Гломерулонефрит. Госпітальна педіатрія. Вакцинопрофілактика захворювань у дітей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

З ПЕДІАТРІЇ

НА ТЕМУ

Гломерулонефрит. Госпітальна педіатрія. Вакцинопрофілактика захворювань у дітей

Виконала: студентка групи Ф-31

Гора Вікторія

Лубни 2009

Гломерулонефрит

Сучасні уявлення про патогенез гломерулонефриту

Гломерулонефрит — це гетерогенна група захворювань нирок з рівною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Це імунне запалення нирок з ініціальним і переважним ураженням Клубочкового апарату, що проявляється реальними та екстраренальними симптомами.

Останніми роками результати чисельних клініко-експериментальних досліджень сприяли перегляду уявлень про патогенез і принципи Патогенетичної терапії гломерулонефриту. Попередня теорія про вирішальну роль ішемії ниркових клубочків у генезі гломерулонефриту відхилена; загальновизнаними стали два основні імунні механізми його розвитку:

а) імунокомплексний (імунні комплекси — циркулюючі та in situ); , б) антиГБМ — антитільний (ГБМ — гломерулярна базальна мембрана).

Механізми, що беруть участь у формуванні гломерулонефриту:

1.Переключення «відповідальності» з супресорів на недифереп ційовані лімфоцити.

2.Клітинні компоненти запалення (лімфоцити, а також моноци ти, поліморфонуклеари тощо) під впливом хемотаксичних факторі її концентруються в клубочку, безпосередньо пошкоджують стінку капілярів, що супроводжується відшаруванням ендотелію.

3.Мезангіум може синтезувати білки, що регулюють процеси кн таболізму в матриксі, а також впливають на структуру гломеруляп ної базальної мембрани.

4.Фібронектин (високомолекулярний глікопротеїд, присутній у рідинах організму та в екстрацелюлярному матриксі).

5.Взаємодія різних імунних медіаторів змінює синтез ейкозаноїдін ендотелієм, мезангіальними клітинами клубочка, резидентними мак рофагами. Ейкозаноїдам властива ауторегуляторна дія на мезангіальн і клітини, вони можуть спричинювати внутрішньо клубочкову вазопктивну дію, клубочкову гіпертензію, прозапальну реакцію.

6.Ендотеліальні клітини в нормальному стані забезпечують еуно агулянтний стан.

7.Мононуклеарні лейкоцити беруть участь в інфільтрації клубочкову нирок, сприяють продукції інтерлейкіну-1, що посилює проліферацію мезангіальних клітин. Інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлин, лімфо токсин являють прокоагулянтну дію, стимулюють клітинний ріст.

8.Стимуляція макрофагів інтерлейкінами призводить до мезаигіальної проліферації.

9.У патогенезі гломерулонефриту розлад у системі гемостазу (внативація процесів згортання аж до синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові) є зв'язуючою ланкою між порушеніїіш імунітету і запаленням.

Найбільш обґрунтована інтерпретація гломерулонефриту як т хворювання, що характеризується переважно двобічним імунооїш середкованим запаленням нирок і першочерговим ураженням кду> бочків, обумовленим дисбалансом регуляторних механізмів імущі компетентних клітин і клітин, що зумовлюють генетичну схильній?і до розвитку захворювання (з HLA-антигенами В8, В12, ВЗб, DWJ пов'язують підвищені можливості утворення імунних комплексів ви ти ген — антитіло, недостатню функціональну активність макрофинії а також певну чутливість до нефритогенних штамів стрептококй)і

Розрізняють первинні (власне первинні захворювання клубочні нирок) та вторинні (при деяких системних захворюваннях) гломелонефрити.

Первинний гломерулонефрит у клініці проявляється нефритичним, оечовим, чистим або змішаним нефротичним синдромами, а морфологічно — нижченаведеними змінами:

— мінімальними;

— мембранозними;

— фокально-сегментарним гломерулосклерозом;

— мезангіопроліферативними;

— екстракапілярними з півмісяцями;

— фібропластичними.

VtttMa лікування хворих на гломерулонефрит

І, Базисна терапія.

1 Режим — ліжковий (2—3 тиж; до 5—6-го тижня хворого посту-Цвів переводять на палатний режим, за умови типового перебігу запарювання).

2.Дієта — обмеження солі та білків тваринного походження (раціон без солі та м'яса). У разі зникнення набряків, нормалізації артеріального тиску, покращення функції нирок дієта розширюється.

3.Антибіотики — від 2—3 тиж (змінюючи їх кожні 7—10 днів) до 6-—8 тиж. Термін призначення антибіотиків визначається індивідуально.

