При вивченні мікрофлори кишечника вагітних та новонароджених основної групи встановлено, що у 51,8% обстежених жінок і у 33,9% новонароджених мали місце порушення кишкового мікробіоценозу, які виражалися в дефіциті нормобіоти кишечника (облігатна E.Coli, Bifidumbac-terium, Lactobacillus нижче 100 млн. КУО/г), при високій концентрації умовно-патогенної мікрофлори (E.Coli з патогенними властивостями, Enterobacter aerogenos., Klebsiela pneumoniae, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Klebsiela oxyl., Candida понад 1000 КУО/г) при посіві калу, чого не було виявлено в групі контролю. При дослідженнях в основній групі: у 25,6% вагітних та 19,0% новонароджених діагностовано дисбактеріоз кишечнику І ступеню; у 20,8% вагітних та 12,5% новонароджених – ІІ ступеню; у 5,4% вагітних та 2,4 % новонароджених – ІІІ ступеню. У вагітних та новонароджених контрольної групи дисбактеріоз кишечника не був виявлений. Встановлено, що нормоценоз і проміжний тип біоценозу піхви супроводжувався еубіотичним станом кишкового мікробіоценозу, як у вагітних так і у новонароджених і кількісно переважав у вагітних контрольної групи. Найчастіше дисбактеріоз кишечника реєструвався в основній групі у пацієнток з кандидозним кольпітом (38,1%) та вагінітом (13,7%). При бактеріальному дослідженні фекалій вагітних та новонароджених основної групи на дисбактеріоз також було виявлено: зменшення загальної кількості E.сoli (53,0% і 45,2%), збільшення кількості E.сoli зі слабо вираженими властивостями (40,5% і 30,4%), збільшення кокових форм в загальній сумі мікроорганізмів (24,4% і 16,7%), у 17,2% та 15,5% випадках виявлені гемолізуюча E.сoli, в 11,9 % та 10,7% St. aureus, збільшення кількості ентерококів 22,8% і 19% та грибів Candida 29,2% і 22,0%. З умовно-патогенної флори також висівались: Enterobacter aerogenos. (17,2% і 10,7%), Klebsiela pneumoniae (30,4% і 28,0%), Citrobacter freundii (11,9% і 10,7%), Proteus mirabilis (21,4% і 28,0%), Klebsiela oxyl. (7,1% і 5,4%) у вагітних та немовлят основної групи відповідно.
У 21 випадку проведено бактеріологічне дослідження навколоплідних вод в основній групи, та для порівняння у 5 вагітних контрольної групи, отриманих в асептичних умовах, під час проведення амніотомії в пологах. В 14 (53,8%) випадках з основної групи та у всіх вагітних контрольної групи збудники в навколоплідних водах виявлені не були, що пов’язано з високою захисною функцією плаценти та значною антимікробною активністю амніотичної рідини. Але, все ж в основній групі, у 6 жінок (28,6%) була виявлена E.сoli, у 5 – Staph.epidermidis (23,8%) та у 4(19%) гриби Candida. У 166 (98,8%) жінок обох груп обстежена сироватка крові методом ІФА на антитіла до токсоплазми. Більшість жінок виявилось серопозитивними у відношенні до даної інфекції, що свідчило про хронічну інфекцію, 4 жінки були серонегативними, наявність гострої інфекції та реактивації хронічної - не зареєстровано в жодному випадку при визначенні рівнів антитіл в парних сиворотках, визначенні Іg M та авідності Іg G. Реактивація хронічної герпетичної інфекції методом ІФА та ПЛР було виявлена у 8 (4,8%), та реактивація хронічної цитомегаловірусної інфекції – у 6 (3,6%). Вірусно-вірусні асоціації при дослідженні були виявлені в основній групі в 9 (5,4%) випадках; вірусно-бактеріальні – в 14 (8,3%) випадках; бактеріально-грибкові - в 51(30,4%) випадках, чого не було в контрольній групі. Нами встановлено, що “мікробіологічними” факторами ризику у вагітних з ВУІ являються наявність змішаного паразитоценозу, представленого бактеріально-грибковими асоціаціями на тлі перенесеного під час вагітності ГРЗ, грипу та хронічної вірусної цитомегаловірусної або герпетичної інфекції.
