МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ГОНЧАРУК НАТАЛІЯ ПЕТРІВНА

УДК 618.3+618.5-06-08:618.446-007.251

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ

У ЖІНОК ІЗ ПЕРЕДЧАСНИМ РОЗРИВОМ ПЛОДОВИХ

ОБОЛОНОК ПРИ НЕДОНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор Лакатош Володимир Павлович , Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна , ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, завідувачка акушерського відділення екстрагенітальної патології та постнатальної реабілітації

доктор медичних наук, професор Бенюк Василь Олексійович , Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 3 з курсом дитячої гінекології

Захист дисертації відбудеться 19.06.2008 р. о_13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 18.05. 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нині частота передчасних пологів (ПП) у різних регіонах України становить від 3 до 12 % (Писарева С.П., 2005; Сорокін О.В., 2006; Макаро-ва О.В., 2007), що збігається із частотою ПП у всьому світі (Steer P., 1999; Gillian D., 2000). Однією з фундаментальних причин виникнення ПП є передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО). У сучасному акушерстві прослідковується тенденція до збільшення частоти ПРПО у структурі ПП. Так, за даними літератури, цей показник у 2000—2002 рр. становив від 34,9 до 56 % (Добровольська Л.М., 2000; Дринь Т.М., 2002; Макарова О.В., 2007). Дискусійним серед вчених є питання ведення недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО. У літературі виділяють два основні тактичні напрями ведення жінок із цією патологією вагітності. До одного з них належать прихильники очікувальної тактики ведення таких вагітних. На противагу цьому прихильники іншого напряму — активного — вважають, що вагітним після ПРПО необхідно негайно проводити індукцію пологів (Дринь Т.М., 2003) і вказують на високу частоту розвитку при очікувальній тактиці клінічно прихованого хоріоамніоніту і/ або внутрішньоутробної інфекції плода (Соколова Н.И., 1989; Дринь Т.М., 2003). Ведення вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні ПП ставить перед лікарем цілу низку складних питань: на скільки необхідно пролонгувати вагітність, щоб уникнути таких ускладнень, як респіраторний дистрес синдром (РДС), внутрішньочерепні крововилиття, інфекції у матері й дитини, травмування пологових шляхів у матері; які призначати антибактеріальні препарати і за якими схемами; на яких термінах вагітності необхідно проводити антенатальну профілактику РДС і багато інших питань. Отже, створюється враження безвиходу такої ситуації. Тому виникає практична потреба в розробленні і впровадженні у практику раціональної системи ведення вагітності та пологів при недоношеній вагітності, ускладненою ПРПО.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно із планом роботи кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (номер держреєстрації 0198V003086), шифр державної програми І.Н. 20.00.00.16.98.

Мета дослідження — зниження частоти перинатальної смертності й захворюваності новонароджених, частоти гнійно—септичних захворювань у породіль в післяпологовому періоді розробленням раціональної системи ведення і родорозродження вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності на основі вивчення функції фетаплацентарного комплексу мікробіоценозу статевих шляхів та імунного гомеостазу.

Завдання дослідження

1. Встановити частоту і структуру основних причин ПРПО при недоношеній вагітності за даними медичної документації Правобережного центру передчасних пологів м. Києва (КМПБ № 7).

2. Дослідити якісний і кількісний склад мікрофлори пологових шляхів, навколоплодових вод залежно від тривалості безводного періоду при вагітності 28—37 тижнів.

3. Комплексно і в динаміці дослідити показники клітинного та гуморального імунітету у вагітних із ПРПО з урахуванням тривалості безводного періоду.

4. Вивчити рівні антикардіоліпінів класів IgM i IgG, як маркерів антифосфоліпідного синдрому у вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності.

5. Провести ультраструктурні дослідження провізорних органів (плаценти, плодових оболонок) у жінок при ПРПО на фоні ПП.

6. Розробити і обґрунтувати метод ведення вагітності й пологів у терміні 28—37 тижнів при ускладненні її ПРПО.

7. Проаналізувати стан дітей, народжених від матерів з недоношеною вагітністю, ускладненою ПРПО.

Об’єкт дослідження. Перебіг вагітності у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.

Предмет дослідження. Мікробіоценоз цервікального каналу та амніотичних вод, імунний статус, морфологічні зміни тканин плаценти, амніотичних оболонок, стан плода і новонароджених немовлят у жінок із недоношеною вагітністю й ПРПО.

Методи дослідження . Клінічні, епідеміологічні, імунологічні, морфологічні, апаратні, імуногістологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів . Вперше визначено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок із ПРПО з урахуванням основних етіологічних чинників та їхніх патогенетичних зв’язків із розвитком акушерських ускладнень. Проведено комплексне вивчення стану фетоплацентарного комплексу вагітних із ПРПО на підставі ультразвукових доплерометричних, кардіотокографічних, імунологічних, морфологічних методів дослідження.

