94 (32,5%) новонароджених мали затяжний характер кон'югаційної жовтяниці, у зв'язку з чим госпіталізовані в соматичне відділення: 52 вакцинованих і 42 не вакцинованих. Найбільш характерними скаргами батьків були жовтяниця (100%), неспокій (27,0%), метеоризм (13,0%). Основним клінічним симптомом у дітей обох груп було жовтяничне забарвлення шкірних покривів і склер. Мармуровість шкірних покривів і ціаноз носогубного трикутника зустрічалися відповідно у 17,0% і 23,0% новонароджених. Патологічна неврологічна симптоматика: спонтанний рефлекс Моро, тремор підборіддя і кінцівок під час крику, голова в положенні на боці з тенденцією до закидання, ходьба з перехрестом гомілок спостерігалася відповідно у 26,7% і 24,8% дітей. У вакцинованих против вірусного гепатиту В новонароджених окрім жовтяничного синдрому діагностовано: ВУІ (13,4%), перинатальне ураження ЦНС (11,5%), кон`юнктивіт (9,6%), дакріоцистит (7,6%), везикулопустульоз (7,6%), омфаліт (3,8%), ГРВІ (3,8%), паренхіматозний гепатит (1,9%); у не вакцинованих – перинатальне ураження ЦНС (12,3%), ВУІ (11,7%), кон`юнктивіт (9,5%), омфаліт (1,6%). везикулопустульоз (1,1%), носійство НвsAg (0,5%), вірусний гепатит В (0,5%). При інструментальному дослідженні виявлені ознаки гіпоксично-ішемічногої ураження ЦНС: перивентрикулярна інфільтрація в ділянці потиличних рогів, бічних шлуночків, кісти судинних сплетень бічних шлуночків, локальне розширення потиличних рогів і морфофункціональна незрілість мозку у 51,9% вакцинованих та у 28,5% не вакцинованих. У вакцинованих дітей виявлені також гіперплазія вилочкової залози (13,4%), деформація жовчного міхура (15,3%); у не вакцинованих відповідно: 11,9% і 19,0%.
У вакцинованих дітей спостерігалася більш виражена пролонгація непрямої гіпербілірубінемії в порівнянні з не вакцинованими. На 6-7-й тиждень життя непрямий білірубін в сироватці крові у вакцинованих перевищував цей показник у не вакцинованих на 39,7% статистично вірогідно (р<0,05).
Таблиця 2
Вміст білірубіну і трансаміназ в сироватці крові залежно від вакцинації і віку новонароджених
Вік |
Вакциновані, n = 52 | Не вакциновані, n = 42 | ||||
| Білірубін | А л АТ | А с АТ | Білірубін | А л АТ | А с АТ | |
| 2 – 3 (тижні) | хх 151,9 ±17,3 |
хх 0,43 ±0,02 |
хх 0,39 ±0,02 |
122,5 ±13,5 |
0,40 ±0,01 |
0,41 ±0,02 |
| 4 – 5 (тижні) | хх 130,1 ±14,5 |
хх 0,39 ±0,03 |
хх 0,37 ±0,02 |
95,8 ±11,3 |
0,35 ±0,02 |
0,35 ±0,03 |
| 6 – 7 (тижні) | х 87,1 ±8,8 |
хх 0,51 ±0,04 |
хх 0,49 ±0,03 |
77,2 ±3,2 |
х 0,53 ±0,01 |
0,50 ±0,02 |
| 8 – 10 (тижні) | хх 29,8 ±3,2 |
хх 0,31 ±0,02 |
хх 0,41 ±0,04 |
27,5 ±4,1 |
х 0,36 ±0,02 |
0,40 ±0,01 |
Примітка: р- вірогідність відмінності між показниками обох груп:
х <0,05, хх-р>0,05
Нормалізація непрямої фракції білірубіну у всіх дітей наступила на 8-10-й тиждень життя і склала 29,8±3,2 мкмоль/л (вакциновані) і 27,5±4,1 мкмоль/л (не вакциновані).
Таким чином, сукупність різних чинників, включаючи і вакцинацію проти вірусного гепатиту В (як інфекційний процес), пролонгують непряму гіпербілірубінемію у новонароджених. Після 14-го дня життя у доношених дітей непряму гіпербілірубінемію треба оцінювати як затяжну і проводити моніторинг з метою виявлення причин її виникнення.
