гіалінових мембран, був діагностований у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей ІІа підгрупи, у 46 (54,8 ± 5,4 %) немовлят IIб підгрупи та 19 (90,5 ± 6,4 %) 1-ї групи. Отже, частота РДС I типу достовірно зростала в IIб підгрупі та у 1й групі. З нашого погляду, це пояснюється не лише різницею в гестаційному віці цих немовлят, а й різницею у наявності та тяжкості асфіксії при народженні.

Тяжку асфіксію при народженні не спостерігали у дітей IIа підгрупи, вона була у 8 (9,6 ± 3,2 %) немовлят IIб підгрупи та у 14 (66,7 ± 10,3 %) дітей 1-ї групи. Таким чином, відмічено достовірну відсутність тяжкої асфіксії в IIа підгрупі, а також достовірне зростання її частоти в IIб підгрупі, особливо в 1-й групі обстежених дітей.

Ризик реалізації внутрішньоутробної інфекції з однаковою частотою був діагностований у новонароджених обстежених груп: у 12 (66,6 ± 11,1 %) IIа підгрупи, у 75 (89,3 ± 3,4 %) IIб підгрупи та у 18 (85,7 ± 7,6 %) 1-ї групи.

У IIа підгрупі дихальні розлади були відсутні у 15 (83,3 ± 8,8 %) немовлят, дихальна недостатність II ступеня відмічена у 1 (5,6 ± 5,4 %) дитини, III ступеня — у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей. У IIб обстеженій підгрупі дихальні розлади були відсутніми у 49 (59,0 ± 5,4 %), дихальну недостатність II ступеня спостерігали у 3 (3,6 ± 2,0 %) дітей, III ступеня — у 33 (39,8 ± 5,3 %). У 1-й обстеженій групі дихальні розлади у вигляді дихальної недостатності III ступеня розвинулись у 21 (100,0 ± 0 %) дитини.

Проведений аналіз засвідчив значні відмінності в обсязі й характері проведеного лікування у передчасно народжених дітей обстежених груп. Новонароджені ІІа підгрупи в переважній більшості не отримували дихальної підтримки або вона була короткотривалою, 16,7 ± 8,8 % з них короткий період отримували інфузійну терапію з метою парентерального харчування, а також антибактеріальну терапію, переважно одним препаратом. Більшість новонароджених IIб підгрупи (58,3 ± 5,4 %) не потребувала дихальної підтримки, але 34,5 ± 5,2 % з них були переведені в дитячу лікарню, ще перебуваючи на штучній вентиляції легень. Половина дітей цієї підгрупи була на парентеральному харчуванні довше 2 діб, майже усі отримували антибактеріальну терапію, переважно комбінацією двох препаратів. Частина дітей цієї групи потребувала застосування седативних, протисудомних препаратів, трансфузії свіжозамороженої плазми, сурфактантної і гормональної терапії. Найінтенсивнішу терапію проводили новонародженим 1-ї групи, усі вони потребували проведення штучної вентиляції легень, парентерального харчування, масивної антибактеріальної терапії, седативної, протисудомної терпії, переливання свіжозамороженої плазми, корекції анемії еритроцитарною масою, проведення замісної терапії сурфактантом і глюкокортикоїдами.

Таким чином, отримані нами результати засвідчують, що очікувальна тактика ведення вагітності, ускладненої ПРПО, має позитивні якості, а саме: сприяє зростанню гестаційного терміну вагітності, дозріванню ШМ, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і у плода, а також частоту розвтику РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду. Не виявлено негативного впливу його збільшення на частоту гнійно-септичних ускладнень у матері і плода.

ВИСНОВКИ

Проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти перинатальної смертності та захворюваності новонароджених, частоти гнійно-запальних захворювань у породіль за рахунок розроблення раціональної системи ведення і розродження жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.

1. За даними аналізу медичної документації пологового будинку № 7 м. Києва, частота ПРПО у терміні 28—37 тижнів вагітності у структурі ПП становить 43,5 % і залежить від хронологічних (добовий пік спостерігається в межах від 2.00 до 6.00), сезонних (припадає на весняний період), соціальних (вагітні вікових груп старше 36 років, що знаходяться поза шлюбом), так і медичних факторів ризику: повторновагітні, впершенароджуючі, котрі мали попередні медичні або мимовільні аборти, з пізньою першою явкою до жіночої консультації, серед гінекологічних захворювань, у яких превалюють запалення піхви і захворювання ШМ, мають місце хронічні та гострі інфекції).

