Державна установа
“ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ“
Лошак Оксана Олександрівна
УДК: 616-053.31:616-001.8-036.11-08-003.96
ОСОБЛИВОСТІ МЕТАБОЛІЧНОЇ АДАПТАЦІЇ ТА КОРЕКЦІЯ ЇЇ ПОРУШЕНЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ АСФІКСІЮ
14.01.10 - Педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на достатню кількість наукових досліджень по вивченню патогенезу постгіпоксичних станів у новонароджених, розробці ранніх критеріїв діагностики, методів профілактики і лікування наслідків цієї патології, багато питань проблеми гіпоксії новонароджених залишається до цього часу недостатньо вивченими.
Внутрішньоматкова гіпоксія плоду та асфіксія новонародженого в нашій країні діагностується у 10% новонароджених і є найбільш поширеним захворюванням серед даного контингенту дітей.
Згідно даних літератури, рівень захворюваності на гіпоксію плода та асфіксію новонародженого в Україні зростає протягом останніх десятиріч. Так, у 1990 році гіпоксія плода та асфіксія новонародженого діагностувалась у 52,3 випадках з 1000 народжених живими, у 2000 році цей показник становив уже 111,7 випадків і зайняв перше місце (41%) у структурі захворюваності новонароджених (О.Г. Суліма, 2002), у 2007 році – 51,78 на 1000 народжених живими. Гіпоксія новонародженого є однією з основних причин ранньої неонатальної смертності та тяжких ускладнень, які призводять до інвалідизації дітей.
Перинатальний аспект проблеми гіпоксичних пошкоджень новонароджених є головним у соціальному відношенні через негативний вплив, що призводить до збільшення частоти нервово-психічних ускладнень та порушення подальшого гармонійного розвитку дитини. Лікувально-профілактичні заходи щодо гіпоксії плода та асфіксії новонародженого є однією з головних умов зниження перинатальної захворюваності та дитячої смертності.
Як показав аналіз літератури, важливого значення набуває розробка ранніх критеріїв діагностики ускладнень постнатального періоду, що дасть змогу своєчасно проводити організаційно-профілактичні та лікувальні заходи по попередженню функціональних розладів у новонароджених.
В умовах гіпоксії виникають порушення енергетичного обміну, що сприяють розвитку деструктивних змін клітинних елементів – дезорганізації мембранних структур. Дослідження функціонального стану плазматичних мембран допоможе визначити певні ланки патогенетичних змін при гіпоксії у новонароджених.
Зростання поширеності гіпоксії плоду та асфіксії новонародженого і відсутність достатньо ефективних методів лікування постгіпоксичних порушень визначають актуальність досліджень по удосконаленню терапії наслідків гіпоксичних станів у новонароджених, що дозволить знизити захворюваність та інвалідизацію дітей.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи відділу неонатології ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України“ “Удосконалення ранніх критеріїв діагностики, методів профілактики та лікування гіпоксичних станів у новонароджених в ранньому неонатальному періоді” (№ державної реєстрації 01.02U001065).
Мета роботи – знизити частоту ускладнень перебігу ранньої неонатальної адаптації у новонароджених, які народились у стані гострої асфіксії, шляхом удосконалення лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення електролітного обміну, активності К+ ,Na+ ,Mg2+ -АТФ-ази, холінергічної, про- та антиоксидантної систем, стану плазматичних мембран еритроцитів та гемодинаміки мозкових судин.
Задачі дослідження.
1. Дослідити особливості перинатального анамнезу та перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених, які перенесли асфіксію різного ступеню тяжкості.
2. Вивчити та оцінити стан гемодинаміки мозкових судин за допомогою допплерографії у новонароджених в залежності від тяжкості перенесеної асфіксії.
3. Дослідити стан електролітного обміну, активність К+ , Nа+ , Мg2+ АТФ-ази в крові новонароджених з різним ступенем тяжкості асфіксії та при корекції ліпіном.
4. Вивчити особливості холінергічної системи (ацетилхоліну, ацетилхолін-естерази) та аміаку в адаптаційній реакції новонароджених, що перенесли асфіксію різного ступеню тяжкості та при корекції ліпіном.
