здорові).

Клініко-лабораторне обстеження проводилось до лікування (1-2-й день звернення) та після курсу лікування (30-й день). З метою стандартизації збору анамнестичних даних, скарг хворого, об’єктивного обстеження та лабораторних даних складено карту обстеження хворого.

У ході проведення дослідження було обстежено 120 хворих на розповсюджений псоріаз (РП): у прогресуючій 21 особа (17,5%) та стаціонарній – 99 осіб (82,5%) стадіях перебігу захворювання. Спостерігали як типову (бляшковидну) форму перебігу захворювання, так і атипові форми перебігу – артропатична, пустульозна, еритродермічна. Із артропатичною формою перебігу нами обстежено 11 (9,17%) пацієнтів, пустульозною – 1 (0,8%) пацієнт і з еритродермічною – 2 (1,7%) пацієнти, а із бляшковидною формою було 106 (88,3%) хворих. Серед обстежених пацієнтів було 49 (40,8%) осіб жіночої статі та 71 (59,2%) особа


8-09-2015, 22:16