Опираючись на отримані дані математичного прогнозування розвитку ВУІ, вагітним призначалось профілактичне лікування внутрішньоутробного інфікування плода, з урахуванням найбільш важливих патогенетичних механізмів його виникнення, що включало: етіотропну комбіновану антибактеріальну терапію, разом з використанням пероральних пробіотиків-вампілокс; препарат, що активує неспецифічні захисні механізми організму при гострих і хронічних захворюваннях вірусної або бактеріальної етіології-енгістол; препарати, що регулюють рівні простагландинів та хемокінів та покращують мікроциркуляцію та стан ФПК- нормодипін та плацента композітум; місцево пробіотик - біоспорін для санації піхви при дисбіозі.
Про ефективність запропонованої нами схеми лікування свідчить кращий перебіг і закінчення вагітності у жінок цієї групи. Нам вдалося знизити в основній групі загальну кількість випадків ускладнень вагітності (загрози переривання, передчасних пологів, ранній/пізній гестоз, гестаційний пієлонефрит, ФПН, маловоддя, багатоводдя) – 24 проти 82 в групі порівняння. Запропоноване нами лікування дозволило пролонгувати вагітність і скоротити до 4,8% кількість жінок, які народили раніше 38 тижнів вагітності, в порівнянні з 24,4% при традиційному лікуванні. Відносно структури акушерських ускладнень під час пологів, нами було прослідковано, що у 31,1% жінок з ознаками інфікування після традиційного лікування, пологи ускладнювались передчасним відходженням навколоплідних вод, на відміну від групи вагітних, які отримали запропоноване лікування, де не було передчасного відходження вод, гіпоксія плода діагностована в 42,2% випадків в ІІ групі, в І групі - 2,4%; аномалії пологової діяльності – 26,7% і 4,8% відповідно в ІІ і І групах. У породіль ІІ групи вірогідно зростав об’єм крововтрати під час пологів, 33,3% з них мали крововтрату більше 300 мл, в контрольній груп - 7,1%. При оцінці новонароджених за шкалою Апгар нами отримано наступні дані: середня оцінка новонароджених від жінок ІІ групи склала 6,4±0,4 бали на відміну від новонароджених від жінок І групи – 8,2±0,3 бали (р<0,05). В І групі діти народжувались також з кращими антропометричними показниками (за масою тіла та ростом ці новонароджені не відрізнялись від дітей, народжених жінками контрольної групи). Встановлено, що у жінок, які отримували традиційне лікування, вагітність ускладнювалося народженням дітей з патологічними змінами. Виявлена достовірна різниця (р<0,05) у спектрі та концентрації виділених бактерій у новонароджених від жінок І і ІІ груп. В ІІ групі найчастіше висівались, з ротової порожнини та носоглотки відповідно, гриби Candida (20,0% і 26,7%), серед факультативно-анаеробних бактерій: Staph. epidermidis (13,3% і 15,6 %), E.coli (15,6% і 11,1% ), Proteus mirabilis (13,3% і 13,3%), Enterobacter aeroginoza (13,3% і 17,8 %), Klebsiela рneumoniae (11,1% і 11,1%), Str. viridans (13,3% і 13,3 %), Str. pyogenes (6,7% і 4,4%), St. aureus (4,4% і 8,9%). Концентрація виділених мікроорганізмів була більшою 104 КУО/мл. У І групі новонароджених, серед факультативно-анаеробних бактерій зустрічались Staph. epidermidis (11,9% і 7,1%), Str.viridans (7,1% і 7,1 %), Proteus mirabilis (4,8% і 4,8%), концентрація виділених мікроорганізмів була меншою 103 КУО/мл, що відповідало рівням у здорових новонароджених. Шкіра області пупка у новонароджених І групи була майже “стерильною” на відміну від новонароджених ІІ групи, де зустрічались різноманітні факультативно- анаеробні бактерії та гриби Candida у високих концентраціях (більше 104 КУО/мл). При вивченні мікрофлори кишечника вагітних та новонароджених ІІ групи встановлено, що у 48,9% обстежених жінок, після традиційного лікування, і у 31,1 % їх новонароджених мали місце порушення кишкового мікробіоценозу, які виражалися в дефіциті нормобіоти кишечника, при високій концентрації умовно-патогенної мікрофлори При дослідженнях в ІІ групі: у 17,8% новонароджених діагностовано дисбактеріоз кишечнику І ступеню; у 11,1% новонароджених – ІІ ступеню; у 4,4 % новонароджених –ІІІ ступеню.