У зв'язку з тим, що периферична кров є віддзеркаленням стану імунологічної реактивності організму, нами були вивчені лейкоцитограми новонароджених обох груп. При цьому була виявлена велика їх лабільність, яка визначалася особливостями механізмів захисту організму та обтяжуючими чинниками, оскільки нейтрофільні лейкоцити, змінюючи характер лейкоцитограми, відображають порушення в мікрофагальній системі. У ранньому неонатальному періоді у новонароджених обох груп з високою оцінкою за шкалою Апгар (9-10, 7-8 балів) вміст еритроцитів і гемоглобіну в периферичній крові перевищував ці показники у новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар 4-6 балів на 7,5% і 9,9% (І група), на 5,5% і 13,6% (ІІ група) при р<0,05. Вміст паличкоядерних лейкоцитів у дітей обох груп з оцінкою за шкалою Апгар 4-6 балів був підвищеним в порівнянні з цими ж показниками у новонароджених, що мають оцінку 7-8, 9-10 і склав 3,5±0,2% (вакциновані) і 3,1±0,3% (не вакциновані). Аналогічними були зміни з боку сегментоядерних нейтрофілів – 62,7±1,9% (вакциновані) і 64,4±2,2% (не вакциновані), у дітей з оцінкою 4-6 балів. Така різноспрямованість з боку нейтрофільних лейкоцитів в периферичній крові обох груп свідчить про неадекватність захисної реакції на стресовий стан, зокрема, пологи. Новонароджені з оцінкою 4-6 балів піддавалися у внутрішньоутробному періоді дії різних агентів більшою мірою, що призводило до виснаження їх захисно-пристосувальних механізмів і зниження адаптаційних можливостей. Ця неадекватність захисної реакції організму у новонароджених доповнюється фізіологічною незрілістю органів і систем, а також недосконалістю мікрофагальної системи.
Для оцінки стану захисних систем організму в ранньому неонатальному періоді і визначення наявності інфікованості нами вивчені різні індекси: індекс зрушення і ЛІІ. У новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В, у ранньому неонатальному періоді зрушення лейкоцитограми вліво було однаковим і склало відповідно 0,56±0,03 і 0,46±0,04, тобто відмічався виражений ступінь зрушення. Зрушення лейкоцитограми вліво в різко вираженому ступені спостерігалося у дітей з високою оцінкою за шкалою Апгар (9-10 і 7-8 балів). У новонароджених обох груп зрушення лейкоцитограми вліво супроводжувалося збільшенням в периферичній крові загальної кількості лейкоцитів, що дозволило нам розцінювати його як регенеративний і визнати сприятливою ознакою. Наявність різко вираженого індексу зрушення лейкоцитограми у новонароджених з високою оцінкою за шкалою Апгар відображає вищу здатність захисту організму від шкідливих агентів в порівнянні з новонародженими, що мають оцінку за шкалою Апгар 4-6 балів. Разом з цим ЛІІ залежно від стану новонароджених, оцінених за шкалою Апгар, був різним. Новонароджені з оцінкою за шкалою Апгар 4-6 балів мали нижчий ЛІІ 0,62±0,03 проти 0,70±0,03 – оцінка 9-10 балів, що вказує на нездатність організму адекватно реагувати на стресову ситуацію. Комплексне вивчення ЛІІ і РСМ в сироватці крові дозволило виявити генез інтоксикації. Високе значення обох цих показників свідчить про наявність гнійно-запального захворювання в організмі. При підвищенні лише РСМ на тлі нормального ЛІІ патологічні порушення в організмі мають не інфекційну природу, а ендогенну. Новонароджені з оцінкою за шкалою Апгар 4-6 балів мали в сироватці крові вищі РСМ 0,38±0,09 у вакцинованих і 0,32±0,06 - у не вакцинованих порівняно з показниками у новонароджених з оцінкою 9-10 балів - 0,26±0,07 і 0,24±0,05 відповідно. Наявність підвищеного РСМ у новонароджених обох груп при нормальних показниках ЛІІ вказує на ефективну діяльність природних механізмів детоксикації. Цих новонароджених необхідно внести до групи “ризику” з розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії. РСМ необхідно розглядати як додатковий маркер для диференціювання ендотоксикозу, а також прогнозувати ризик розвитку білірубінової енцефалопатії у новонароджених з жовтяничним синдромом різного генезу, особливо в умовах вакцинації, оцінюючи останню, як інфекційний процес.