Згідно мети нашої роботи ми визначали рівні ПГ Е2 та ПГ F2б у сироватці крові вагітних протягом вагітності, під час строкових і передчасних пологів, до й після проведеного лікування та рівні хемокінів: моноцитарний хемотаксичний фактор-1(МСР-1), макрофагальний білок запалення-1a (MIP-1a) при зазначених станах.
За нашими даними, при фізіологічному перебігу вагітності рівні ПГ Е2 у сироватці крові збільшувалися з 36,4±2,3 пг/мл до 90,3±4,2 пг/мл (в 2,5 рази) та та ПГ F2б з 15,8±1,2 пг/мл до 36,2±2,1 пг/мл (в 2,3 рази). При неускладненому перебігу вагітності співвідношення Е2 /F2б при цьому залишалось сталим і дорівнювало 2,5±0,2.
При обстеженні вагітних основної групи, в терміні вагітності від 6 до 36 тижнів, нами виявлено, що рівень ПГ Е2 збільшувався зі збільшенням терміну вагітності в 2,8 рази (з 43,3±3,1 пг/мл до 120,2±4,6 пг/мл), але був вищим в 1,4 рази при хронічній інфекції та в 1,8 рази при гострій інфекції по відношенню до рівнів у здорових вагітних. Також було виявлено, що рівень ПГ F2б збільшувався зі збільшенням терміну вагітності в 2,8 рази (з 28,9±2,3 пг/мл до 80,1±4,1 пг/мл), та був в 2,5 рази вищим при хронічній і в 4 рази при гострій інфекції по відношенню до рівнів у здорових вагітних. При цьому слід відзначити порушення співвідношення між ПГ Е2 /F2б , яке при хронічній інфекції дорівнювало 1,4±0,2; а при гострій інфекції знижувалося до 1,2±0,2. Порушення динамічної рівноваги у співвідношенні ПГ зі сторони матері та плодово-плацентарної системи призводить до дезадаптації організмів матері та плода, що проявляється порушенням кровообігу за рахунок вазоконстрикторної та гіперкоагуляційної дії ПГ F2б. В разі порушення капілярного кровотоку та підвищення проникності судинної стінки стан мікроциркуляції ще більше погіршується. Так, у вагітних контрольної групи рівень ПГ Е2 і F2б перед пологами збільшувався в 1,2 рази в порівнянні з рівнями під час вагітності, але співвідношення їх залишалось сталим і дорівнювало 2,5±0,2. При наявності внутрішньоутробної інфекції у жінок основної групи рівень ПГ Е2 перед пологами був більше в 1,4 рази, а ПГ F2б в 2,2 рази - при хронічній інфекції, та відповідно в 1,9 рази (ПГ Е2 ) та 4 рази (ПГ F2б ) - при гострій інфекції, по відношенню до рівнів у здорових вагітних. Як видно з дослідження рівень ПГ F2б підвищувався значно більше. При цьому співвідношення між ПГ Е2 /F2б у цієї групи вагітних зменшувалось до одиниці. При дослідженні рівнів ПГ під час пологів у роділь контрольної групи рівні ПГ Е2 і F2б збільшувались ще в 2 рази, співвідношення ПГ Е2 /F2б залишалось дорівнювати 2,5±0,2. При внутрішньоутробній інфекції ми відмітили невідповідне зростання ПГ F2б по відношенню до ПГ Е2 . Так, при хронічній інфекції та термінових пологах, рівень ПГ Е2 був більше у 2,2 рази у порівнянні зі здоровими роділлями, тоді як рівень ПГ F2б зростав більш ніж у 4,2 разів, в результаті чого співвідношення Е2 /F2б складало 1,3±0,2. При гострій інфекції та термінових пологах рівень ПГ Е2 був більше у 2,3, тоді як рівень ПГ F2б, був більше в 5,7 рази, ніж в контрольній групі, що приводило до зменшення співвідношення Е2 /F2б, до 1,1±0,1. При передчасних пологах та хронічній інфекції рівень ПГ Е2 був меншим ніж при термінових пологах в 1,4 рази, при тому, що рівень ПГ F2б був більше в 2,2 рази, що приводило до ще більшого зменшення співвідношення Е2 /F2б, до 0,8±0,1, що корелювало зі станом новонароджених, чим нижче було співвідношення Е2 /F2б, , тим важче був стан дитини при народженні.
