МІнІстерство охорони здоров’Я украЇни
національний медиЧний унІверситет
ім. О.О. Богомольця
КОСЬЯНЕНКО СВІТЛАНА МИКОЛАЇВНА
УДК 618.14: 618.36: 618.15-071: 616.9: 618.3: 618.5
Діагностично-прогностичні аспекти матково-плацентарно-плодових взаємовідносин при внутрішньоутробному Інфікуванні плода, профілактичне лікування
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертація є рукопис.
Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України
Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2;
доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.
Захист відбудеться “17” січня 2008 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 04119, м.Київ, вул. Зоологічна, 3
Автореферат розісланий “14” грудня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Однією з основних проблем сучасного акушерства є проблема внутрішньоутробного інфікування плода та новонароджених (ВУІ). Внутрішньоутробні інфекції зумовлюють перинатальну смертність в 12,8-40,0% спостережень (Чайка В.К., 2001; Макацарія А.Д., 2002; Айламазян Е.К., 1995; Сидорова І.С., 1999; Кулаков В.І., 1998; Brian M., 1999; Jerome O., 1998), у 4,5-6,2% вагітних інфікований плід гине під час пологів (Степанківська Г.К., 1996, Воронцов І.М., 1997).
Актуальність проблеми ВУІ полягає і в труднощах діагностики даної патології, яка дуже часто приховується за такими діагнозами, як внутрішньо-утробна гіпоксія та гіпотрофія плода, асфіксія, пологова травма (Катоніна С.П., Шунько Е.Е, 1995; Коломійцева А.Г., 2001). Важливою є проблема, що на практиці має місце пізнє розпізнавання і несвоєчасне лікування ВУІ, а з другого боку – відмічається наявність гіпердіагностики і необґрунтованої інтенсивної антибактеріальної терапії в антенатальному періоді, що також небезпечно для плода (Безнощенко Г.Б., Долгіх Т.І., 2003; Осборн Д.Л., 2000; Petignat Р., 2001).
Актуальність проблеми ВУІ полягає і в тому, що у таких новонароджених формуються латентні інфекції, котрі призводять до розвитку хронічного пієлонефриту та гломерулонефриту, жовтяниць, уражень нервової та дихальної систем, цукрового діабету, природженого імунодефіциту (Федорова М.В., 1997; Чайка В.К., Коломійцева А.Г., 2001; Кулаков В.І., Серов В.Н., 1998).
Дана проблема інтенсивно вивчається багатьма дослідниками, але, не зважаючи на це, в наш час не має цілісного уявлення про розповсюдженість внутрішньоутробного інфікування, вірогідність зараження плода інфікованою матір’ю. На сучасному етапі в проблемі ВУІ дискусійними залишаються питання про складові частини антенатальної діагностики та інтерпретація одержаних даних, що пов’язано з відсутністю чіткого взаємозв’язку між клінічними проявами інфекції у матері та ступенем ураження плода. Крім цього, актуальною проблемою продовжує в наш час залишатися питання прогнозування перебігу вагітності на фоні інфікування, оскільки клінічні ознаки не дають повної достовірної інформації щодо перебігу вагітності та пологів, розвитку ускладнень, стану новонародженого.
Іншим важливим аспектом даної проблеми є необхідність у призначенні ефективних профілактично-лікувальних заходів, які б мали патогенетичне обґрунтування. Саме з цих позицій ми виходили, виконуючи дане дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: “Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва”, № державної реєстрації 0196U004917.
Мета дослідження: зниження перинатальної захворюваності та смертності шляхом оптимізації підходів до діагностики, прогнозування та профілактичного лікування вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода на основі комплексної оцінки результатів апаратних та клініко-лабораторних методів дослідження.
Завдання дослідження:
1. З’ясувати фактори ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода, вивчити особливості перебігу вагітності і пологів, стану плода і новонародженого у жінок з ВУІ (за даними ретроспективного дослідження).
2. Оцінити патоморфологічні зміни в органах померлих новонароджених з внутрішньоутробною інфекцією та дослідити морфо-функціональні особливості плацент.
3. Провести бактеріологічну оцінку біотопів вагітних, їх статевих партнерів та новонароджених досліджуваних груп.
4. Дослідити рівень простагландинів та хемокінів в крові вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням.
5. Дослідити функціональний стан плода при внутрішньоутробному інфікуванні за допомогою УЗД обстеження з визначенням біофізичного профілю плода, доплерометрії та кардіотокографії.
6. Виявити доклінічні ознаки та визначити прогностичну значимість досліджуваних діагностичних критеріїв при внутрішньоутробному інфікуванні плода.
7. Розробити та впровадити в практику лікувальних закладів патогенетично обґрунтований метод профілактики та лікування внутрішньоутробного інфікування плода, та оцінити його ефективність.