Крім кількісного аналізу гемограм визначали функціональні показники гемопоезу і клітинних елементів, зокрема, НЕК, ІЛП, КФП і АНО. Облік НЕК базується на припущені, що при метаболічних порушеннях продуктами інтоксикації, запалення спостерігається перевантаження еритроцитів, тому гемоглобін буде погано виконувати свою адсорбціонно-транспортну функцію. При сприятливих умовах НЕК не дуже великий, а при не сприятливих великий за рахунок зростання швидкості осаду еритроцитів та зниження рівня гемоглобіну. НЕК – відносний показник, що дозволяє судити про напруженість еритропоезу, рівні гемоглобіну та опосередковано про кисневу забезпеченість організму, а також про глибину запального процесу, обмінні порушення і токсичне ураження організму. У першу добу життя у новонароджених обох груп, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В, НЕК перевищував відповідно рівень у здорових дітей на 52,9% і 47,4% (оцінка 9-10 балів); на 64,7 і 41,1% (оцінка 7-8 балів); на 76,4 і 70,5% (оцінка 4-6 балів).
Таблиця 3
Загальний реактивний потенціал організму новонароджених залежно від оцінки за шкалою Апгар (М± m )
| Групи | Шкала Апгар |
Показники | |||
| НЕК | КФП | І ЛП | АНО | ||
Вакциновані ( n=52 ) |
9-10 | 0,26 ± 0,02 | 554,4 ± 15,3 | 241,4 ± 14,2 | 170,7 ± 11,9 |
| 7-8 | хх 0,28 ± 0,04 |
хх 551,6 ± 19,7 |
хх 236,2 ± 10,9 |
х 185,4 ± 12,1 |
|
| 4-6 | х 0,30 ± 0,03 |
х 587,2 ± 12,1 |
х 183,2 ± 13,9 |
х 296,0 ± 14,3 |
|
Не вакци - новані ( n=42 ) |
9-10 | 0,25 ± 0,02 | 595,8 ± 12,3 | 209,0 ± 12,4 | 214,8 ± 21,3 |
| 7-8 | хх 0,24 ± 0,09 |
хх 591,8 ± 11,8 |
183,6 ± 19,8 | х 311,4 ± 24,5 |
|
| 4-6 | х 0,29 ± 0,04 |
х 617,8 ± 10,3 |
х 160,9 ± 17,5 |
х 341,4 ± 27,8 |
|
Група по - рівняння (n=20) |
9-10 | 0,17 ± 0,03 | 399,4 ± 11,3 | 114,3 ± 12,5 | 179,4 ± 16,5 |
Примітка: р - вірогідність відмінностей між показниками обох груп
х - р<0,05, хх – р > 0,05
Отже, вищий рівень НЕК у новонароджених з низькою оцінкою за шкалою Апгар (1-3 бали) обумовлений стресом, гіпоксією, інтоксикацією і метаболічними порушеннями. Відмінності показників НЕК залежно від вакцинації дітей вказують на те, що у вакцинованих дітей показники НЕК були більші, ніж у не вакцинованих дітей та дітей групи порівняння. Показник НЕК у вакцинованих новонароджених свідчить про невисокий ступінь активності запального процесу, що дозволяє розглядати вакцинацію як потенційний інфекційний процес з мінімальним ступенем, тобто без клінічних проявів.
КФП забезпечується кооперуючою взаємодією клітин крові, які володіють фагоцитарною функцією, – паличкоядерні, сегментоядерні нейтрофіли і моноцити. У першу добу КФП склав 554,4±15,3 (вакциновані) і 595,8±12,3 (не вакциновані) при оцінці 9-10 балів; 551,6±19,7 і 591,8±11,8 – оцінка 7-8 балів; 587,2±12,1 і 617,8±10,3 – оцінка 4-6 балів і перевищував рівень у групі порівняння відповідно на 38,7% і 49,1%; на 38,0% і 48,1%; на 46,9% і 54,6%, тобто КФП був вищий у новонароджених з різною оцінкою за шкалою Апгар в порівнянні з показниками у групі порівняння і свідчить про хороший бар'єр на шляху інфекцій, а також про відсутність генералізації локального процесу в умовах білірубінової інтоксикації.
ІЛП забезпечується специфічністю імунної відповіді лімфоцита на проникнення збудника інфекційного захворювання, а також токсичного агента. ІЛП у вакцинованих і не вакцинованих дітей перевищував на 111,1% і 82,7% (оцінка 9-10 балів) цей показник у дітей групи порівняння, 106,6% і 60,5% (оцінка 7-8 балів); 60,2% і 40,7% (оцінка 4-6 балів). Це відображає достатньо хорошу здатність організму у дітей обох груп забезпечувати специфічну імунну відповідь на проникнення будь-якого агента, проте він краще виражений у вакцинованих дітей.