5. Вивчити роль вільно-радикального окислення ліпідів в пошкодженні нервової системи у новонароджених в умовах асфіксичного стану і при корекції ліпіном.
6. На підставі отриманих результатів науково обґрунтувати, розробити та впровадити в медичну практику ранні критерії діагностики асфіксії.
7. Розробити та впровадити в медичну практику удосконалену схему лікування та попередження порушень адаптації у новонароджених, що народились в стані асфіксії.
Об’єкт дослідження - ранній неонатальний період у новонароджених, що народились в стані асфіксії різного ступеню тяжкості.
Предмет дослідження – стан мозкових структур та гемодинаміка мозкових судин, електролітний обмін, активність К+ , Nа+ , Мg2+ АТФ-ази, холінергічна, про- та антиоксидантна система у новонароджених, що перенесли асфіксію різного ступеню тяжкості.
Методи дослідження : загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості метаболічної адаптації у новонароджених, що народились в стані асфіксії різного ступеню тяжкості за станом електролітного обміну, активності К+ ,Na+ ,Mg2+ -АТФ-ази, холінергічної, про- та антиоксидантної системи.
Визначено, що у немовлят, які перенесли асфіксію, виявляється характерне поєднання факторів ризику порушення адаптаційних можливостей організму. Формується преморбідний фон, який складається з дисбалансу активності К+ ,Na+ ,Mg2+ -АТФ-ази, холінергічної, про- та антиоксидантної системи, порушень електролітного обміну.
Показано, що по мірі наростання тяжкості асфіксії у новонароджених відбувається пригнічення активності К+ ,Na+ ,Mg2+ -АТФ-ази, збільшення вмісту АХ та активності АХЕ, зниження активності СОД і каталази, збільшення вмісту глутатіону відновленого і накопичення продуктів окисної модифікації білків; спостерігається гіпокаліємія в еритроцитах та гіперкаліємія, гіпокальциємія, гіпомагніємія в плазмі. Дані порушення мають більш виражений характер при асфіксії тяжкого ступеню та вказують на розлади метоболічної адаптації.
Враховуючи отримані результати, розроблені додаткові діагностичні критерії для прогнозу протікання періоду ранньої неонатальної адаптації та проведення диференційованих реабілітаційних заходів новонародженим, що народились в стані асфіксії.
Показано, що застосування ліпіну сприяє нормалізації порушень адаптаційно-резервних можливостей та покращенню стану здоров’я дітей в ранньому неонатальному періоді.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені критерії ранньої діагностики метаболічних порушень та порушень неонатальної адаптації у новонароджених на основі оцінки активності К+ ,Na+ ,Mg2+ -АТФ-ази, іонів К+, Ca+ та Mg2+.
Обґрунтований та впроваджений в практику роботи відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених удосконалений комплекс лікування новонароджених, що народились в стані асфіксії різного ступеню тяжкості із застосуванням ліпіну.
Отримані результати та практичні рекомендації дисертації впроваджено в практику роботи у міському перинатальному центрі м. Ужгорода, обласній дитячій лікарні м. Полтави, обласній дитячій лікарні м. Чернівці, пологовому будинку №1 м. Кіровограду.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто при плануванні роботи проведений патентний пошук та аналіз літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено клініко-статистичний аналіз перебігу раннього неонатального періоду 110 новонароджених, з них 80 дітей, що народились в стані асфіксії та 30 здорових дітей. Проведено забір матеріалу для проведення біохімічних досліджень, здійснено аналіз отриманих результатів. Розроблений та впроваджений комплекс діагностичних досліджень. Розроблений комплекс лікувальних заходів для новонароджених, що перенесли асфіксію.