2. При ПП на фоні ПРПО встановлено проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, при якому умовно-патогенна мікрофлора досягає помірної кількості (10⁷ КУО/ мл). При розвитку хоріоамніоніту має місце клініка неспецифічного вагініту, який характеризується відсутністю росту лактобацил або їхня кількість є мінімальною (10⁴ КУО/мл); ростом умовно-патогенної мікрофлори у високому титрі (10⁷ КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що при розвитку хоріоамніоніту провідна роль належить знаходженню в навколоплодових водах умовно-патогенних мікроорганізмів у кількості ³ 10² КУО/мл. Встановлено, що мікроби асоціюються, що сприяє підвищенню частоти ризику реалізації інфекції як у матері, так і у дитини.

3. Стан системного імунітету у жінок із ПРПО характеризується порушенням клітинної (підвищення кількості) (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+ і ЦІК ланки імунітету), що є свідченням розвитку аутоімунних процесів. Спостерігається тенденція до підвищення продукції ІЛ-2 і до значного зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями ІЛ-4 та ІЛ-10, що відповідає дисбалансу цитокінів, який поряд із підвищенням рівня ІФН і ФНП засвідчує зростання запального процесу. Найвиражніші зміни виявлено у жінок, в яких пологи відбулися до 24 год безводного періоду.

4. При ПРПО у вагітних виявлено підвищення рівня аКЛ антитіл класів IgG та IgM, що свідчить на користь напруженості імунітету і наявності імунозапальних реакцій. Проведення комплексу лікувальних заходів зменшує запальний процес, на що вказує зниження рівня аКЛ антитіл, найістотніше IgM-аКЛ-антитіл, що сприяє пролонгуванню вагітності з ПРПО на фоні тривалого безводного періоду.

5. Під впливом застосованих заходів, які спрямовані на пролонгування вагітності, спостерігається зменшення клітинноопосередкованих імунних реакцій: зниження кисеньзалежного метаболізму фагоцитуючих клітин, експресії поверхневих антигенів лімфоцитів (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+), поряд з цим знижуються рівні Th1-цитокінів і зменшується продукція ІЛ-4, сироваткового ІФН і ФНП.

У жінок із тривалим безводним періодом на фоні проведеної терапії відмічено зниження рівня СПР у вагітних із найвищими його значеннями, що вказує на зменшення системного запалення.

6. При недоношеній вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні тривалого безводного періоду від 5 до 216 год у плаценті й амніотичній оболонці зберігається загальний план ультраструктурної організації. Разом з тим в амніоні ультраструктурні порушення розвиваються більшою мірою, ніж у плаценті, та набувають деструктивно-дистрофічного характеру. Це насамперед стосується епітеліальних клітин. Зростають ознаки запального процесу в амніоні, які мають локальний характер. Про що засвідчує наявність імунокомпетентних клітин.

7. Розроблено тактику ведення вагітних і пологів з недоношеною вагітністю у термін 28—37 тижні, ускладненої ПРПО, яка дала можливість пролонгувати вагітність у 65 % жінок, знизила показники розвитку РДС плода у 3,6 раза, зменшила травматизм матері у 6 раз і плода у 7 раз, при мінімальній кількості інфекційних ускладнень у плода (з 2,43 до 4,8 %; Р > 0,05) і у матері (з 12,26 до 16,03 %; P > 0,05).

8. На основі розгляду чинників захворюваності та смертності передчасно народжених дітей на фоні тривалого безводного періоду встановлено, що основними негативними прогностичними факторами для новонароджених були малий гестаційний вік, тяжка асфіксія під час народження, проведення реанімації новонародженого в повному обсязі, поліорганна недостатність, потреба у застосуванні свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси. Дослідження не виявило негативного впливу збільшення тривалості безводного періоду і пролонгації вагітності на частоту захворюваності і смертності новонароджених.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У комплекс обстеження вагітних із ПРПО, які поступають у стаціонар, необхідно проводити обстеження (дообстеження) для підтвердження діагнозу, що включає: бактеріологію піхових виділень, імунологічні обстеження, доплерометрію кровотоку в артерії пуповини плода, середній мозковій артерії.

2. Для своєчасної діагностики та розроблення індивідуальної тактики у жінок із ПРПО доцільно проводити поглиблене імунологічне обстеження (ФНП, ІФН, ІЛ-2, ІЛ-10 та ін.).

3. Показанням до термінового розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності з ПРПО можуть слугувати виявлення кардіотокографічних ознак тяжкої гіпоксії плода (виражене зниження варіабельності серцевого ритму, спонтанні децелерації на фоні монотонного ритму, пізні децелерації при безстресовому тесті) й критичний стан плодово-плацентарного кровотоку (III ступінь порушень геодинаміки: нульовий діастолічний плацентарно-плодовий кровотік в артерії пуповини та аорті плода), не зважаючи на тривалість безводного періоду.

4. Токолітична терапія при недоношеній вагітності на фоні ПРПО проводиться протягом 48 год у терміні до 34 тижнів вагітності, що дає змогу здійснити профілактику СДР плода.