Протягом всієї вагітності існує особлива рівновага цитокінів. Важливий клас протизапальних цитокінів, необхідних для активації нейтрофілів і моноцитів і залучення цих клітин у вогнище запалення, становлять хемокіни. Відмінною рисою цих молекул є їх "індуцибельність", тобто хемокіни майже не експресуются у нестимульованих клітинах. За нашими спостереженнями, при фізіологічній вагітності рівень МІР-1a збільшувався з 6 до 36 тиж. в 1,6 рази, перед пологами в 1,4 рази, в пологах ще в 1,9 рази. Рівень МСР-1 в контрольній групі зростав з 6 до 36 тиж. в 2 рази, перед пологами в 1,7, в пологах ще в 1,5 рази. При дослідженні рівнів хемокінів в основній групі вагітних нами було виявлено, що рівень макрофагального білка запалення (МІР-1a ) був більше в 4,1 рази при хронічному перебігу інфекції, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж., перед пологами більше в 4,5 разів, в термінових пологах більше в 6 разів, а при передчасних пологах був більше в 7,5 рази, ніж в контрольній групі. Рівень МІР-1a при гострому перебігу інфекції був більше, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж. в 8 рази, перед пологами більше в 9,2 рази, в термінових пологах більше в 6,5 рази, ніж при фізіологічній вагітності. МСР-1 при хронічній інфекції був більше, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж., в 2,8 рази, та в 3,1 рази перед поло-гами, під час термінових пологів більше в 2,6 рази, під час передчасних пологів в 3 рази. При гострій інфекції, рівень МСР-1, ще до клінічно виявленої картини, був більше в 4,4 рази, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж., перед пологами в 3,3 рази, в пологах в 3 рази більше, ніж при фізіологічній вагітності.
Отримані нами результати показали безсумнівний зв'язок між рівнем простагдандинів (Е2 , F2б ) та хемокінів (МСР-1, MIP-1a) в крові вагітних і станом плода та ФПК при внутрішньоутробному інфікуванні. Можливість кількісного визначення цих параметрів відкриває нові підходи до оцінки можливого внутрішньоутробного інфікування плода, його стану, при цьому зниження співвідношення концентрації простагдандинів Е2 /F2б менше 2 є клінічно значимим маркером несприятливого перебігу вагітності та розвитку плода, а збільшення вмісту хемокінів є маркером внутрішньоутробного інфікування.
Результати біофізичного профілю плода, кардіотокографії та доплерометрії підтвердили наявність у жінок із ВУІ фетоплацентарної недостатності. Встановлено, що з підвищенням ступеню інфікованості біотопів у вагітних з ВУІ зростала і питома вага кардіотокографічних змін у плода. Так, якщо у жінок з невисоким бактеріальним засіванням пологових шляхів (до 104 КУО/мл) зміни кардіотокограм зустрічались в 16,1% спостереженнь, то при значному інфікуванні (106 -108 КУО/мл) в чотири рази частіше. Нормальний внутрішньоутробний стан плода (10-12 балів) за біофізичним профілем констатовано тільки у жінок контрольної групи (80,0%), дещо гірший внутрішньоутробний стан плода (8-9 балів) спостерігався у 48,2% вагітних із ознаками інфікування та 13,3% у жінок контрольної групи. 6-7 балів мали 39,9% вагітні із ознаками інфікування і лише 6,7% жінки контрольної групи. Оцінку в 4-5 бали мали тільки 11,9% жінок основної групи. ВУІ в 48,8% випадків супроводжувалось гіпертонусом міометрію. При проведенні фетометрії - ЗВУР плода виявлено в 20,2% спостережень тільки в основній групі. Характерною для ВУІ була доволі значна частота низького при-кріплення або передлежання плаценти – 16,1%. При проведенні плацентометрії встановлено, що товщина плаценти відповідала певним термінам гестації лише у 24,4 % вагітних основної групи. Зміни товщини плаценти зареєстровані у 75,6% вагітних з ВУІ, при цьому гіперплазія плаценти мала місце у більшій кількості випадків – 54,8%, гіпоплазія плаценти зустрічалась рідше - 20,8%, розширення міжворсинчастого простору - 24,4%.
