МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

ФЕДОРЕЦЬ ВАЛЕНТИНА ГРИГОРІВНА

УДК 616.831 – 005:618.173

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ НЕВРОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ КЛІМАКСУ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Головченко Юрій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Соколова Лариса Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб.

Захист дисертації відбудеться “19” червня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “18” травня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.Судинні захворювання головного мозку складають одну з найважливіших проблем сучасної неврології. Поширеність цих захворювань та подальша інвалідизація хворих, висока смертність завдають істотного економічного збитку (Головченко Ю.І., 2004; Є.Л.Мачерет, Паламарчук І.С., 2005). Вивчення цього найбільш досліджуваного питання відображує науковий інтерес неврологів, а лікування і профілактика залишається важливим і актуальним розділом ангіоневрології (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005; Безруков В.В., 2002; Верещагин Н.В., 1997; Ткаченко О.В., 2001;Яхно Н.Н., 2005).

Медичні, демографічні та соціально-економічні реалії у сучасній України свідчать про стрімке зростання у популяції захворювань судинного генезу, зокрема тих, які пов’язані з розвитком естрогенної недостатності (Татарчук Т.Ф., Сольський В.С., 2001).

Відомо, що цереброваскулярні захворювання переважають серед жінок (Гринхалг Р. М., 1984; Аліханова З.М., 1996; Віхляєва О.М., 2006; Сметнік В.П., 2001). Зростання цереброваскулярної захворюваності в клімактеричному періоді створило певний резонанс у суспільстві й поставило перед медичною наукою і клінічною практикою низку досі незнайомих питань стратегії і тактики щодо надання медичної допомоги жінкам, які страждають від наслідків естрогенної недостатності (Адаменко Р.Я., 1997; Григорова І.А., Михайлов О.Б., 2001; Бурчинський С.Г., 2006; Віхляєва О.М., 2006; Бурчинський С.Г., 2006).

Клінічний досвід багатьох років спостереження за жінками засвідчив, що в клімактеричному періоді збільшується частота їх звернень до лікарів різних спеціальностей зі скаргами, пов’язаними з порушенням функції центральної нервової системи (ЦНС). Вивчення клінічної картини у цих хворих з'ясувало, що практично в усіх випадках провідними були цереброваскулярні та вегетативні порушення різного ступеню вираженності (Дзяк Л.А., 2002, Шевага В.М., 2001).

До комплексу неспецифічних діагностичних критеріїв судинних захворювань головного мозку в клімактеричному періоді входить сукупність скарг хворих, до яких належать головний біль (переважно розлитої або лобно-скроневої локалізації), шум в голові, непереносимість духоти, порушення рівноваги, хитання під час ходи, відчуття “приливів” жару, почервоніння обличчя, серцебиття, підвищена пітливість, розлад статевих функцій, загальна слабкість, млявість, безсилля, безініціативність, швидка втомлюваність, втрата насолоди життям, порушення сну, зниження пам’яті, уваги, труднощі засвоєння нової інформації, неприємні сомато-сенсорні й соматичні відчуття. Тривога і страх з відчуттям напруженості та очікування небезпеки, емоційна лабільність з бурхливими реакціями, депресивні розлади також займали значне місце у клінічній картині скарг у обстежених хворих. Загальний стан пацієнтів характеризувався пригніченням настрою зі зниженням фізичної активності, загальмованістю мислення, періодичними думками про власну соціально-психологічну неспроможність, втрату сенсу життя, зниження самооцінки. Крім того, у деяких хворих відзначались надмірна підозрюваність у поєднанні з жорсткою категоричністю щодо оцінки поведінки інших людей.

Слід зазначити, що масштаби цереброваскулярної патології в клімактеричному періоді залишаються досі не вивченими у повній мірі, оскільки це пов’язано з недостатніми знаннями патогенезу судинних змін в організмі жінки в різні вікові періоди.