АНО забезпечується кількістю еозинофілів – одного з показників гемограми, який найбільш чутливий до наявності запального процесу в організмі, токсинів, алергенів специфічного і неспецифічного характеру. Анеозинопенія – погана прогностична ознака при будь-якому патологічному процесі інфекційного, неінфекційного і токсичного генезу. Показник АНО у ранньому неонатальному періоді вакцинованих і не вакцинованих новонароджених склав 170,7±11,9 і 214,8±21,3 – оцінка за шкалою Апгар 9-10 балів; 185,4±12,1 і 311,4±24,5 – оцінка 7-8 балів; 296,0±14,3 і 341,4±27,8 – оцінка 4-6 балів і перевищував рівень у не вакцинованих новонароджених над вакцинованими на 21,5% (оцінка 9-10 балів), на 67,9% (оцінка 7-8 балів), на 15,2% (оцінка 4-6 балів) порівняно з групою порівняння на 19,5%.
Таким чином, однотипна спрямованість показників загального реактивного потенціалу у дітей обох груп у неонатальному періоді свідчить про те, що основним механізмом захисту організму від дії різних чинників, у тому числі і вакцинації, є мікрофагальна та макрофагальна системи. Новонароджені з високою оцінкою за шкалою Апгар більш резистентні до дії різних агентів (токсинів) в порівнянні з новонародженими, які мають нижчу оцінку. У новонароджених з низькою оцінкою за шкалою Апгар відмічається більш виражена алергічна настроєність організму.
На третьому-четвертому тижні життя у вакцинованих проти вірусного гепатиту В новонароджених лейкоцитограма характеризувалася наявністю загальної кількості лейкоцитів в межах 8,3±0,5 х 109 /л, паличкоядерних – 2,5±0,4%, сегментоядерних – 21,7±4,9%, лімфоцитів – 64,7±2,6%, моноцитів – 9,1±0,6%, еозинофілів – 2,1±0,3%, у не вакцинованих дітей в цей період ці показники були відповідно: 8,6±0,8 х 109 /л, 2,7±0,5%, 29,3±5,1%, 60,4±2,3%, 4,7±0,4%, 2,9±0,6%, тобто вакциновані проти вірусного гепатиту В новонароджені мали більш виражений лімфоцитоз – на 7,1% в порівнянні з показниками у не вакцинованих дітей. КФП у вакцинованих дітей в ці ж терміни склав 401,2±13,1, ІЛП – 779,5±10,7, АНО – 253,0±9,8; у не вакцинованих – 426,7±11,9, 702,3±14,2; 337,0±10,8, що свідчить про хороший бар'єр на шляху інфекції, особливо у вакцинованих новонароджених, а також про відсутність генералізації будь-якого локального процесу в умовах вакцинації.
Особливістю організму дітей в неонатальному періоді є переважання малодиференційованих клітин, позбавлених специфічності реакцій. У дітей І групи абсолютна кількість Т-лімфоцитів перевищувала на 18,6% рівень цього показника у дітей групи порівняння (р<0,05). Відносна кількість Т-лімфоцитів в цей період була нижча за рівень у дітей групи порівняння на 22,7%. У дітей ІІ групи також абсолютний вміст Т-лімфоцитів перевищував на 13,1% рівень у дітей групи порівняння. Відносний вміст Т-лімфоцитів у даних дітей був знижений на 35,3%. Абсолютна і відносна кількість В-лімфоцитів у дітей І групи перевищувала на 67,8% і 78,8%, у дітей ІІ групи – на 58,9% і 68,7% відповідно показникам у дітей групи порівняння.
Отже, зміни клітинної ланки імунітету і КФП організму відображають стан компенсаторно-пристосувальних механізмів новонароджених в умовах вакцинації і зумовлюють можливість протиінфекційного захисту. Показники клітинного імунітету і КФП можна використовувати для оцінки стану здоров'я новонароджених, щоб своєчасно призначати їх в групу “ризику” по розвитку непрямої гіпербілірубінемії затяжного характеру з метою пильнішого спостереження, кваліфікованого обстеження, лікування і профілактики інфекційно-запальних захворювань.