В структурі захворюваності новонароджених ІІ групи переважали кон’югаційні жовтяниці. Так, у новонароджених ІІ групи вони становили 31,1%, в І групі – 4,8%, в групі контролю – 3,3%; перинатальне ураження ЦНС в ІІ–й групі становило 11,1%, чого не було в І–й та контрольній групах; пневмонія в ІІ –й групі – 4,4%, в І-й та групі контролю не було; гіпотрофія – 2,4%, 8,9%, 3,3% (відповідно по групах - І, ІІ, контрольна); ЗВУР – 4,4%, кон’юктивіт та риніт – по 4,4% тільки в І групі.
Отже, як показали результати наших досліджень і спостережень за перебігом вагітності і пологів та стану новонароджених у жінок обстежених груп, застосування запропонованого комплексу діагностики, прогнозування та профілактичної корекції ВУІ дозволяє знизити число ускладнень вагітності і пологів, зокрема збільшити відсоток народження здорових дітей до 86,0%.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведене нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства – зниження частоти внутрішньоутробного інфікування плода шляхом оптимізації підходів до діагностики, прогнозування та профілактич-ного лікування вагітних групи ризику виникнення ВУІ на основі комплексної оцінки результатів апаратних та клініко-лабораторних методів дослідження.
1. Факторами ризику внутрішньоутробного інфікування плода є: наявність постійних вогнищ інфекцій у вагітних - хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту - 35,1%, тонзиліт, гайморит - 32,2%, карієс - 27,4%, пієлонефрит - 16,7%, захворювання дихальної системи - 7,1%; обтяжений гінекологічний та акушерський анамнези - 61,9%, перенесені грип, ГРЗ, ангіна під час даної вагітності – 61,0%.
В структурі захворюваності новонароджених з генералізованими формами ВУІ переважали: пневмонії - 93,2%, перинатальне ушкодження ЦНС - 71,2%, жовтяниці - 62,7%, асфіксії - 55,9%, анемія - 43,2%, ЗВУР - 32,2%, ентероколіт - 31,4%, ДВЗ- синдром - 29,7%, менінгоенцефаліт – 28,0%, набряк головного мозку – 28,0%, сепсис - 17,8%, гідроцефалія – 11,0%, перитоніт - 10,2%, перфорація кишечника - 5,1%.
2.Основними гістологічними ознаками під час патолого-анатомічного дослідження внутрішніх органів померлих новонароджених з ВУІ були: акцидентальна інволюція тимусу, ендоваскуліти та тромбози, периваскулярні крововиливи в судинах та тканинах різних органів померлих новонароджених з поліморфно-клітинною (макрофагально-моноцитарно-плазмоцитарною) запальною інфільтрацією, набряком як строми так і ендотелію судин. При гістологічному дослідженні плацент виявлені значні зміни у 45,0% жінок з ВУІ.
Загальна частота виділення мікроорганізмів з різних локусів у новонароджених при патолого-анатомічних дослідженнях склала 63,8%. Видовий склад інфекцій у померлих новонароджених представлений: Staph.epidermidis – 20,7%, E.coli – 13,8%, гриби Кандіда – 8,6%, Toxoplasma gondii – 6,9%, ЦМВ - 6,9%. Найбільш контамінованими інфекцією були легені новонароджених - 43,1%.
3. Виявлено достовірне (р<0,05) збільшення мікробної контамінації умовно-патогенною флорою у високих діагностичних титрах (більше 104 КУО/мл) вагітних, їх статевих партнерів і немовлят в усіх досліджених біотопах при інфікуванні. У 51,8% дисбіоз різних біотопів організму вагітних і немовлят поєднувався з дисбактеріозом кишечника.