У спеціальній літературі ведеться наукова дискусія з питань патогенетичного зв’язку естрогенної недостатності та порушення діяльності головного мозку: деякі вчені обмежуються описанням тільки вегетативних та невротичних проявів при клімаксі (Сметнік В.П., 1999; PetrovicG.). Разом з тим, опубліковані в останні роки результати динамічних клініко-лабораторних спостережень розвитку цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) у осіб з естрогендефіцитом, свідчать про ураження ендотелію судин головного мозку та прискорення прогресування атеросклерозу (Кулаков В.І., 2001; Калонг Я.Б., 1999; ThomasT. RhodinJ., 2000; McEwenB., 1993)

Дискутабельним залишається також питання патогенетичного зв’язку дисрегуляції центральних гонадотропних та периферійних стероїдних гормонів на виникненням гемодинамічно обумовлених порушень головного мозку.

Таким чином, вивчення клініко-лабораторних та клініко-інструментальних особливостей цереброваскулярних захворювань, що розвиваються в клімактеричному періоді з подальшою розробкою комплексних критеріїв діагностики і лікування цих хворих є актуальним питанням сучасної неврології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Тема дисертації є самостійним дослідженням. Державний реєстраційний номер 0105U001564 “Особливості патогенезу неврологічних проявів клімаксу”.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностичної та лікувальної тактики у хворих з неврологічними проявами клімаксу на основі визначення патогенетичних та клініко-діагностичних особливостей цереброваскулярних порушень у жінок в клімактеричному періоді.

Завдання дослідження

1. Вивчити клініко-неврологічну характеристику жінок з неврологічними проявами в клімактеричному періоді.

2. Охарактеризувати особливості вегетативних порушень у жінок клімактеричному періоді.

3. Дослідити нейропсихологічні порушення у жінок в клімактеричному періоді.

4.Оцінити стан церебральної гемодинаміки за даними ультразвукової доплерографії та нейровізуалізації у хворих з цереброваскулярними порушеннямив клімактеричному періоді.

5.На підставі даних комплексного обстеження обґрунтувати підходи до підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у хворих з неврологічними проявами в клімактеричному періоді.

Об’єкт дослідження: неврологічні прояви клімаксу

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості, варіанти перебігу неврологічних проявів клімаксу, патофізіологічні механізми церебральної гемодинаміки у співставленні з кнінічними проявами та лабораторними показниками естрогенного дефіциту, клінічний аналіз ефективності лікувальних підходів до цереброваскулярних порушень в клімактеричному періоді.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження, нейропсихологічне дослідження (опитувальники шкали тривожності та шкали депресії, методики дослідження уваги та пам’яті), опитувальник виявлення ознак вегетативних порушень, клініко-лабораторне обстеження (оцінка сироваткових рівнів гонадотропних та статевих гормонів для підтвердження естрогенного дефіциту), клініко-інструментальне обстеження (ультразвукова доплерографія судин голови та шиї, магніто-резонансна томографія), гінеколога-ендокринолога та інших фахівців; статистична обробка результатів дослідження та їх порівняльний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Базуючись на результатах проведеного комплексного клініко-параклінічного дослідження, вперше було виявлено зв’язок клініко-неврологічних порушень та васкуляризаційних особливостей у хворих в клімактеричному періоді.

Встановлено, що клінічні прояви цереброваскулярних порушень при гормональній статевій дисфункції клімактеричного періоду знаходяться у залежності від переважання ураженості певного судинного басейну.

Вивчені синдромологічні особливості неврологічних порушень у жінок в клімактеричному періоді в залежності від ураження відповідного судинного басейну на основі проведення клініко-неврологічних та параклінічних співвідношень.

Вперше обґрунтовано нові підходи до діагностичної тактики у хворих з неврологічними проявами в клімактеричному періоді в умовах амбулаторного нагляду з метою профілактики розвитку цереброваскулярної недостатності.

Визначені підходи до проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення якості життя хворих з неврологічними проявами в клімактеричному періоді.