4.Антигістамінні препарати — супрастин, діазолін, фенкарол (протягом 2—3 тиж з урахуванням стану дитини).

5. Вітаміни — групи В, С, Р, А, Е (протягом 2—3 тиж).

II. Симптоматична терапія.

1. При набряках, олігурії — лазикс, фуросемід, гіпотіазид, урегіт та ін.

2. При артеріальній гіпертензії — резерпін, раунатин, каптоприл, дибазол та ін.

3. При гематурії — таблетки чорноплідної горобини, відвар кропи ви тощо.

4. При азотемії — леспенефрил, хофітол, сорбенти.

III. Патогенетична терапія та показання до її призначення.

1. Глюкокортикоїди (преднізолон, урбазон, полькортолон тощо) -при нефротичному синдромі; нефротичний синдром з гематурією тя артеріальною гіпертензією гострого гломерулонефриту; гострому гло мерулонефриті із синдромом гострої ниркової недостатності.

2. Цитостатики (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан тощо) — при up фротичній гормонозалежній формі; частково гормонорезистентній формі гломерулонефриту; змішаній формі хронічного гломерулоноф риту; швидко прогресуючому перебігу захворювання.

3. Протизапальні препарати (індометацин, бруфен, вольтарен) при гострому гломерулонефриті з ізольованим сечовим синдромом •

4. Хінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) — при гематуричиїй формі захворювання.

5. Антикоагулянти, антиагреганти (гепарин, курантил) — за наивності симптомів гіперкоагуляції і порушень мікроциркуляції в комі! лексі з іншими засобами патогенетичної терапії.

Особливості гломерулонефриту в дітей

1.У дітей часто спостерігаються форми гломерулонефриту з ЩШ чіткою клінічною картиною (оліго - та моносимптомні, зі слабко вираженим сечовим синдромом).

2.Частіше ніж у дорослих спостерігається абдомінальний синдромі але рідше — підвищення артеріального тиску (лише у третини дітей буває транзиторна артеріальна гіпертензія).

3.Вираженість екстраренальних симптомів гострого гломерудп нефриту, характерних для нефритичного синдрому, у подальшому визначає циклічний перебіг захворювання.

4.У початковий період гломерулонефриту часто спостерігастьиі лейкоцитурія переважно лімфоцитарного типу.

5.Початок хвороби частіше поєднується з гострою нирковою недостатністю.

6.При лікуванні гломерулонефриту (нефротичної форми) у дітей гормональними препаратами частіше спостерігаються добрі наслідки.

7.При нефротичному синдромі в дітей 5—6-річного віку переважають мінімальні зміни в клубочках.

8.Частіше ніж у дорослих спостерігається поєднання гломерулонефриту з пієлонефритом.

9.Морфологічна діагностика імунокомплексних гломерулопатій у дітей досить складна, оскільки в цьому віці часто виявляються спадкові та вроджені захворювання нирок та їх поєднання.

Госпітальна педіатрія

Комплексна оцінка стану здоров'я дитини

Основним показником ефективності заходів з охорони здоров'я дітей є рівень здоров'я кожної дитини.

Здоров'я — це не тільки відсутність хвороб і пошкоджень, а й гармонійний фізичний і нервово-психічний розвиток, нормальне функціонування всіх органів і систем, відсутність захворювань, достатня вдатність адаптуватися до незвичних умов середовища, резистентність до несприятливих впливів.

Стан здоров'я дитини досліджується за допомогою основних критеріїв, що визначаються під час кожного профілактичного огляду декретованих вікових груп. Ураховуються такі ознаки:

1.Відхилення в анте-, інтра-, ранній постнатальний періоди.

2.Рівень і гармонійність фізичного та нервово-психічного розвитку.

3.Функціональний стан основних органів і систем.

4.Резистентність і реактивність організму.

5.Наявність чи відсутність хронічної (у тому числі вродженої) патології.

Комплексна оцінка дозволяє формувати групи, що об'єднують дітей 0 однаковим станом здоров'я, з урахуванням усіх вищезазначених Показників.

I група — здорові діти з нормальними показниками функціонального розвитку всіх систем, які рідко хворіють (до 3 разів на рік) з нормальним фізичним і нервово-психічним розвитком, що не мають суттєвих відхилень в анамнезі.

II група — група ризику:

підгрупа А — діти з факторами ризику за даними біологічного та соціального анамнезу;

підгрупа Б — діти, що мають функціональні відхилення, з початковими змінами в фізичному і нервово-психічному розвитку, які часто хворіють, але не мають хронічних захворювань.