Нами виявлена істотна різниця стану імунної системи у дітей за даними вивчення вмісту імуноглобулінів (Ig) класу А, М, G в сироватці крові, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В. Середній рівень сироваткових імуноглобулінів у даних дітей склав: 12,8±0,24 г/л і 12,4±0,20 г/л (Ig G); 0,29±0,10 г/л і 0,28±0,04 г/л (Ig M); 0,09±0,03 г/л і 0,08±0,04 г/л (Ig A). Відмічалося більш виражене підвищення рівня Ig M у дітей обох груп, особливо з оцінкою за шкалою Апгар (4-6 балів) і це визначається впливом неспецифічної стимуляції різними компонентами, що формуються у матерів при розвитку патологічного процесу під час вагітності і в процесі пологів. Виявлено менш виражене підвищення вмісту сироваткового Ig G свідчить про те, що захист організму від шкідливих агентів здійснюється переважно Ig M – макроглобулінами. При вивченні вмісту в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В, нами встановлена тенденція до їх збільшення, оскільки рівень ЦІК склав 40,8±3,1 ум. од. у вакцинованих і 28,6±2,4 ум. од. у не вакцинованих і перевищував рівень у новонароджених групи порівняння в 2,4 і 1,7 рази відповідно.
Таким чином, результати проведених нами досліджень гуморальної ланки імунітету відображають також наявність порушень в імуногенезі, які більш виражені у новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар 4-6 балів. Ці порушення не такі глибокі, щоб могли викликати повне виснаження імунної системи, оскільки новонароджені здатні самостійно синтезувати імуноглобулін М і А у відповідь на антигенну стимуляцію специфічного і неспецифічного характеру. Проте виявлені в імуногенезі зміни сприяють дизадаптації новонароджених і зумовлюють побічно ризик виникнення в ранньому неонатальному періоді різної інфекційно–запальної і соматичної патології, зокрема, пролонгації непрямої гіпербілірубінемії, особливо в умовах вакцинації і морфофункціональної незрілості органів і систем.
Катамнестичне спостереження протягом року виявило, що вакциновані діти хворіли рідше в 1,6 рази в порівнянні з не вакцинованими. Особливо демонстративні відмінності між цими групами дітей по числу захворювань на ГРВІ (3-4 рази і більш протягом року). Дітей хворіючих на ГРВІ (3-4 рази і більш протягом року), серед вакцинованих було менше, і хворіли рідше в 3,7 рази в порівнянні з не вакцинованими. На першому році життя діти, вакциновані проти вірусного гепатиту В, мали меншу кількість захворювань вірусної і бактерійної природи – в 1,6 рази, особливо в періоді згасання пасивного імунітету, придбаного від матері (3-5-й місяць життя). Це пов'язано з тим, що показники КФП та ІЛП у вакцинованих дітей були вищі в порівнянні з показниками у не вакцинованих. (відповідно в 1,8 рази і 3,5 рази). При вивченні специфічного протиінфекційного захисту у вакцинованих дітей було встановлено, що хороший специфічний протиінфекційний захист був у 28,5% дітей (антиНВs – 353,6±0,99 мМЕ/мл), помірний – у 45,9% (анти НВs – 159,77±0,66 мМЕ/мл), низький – у 25,6% (анти НВs – 42,28±0,99 мМЕ/мл). Проте навіть при низькому титрі анти-HBs діти мають достатній специфічний протиінфекційний захист – клітини “пам'яті” здатні реагувати на інфекційний агент.
Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити наявність прямого взаємозв'язку різного ступеня між показниками загального реактивного потенціалу організму, клітинного і гуморального імунітету, метаболізму. Серед них визначальне значення мають РСМ, КФП, відносний вміст Т- і В-лімфоцитів, рівень Ig M в сироватці периферичної крові. Запропоновані рівняння лінійної регресії, за допомогою яких можлива оцінка стану здоров'я новонароджених, з різною оцінкою за шкалою Апгар, що дозволить своєчасно призначити їх в групу ризику по розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії та захворювань інфекційно-запальної природи. За допомогою запропонованих рівнянь лінійної регресії по одному показнику, визначеному лабораторно, можна обчислити інші, що зменшить кількість інвазивних методів дослідження у новонароджених дітей.
ВИСНОВКИ
У дисертації представлено теоретичне узагальнення і практичне рішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – особливостей адаптації новонароджених з непрямою гіпербілірубінемією в умовах вакцинації проти вірусного гепатиту В на основі оцінки загального реактивного потенціалу і метаболічних порушень організму.
1. На стан новонароджених несприятливо впливають різні чинники: вік, перебіг вагітності і характер пологів, перенесені
8-09-2015, 22:37