Встановлено, що позитивна клінічна динаміка при лікуванні хворих з гемодинамічними змінами у відповідних басейнах в клімактеричному періоді супроводжується тенденцією до нормалізації показників когнітивної, вестибулярної функцій, що підтверджує роль судинного фактору у виникненні неврологічних розладів в клімактеричному періоді.

Практичне значення одержаних результатів.

Практична значимість результатів дисертаційного дослідження полягає у:

- визначенні клінічних та параклінічних діагностичних особливостей у хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді, в залежності від переважання ураження каротидного чи вертебро-базиляного басейну;

- розробці терапевтичних заходів, які в умовах амбулаторного нагляду сприяють підвищенню ефективності лікування хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді.

Результати дослідження впроваджено у роботу неврологічного та гінекологічного кабінетів поліклініки сімейного лікаря „Русанівка”, у роботу неврологічного відділення КМКЛ №9 м.Києва, у навчальний процес кафедри неврології №1 НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. На підставі проведеного патентного інформаційного пошуку та вивчення матеріалів літератури автором самостійно визначено актуальність теми роботи, мету і завдання; розроблено методологію та етапи проведення клініко-параклінічних досліджень, проведено клініко-неврологічне обстеження пацієнтів та оцінка результатів клініко-лабораторного та клініко-інструментального обстеження. Самостійно проведена статистична обробка та інтерпретація отриманих результатів, підготовка статей, формулювання основних положень і висновків, оформлення дисертаційної роботи і автореферату.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин” (Запоріжжя, 2004 р.); ХІІ міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей у наукових фахових журналах та збірниках наукових праць, з них 6– у виданнях, які рекомендовані ВАК України, з них 1 – одноосібно, 1 тези.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 3 розділи власних спостережень, а також аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаної літератури містить 243 джерела, з них 126 - кирилицею, 117 латиницею. Робота ілюстрована 10 малюнками та 12 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. За результатами скринінгового обстеження хворих в КМКЛ №9, в поліклініці сімейного лікаря “Русанівка”, було відібрано для подальшого детального клінічного та лабораторно-інструментального дослідження 108 жінок у віці від 38 до 62 років в клімактеричному періоді.

Обрання саме такої вікової групи хворих обумовлено тим, що в цей період з’являються прояви загально біологічного процесу гормональної перебудови у вигляді ознак естрогенної недостатності. Відповідно до завдань дослідження обстежені хворі були розподілені на 2 групи: 1 група – з дисфункцією нервової системи – 78 жінок, 2 група - без дисфункції нервової системи - 30 жінок (контрольна група).

Після першої частини дослідження, яка включала всі етапи клініко-параклінічного обстеження, були виявлені зв’язки між клінічними проявами та переважанням ураження відповідних судинних басейнів. Тому пацієнтки основної групи за даними параклінічних методів дослідження були розподілені на дві підгрупи (по 39 чол.): Іа – з проявами ураження каротидного басейну, Іб – з переважанням ураження вертебро-базилярного басейну. Контрольну групу склали 30 хворих з естрогендефіцитом та без проявів ураження нервової системи.

З метою підтвердження діагнозу та розробки раціональної терапії і визначення критеріїв її ефективності проводилось комплексне обстеження, яке включало:

1) клініко-неврологічне обстеження (проводилось за загальноприйнятою методикою)

2) дослідження вегетативного статусу (із застосуванням анкет двох типів: «Запитальник для виявлення ознак вегетативних змін», заповнюваний обстежуваним, і «Схема дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень», що заповнюється дослідником, та оцінкою об’єктивних вегетативних показників (вегетативного індексу Кердо та око-серцевого рефлексу Ашнера-Даніні);