Автором особисто здійснювались спостереження за новонародженими під час проведення лікування. Проведено співставлення клінічних та лабораторних даних та статистичний аналіз отриманих результатів.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи докладалися на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим» (Київ, 2003); на сьомій всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2006), конференції молодих вчених ІПАГ АМН України «Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології» (Київ, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них: 1 - розділ у монографії, 3 – у фахових журналах, 5 - тези з¢їздів, науково-практичних конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках основного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 264 посилання і займає 29 сторінок. Робота ілюстрована 22 таблицями, 10 рисунками, які займають 15 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач в динаміці раннього неонатального періоду проведене комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 110 новонароджених, з них 80 дітей (основна група), що народилися у стані асфіксії. Залежно від ступеня тяжкості асфіксії новонароджені основної групи розподілені на 2 групи: першу групу склали новонароджені, які народилися в стані асфіксії помірного ступеня (5-7 балів за шкалою Апгар), другу - новонароджені, які народилися у стані асфіксії тяжкого ступеня (1-4 бали за шкалою Апгар). Контрольну групу склали 30 здорових новонароджених від соматично здорових жінок.
Аналіз перебігу раннього неонатального періоду здійснено з урахуванням особливості перебігу вагітності та пологів у матері. Стан дітей при народженні оцінювали за шкалою Апгар, ступінь дихальних розладів – за шкалою Сільвермана, у всіх новонароджених враховували антропометричні дані, час відшарування пуповинного залишку, максимальне зменшення первинної маси тіла та терміни її відновлення, наявність синдромів дезадаптації.
Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження усіх дітей проводили на першу та сьому добу життя.
Усім новонародженим була проведена нейросонографія з допплерометрією у басейні середньомозкової артерії на апараті Medison SA-9900 (Корея) на 1-шу та 7-му доби життя. Під час нейросонографії досліджувались показники вентрикулометрії, діагностувались можливі геморагічні та ішемічні пошкодження головного мозку, за допомогою допплерометрії – інтенсивність мозкового кровообігу.
Вміст K+ , Nа+ та Са2+ в крові новонароджених визначали іонометричним методом за допомогою аналізатора іонного складу біологічних рідин «Electrolyte 2». Визначення іонів К+ в еритроцитах крові проводилось за методом полум’яної фотометрії. Вміст магнію в сироватці крові досліджувався за допомогою діагностичних наборів фірми Lachema (Чеська республіка). Активність K+ , Na+ , Mg2+ АТф-ази в мембранах еритроцитів визначали за допомогою реактивів фірми “Sigma” США і “Fluka” Австрія по методу Фіске-Суббароу.
Визначення ацетилхоліну в крові проводили за методом Мухамедшина. Активність ацетилхолінестерази визначали колориметричним методом за допомогою реагентів фірми «Берингер Маннгейм».
Стан перекисного окислення ліпідів в еритроцитах крові новонароджених оцінювали за накопиченням гідроперекису ліпідів (ГПЛ) та малонового діальдегіду за методом І.Д. Стальної, Т.Г. Гарішвілі (1977); стан антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) – за вмістом відновленого глутатіону за G.L. Elman (1959) в модифікації Е. Beutler (1974); активністю глютатіонпероксидази – за методом R. Olinescu, S. Nita (1973).
Вміст аміаку визначали фотометричним ферментативним методом з використанням наборів реагентів фірми «Реанал».
Інтенсивність окисної модифікації білків визначали по рівню спонтанного окислення без стимуляції іонами заліза за методом Є.Є. Дубиніної. Визначення супероксиддисмутази в крові проводилось за методом, запропонованим В.Н.Чумаковим та Л.Ф.Осинскою. Активність каталази визначали за методом Beers and Siziz; глутатіон відновлений в еритроцитах – за методом, запропонованим I.Sedlack та R. Lіdsay.
Вплив запропонованого лікувального комплексу досліджували у 21 новонародженого з помірною асфіксією (підгрупа 1Б) та у 18 немовлят, що народились в стані тяжкої асфіксії (підгрупа 2Б); 22 дітей з помірною та 19 новонароджених з тяжкою асфіксією відповідно отримували стандартний комплекс лікування (підгрупи 1А та 1Б); контрольну групу склали 30 здорових дітей. Препарат ліпін застосовувався в комплексі терапії новонароджених з гіпоксичними станами в добовій дозі 10 мг/кг маси внутрішньовенно з першої по шосту доби життя.
Групування, аналіз та статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили шляхом визначення середніх значень та їх стандартної похибки.
