МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ГЛАЗКОВА ЛЮДМИЛА ХРИСТОФОРІВНА

УДК 616.633.927-053.31:612/617] + 615/371/.372

ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

З НЕПРЯМОЮ ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЄЮ

В УМОВАХ ВАКЦИНАЦІЇ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бобровицька Антоніна Іванівна Донецький національний медичний університетім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри педіатрії і дитячих інфекцій.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Недільська Світлана Миколаївна Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор Кобець Тетяна Володимирівна Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча кафедрою пропедевтики педіатрії

Захист дисертації відбудеться 29.02.2008 р. о__13__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна,5/7)

Автореферат розісланий 28.01.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Є.П.Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі в Україні спостерігається складна демографічна ситуація, обумовлена, перш за все, відносно високою захворюваністю і смертністю в малюковому віці, особливо дітей перших 3-х місяців життя (Орда А.Н., Моисеенко Р.А., 2004; Лукьянова Е.М., Антипкин Ю.Г., 2006). Незважаючи на певні досягнення служби охорони матері і дитини, зберігається тенденція зростання показників захворюваності новонароджених, що робить проблеми неонатології дуже актуальними (Коломойцева А.Г., Жабченко И.А., 2000; Шунько Е.Е., 2002; Лукьянова Е.М., 2003).

В структурі захворюваності дітей у неонатальному періоді непряма гіпербілірубінемія найчастіший патологічний стан. Останніми роками спостерігається її значне зростання, яке досягає 25-65% у доношених і 70-90% – у недоношених дітей (Сміян І.С., Багірян І.О., 1999; Безкаравайній Б.О. та співав., 1999; Усачова О.В., 2005). Актуальність цієї проблеми визначається не тільки значною поширеністю непрямої гіпербілірубінемії серед новонароджених, але і тим, що надмірне накопичення некон'югованого білірубіну в крові внаслідок недосконалості системи очищення організму від пігменту може стати причиною ураження центральної нервової системи (ЦНС), а також розвитку інших, не менш небезпечних ускладнень і наслідків (Горенко М., 2001; Коржинский Ю.С. и соавт., 2004; M.Shapiro, 2003).

Ризик розвитку непрямої гіпербілірубінемії затяжного характеру необхідно прогнозувати, оскільки новонароджені виписуються з пологового будинку, маючи пік фізіологічної жовтяниці. Тому непряму гіпербілірубінемію необхідно діагностувати своєчасно з вирішенням питання про її характер. Схильність новонароджених до розвитку тяжкої непрямої гіпербілірубінемії можна визначити, виходячи з характеристики матерів – наявності акушерсько-гінекологічної, соматичної та інфекційно - запальної патології, а також несприятливих неонатальних і перинатальних чинників у новонароджених (Гриноу А., Осборна Дж., Сазерленд Ш., 2000). Тяжкість непрямої гіпербілірубінемії визначається багатьма складовими, що ускладнює можливість розробки простого алгоритму діагностики і лікування. Недостатньо вивчено питання розвитку непрямої гіпербілірубінемії затяжного характеру як багатофакторного процесу, особливо в умовах вакцинації.

Вищевикладене стало передумовою для комплексного дослідження особливостей адаптації новонароджених з непрямою гіпербілірубінемією в умовах вакцинації проти вірусного гепатиту В, що дозволить розширити можливості прогнозування ризику розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Наукова робота є частиною основного плану науково-дослідної роботи Луганського державного медичного університету у рамках комплексної теми пріоритетного фінансування Кабінету Міністрів України “Розробка автоматизованої програми медико-соціального моніторингу дітей різних вікових груп, що проживають в Донбасі” (номер держреєстрації 0100U001045 шифр теми УН 06.05.05.)

Мета роботи: обґрунтування ризику розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених в умовах вакцинації проти вірусного гепатиту В на підставі вивчення їх адаптації.

Завдання дослідження :

1. Проаналізувати чинники ризику народження дітей із зниженими адаптаційно- компенсаторними можливостями.

2. Вивчити макро- і мікроморфологічні особливості плаценти матерів, які народили хворих або здорових новонароджених дітей.

3. Вивчити клінічні особливості новонароджених дітей, вакцинованих та не вакцинованих проти вірусного гепатиту В у пологовому будинку.

4. Дати оцінку основним адаптаційним можливостям новонароджених на підставі вивчення функціональних показників гемостазу.

5. Визначити критерії прогнозування затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених в умовах вакцинації з метою формування “групи ризику”.

6. Створити протокол спостереження дітей із затяжною непрямою гіпербілірубінемією, вакцинованих проти вірусного гепатиту В.

Об'єкт дослідження : патогенетичні аспекти непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В.