3) нейропсихологічне дослідження (визначення особової та реактивної тривожності із застосуванням шкали самооцінки Ч- Д. Спілбергера, модифікована Ю.Л. Ханіним, визначення вираженості депресії за шкалами Бека та Гамільтона, виявлення розладів уваги за допомогою методик оцінки уваги по таблицях Шульте, рахунку по Крепеліну, методики Мюнстерберга, вивчення безпосереднього короткочасного, довготривалого, довільного і мимовільного запам'ятовування - тест "Запам'ятовування 10 слів", а також проведення психометричних тестів - короткого синдромального тесту (SKT) та коротка шкала оцінки когнітивного статусу (MiniMentalStateExamination – MMSE),

4) клініко-лабораторне обстеження (оцінка сироваткових рівнів гонадотропних та статевих гормонів для підтвердження естрогенного дефіциту),

5) клініко-інструментальне обстеження (ультразвукова доплерографія судин голови та шиї (Sonoline 450, Siemens), магнітно-резонансна томографія (Gyroscan - T 5, Philips),

Поряд з цим, всім жінкам було проведено обстеження лікарем гінекологом, гінекологом-ендокринологом з метою виявлення клімактеричних розладів та призначення за відповідними показниками комплексного лікування.

Статистичну обробку результатів клінічних та інструментальних методів дослідження проведено на персональному комп'ютері з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel 2003 таStatistila 6.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У клінічній картині хворих трьох груп визначалась поліморфність суб'єктивних відчуттів.

Проведений нами скринінг скарг, які найбільш часто зустрічаються представлений нижче (табл.1).

Як бачимо з наведеної таблиці, у хворих Іа групи відмічається певна спрямованість до появи скарг, пов’язаних з когнітивним дефіцитом (зниженням пам’яті, уваги), депресивним станом, а також наявністю головного болю, порушення сну, загальної втомлюваності, дратівливості, змін настрою, зниження статевого потягу. В Іб групі домінували запаморочення, шум у вухах, скарги, пов’язані з тривожними розладами, вегетативними ознаками переважання симпатичного тонусу (задишка, відчуття серцебиття, приливи жару до обличчя, пітливість).

Аналізуючи скарги хворих, нами було помічено, що в більшості випадків вони проявлялися та провокувалися на фоні психоемоційного (у 92,3%), або фізичного перенапруження (40,8%), пов’язані з розумовим навантаженням (у 68,7%), вживанням алкоголю, палінням (у 61,2%), зміною погодних умов (у 49,2%) та значно регресували після тривалого відпочинку.

Дослідження об’єктивних вегетативних показників виявило дисфункцію вегетативної нервової системи у всіх обстежених хворих. Для пацієнтів з Іб гр. характерними були ознаки переважання симпатичного тонусу ВНС, у порівнянні з Іа та контрольною групою. Дослідження вегетативного тонусу у хворих Іа групи виявило ознаки симпатикотонії у 11,3 %, парасимпатикотонії - у 20,8 %.

При дослідженні особової тривожності, яка є відносно стійкою базовою рисою особистості та ситуативної тривожності, яка проявляється при певних обставинах, були отримані наступні результати. У групі Іа – особова тривожість дорівнювала 49,4±0,9 балів, ситуативна тривожність відповідно 31,5±1,2 балів, у Іб групі – середні значення особової тривожності дорівнювали 50,1±1,1 балів, ситуативної тривожності 37,9±1,0 балів, а у ІІ групі – особова тривожність сягала значень 36,3±0,2 балів, ситуативна – 32,2±0,2 балів.

Отже, у хворих Іб групи показники особової та ситуативної тривожності достовірно перевищували такі у хворих Іа групи та ІІ групи (p<0,05).

Щодо результатів дослідження депресії у жінок визначених груп за шкалою депресії Бека, хворі Іа групи отримали 20,9±6,1 балів, Іб групи - 12,9±3,1 балів,

ІІ групи – 8,1±7,5 балів. За шкалою депресії Гамільтона результати розподілились відповідно: Іа група – 17,3±1,1 балів, Іб група - 12,2±2,2 балів, ІІ група – 10,2±1,3 балів. Такий розподіл показників вказує на достовірне переважання депресивних розладів у хворих Іа групи за вказаними шкалами (p<0,05).