III, IV і V групи — діти з хронічними захворюваннями:

III група — стан компенсації: рідкі загострення хронічних захворювань, рідкі гострі захворювання, нормальний рівень функцій організму;

IV група — стан субкомпенсації: часті (3—4 рази на рік) загострення хронічних захворювань, часті гострі захворювання (4 рази на рік і більше), погіршення функціонального стану різних систем організму;

V група — стан декомпенсації: значні функціональні відхилення (Цитологічні зміни організму; часті тяжкі загострення хронічних захворювань, часті гострі захворювання, рівень фізичного та нервопсихічного розвитку відповідає віку або відстає від нього).

Комплексну оцінку стану здоров'я дитини проводять під час первинного відвідування дитини після виписки її з пологового будинку, Щоб отримати уявлення про вихідний рівень стану здоров'я. Надалі •Ціпку стану здоров'я дітей 1-го і 2-го років життя проводять щоквартально, дітей 3-го року — наприкінці кожного півріччя. При декіль-Щ9К діагнозах групу здоров'я встановлюють за основним захворюванням. У процесі спостереження за дитиною група здоров'я може змінюватися залежно від динаміки рівня стану здоров'я.

Діти І групи здоров'я повинні спостерігатися у звичайні терміни, встановлені для профілактичних оглядів здорових. Для них проводять профілактичні, виховні та загально оздоровчі заходи.

Діти II групи здоров'я заслуговують на більш пильну увагу педіатрів, тому що профілактичні та лікувально-оздоровчі заходи можуть сприяти переходу дітей цієї групи в І групу. Дітей цієї групи спостерігають і оздоровлюють за індивідуальним планом, який складається відповідно до ступеня ризику формування хронічної патології, вира женості функціональних відхилень та ступеня резистентності.

Діти III, IV і V груп перебувають під наглядом педіатрів і фахівці» відповідно до «Методичних рекомендацій з проведення диспансери дитячого населення» і повинні отримувати необхідне лікування залежно від наявності тієї чи іншої патології.

Основні принципи диспансеризації дітей

Основний метод профілактики в педіатрії — диспансеризація здорових дітей. До 1997 р. педіатри спостерігали дітей від народження до 15-річного віку, а в теперішній час — до 18-річного. Під час диспансеризації проводиться комплексна оцінка здоров'я дитини з визначенням групи здоров'я. Відповідно визначається обсяг і характер оздоровчих та лікувальних заходів дітям з виявленою патологією або схильністю до неї. У сучасних умовах диспансеризація є основною формою роботи дитячих поліклінік.

Диспансеризацію проводять як за віковою ознакою, так і залежно від захворювань, що має дитина.

Диспансерному спостереженню дільничним педіатром підлягають* такі контингенти дитячого населення:

— усі діти в період новонародженості;

— діти 1-го року життя;

— діти з груп ризику;

— діти, старші 1-річного віку, які не відвідують дитячих дошкільних закладів;

— діти, що мають хронічні захворювання.

Диспансеризація дитячого населення включає такі заходи:

1) регулярні медичні огляди з проведенням встановленого обсягу лабораторних і інструментальних досліджень;

2) визначення й оцінку стану здоров'я з метою виявлення дітей що мають фактори ризику;

3) до обстеження хворих дітей, що потребують цього, з використав усіх сучасних методів діагностики;

4) виявлення захворювань на ранніх стадіях з наступним проведенням комплексу необхідних лікувально-оздоровчих заходів і динамічного спостереження за станом здоров'я дітей.

5) Дільничний педіатр відповідає за проведення всіх етапів диспансеризації дитячого населення на своїй дільниці та здійснює контроль на її виконанням. На кожну дитину, що підлягає диспансерному спостереженню, заводиться «Контрольна карта диспансерного спостереження» (форма № 030/у). Поряд з виконанням сигнальних функцій (контроль за диспансерними відвідуваннями) ця карта відображає Також дані про стан здоров'я дітей різних вікових груп. Ці дані допомагають лікарю в проведенні диспансерного спостереження, дотриманні термінів обстеження, невідкладних лікувально-оздоровчих заходів. Контрольна карта має бути насамперед оперативним документом у роботі лікаря.

Вакцинопрофілактика захворювань у дітей

Витяг з наказу № 276 від 31.10.2000р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні»

Для вакцинації проти туберкульозу недоношених дітей з масою тіло більшою ніж 2000 г, а також дітей, не щеплених у пологовому будинку через наявність медичних протипоказань, необхідно застосовувати вакцину БЦЖМ.