4. При ВУІ рівень ПГ Е2 був вищим в 1,4 рази при хронічній інфекції і в 1,9 рази при гострій інфекції, ПГ F2б був в 2,2- 2,5 рази вищим при хронічній і в 4-5,7 рази при гострій інфекції по відношенню до рівнів у здорових вагітних. Рівень співвідношення концентрації ПГ Е2 /F2б в сироватці крові у обстежених вагітних від 1,99 та нижче прогнозує несприятливе завершення вагітності для плода і новонародженого. У вагітних з інфікуванням, як з клінічною та без клінічної маніфестації ВУІ мало місце підвищення вмісту хемокінів МІР- 1a в 4-9 разів, МСР-1 в 2-4 рази протягом всього періоду гестації та під час пологів.
5. Нормальну реактивність ССС плода за даними КТГ виявлено у 60,7% вагітних з ВУІ, у 31,0% - початкове і у 5,45% виражене порущення реактивності ССС плода, в 3% вагітних мав місце критичний стан плода.
У 49,0% вагітних з ВУІ виявлені ультразвукові ознаки внутрішньоутробного інфікування (гіпертонус міометрія, гіперплазія плаценти, гіпоплазія плаценти, розширення міжворсинчастого простору, низька плацентація, відшарування плідного яйця з утворенням ретрохоріальних гематом, багато-воддя, маловоддя, наявність у водах гіперехогенної суспензії, пієлоектазії, картина “гіперехогенних легень”, гіперехогенний кишечник, ЗВУР).
Доплерометричні показники кровоплину в артеріях пуповини характеризувались достовірним збільшенням індексів судинного опору, на 31,0%, що свідчить про зниження кровообігу. По мірі зменшення плацентарної перфузії відбувалося зниження показників, що характеризували опір у судинах мозку, на 25,0%. Стан судинної резистентності головного мозку визначав прогноз виживаємості плоду. ЦПВ при фізіологічному перебігу вагітності було вищим 1(1,32±0,02), при інфікуванні ЦПВ було менше 1(0,76±0,03)у 32,1% вагітних, що пояснює високий відсоток перинатального пошкодження ЦНС при народженні дітей з ВУІ.
6. Динамічне обстеження протягом вагітності рівню ПГ та хемокінів в сироватці крові вагітних, свідчать, що вони є достовірними та швидкореагуючими показниками і відображають не тільки стан систем організму реагуючих на інфекцію, а також корелюють зі станом фето-плацентарного комплексу. За їх допомогою є можливим раннє доклінічне прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода.
7. Запропоноване комплексне лікування внутрішньоутробного інфікування плода сприяло активації неспецифічних захисних механізмів організму при гострих і хронічних захворюваннях вірусної або бактеріальної етіології, регулювало рівні простагландинів та хемокінів та покращувало мікроциркуляцію та стан ФПК. Ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів склала 86,0%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою оцінки інфекційного індексу в групах ризику виникнення ВУІ плода необхідно проводити бактеріологічне обстеження біотопів вагітної (носоглотки, ротоглотки, піхви, сечі, кишечнику) для виявлення обсіменіння мікробіоценозів та дисбактеріозу. ПЛР та ІФА дослідження – обов’язково дослідження “парних сироваток” та визначення авідності антитіл, з метою виявлення хронічної інфекції, антитіл-негативні вагітні складають групу високого ризику до виникнення гострої інфекції під час вагітності і пологів та розвитку внутрішньоутробного інфікування плода. Вірусна інфекція може бути діагностовано лише при використанні не менше двох методів діагностики.
2. Для прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода запропоновано нові прогностичні системи. Найвищу прогностичну цінність має визначення рівнів простагландинів та хемокінів, та їх співвідношення. Зниження співвідношення концентрації простагдандинів Е2 /F2б менше 2 є клінічно значимим маркером несприятливого перебігу вагітності і стану плода та збільшення вмісту хемокинів є маркером внутрішньоутробного інфікування. Динаміка змін показників Е2 /F2б , МСР-1 та MIP-1a під час вагітності може служити оцінкою ефективності профілактичних та лікувальних заходів у вагітних з високим ризиком розвитку ВУІ.