Для виявлення розладів уваги у досліджуваного контингенту хворих використовували нейропсихологічні методики оцінки уваги по таблицях Шульте, рахунок по Крепеліну, методика Мюнстерберга.

У разі відшукування чисел за таблицями Шульте для 1-ї таблиці хворим Іа групи було потрібно в середньому 46,9±1,2 сек, Іб групи 44,6±1,3 сек, контрольної групи 26,4±0,7 сек, для 2-ї таблиці відповідно Іа – 68,3±1,5 сек, Іб - 65,9±1,3 сек, , контрольна - 45,6±1,2 сек. При відшукуванні чисел в 3-й таблиці Іа – 99,4±1,5 сек, Іб - 97,8±1,2 сек, контрольна - 73,9±1,2 сек, в 4-й таблиці - Іа – 140,1±3,5 сек, Іб - 137,2±3,2 сек, контрольна – 104,3±3,3 сек, в 5-й таблиці - Іа – 213,3±4,2 сек, Іб – 200,6±3,1 сек, контрольна – 147,2±2,7 сек. Результати дослідження свідчать про вірогідно нижчу швидкість сенсо-моторних реакцій у Іа групі у порівнянні з Іб та контрольною групами (p<0,05).

При проведенні дослідження з використанням рахунку по Крепеліну („100-7”) були отримані наступні результати: кількість помилок при виконанні рахунку в групі Іа 5,6±1, в групі 5 Іб 5,5±1,1, в контрольній – 4,7±1,3. Результати отримані в Іа та Іб групах достовірно відрізняються у порівнянні з контролем(p<0,05). Водночас вірогідних змін між показниками Іа та Іб груп не відмічалось

Для оцінки уваги в досліджуваних групах за методикою Мюнстерберга за кількістю помилок результати розподілились наступним чином: Іа - 7,3±3,2 помилок, Іб - 6,9±3,2 помилок, контрольна – 5,1±2,4 помилок. Отримані дані свідчать про страждання вибірковості уваги у хворих основних груп з достовірним збільшенням помилок у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Для дослідження пам’яті використовувались тест „Запам’ятовування 10 слів”, субтести короткого синдромального тесту, варіант А (SKT-A), які були направлені на виявлення порушень безпосереднього та відстроченого відтворення зображених на таблиці предметів (зорова пам’ять), підрахунку символів. При оцінці результатів тесту пам’яті 10 слів вже після першої з п’яти спроб було виявлено суттєві мнестичні порушення у хворих основних груп порявняно з контрольною. Відзначимо, що пацієнти Іа групи на цьому етапі змогли назвати в середньому 4,8 слів, Іб – 5,4 слів, контрольної – 6,8 слів. Кількість відтворених слів у Іа та Іб групах була вірогідно нижчою порівняно з контрольною групою на всіх етапах дослідження (p<0,05), причому у хворих Іа групи ці порушення були більш суттєвими з вірогідними відмінностями показників при виконанні завдання. Через 30 хвилин картина результатів щодо вірогідних відмінностей не змінилась. Іа група – 6,3 слів, Іб – 5,9 слів, контрольна група – 9,0 слів. Отримані дані свідчать про наявність порушень короткочасної та довготривалої пам’яті.

Показники зорової пам’яті відрізнялись вірогідно у хворих Іа групи 4,6±0,7 пропусків, Іб – 4,8±0,4 пропусків у порівнянні з контрольною групою – 2,6±0,1 (p<0,05).

При проведенні за короткою шкалою когнітивного статусу (MMSE) середній бал оцінки когнітивного стану у хворих склав у Іа гр.26,6±3,2 балів, Іб гр. 27±1,2 балів, тобто вірогідно нижчі показники щодо контрольної групи 28,2±1,1 балів ( p<0,05).

Таким чином, результати оцінки когнітивного статусу хворих демонструють статистично достовірно більші порушення у хворих Іа групи у порівнянні з хворими Іб групи. Показники


8-09-2015, 22:38