Дітям з негативною реакцією на пробу Манту з 2 ТО при BiflcyrHoof і післявакцинального (БЦЖ) рубчика слід здійснювати додаткове щеплення через 2 роки після вакцинації або через 2 роки після ревакци нації БЦЖ.

Вакцинація проти кору, епідемічного паротиту та краснухи проводиться моновакцинами або тривакциною у віці 12—15 міс. Дітям, ще не були вакциновані проти кору, епідемічного паротиту чи краснухи, щеплення можна починати в будь-якому віці. Бустердозу (ревакцинацію) проти кору, епідемічного паротиту, краснухи рекомендоване вводити дітям у віці 6 років. Особи, які не отримали своєчасно другу дозу, повинні бути ревакциновані у віці 11 років. Особи, що раніше вакциновані або не отримали ревакцинації, можуть бути за епідемічними показаннями в будь якому віці до ЗО років. Перенесені кір, епідемічний паротит, краснуха не є протипоказанням до щеплення тривакциною. Якщо в анамнезі перенесені дві з названих хвороб, щеплення треба проводити лише моновакциною проти тієї Інфекції, на яку дитина не хворіла. Бустер-дозу проти краснухи рекомендовано вводити дівчатам у 15-річному віці. Бустер-дозу проти паротиту рекомендовано вводити хлопцям у цьому ж віці.

Для вакцинації проти гепатиту В може застосовуватися альтернативна схема — 0, 1,6 міс життя дитини. Новонароджених, які народилися від матерів-носіїв HbsAg, вакцинують за схемою — 0 (перші 12 рік життя), 1,6,12 міс життя дитини. При порушенні терміну початку вакцинації проти вірусного гепатиту В інтервали між уведеннями цієї вакцини зберігаються. При цьому дозволяється поєднання В щепленням проти дифтерії, кашлюку, правцю та поліомієліту за наявності комбінованої вакцини; щеплення проводиться за схемою — З, 4, 5 міс від народження дитини.

Лікування основних ускладнень щеплень

Етіотропна терапія застосовується тільки при деяких ускладненнях Після введення БЦЖ. З урахуванням специфічної дії на мікобактерії іакцинального штаму призначають один із протитуберкульозних препаратів (ізоніазид у дозі 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, фтивазид — 30 МГ на 1 кг маси тіла на добу, ПАСК — 20 мг на 1 кг маси тіла на добу, стрептоміцин — 20 мг на 1 кг маси тіла на добу внутрішньом'язово. Місцево при виразках застосовується 10 % фтивазиднамазь, 20 % мазь їй ПАСК).

Енцефалітичний синдром. Застосовується дегідратаційна терапія — Іб—20 % розчин манітолу в дозі 1 —1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс — І™3 мг на 1 кг маси тіла на добу в 2—3 приймання внутрішньом'язо-Ю або внутрішньовенне з переходом у подальшому на діакарб (0,125—0,25 г).

Судомний синдром. Застосовують діазепам внутрішньом'язово або внутрішньовенне з 10 % розчином глюкози в дозі 0,05 мг на 1 кг маси f їла; фенобарбітал — до 1 року життя із розрахунку 1 мг на 1 кг маси Тіла, старше 1 року — 10 мг на 1 рік життя окремо або в поєднанні з ди-фвніном у рівній кількості. Застосовують 25 % розчин магнію сульфату а дозі 0,2 мл на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово. При неефективності ЦИХ засобів вводять натрію оксибутират внутрішньовенне в дозі 50— |00 мг на 1 кг маси тіла у 20—ЗО мл 5 % розчину глюкози.

При алергічних реакціях та ускладненнях застосовують анти вітамінні препарати у вікових дозах (перорально або парентерально). У тяжких випадках алергічних ускладнень призначають преднізолон, діксаметазон залежно від тяжкості ускладнення.

Заходи щодо лікування анафілактичного шоку наведено в наступній темі.

Вакцинація дітей, які мали реакцію на попереднє щеплення

Продовження введення вакцин, які застосовують багаторазово, протипоказане дітям, в яких на попередню дозу була тяжка реакція або ускладнення. Оскільки їх виникнення найчастіше пов'язане з уведенням кашлюкового компонента, наступну бустер-дозу проводять АДС анатоксином; живі вакцини (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) для таких дітей не протипоказані. У багатьох випадках у відповідь на введення першої дози вакцини можуть розвинутись алергічні ускладнення. Подальше щеплення таких дітей необхідно проводити в стаціонарі, за 2—3 дні їм призначають антигістамінні та кортикостероїдні препарати на фоні гіпоалергенної дієти.

Використана література:

1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. — К.: Медицина, 2005. — 552 с.