Предмет дослідження: клініко-лабораторна оцінка непрямої гіпербілірубінемії, загального реактивного потенціалу організму в умовах вакцінації проти вірусного гепатиту В, катамнестичне спостереження.

Методи дослідження: загальноклінічні, гематологічні, біохімічні, бактеріологічні, імунологічні, морфологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Підтверджено вплив на стан здоров'я новонароджених віку вагітних, перебігу вагітності і характеру пологової діяльності, захворювань різного генезу.

Вперше виявлено різницю у ступені загального реактивного потенціалу за показниками навантажувально-еритроцитарного коефіцієнту (НЕК), клітинно-фагоцитарного потенціалу (КФП), імунного лімфоцитарного потенціалу (ІЛП), алергічної настроєності організму (АНО), ендотоксикозу за рівнем “середніх” молекул (РСМ), Т- і В-системи імунітету, гемограми, протиінфекційного специфічного захисту за рівнем антитіл проти австралійського антигену (анти-НВs) і сенсибілізації у новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В.

Встановлено пряму залежність між показниками ендотоксикозу, Т- і В-системи імунітету і лейкоцитограми, що має прогностичне значення при визначенні ризику розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених.

Множинний кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнтів кореляції і детермінації дозволив оцінити силу зв'язку між показниками загального реактивного потенціалу організму, метаболізму. Запропоновані рівняння лінійної регресії для оцінки дизадаптації новонароджених. По одному відомому показнику за допомогою рівнянь лінійної регресії можливо обчислити інші, що зменшить кількість інвазивних методів обстеження новонароджених.

Доведено доцільність вакцинації проти вірусного гепатиту В новонароджених і дітей першого року життя з метою попередження виникнення захворювання, проте термін вакцинації слід в окремих випадках визначати диференційовано, з урахуванням стану новонароджених і матерів.

Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень дозволяють розширити і поглибити уявлення щодо інтимних механізмів порушень загального реактивного потенціалу організму новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В.

Встановлено, що оцінка стану новонароджених повинна бути комплексною з урахуванням здоров'я вагітної жінки, оцінки новонароджених за шкалою Апгар та порушень з боку загального реактивного потенціалу організму.

Доведено, що показники загального реактивного потенціалу організму, ендотоксикозу, Т- і В-системи імунітету мають прогностичне значення при визначенні адаптації новонароджених і ризику розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії.

Впровадження результатів роботи в практику . Результати роботи впроваджені в практику неонатологічних, соматичних відділень дитячих міських лікарень м. Донецька, Донецької і Луганської областей. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Дані дослідження представлені в доповідях науково-практичних конференцій та опубліковані в періодичних виданнях.

Особистий внесок здобувача . Автором здійснено інформаційно-патентний пошук, результати якого відображені в розділі “Огляд літератури” і свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Самостійно проводився відбір дітей для спостереження, їх комплексне обстеження. Виконано науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Основні положення за темою дисертації носять пріоритетний характер.

Апробація роботи . Матеріали дисертації повідомлені на: 11-му з'їзді педіатрів України (м. Київ, 2006); 7-му з'їзді інфекціоністів України “Інфекційні хвороби – загально-медична проблема” (м. Миргород, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів” (м. Харків, 2005); засіданнях Донецької обласної асоціації педіатрів і інфекціоністів (м. Донецьк, 2004-2006); спільному засіданні кафедр госпітальної педіатрії і педіатрії з дитячими інфекціями Луганського державного медичного університету (м. Луганськ, 2007).

Публікації . За темою дисертації опубліковано 7 праць, зокрема 6 у виданнях, зареєстрованих ВАК України, 1 – в збірці.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаціявикладена на 162 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, методів дослідження, 3 розділів особистих досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, 1 доданка. Робота ілюстрована 5 рисунками (з них 4 мікрофотографії) і 18 таблицями. Список використаної літератури складається із 182 джерел (з них 109 вітчизняних і 73 – зарубіжних джерел).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення поставленої мети та наукового обґрунтування доцільності диференційованого підходу до вакцинації проти вірусного гепатиту В новонароджених і дітей першого року життя проаналізовано стан здоров`я 2596 осіб, у тому числі 1998 випадків – архівного матеріалу (999 історій пологів і 999 історій розвитку новонароджених), 578 – власних досліджень, 20 – групи порівняння.

Запропоновані робочі гіпотези, які необхідно підтвердити нашими дослідженнями:

1. Особливості адаптації новонароджених забезпечуються станом здоров'я новонароджених і матерів.

2. Диференційований підхід до вакцинації новонароджених проти вірусного гепатиту В обгрунтований.

3. Вакцинація проти вірусного гепатиту В новонароджених та дітей першого року життя забезпечує специфічний захист організму.