5. Мікроскопічна діагностика факультативно-анаеробної мікрофлори в піхві у жінок із ПРПО на фоні недоношеної вагітності малоефективна. Тому для повноцінної характеристики факультативно-анаеробної частини мікробіоценозу піхви, а також мікроаерофлори, насамперед для виділення лактобацил, необхідно робити посів на склад вмісту піхви 1 раз у 7—10 діб.

6. Факторами підвищеного ризику захворюваності для матері та плода є виявлення в мікробіоценозіпологових шляхів Streptococcus A i B, Esсherichia coli , Gardnerella vaginalis , Fusobacterium , Peptostreptococcus , Bacteroides , Streptococcus aureus , Proteus mirabilis , що вимагає підвищеної уваги лікарів жіночої консультації й стаціонарів до скринінгу ризику розвитку хоріоамніоніту у матері та запальних захворювань у дитини.

7. Запропоновано основні критерії, що визначають пролонгування недоношеної вагітності на фоні тривалого безводного періоду.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гончарук Н.П., Стеченко Л.О., Лакатош В.П., Куфтирева Т.П., Іщенко І.С. Ультраструктурні особливості посліду в різні терміни безводного періоду // Здобутки клін. і експерим. медицини. — 2007. — № 2. — С. 62—66. (Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив усі розділи статті до друку).

2. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Гужевська І.В., Щуревська О.Д., Костенко О.Ю. Пологи у жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності // Мистецтво лікування. — 2005. — № 10. — С. 108—111. (Автором особисто проводилися підбір і аналіз літератури за цією темою, підготовлена стаття до друку).

3. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Кончаковська Т.В., Костенко О.Ю. Оцінка стану новонароджених, які народились у жінок, перебіг вагітності котрих ускладнився передчасним розривом амніотичних оболонок // Здоровье женщины. — 2007. — № 3. — С. 160—162. (Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив всі розділи статті до друку).

4. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Корніліна О.М., Лазаренко Л.М., Костенко О.Ю., Бондаренко Н.П. Стан систеими імунітету у вагітних при недоношеній вагітності, яка ускладнена передчасним розривом плодових оболонок // Здоровье женщины. — 2006. — № 4. — С. 55—61 (Автор особисто провів набір матеріалу, клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив усі розділи статті до друку).

5. Кончаковська Т.В., Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Тишкевич В.М. Роль перинатальних факторів у прогнозуванні передчасних пологів // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Фізіологія і патологія новонароджених”. — К., 2007. — С. 65—70. (Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив усі розділи статті до друку).

6. Лакотош В.П., Гончарук Н.П., Костенко О.Ю., Бондаренко Н.П., Антонюк М.І., Жабіцька Л.А. Ультраструктурні зміни плаценти та плодових оболонок при недоношеній вагітності ускладненій передчасним розривом плодових оболонок // Здоровье женщины. — 2008. — № 1(33). — С. 68—72. (Автор особисто провів набір матеріалу для дослідження, проаналізував і узагальнив отримані результати, підготовив статтю до друку).

7. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Корніліна О.М., Борода А.М., Козар М.І. Рівень антикардіоліпінових аутоантитіл в сироватці крові вагітних жінок, ускладнених передчасним розривом амніотичних оболонок при недоношеній вагітності // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. — К., 2007. — С. 369—371. (Автор особисто провів набір матеріалу для дослідження, проаналізував і узагальнив отримані результати, підготовив статтю до друку).

АНОТАЦІЯ

Гончарук Н.П. Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. — акушерство та гінекологія. — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертацію присвячено питанням раціонального ведення вагітності й пологів у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.

При порівнянні мікробіоцинозів цервікального каналу у жінок із нормальним перебігом недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, виявлено значні відмінності у їхньому кількісному та якісному складі. Цервікальний канал значно заселений аеробними і анаеробними бактеріями, вірусами, простійшими та дріжджовими грибами.

В імунопатогенезі ПРПО при недоношеній вагітності виявлено дисбаланс цитокінів, які продукуються активованими Т-хелперами 1-го і 2-го типів: спостерігали тенденцію до підвищення продукції ІЛ-2 та значне зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями ІЛ-4 та ІЛ-10, що засвідчує активацію Т-хелперів 1-го типу й пригнічення гуморального типу імунної відповіді, зумовленого активністю Т-хелперів 2-го типу.

Дослідження рівня антифосфоліпідних антитіл, зокрема до кардіоліпіну, показало, що у обстежених не виявлено класичного АФС, але спостерігалося підвищення рівня аКЛ антитіл класів IgG і IgM, що є свідченням напруження імунітету та наявності імунозапальних реакцій.