Для оцінки вірогідності різниці між групами параметричних показників використовували t критерій Ст’юдента, непараметричні показники обчислювалися та порівнювалися за методом аналізу варіацій (ANOVA). В усіх випадках різницю між показниками, що порівнювалися, визнавали вірогідною при p<0,05. Математичну обробку результатів проведено методами математичної статистики на персональному комп’ютері за допомогою програмного забезпечення Exel 2000.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз особливостей перебігу вагітності і пологів у матерів обстежених дітей виявив високу частоту ускладнень. Так, у жінок основної групи найчастіше зустрічалась загроза переривання вагітності, частота якої склала 22,5%, проти 10% у жінок контрольної групи (р<0,05), фетоплацентарна недостатність (20% проти 6,67%, р<0,05), прееклампсія (11,25%, у жінок контрольної групи це ускладнення взагалі не зареєстровано), анемія вагітних (10% проти 3,33%, р<0,05). Значна частота ускладнень вагітності призводить до порушень стану плода і новонародженого.
Майже у третини жінок, діти яких народились в стані асфіксії, пологи починались з несвоєчасного виливу навколоплодових вод (31,25% проти 13,3% в контрольній групі, р<0,05). Слабкість пологової діяльності спостерігалась у 17,5% (проти 3,3% в контрольній групі, р<0,05), швидкі та стрімкі пологи мали місце у 22,5% (проти 13,3% у жінок контрольної групи, р<0,05). Гіпоксія плоду, яка була зумовлена обвиттям пуповини навколо шиї спостерігалась у 28,75% проти 6,7% контрольної групи, р<0,05. Кесарів розтин проведено у 14 (17,5%) жінок, у 10 (12,5%) перінео- та епізіотомію, у 6 (7,5%) – накладались акушерські щипці, у 7 (8,75%) мало місце ручне відшарування та виділення плаценти. Ручне обстеження порожнини матки спостерігалось у 15 (18,75%).
Аналіз стану новонароджених на першій хвилині після народження показав, що 27 (33,75%) дітей основної групи народилися з оцінкою за шкалою Апгар 7-6 балів, 25 (31,25%) дітей – з оцінкою 5-4 балів, 28 (35,0%) дітей – 3-1 бали. У контрольній групі переважна кількість дітей - 24 (80,0%) – народилося з оцінкою за шкалою Апгар 10-8 балів, р<0,05. На п’ятій хвилині після народження стан дітей, що народилися в асфіксії помірного та тяжкого ступеня покращився.
Щодо розподілу за масою тіла немовлят, що народились в стані асфіксії, більшість новонароджених (42,5%) народилися з масою тіла від 3501 до 4000 г, тоді як в контрольній групі 70% дітей народилося з масою 3001-3500 г, р<0,05.
Фізіологічне зменшення маси тіла у новонароджених від здорових матерів досягало максимальних значень на четверту добу і склало (6,0+ 1,1%) від загальної маси, тоді як у новонароджених, які народилися в стані асфіксії цей процес затягувався до 6 діб і максимальна втрата маси тіла складала (10,0+ 1,5%), р<0,05. Відновлення маси тіла у новонароджених від здорових матерів починалося на 4 добу, у дітей основної групи – після 7 доби.
Таким чином, одержані результати свідчать, що у новонароджених, які народилися в стані асфіксії, основні показники фізичного розвитку значно нижчі в порівнянні з дітьми контрольної групи.
Рання неонатальна адаптація у немовлят, що перенесли асфіксію, характеризувалась розвитком у них дезадаптаційних синдромів, серед яких провідне місце займали неврологічні порушення, дихальні розлади, гастроінтестінальний синдром. Так, у більшості обстежених дітей другої групи (86,48%) виявлені неврологічні порушення, що достовірно вище в порівнянні з новонародженими першої групи (34,8%, р<0,05). Слід зазначити, що ці порушення у новонароджених, що народилися в стані асфіксії, відзначались поліморфізмом. Найбільш частими симптомами були зміни м’язового тонусу (20,0%), нестійкість фізіологічних рефлексів (21,25%), порушення рухової активності (15,0%) та гастроінтестінальні реакції (15,0%), синдром нервово-рефлекторної збудливості, (28,75%). Поєднання кількох клінічних проявів, а особливо гастроінтестінальних реакцій з синдромом нервово-рефлекторної збудливості, зустрічались лише у дітей, що народилися у стані асфіксії тяжкого ступеня. Порушення терморегуляції відмічались у 24,3% дітей 2 групи та у 9,3% немовлят 1 групи.