Дослідження відповідають усім етичним нормам стосовно наукових робіт, отримано дозвіл етичного комітету Донецького національного медичного університету ім. М Горького. Перед обстеженням дітей всі матері були проінформовані про характер досліджень, які проводилися після отримання дозволу на участь у них. Робота виконана на базі ЦМКЛ №1, МДЛ №2 м. Донецька, МДЛ м. Артемівська, ЦНДЛ Донецького національного медичного університету, лабораторії “Надія”.

Дослідження проводилися за розробленою нами програмою, яка включала 3 етапи.

На I етапі з метою з'ясування ризику розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених було проведено ретроспективне епідеміологічне дослідження 999 історій пологів і 999 історій розвитку новонароджених.

Встановлено, що на стан здоров'я новонароджених впливають різні чинники: вік матерів – оптимальний вік для першороділь – 22-25 років, який частіше забезпечує народження здорової дитини (новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів у порівнянні з новонародженими з оцінкою 1-3 бали було більше у першороділь в 8,5 рази, у повторнороділь – в 4,1 рази).

Істотно впливали на стан здоров'я новонароджених перебіг вагітності і характер пологової діяльності – у матерів, що народили дітей з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів в порівнянні з матерями, котрі народили дітей з оцінкою 1-3 бали, нормальні пологи зустрічалися в 16,6 разів частіше (р<0,05), а передчасні пологи не спостерігалися. Відсутність статистично вірогідних відмінностей між ускладненнями в пологах у жінок, які народили дітей з різною оцінкою за шкалою Апгар свідчать про те, що на стан здоров'я новонароджених впливають не стільки особливості перебігу пологів, скільки інші чинники специфічного і неспецифічного характеру, котрі змінюють стан гомеостазу в організмі жінки під час вагітності.

Найбільш суттєво впливали на стан здоров'я новонароджених перенесені жінкою захворювання інфекційної та неінфекційної природи. Загальна кількість хвороб склала у матерів, які народили дітей з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів – 261, 7-8 балів – 1578, 4-6 балів – 558, 1-3 бали – 210, а кількість хвороб, що доводилася на одну жінку відповідно – 1,71; 2,38; 3,77; 5,67, тобто частіше хворіли жінки, які народили дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар (1-3 бали). Причому, в структурі захворюваності жінок переважали хвороби інфекційної природи – 72,4% (1889 з 2607 захворювань різної етіології).

Таблиця 1

Стан новонароджених за шкалою Апгар залежно від маси тіла при народженні (абс ., %)

Нами була виявлена також залежність між масою тіла новонароджених та оцінкою їхнього стану в балах за шкалою Апгар з чітким паралелізмом між цими показниками. Низька оцінка новонароджених за шкалою Апгар (1-3 бали) найчастіше виявлялася у дітей, що мають при народженні масу менше 2500 г.

Вищевказані фактори з настанням вагітності спричиняють порушення в системі гомеостазу, гормональному стані та справляють несприятливий вплив на стан здоров`я новонароджених дітей.

На II етапі з метою встановлення причини розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В, здійснювалося поглиблене клініко-лабораторне обстеження 289 новонароджених з непрямою гіпербілірубінемією. Всі діти були розділені на 2 групи: І групу склали 178 дітей, вакцинованих проти вірусного гепатиту В, ІІ – 111 не вакцинованих. Групою порівняння були 20 здорових дітей.

Стан новонароджених не залежить від особливостей ушкоджуючого чинника, тобто, відсутня його специфічність. Ушкоджуючий чинник діє на плід не безпосередньо, а опосередковано, через певну систему або орган. Таким опосередкованим органом являється плацента. При гістологічних дослідженнях плацент породіль, вагітність і пологи яких перебігали з нефропатією, а діти народилися з оцінкою за шкалою Апгар 1-3 бали, були встановлені зміни судинного, дистрофічного та компенсаторно-пристосовного характеру. Ці зміни в тканині плаценти ведуть до порушень всіх її функцій та чинять великий вплив на розвиток плоду і його дизадаптацію, не тільки в неонатальному періоді, але і в постнатальному.

На III етапі у 94 новонароджених із затяжною непрямою гіпербілірубінемією оцінка імунологічного статусу проводилася на тлі комплексного вивчення показників клітинного імунітету: Т- лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУЛ), запропонованим М. Jondal et al., (1972), у модифікації А.М. Чередєєва і співавт. (1976); В-лімфоцитів - методом розеткоутворення (АС-РУЛ), запропонованим N.F. Mendes (1978); гуморального – методом радіальної дифузії (Mancini G. et al., 1965) із застосуванням моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів класів А, М, G Московського НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечнікова. Вивчалися різні індекси, що характеризують лейкоцитограму: індекс зрушення, лімфоцитарний індекс, лейкоциторний індекс інтоксикації (ЛІІ). Визначали і функціональні показники гемопоезу та клітинних елементів за Н.П.Мель (НЕК, ІЛП, КФП, АНО). Рівень “середніх” молекул в сироватці крові визначали спектрофотометричним методом за методикою Н. І. Габрієлян і В.І.Ліпатової (1984). Для оцінки ефективності вакцинації у 52 дітей, вакцинованих проти вірусного гепатиту В, застосовувалася імуноферментна тест-система (“ІФА - анти-НВs”).