Доведено, що доплерометрія матково-плацентарного, плацентарно-плодового і плодового кровообігів в антенатальній діагностиці має суттєві переваги в оцінці внутрішньоутробного стану плода при недоношеній вагітності з ПРПО порівняно з кардіотокографією і визначенням біофізичного профілю плода. Встановлено частоту і спектр мікробної флори виділень із цервікального каналу та навколоплодових вод у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.

Вперше в імунопатогенезі ПРПО при недоношеній вагітності встановлено дисфункцію клітинної, гуморальної та цитокінової ланок системи імунітету. Спостерігалися тенденція до підвищення продукції інтерлейкіну-2 (ІЛ) і значне зниження цитокінів із супресивними властивостями: ІЛ-4 та ІЛ-10, що свідчить на користь активації Т-хелперів 1-го типу і пригнічення гуморальної відповіді, зумовленої активацією Т-хелперів 2-го типу.

Вперше представлено варіанти ультраструктурного ушкодження плаценти та амніотичних оболонок залежно від тривалості безводного періоду. Встановлено, що в амніоні ультраструктурні порушення розвиваються більшою мірою, ніж у плаценті, та набувають деструктивно дистрофічний локалізований характер.

Удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень, які визначають можливість пролонгування недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО.

Практичне значення отриманих результатів. При обстеженні групи жінок із ПРПО доведено, що мікроскопічна діагностика не задовольняє потреби практичної охорони здоров’я, а потребує обов'язкового бактеріологічного дослідження, яке повинно проводитись з визначенням колонієутворюючих одиниць (КУО/мл) умовно-патогенної мікрофлори. При мікробіологічному дослідженні навколоплідних вод доведено, що інфікування матері та дитини можливе при титрі концентації мікроорганізмів ≥10² КУО/мл. Визначено, які мікроорганізми умовно-патогенної мікрофлори і у яких титрах можуть бути факторами ризику захворювань матері й дитини, що може застосовуватись як фактори підвищеного ризику з розвитку хоріоамніоніту та інфекційних ускладнень у дитини.

Запропоновано діагностичні критерії, що визначають можливість подальшого пролонгування недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні тривалого безводного періоду.

На основі порівняння клінічних, імунологічних, бактеріологічних, гістологічних та антенатальних апаратних методів дослідження розроблено та обґрунтовано новий алгоритм заходів при веденні недоношеной вагітності, ускладненої передчасним злиттям навколоплідних вод.

Особистий внесок здобувача . Усі положення, винесені на захист, розроблені здобувачем особисто. У процесі роботи особисто здобувачем обрано тему, визначено мету, сформульовано завдання та напрями проведення досліджень. Здобувачем особисто проведено клініко-статистичний аналіз, забір матеріалу для бактеріологічних, імунологічних, електронно-мікроскопічних досліджень, аналіз основних показників стану плода, розродження у клініці таких вагітних. Здобувачем узагальнено та систематизовано отримані результати і проведено їх математичну обробку, сформульовано висновки, науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих за матеріалами дисертації, полягало у консультативній допомозі та участі у лікувально-діагностичному процесі. Разом з науковим керівником сформульовано основні положення, висновки та рекомендації для впровадження у практику.

Апробація результатів дисертації . Основні положення дисертації оприлюднено на X з’їзді Асоціації акушерів гінекологів України (Донецьк, 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Фізіологія і патологія новонароджених” (Київ, 2007 р.).

Публікації . За матеріалом дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них у провідних наукових журналах, рекомендованих ВАК України, — 5, в матеріалах і тезах конференцій — 2.

Структура і обсяг дисертації . Дисертаційна робота викладена на 178 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку використаних джерел, який включає 130 вітчизняних та російськомовних джерел, а також 154 зарубіжні джерела. Робота ілюстрована 29 таблицями, 22 рисунками і діаграмою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження . З метою встановлення частоти ПРПО при ПП були проведені клініко-статистична обробка 200 історій ПП у терміні 28—37 тижнів та клінічне спостереження з аналізом факторів перинатального ризику 123 недоношених новонароджених з ПРПО за даними медичної документації Правобережного центру передчасних пологів м. Києва (КПМБ № 7).