Об’єкт дослідження: система мати-плацента-плід при внутрішньоутробному інфікуванні плода
Предмет дослідження: внутрішньоутробне інфікування плода, адаптаційно-резервні можливості плода і новонародженого, морфо-функціональні особливості органів померлих новонароджених та плацент при ВУІ.
Mетоди дослідження: клінічні, лабораторні (імунологічні-ІФА, гормональні-ІФА, бактеріологічні), апаратні (ультразвукове, кардіомоніторне, доплерометричне дослідження), морфо-гістологічні та методи математичного прогнозування та статистики.
Наукова новизна отриманих результатів полягає в комплексному вивченні стану системи мати-плацента-плід при внутрішньоутробному інфікуванні плода на органному, тканинному та клітинному рівнях. Вперше на сучасному рівні вивчено рівень простагландинів та хемокінівв сироватці крові жінок з внутрішньоутробним інфікуванням. Проведене бактеріологічне дослідження різних біотопів вагітних та їх статевих партнерів у співставленні зі станом мiкробіоценозів новонароджених. На основі результатів комплексної оцінки стану вагітної та плода (за даними анамнезу, бактеріологічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження) вперше розроблено алгоритм діагностики та прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода. Проведена оцінка патоморфологічних змін органів померлих новонароджених та плацент при ВУІ. Науково обґрунтовані принципи профілактичної корекції внутрішньоутробного інфікування плода.
Практична значимість одержаних результатів. Автором запропоно-вано комплекс ранньої діагностики та прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода, що дозволить своєчасно вирішувати питання про подальше безпечне ведення вагітності та пологів, та проводити лікувально-профілактичні заходи у жінок групи високого ризику. Удосконалені методи прогнозування, діагностики та профілактичного лікування внутрішньоутробного інфікування плода впроваджені в практичну роботу пологових будинків №1 та №2 м. Вінниці, пологового відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, лікарні “Центр матері та дитини” м. Вінниці, пологових будинків м. Києва та Вінницької області.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано пошук та аналіз наукової літератури і патентної інформації з проблеми внутрішньоутробного інфікування плода. Дисертантом розроблено спеціальну карту обстеження вагітної. Самостійно проведене комплексне обстеження вагітних з подальшим формуванням груп, первинна обробка результатів клінічних та лабораторних обстежень. Дисертантом проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації викладені на: VІІІ Університетській (ХХХХІ вузівській) науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (м. Вінниця, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (м. Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів “Здоровое развитие - ради будущих поколений” (м. Київ, 2006), семінарі-тренінзі для акушерів-гінекологів “Актуальні питання акушерства і гінекології” (м. Київ, 2006), ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю “Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (м. Донецьк, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них 5 у фахових виданнях затверджених ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України, отримано патент на винахід “Спосіб прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода” № 80492, 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 224 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень, їх обговорення та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який нараховує 260 джерел, з яких 88 іноземних та додатків. Робота ілюстрована 85 таблицями та 51 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань було застосовано ретроспективний аналіз, анкетування і комплексне динамічне обстеження вагітних.
Першим етапом роботи було проведення ретроспективного аналізу 118 історій хвороб новонароджених за період 2000-2003 роки, які були переведені з пологових будинків Вінницької області в обласну дитячу клінічну лікарню з перших годин життя після народження і яким було встановлено діагноз: внутрішньоутробна інфекція. Із них 58 новонароджених, які померли в ранньому та пізньому неонатальних періодах від генералізованої внутрішньоутробної інфекції та 60 живих новонароджених з ВУІ. В рамках виконання дисертаційної роботи проведено патоморфологічне дослідження органів 58 новонароджених, померлих від внутрішньоутробної інфекції в період з 2000 по 2003 роки, з подальшим їх аналізом.