Статистична обробка даних здійснювалася на ЕОМ класичними математичними методами варіаційної та описової статистики з використанням пакету прикладних програм “Statistica for Windows”.

Проведений кореляційно-регресивний аналіз, за допомогою якого виведені рівняння лінійної регресії, що дозволять по одному, лабораторно визначеному показнику, математично обчислити інші та оцінити стан імунологічної реактивності організму, а також визначити затяжний характер непрямої гіпербілірубінемії.

Результати дослідження і їх обговорення. Нами вивчено стан здоров'я 289 новонароджених із терміном гестації 39-41 тиждень залежно від стану системи мати - новонароджений.

Усі новонароджені були розділені на дві групи: І – 178 дітей, вакцинованих проти вірусного гепатиту В, ІІ – 111 – не вакцинованих. У I групі 88,3% породіль знаходилися в оптимальному віці. Перші пологи відмічалися у 68,5% жінок, повторні – у 31,5%. Під час вагітності жінки переносили інфекційно-запальні захворювання: гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) – 6,2%, цитомегаловірусну інфекцію – 2,2%, герпетичну – 1,7%, мали урогенітальну патологію у вигляді кольпіту – 38,7% жінок; а також соматичні захворювання: анемію – 46,6% та вегето-судинну дистонію –1,7%. Таким чином, жінки переважно страждали анемією та урогенітальними захворюваннями. Загроза переривання вагітності в різні терміни спостерігалася у 12,3% жінок. Маса новонароджених І групи в середньому складала 3270±74 г.

Вік породіль IІ групи був: до 18 років - 10,8%, старші 30 років – 5,4%, тобто 83,8% жінок народили дітей в оптимальному віці. Перші пологи спостерігалися у 83,7% жінок, повторні – у 16,3%. Під час вагітності жінки переносили інфекційно – запальні захворювання: ГРВІ– 4,5%, цитомегаловірусну інфекцію – 1,8%; мали урогенітальні захворювання – 32,4%, та соматичну патологію: анемію – 49,5%, астеноневротичний синдром – 2,7%. Загроза переривання вагітності на різних термінах спостерігалась у 17,1% жінок. Маса тіла новонароджених ІІ групи склала 3200±69 г.

Встановлено зв'язок між фізичним розвитком новонародженої дитини та оцінкою за шкалою Апгар. У І групі дітей з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів народилося 24,7%, 7-8 балів – 67,9% і 4-6 балів – 7,4%. Маса тіла при народженні склала 2500 – 3000 г у 23,5% дітей, 3000 - 3500 – у 46,6%, 3500 - 4000 – у 25,2 %, більше 4000 – у 4,7 %. Обвиття пуповини навколо шиї спостерігалося у 11,2% новонароджених, внутрішньоутробна гіпоксія плода – у 8,9%.З оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів в ІІ групі народилося 20,7% дітей, 7-8 балів – 71,1%, 4-6 балів – 8,1%. Маса тіла при народженні склала 2500–3000 г у 23,4%, 3000 - 3500 – у 50,4 %, 3500 - 4000 – у 21,6%, більше 4000 – у 4,6%.

Клінічне спостереження за новонародженими обох груп дозволило виявити наявність різної патології інфекційного і неінфекційного генезу. У дітей І групи спостерігалися інфекційно-запальна патологія (кон`юнктивіт – 5,1% і пліснявка – 3,9%) та соматична (асфіксія – 5,6%, СДР – 0,6%), загроза реалізації внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) – у 17,4%. У дітей ІІ групи, не вакцинованих проти вірусного гепатиту В, інфекційно-запальна патологія: кон'юнктивіт і пліснявка спостерігалися (5,8%), соматична – асфіксія (5,8%). Загроза реалізації ВУІ відмічалася у 15,6% дітей, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС було у 2,8% дітей. Групи новонароджених були однотипними за наявністю інфекційно-запальної та соматичної патології, яка виявлялася переважно у дітей з оцінкою за шкалою Апгар 4-6 балів в 19,8% (I група) і 21,5% (II група). Фізіологічна жовтяниця, як прояв непрямої гіпербілірубінемії, виявлялася з 2-3 дня життя у 34,1%


8-09-2015, 22:37