Клініко-параклінічне обстеження проведено у 120 вагітних у терміні гестації 28—37 тижнів, перебіг вагітності у яких ускладнився ПРПО (основна група), із них у 42 жінок пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду на фоні хоріоамніоніту (1-ша група) та у 78 обстежених вагітність пролонгувалась на фоні тривалого безводного періоду — понад 24 год (2-га група) без ознак хоріоамніоніту. Контрольну групу склали 80 вагітних жінок із неускладненим перебігом вагітності в терміні 28—37 тижнів.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок в обох групах був однотипний: токолітичну терапію проводили за показаннями до 34-го тижня вагітності; антибактеріальну терапію застосовували залежно від терміну вагітності, клінічного стану вагітної або роділлі, методів розродження, які використовували (призначались напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини II генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації продовж 5—7 діб за відсутністю ознак інфекції у матері. В разі розвитку хоріоамніоніту в лікувальному режимі призначались цефалоспорини III—IV генерацій і метронідазол (чи орнідазол) за 30 хв до введення цефалоспоринів. У випадку оперативного розродження проводили інтенсивну антибактеріальну терапію: 2 антибіотики і метронідазол або орнідазол у лікувальному режимі не менше 7 діб, або призначались препарати за індивідуальною чутливістю мікроорганізмів, яка визначалась при бактеріологічному дослідженні. В разі розвитку пологової діяльності пологи не блокувались, а велись як передчасні.

Профілактику РДС плода здійснювали до 34 тижнів вагітності призначенням глюкокортикоїдів одноразово протягом 2 діб (дексаметазон по 6 мг, на курс 24 мг), повторні курси не проводили.

В умовах стаціонару вагітних повністю клінічно обстежували за загальноприйнятими методиками, проводили апаратні методи дослідження функціонального стану плода: КТГ, УЗД, доплерометрія матково-плацентарного кровотоку.

Бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків проводили кожні 7 діб. Матеріали забирали із цервікального каналу, а також із навколодових вод. Мікроскопічне дослідження виділень із цервікального каналу також здійснювали кожні 7 діб.

Мікробіологічне дослідження включало такі етапи: виключення захворювань, що передаються статевим шляхом, мікроскопія мазка з піхви, зафарбованого за Грамом, посів із піхви виділень проводили на факультативно-анаеробну та облігатну флору умовно-патогенних мікроорганізмів. При кількісній характеристиці мікрофлори були застосовані критерії R.P. Nugent та співавт. (1991), модифіковані А.С. Анкирською (1996). Якісна оцінка мікрофлори включала диференціацію усіх морфотипів за їхніми морфологічними ознаками. Для оцінки факультативно-анаеробної частини мікробіоценозу застосовували 5%-й кров'яний агар, середовище для генітальних мікоплазм, середовище Сабуро (для грибів), середовище МРС (для лактобацил). Забір матеріалу в перший раз проводили тоді, коли вагітні поступали у клініку, до призначення антибіотиків, під час огляду в дзеркалах.

Матеріалом імунологічних досліджень була периферійна кров, яку брали натщесерце. Визначали вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методом Digeon (1977), рівень імуноглобулінів (Ig) A, M, G — за методом G. Mancini (1965), поглинальну активність (ПФ — показник фагоцитозу та ФЧ — фагоцитарне число) нейтрофілів (Нф) і моноцитів (Мц) з частинками латексу (1,5 мкм) — за методом Т.І. Івчик, функціональну активність — за здатністю клітин відновлювати нітросиній тетразолій (НСТ) у спонтанному тесті (сНСТ), ФР — функціональний резерв оцінювали за різницею спонтанного та індукованого пірогеналом (1,25 мкг/мл) тестів. Фенотипування лімфоцитів з антигенними детермінантами CD3+(Т-лімфоцити), CD4+(Т-хелпери), CD8+(Т-супресори), CD16+(природні кілери), CD19+(В-лімфоцити), CD25 (ІЛ—2—рецептор на активних клітинах) проводили на приладі FACSCAN (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням моноклональних антитіл фірми “Bioprobe BW” (Голландія) згідно з інструкцією виробника. Вміст С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові визначали з використанням імуноферментних тест-систем фірми “Diagnostic і Automation” (Канада).

Стан системи інтерферону (ІФН) оцінювали за показниками ІФН-статусу організму в культурі клітин периферійної крові, визначали рівень продукції in vitro ІФН у відповідь на індукцію фітогемаглютиніну (ФГА) та ІФН-a у відповідь на індукцію вірусом хвороби Ньюкастла (штам Канзас), а також вміст ІФН у сироватці крові. ІФН титрували в диплоїдній культурі клітин людини М-19 з використанням вірусу везикулярного стоматиту (штам Індіана) як тест-вірус. За одиницю активності ІФН приймали величину, зворотну максимальному розбавленню, яке затримує цитопатичну дію тест-вірусу на 50 % (Современные методы диагностики ..., 1994).