3. Для визначення функціонального стану плода під час вагітності, а особливо перед пологами обов’язкове визначення ультразвукових ознак інфікування плода з подальшою динамічною кардіотокографією і доплерометрією судин пуповини та середньої мозкової артерії плода, з визначенням інтеграційного показника - ЦПВ (ЦПВ менше 1- негативна прогностична ознака), для вирішення тактики ведення вагітності та пологів.
4. Для патогенетичної корекції внутрішньоутробного інфікування плода рекомендується застосування комплексу, який включає комплексний антибактеріальний препарат з пробіотиком – вампілокс, по 1 капсулі кожні 8 годин протягом 7 днів, з 12 тижнів вагітності; противірусний непрямої дії - енгістол, по 1 таблетці шляхом розсмоктування під язиком 3 рази в день за 15-20 хв. до їжі протягом 2-х тижнів, з ранніх термінів вагітності; нормодипін, після 20 тижнів вагітності по 5 мг усередину кожні 24 годин протягом 10 днів з поступовою відміною – при гіпертонусі міометрію; плацента композітум як метаболічний препарат, по 2,2 мл внутрішньом’язово, тричі на тиждень, на протязі 14 діб, з ранніх термінів вагітності; вагінально при дисбіозі – біоспорін, у вигляді аплікацій з експозицією 12 год., по 2 дози протягом 7 днів. Профілактичне лікування при необхідності повторюється.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Косьяненко С.М., Жук С.І. Сучасне прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Донецьк. - 2006.- С.353-355. (Особисто запропонована ідея, проведена клінічна апробація запропонованого способу прогнозування).
2. Жук С.І., Косьяненко С.М. Діагностичне значення простагландинів та хемокінів у вагітних високого ризику розвитку ВУІ // Здоровье женщины.-2006.- №1(25).- С.46-49. (Здобувач здійснила підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, провела аналіз отриманих результатів).
3. Жук С.І., Косьяненко С.М. Сучасні аспекти внутрішньоутробного інфікування плода. // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського.- 2005.- №1(5).- С. 42-44. (Дисертант виконала збір матеріалу та провела статистичну обробку матеріалу).
4. Жук С.И., Косьяненко С.Н. Рациональные подходы к лечению внутриутробных инфекций. // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. –Судак.- 2005.- С. 165-169. (Дисертант особисто впроваджувала і оцінювала ефективність запропонованого комплексу).
5. Особливості перебігу пізнього гестозу у поєднанні з внутрішньо-утробним інфікуванням плода / С.І. Жук, С.М. Косьяненко, О.П. Сорочан, В.В. Бойчук, В.В. Буран // Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук практического здравохранения”.- 2005.- Т. 141, Ч. 2.- С. 42-48. (Здобувач здійснила підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, провела статистичну обробку матеріалу).
6. Жук С.І., Косьяненко С.М. Використання препарату мікосист у лікуванні дифузного інвазивного кандидозу кишківника та рецидивуючого вагінального кандидозу у вагітних групи ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода // Репродуктивное здоровье женщины.- 2005.- №4(24).- С. 164-166. (Особисто забезпечено виконання клінічної частини роботи, статистична обробка результатів).
7. Жук С.І., Косьяненко С.М. Застосування препарату гінофорт для проведення деконтамінації піхви перед пологами // Здоровье женщины.- 2006.-№2(26).- С. 76-78. (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження та лікування пацієнток, статистичну обробку одержаних результатів).
8. Жук С.И., Косьяненко С.Н., НочвинаЕ.А. Риск внутриутробного инфицирования плода при дисбиотическом состоянии // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ. - 2007- С.287-293. (Здобувач здійснила підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, провела аналіз отриманих результатів)
9. Жук С.І., Косьяненко С.М. Сучасне комплексне лікування внутрішньоутробного інфікування плода з високим ризиком для стану плода та матері.- Інформаційний лист №9.- 2006. (Здобувач особисто сформулювала актуальність наукової роботи, розробила комплекс лікування, підготувала наукову працю до друку).