Другим етапом роботи було проведення динамічного спостереження за 198 вагітними у терміні вагітності від 6 до 40 тижнів та під час пологів, які були розподілені на 2 групи: основна група – 168 жінок, які мали ознаки інфікування, контрольна група – 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та строковими пологами. Клінічні спостереження та дослідження проводились на базі міської лікарні “Центр матері й дитини” м. Вінниці, відділення патології вагітних обласної лікарні ім. М.І. Пирогова та обласної дитячої клінічної лікарні. Також проведено морфогістологічне дослідження 20 плацент жінок основної групи з ВУІ. Отримані результати порівнювали з групою контролю, що склало 10 плацент від здорових вагітних. З основної групи вагітних з ознаками внутрішньоутробного інфікування плода в залежності від призначеного лікування було виділено дві групи: І група - 42 жінки, які отримували запропоноване нами лікування та ІІ група - 45 вагітних, які отримували загальноприйняте лікування. Основним джерелом інформації, крім облікової медичної документації, була спеціально розроблена анкета вагітних, яка передбачала більш поглиблене вивчення соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, перебігу вагітностей, пологів та післяпологового періоду, стану новонароджених, дані інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Вивчено стан мiкробіоценозів (статеві шляхи, носоглотка, кишечник, сеча, навколоплодові води) вагітних основної та контрольної груп під час вагітності, також додатково проведений посів сперми їх статевих партнерів (40 чоловік) у співставленні з бактеріологічним дослідженням різних біотопів вагітних та новонароджених (носоглотка, ротова порожнина, ділянка пупка, кишечник) відразу після пологів. Критеріями виключення пацієнток з дослідження було системне або місцеве використання антибактеріальних препаратів протягом останніх двох тижнів, також трихомоніаз, гонорея, сифіліс, хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз.
Також було вивчено рівні і динаміку ПГЕ2 та ПГF2б в сироватці крові вагітних. Простагландини визначали імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем фірми R&D Systems (Великобританія),на аналізаторі АИФР-01 “УНИПЛАН”.
Для визначення концентрації сироваткових хемокінів МСР-1 та HuMIP-1a були використані тест-системи BioSource International, (США), методом імуноферментного аналізу на аналізаторі АИФР-01 “УНИПЛАН”.
Ультразвукове дослідження плода виконували за допомогою апарату Simens Sonoline Adara (Німеччина) в динаміці вагітності, розпочинаючи з 11-12 тижнів вагітності, за показами - з її ранніх термінів. Проводили визначення ехографічних маркерів ВУІ в досліджуваних групах. Для більш повного визначення внутрішньоутробного стану плода нами проводилось визначення фетального біофізичного профілю за комплексною методикою, запропонованою A.Vintzileos (1983).
Дослідження плацентарно-плодового кровообігу здійснювали на ультразвуковому діагностичному приладі "ATL HPI 4000", починаючи с 23 тижнів вагітності, з інтервалом в три тижні до 40 тижнів вагітності. При цьому оцінювали кровообіг в артерії пуповини та середній мозковій артерії. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (IP). При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.И.Титченко (2000). Крім того, для інтеграції показників плодового й плацентарного кровообігу ми розраховували церебро-плацентарне відношення (ЦПВ) - відношення ІР середньої мозкової артерії до ІР артерії пуповини. Після 28 тижнів вагітності для оцінки стану плода проводили кардіотокографію, використовуючи монітор фетальний ВД-4000 (Корея). Інтерпретацію параметрів проводили за шкалою Fisher W.M..
Математичний аналіз медичної інформації дозволив виявити найбільш істотні фактори ризику ВУІ, і включав розрахунок діагностичних коефіцієнтів і показників інформативності досліджуваних ознак. Інформаційною основою моделі було створення диференційно-прогностичної таблиці. Аналіз проводився на основі методу патометричного розпізнавання по Вальду. В моделі прогнозування виникнення ВУІ ми використовували ознаки, які були найбільш вагомими при виникненні внутрішньоутробного інфікування плода.
З метою об’єктивної оцінки отриманих результатів проводили визначення середнього арифметичного (М), похибки середнього арифметичного (m). Достовірність різниці (величину р) визначали за таблицями Стьюдента, Фішера. Різниця між показниками вважалась достовірною при значенні р<0,05. Статистичну обробку проводили на персональному комп’ютері за допомогою програм електронних таблиць Microsoft Excel 2000 і пакету програм Statistica 6.0.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналізуючи особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу вагітних, ми встановили, що середній вік жінок був 23,2±4,1 років та істотно не відрізнявся по групах, за соціальним розподілом переважали жінки-службовці та робітниці.
Більше ніж у половини вагітних основної групи вагітність протікала на тлі гострих респіраторних вірусних захворювань, грипу, що склало 76,2%, чого не було в контрольній групі. Хронічні захворювання (в стадії загострення) шлунково-кишкового тракту - гастрит, коліт, виразка, панкреатит, холецистит (35,1%), захворювання дихальної системи - бронхіт, пневмонія (7,1%), пієлонефрит у 16,7% мали місце лише у жінок основної групи. Карієс, періодонтит - 27,4% та 6,7% зустрічались в обох групах, але переважали в 4,1 рази в групі з ВУІ.
Відносно структури акушерських ускладнень нами було встановлено, що багаторазову загрозу переривання вагітності констатовано у 70,2% вагітних, плацентарну недостатність та внутрішньоутробну гіпоксію в 57,7% та 50,6% спостережень в основній групі, зміни в органах плода та плаценти по УЗД - 41,1%, з них: ЗВУР - 25,0%, маловоддя - 22,6%, багатоводдя - 19,1%, чого не було в групі здорових вагітних, в групі контролю лише в 3,3% спостережень мала місце плацентарна недостатність та маловоддя - 3,3%.