Біологічну активність фактора некрозу пухлин (ФНП) у культуральному середовищі клітин периферійної крові, стимульованих ліпополісахаридом (стимульований тест), і відсутності стимуляції (спонтанний тест) оцінювали за загальноприйнятою методикою (С.С. Григорян и др.,1998).

Вміст ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10 визначали за методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем “ProCon” (Росія) та “Amersham” (США) у супернатантах МНПК, які отримували після 24 год інкубації при 37 °С (концентрація клітин у культуральному середовищі становила 1,5 млн в 1 мл).

Рівень антикардіоліпінових антитіл (аКЛ) у сироватці крові вагітних визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи ORCENTEC фірми “Diag-nostica GmbH” (Німеччина).

Матеріалом для електронно-мікроскопічного дослідження була материнська частина плаценти й амніотична оболонка породіль.

Матеріал після подрібнення фіксували у 2,5%-му розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері протягом 1 год з наступною дофіксацією ОsO₄ за Мілонінгом. Матеріал зневоднювали і вміщували у суміш епону та аралдиту згідно із загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками. Після попередньої ідентифікації на напівтонких зрізах, зафарбованих толуїдиновим синім, виготовляли ультратонкі зрізи, які контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю. Матеріал вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К і фотографували при збільшенні 4—12 тис. раз.

Отримані дані обробляли з використанням статистичних методів кореляційного регресійного аналізу, непараметричних методів аналізу із застосуванням персонального комп’ютера “Pentium-550” з програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”.

Графіки і діаграми будували за допомогою програми “Microsoft Excel 2000”.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час аналізу послідовного розподілу випадків ПП виявлено, що у 42,4 % основною причиною був ПРПО.

При аналізі 120 історій пологів підтверджено закономірність, за якою частота ПРПО при ПП припадає на нічні години з піком від 2.00 до 6.00, тобто має місце хронологічний ритм цього ускладнення вагітності.

Середній вік жінок основної групи дорівнював 27,66 ± 5,77 років, контрольної — 25,87 ± 5,9 років, тобто суттєвої, статистично достовірної різниці між групами не було (Р > 0,05).

Майже половина жінок контрольної групи мали першу вагітність й перший раз народжували, тоді як в основній групі переважали жінки з повторними вагітностями, які перший раз народжували. Значна кількість досліджуваних жінок основної групи в анамнезі мала медичні (55,8 %) або мимовільні аборти (9,1 %) порівняно з контрольною групою (відповідно 40 і 6,25 %) чи ПП від 26 до 32 тижнів.

Під час аналізу анамнестичних даних не було виявлено істотної різниці між групами стосовно початку менструальної функції і статевого життя. У 65 % жінок основної і 43,75 % контрольної груп мали місце гінекологічні захворювання.

Серед гінекологічних захворювань в основній групі порівнянно з контрольною переважали кольпіт — 48,3 і 20 % відповідно (P < 0,05), патологія шийки матки (ШМ) — 24,1—12,5 % відповідно (P < 0,05) і порушення менструального циклу — 23,3—3,75 % відповідно (P < 0,05). Також 10,8 % жінок основної групи мали специфічні захворювання геніталій, тоді як в контрольній групі вони були відсутні.

При аналізі характеру екстрагенітальної патології відмічено наявність доволі великого відсотка (38,3 %) хронічних вогнищ захворювання з латентним перебігом у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності: хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт. Також досить часто (12,5 %) траплялася патологія щитоподібної залози. Майже кожна друга обстежена з цієї групи мала загрозу переривання вагітності на тому чи іншому терміні, кольпіт (48,3 % в анамнезі, в той час як при обстеженні виявлено у 60 %). У цих жінок відмічено доволі великий відсоток анемії — 20 % й інфекційних ускладнень під час цієї вагітності: гостра респіраторно-вірусна інфекція (ГРВІ), пієлонефрит вагітних, носійство патогенного стафілокока.

При ПРПО пологи частіше ускладнювались слабкістю пологової діяльності (32,1 %), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (11,2 %), гіпоксією плода (32,1 %), дефектом плацентарної тканини (12 %). У 84,3 % жінок пологи завершились самостійно, а у 15,7 % тактика була вирішена на користь кесаревого розтину.

Привертає увагу доволі висока частота септичних захворювань у жінок із ПРПО : хоріоамніоніт у пологах — 10,6 %, післяпологовий ендометрит — у 8,95 % жінок, субінволюція матки — у 13,05 %, нагноєння епізіотомних розтинів — у 8,0 % жінок із ПРПО і недоношеною вагітністю, тобто у кожної четвертої породіллі спостерігали різні форми інфекції. При непорушеному амніоні ці нозологічні форми виникали в 2—3 рази рідше — відповідно у 0,05; 2,3; 4,01 і 3,05 % жінок (P <


8-09-2015, 22:37