10. Патент України на винахід № 80492. Жук С.І., Косьяненко С.М., Білинський Й.Й. Спосіб прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода. Заявлено 16.02.2006 р. (№ а 200601584). Опубліковано 25.09.2007. // Промислова власність. -2007.- Бюл. № 15 (Особисто запропонована ідея, проведена клінічна апробація запропонованого способу).
АНОТАЦІЯ
Косьяненко С.М. Діагностично-прогностичні аспекти матково-плацентарно-плодових взаємовідносин при внутрішньоутробному інфікуванні плода, профілактичне лікування. – Рукопис
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України. Київ, 2007.
Дисертація присвячена розв’язанню завдання зниження перинатальної захворюваності та смертності шляхом оптимізації підходів до діагностики, прогнозування та профілактичного лікування вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода на основі комплексної оцінки результатів апаратних та клініко-лабораторних методів дослідження.
Вперше на сучасному рівні вивчено рівень простагландинів та хемокінівв сироватці крові жінок з внутрішньоутробним інфікуванням. Проведене бактеріологічне дослідження різних біотопів вагітних та їх статевих партнерів у співставленні зі станом мiкробіоценозів новонароджених. На основі результатів комплексної оцінки стану вагітної та плода (за даними анамнезу з визначенням факторів ризику, бактеріологічних, лабораторних, апаратних методів дослідження) вперше розроблено алгоритм прогнозування внутрішньо-утробного інфікування плода. Проведена оцінка патоморфологічних змін органів померлих новонароджених та плацент при ВУІ.
Науково обґрунтовані та впроваджені в клінічну практику принципи профілактичної корекції внутрішньоутробного інфікування плода, ефективність якої склала 86,0%.
Ключові слова: внутрішньоутробне інфікування плода, фактори ризику, діагностика, прогнозування, профілактичне лікування.
АНОТАЦИЯ
Косьяненко С.Н. Диагностично-прогностические аспекты маточно-плацентарно-плодовых взаимоотношений при внутриутробном инфицировании плода, профилактическое лечение. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца МЗ Украины. Киев, 2007.
Диссертация посвящена решению задачи снижения перинатальной заболеваемости и смертности путем оптимизации подходов к диагностике, прогнозированию и профилактическому лечению беременных с внутриутробным инфицированием плода на основе комплексной оценки результатов аппаратных и клинико-лабораторных методов исследования.
Впервые на современном уровне изучен уровень простагландинов и хемокинов в сыворотке крови женщин с внутриутробным инфицированием. Проведено бактериологическое исследование разных биотопов беременных и их половых партнеров в сопоставлении с состоянием микробиоценозов новорожденных. На основе результатов комплексной оценки состояния беременной и плода (по данным анамнеза с определением факторов риска, бактериологических, лабораторных, аппаратных методов исследования) впервые разработан алгоритм прогнозирования внутриутробного инфицирования плода. Проведена оценка патоморфологических изменений в органах умерших новорожденных и плацентах при ВУИ. Научно обоснованны и внедрены в клиническую практику принципы профилактической коррекции внутриутробного инфицирования плода.
Первым этапом роботы проведен ретроспективный анализ 118 историй болезней новорожденных, которые были переведены из роддомов области в областную детскую клиническую больницу с первых часов жизни после рождения и которым был установлен диагноз: внутриутробная инфекция, с целью определения факторов риска развития ВУИ. Из них 58 новорожденных, которые умерли в раннем и позднем неонатальных периодах от генерализованной внутриутробной инфекции, которым проведено патоморфологическое исследование. Наиболее характерным было наличие во всех органах (головной мозг, почки, легкие, печень, миокард, кишечник) плазмоцитарно-макрофагальной инфильтрации с парезом и полнокровием сосудов, также их воспалительной инфильтрацией, периваскулярными кровоизлияниями, сладж-феноменом, тромбообразованием. При исследовании у всех умерших инфицированных новорожденных (100,0%) выявлена акцидентальная инволюция тимуса.
Проспективно обследовано 168 беременных с симптомами внутриутроб-ного инфицирования плода и 30 женщин с физиологической беременностью и родами.42 женщинам проведен разработанный нами комплекс профилактической коррекции ВУИ.
Выявлено достоверное (р<0,05) увеличение микробной контаминации
8-09-2015, 22:02