У 54,05% новонароджених 2 групи та у 18,6% дітей 1 групи неврологічні порушення супроводжувались синдромом дихальних розладів. Здебільшого це діти, народжені з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку та в асфіксії тяжкого ступеня, більшість таких новонароджених вимагала реанімаційної допомоги та інтенсивної терапії. Отримані дані свідчать, що І ступінь синдрому дихальних розладів за шкалою Сільвермана зустрічався у 27,7% дітей, ІІ ступінь – у 16,7%, ІІІ ступінь – у 9,65% дітей 2 групи, тоді як у 1 групі спостерігались лише дихальні розлади легкого та середнього ступеню.
Жовтяниця новонароджених розвивалась частіше у дітей, що перенесли тяжку асфіксію (78,4% проти 55,8% у першій групі та 26,7% - у контрольній групі, р<0,05).
Відшарування пуповинного залишку у всіх новонароджених, які народилися у стані асфіксії, відбувалось достовірно пізніше – на 5-6 добу життя (у дітей контрольної групи – на 3-4 добу життя).
Таким чином, отримані дані свідчать про високу частоту ускладнень вагітності і пологів у матерів обстежених дітей, які народилися в асфіксії. У таких випадках стан матері може негативно впливати на стан новонародженого та призводити до порушення нормального перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації. Суттєво більша частота дезадаптаційних синдромів та більш тяжкі їх прояви відмічені у дітей 2 групи, що народилися у стані асфіксії тяжкого ступеня.
Наявність численних змін з боку нервової системи обумовила необхідність поглибленого обстеження стану нервової системи за допомогою нейросонографічного дослідження. З метою діагностики стану мозкового кровообігу у новонароджених використовувалась допплерометрія судин головного мозку.
При проведенні нейросонографічного дослідження на 1 добу життя у немовлят, що народились в стані тяжкої асфіксії, відмічались ультразвукові ознаки вазогенного набряку мозку у 86,4% (проти 35,6% у дітей 1 групи і 2,0% у новонароджених контрольної групи, p<0,05), спостерігалось звуження шлуночків мозку, збільшення ширини судинного сплетіння та розмірів заднього рогу бокового шлуночку, що відбувалось за рахунок ВШК ІІ та ІІІ ступенів. Про порушення ЦНС та ознаки незрілості структур головного мозку свідчила наявність рідини у порожнині прозорої перетинки (13,5 та 9,3% відповідно у дітей 2 та 1 групи проти 3,7% у новонароджених контрольної групи, p<0,05). У новонароджених, що перенесли асфіксію, частіше виявлялась міжшлуночкова асиметрія – у 29,7% дітей 2 групи та у 16,3% дітей 1 групи (р<0,05).
Найбільш виражені геморагічні зміни зі сторони центральної нервової системи спостерігались у немовлят, що перенесли асфіксію тяжкого ступеню: внутрішньошлуночкові крововиливи І ступеня виявлені у 54,1% (проти 6,9% у дітей 1 групи, р<0,05); внутрішньошлуночкові крововиливи ІІ ступеня – у 13,5% новонароджених (проти 2,3% дітей 1 групи, р<0,05); внутрішньошлуночкові крововиливи ІІІ ступеня – в 10,8% випадків. В контрольній групі новонароджених під час нейросонографічного обстеження не були діагностовані випадки пери- та інтавентрикулярних крововиливів.
При допплерометричному дослідженні в басейні середньої мозкової артерії діагностовано більш виражені порушення мозкової гемодинаміки у немовлят, що народились в стані тяжкої асфіксії. Такі зміни свідчать про порушення мозкової мікроциркуляції на тлі набряку мозку, який виявлено більше ніж у половини дітей,
8-09-2015, 22:38