Отримані здобувачем результати засвідчують, що очікувальна тактика ведення вагітності, ускладненої ПРПО, має позитивні переваги над активною тактикою, а саме: сприяє зростанню гістаційного терміну вагітності, дозріванню ШМ, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і плода, зменшує частоту розвитку РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду. Не виявлено негативного впливу збільшення його тривалості на частоту гнійно-септичних ускладнень у матері й плода.

Ключові слова : передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, імунітет, мікробіоценоз, цитокіни, атикардіоліпіни, гнійно-септичні захворювання, ультраструктура.

АННОТАЦИЯ

Гончарук Н.П. Особенности ведения беременности и родов у женщин с преждевременным разрывом амниотических оболочек при недоношенной беременности. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. — акушерство и гинекология. — Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена вопросам рационального ведения беременности и родов у женщин с преждевременным разрывом амниотических оболочек (ПРАО) при недоношенной беременности.

При сравнении микробиоцинозов цервикального канала у женщин с нормальным течением недоношенной беременности, осложненной ПРАО, отмечены значительные отличия в их количественном и качественном составе. Цервикальный канал значительно обсеменен аэробными и анаэробными бактериями, вирусами, простейшими и дрожжевыми грибами.

В иммунопатогенезе ПРАО при недоношенной беременности выявлен дисбаланс цитокинов, которые продуцируются активированными Т-хелперами 1-го и 2-го типов: наблюдали тенденцию к повышению продукции ИЛ-2 и значительное снижение синтеза цитокинов из супресивними свойствами ИЛ-4 и ИЛ-10, что свидетельствует об активации Т-хелперив 1-го типа и угнетении гуморального типа иммунного ответа, обусловленного активностью Т-хелперив 2-го типа.

Исследование уровня антифосфолипидных антител, в частности к кардиолипину, показало, что у обследованных не выявлен классический АФС, но наблюдалось повышение уровня аКЛ антител классов IgG и IgM, что свидетельствует о напряженности иммунитета и наличии иммуновоспалительных реакций.

Поведенный ультраструктурный анализ строения плаценты и амниатических оболочек показал, что при ПРАО и безводном периоде от 5 час до 9 сут сохраняется общий план ультраструктурной организации как в плаценте, так и в амниотических оболочках. Однако в амнионе ультраструктурные нарушения развиваются в большей мере, чем в плаценте, и носят деструктивно-дистрофический характер. В первую очередь это касается епителиальных клеток. С 5 до 216 ч безводного периода также нарастают признаки воспалительного процесса в амнионе, о чем свидетельствует наличие иммунокомпетентных клеток, но их количество и распрастраненность указывают на то, что эти процессы не носят генерализованный характер.

Полученные соискателем результаты свидетельствуют, что ожидательная тактика ведения недоношенной беременности, усложненной ПРАО, имеет позитивные преимущества по сравнению с активной тактикой, а именно: способствует росту гестационного срока беременности, созреванию ШМ, что уменьшает травматизм в родах как у матери, так и плода, уменьшает частоту розвития РДС плода прямо пропорционально длительности безводного периода. Не выявлено негативного влияния увеличения его длительности на частоту гнойно-септических осложнений у матери и плода.

Ключевые слова : преждевременные роды, преждевременный разрыв амниотических оболочек, иммунитет, микробиоценоз, цитокины, антикардиолипины, гнойно-септические заболевания, ультраструктура.

ANNOTATION

Goncharuk N.P. Peculiar features of the pregnancy and delivery management in women with premature ruptured membranes in incomplete pregnancy. — Manuscript.

Thesis for degree of the Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.01 — Obstetrics and Gynecology. — The O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to the problems of rational management of pregnancy and delivery in women with premature ruptured membranes in incomplete pregnancy.

Cervical biocenoses were compared between women with normal course of incomplete pregnancy and those with incomplete pregnancy complicated with premature ruptured membranes (PRM), and significant differences were revealed in their quantitative and qualitative composition. In pregnant women with PRM, there took place dence occupancy of the cervical canal with aerobic and anaerobic bacteria, viruses, protozoa, and yeast fungi.

The PRM immunopathogenesis in incomplete pregnancy is characterized by imbalance of cytokines, which are produced by activated T-helpers of 1^st and 2^nd types: a trend was noted towards elevated production of IL-2 and significantly lowered synthesis of cytokines with suppressive properties, IL-4 and IL-10. That could serve as an indication of activation of T-helpers of 1^st type and inhibition of humoral immune response associated with activity of 2^nd type T-helpers.

The study on levels of antiphospholipid antibodies, against cardiolipin in particular, showed that nobody of those examined had the classic anti-phospholipid syndrome; however, elevations in anticardiolipin antibodies of IgG and IgM


8-09-2015, 22:37