Що стосується часу виникнення регулярної пологової діяльності, яка призвела до пологів, то дострокові пологи мали місце у 5,4% жінок із ознаками інфікування в терміні 30-34 тижні, 29,2% ‑ 35-37 тижнів і тільки 65,4% цих жінок народили в строк. На відміну від жінок контрольної групи, які всі народили в строк 39-40 тижнів через природні пологові шляхи, у 10,7% жінок із ВУІ виконували кесарський розтин за акушерськими показами. Відносно структури акушерських ускладнень під час пологів, нами було прослідковано, що у 28,6% жінок з ознаками інфікування пологи ускладнювались передчасним відходженням навколоплодових вод, на відміну від групи контролю, де не було передчасного відходження вод. Аномалії пологової діяльності у жінок основної групи становили 20,2%, в контрольній групі – 1,2%.
Проведені нами дослідження виявили певні відмінності між дітьми, які народжені від жінок контрольної групи та дітьми, які народжені від жінок із ознаками інфікування. Важливо відмітити і те, що навіть у дітей які були народжені вчасно, але від матерів з ознаками інфікування, оцінка стану за шкалою Апгар була достовірно нижчою (6,2±0,4 бали), ніж у дітей народжених жінками контрольної групи (8,5±0,2 бали), але все ж таки половина (44,1%) інфікованих дітей мали оцінку при народженні 8-9 балів.
У жінок з ознаками інфікування, у яких пологи відбулись вчасно, народжувались діти з пневмонією (5,5%), або з ураженнями нервової системи (19,0%), чи пренатальною гіпотрофією (15,5%). У жінок, які народили в терміні 34-37 тижнів, пневмонія у новонароджених зустрічались в 28,6% випадках, а у жінок, що народили до 34 тижнів – в 88,9% випадків. У новонароджених від жінок основної групи перинатальне ушкодження ЦНС становило 24,4%, чого не було в групі контролю. Великий відсоток складали кон’югаційні жовтяниці - 19,6% та 3,3%, ЗВУР - 17,3% і 0,0%, гіпотрофія -15,5% і 0,0%. 27(16,1%) новонароджених основної групи були переведені для подальшого лікування в реанімаційне відділення обласної клінічної лікарні та 19 (11,3%) дітей було переведено на другий етап виходжування у відділення патології новонароджених.
За даними ретроспективного аналізу, при бактеріологічних дослідженнях новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням констатовано в 28,8% спостережень переважав Staph.aureus, E.coli - у 26,3%, гриби Candida - у 22,5%, у 22,0% - Proteus mirabilis, Staph.epidermidis – 17,8% та Рseudomonas aeroginoza – 16,1%, Сitrobacter – 11,9%. За локалізацією інфекції: з інтубаційної трубки висівались: Staph.epidermidis, E.coli, Staph.aureus; з кон’юнктиви: Staph.aureus; з носоглотки: Staph.aureus, гриби Candida; з пупочної ранки: Staph.epidermidis, E.coli, Staph.aureus, гриби Candida; з черевної порожнини, при виконанні оперативних втручань: E.coli, Staph.aureus; з прямої кишки: Proteus mirabilis, Рseudomonas aeroginoza, Сitrobacter. Контаміновані різними мікроорганізмами при народженні було 55,1% досліджуваних дітей.
Видовий склад інфекцій у померлих новонароджених, отриманий при бактеріологічному дослідженні зрізів органів при патолого-анатомічному розтині за структурою становив: Staph.epidermidis – 20,7%, E.coli – 13,8%, гриби Candida – 8,6%, Toxoplasma gondii – 6,9%, ЦМВ – 6,9%. Загальна частота виділення мікроорганізмів з різних локусів у новонароджених при патолого-анатомічних дослідженнях – 63,8%. Найбільш контамінованими були легені – 43,1%. За локалізацією інфекції, у померлих новонароджених, в легенях висівались: Staph.epidermidis – 50,0%, E.coli – 25,9%, гриби Candida – 8,6%, Strept.viridans – 5,2%, Рseudomonas aeroginoza – 5,2%; в головному мозку виявили вільні форми та цисти Toxoplasma gondii – 6,9%; в печінці – E.coli – 6,9%; в нирках – цитомегаловірус – 6,9%.
В проспективному дослідженні, при аналізі результатів мікробіологічного скринінгу основної групи вагітних встановлено, що у 82,1% пацієнток спостерігалося відхилення від нормального складу мікрофлори піхви, а у 51,8% діагностовані зміни кишкового
8-09-2015, 22:02