На основі проведених досліджень, ми можемо говорити про те, що в основі розвитку ускладнень при ВУІ лежать судинні розлади: судинний спазм, стаз крові, порушення проникності судинної стінки в результаті інфекційних уражень та запалення. В II-III триместрах вагітності з фізіологічним перебігом діастолічний компонент кровотоку в ПА підвищувався в результаті зниження загального периферійного опору судин. В контрольній групі вагітних, в III триместрі в артеріях пуповини мав місце низькорезистентний кровоплин. Криві швидкостей кровоплину в артеріях пуповини характеризувалися низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Середні значення показників судинного опору С/Д, ПІ та IP в артеріях пуповини складали, відповідно, 2,91±0,05; 0,91±0,03; 0,66±0,02. Індекси судинного опору в нормі знижувалися зі збільшенням терміну вагітності. Доплерометричні показники кровоплину в артеріях пуповині при ВУІ характеризувались достовірним збільшенням індексів судинного опору. Так, середні показники судинної резистентності - С/Д, ПІ та IP в артеріях пуповини при ВУІ складали, відповідно, 3,62±0,05; 1,13±0,03; 0,85±0,02 (р<0,05). Зазначені дані свідчать про спазм артеріол, який призводив до підвищення судинного опору та збільшення доплерометричних індексів, що вказує на напруження компенсаторних реакцій фетоплацентарної системи. Необхідно зазначити, що у 38,1% (64 вагітних) з ВУІ не було виявлено змін ІР артерії пуповини. При вивченні плодового кровотоку, найбільш інформативним було дослідження середньої мозкової артерії. Порушення кровотоку при ВУІ характеризувалося підвищенням діастолічного компонента. При цьому, паралельно з підвищенням опору в артерії пуповини, у міру зменшення плацентарної перфузії відбувалося зниження показників, що характеризували опір у судинах мозку. Стан судинної резистентності головного мозку визначав прогноз життєздатності плода.Посилення кровотоку в середній мозковій артерії плода з ймовірністю 69,2% вказувало на розвиток ускладнень в неонатальному періоді. Для інтеграції показників плодового й плацентарного кровообігу ми розраховували церебро-плацентарне відношення. ЦПВ при фізіологічному перебігу вагітності завжди було вищим 1 і дорівнювало – 1,32±0,02. При ВУІ ЦПВ був менше 1(0,76±0,03) у 54(32,1%), що пояснює високий відсоток перинатального пошкодження ЦНС у новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням.
Морфологічне дослідження внутрішніх органів померлих новонароджених від генералізованої внутрішньоутробної інфекції показало, що найбільш характерним було наявність у всіх органах (головний мозок, нирки, легені, печінка, міокард, кишечник) поліморфноклітинної (плазмоцитарної, макрофа-гальної) інфільтрації з парезом та повнокров’ям судин, також їх запальною інфільтрацією, периваскулярними крововиливами, сладж-феноменом, тромбоутворенням. При дослідженні у всіх інфікованих новонароджених (100,0%) виявлена акцидентальна інволюція тімусу (АІ). Морфологічно АІ виражалась в різкому зменшенні маси тімуса у всіх померлих новонароджених на 61,0% від норми. В тімусі мали місце наступні зміни: колапс дольок, гіпоплазія лімфоїдної тканини, відсутність диференціювання на кірковій та мозковий шари, чисельні тільця Гассаля з ороговінням, повнокров’я судин, набряк та повнокров’я проміжної тканини. При гістологічному дослідженні плацент жінок основної групи виявлено: розширення міжворсинчастого простору за рахунок збільшення кількості мікроворсинок, крововиливів, ангіоматозу, а в деяких випадках виражені дистрофічні зміни епітелію амніона, некробіотичні ділянки в хоріальній та базальній пластинах септ та екстраплацентарних оболонках. Виражена лімфо-лейкоцитарна запальна інфільтрація в міжворсинчастому просторі – інтервеллузіт. В пуповинах спостерігався набряк вартонова студня, виражена лімфо- нейтрофільна інфільтрація в стінці вени та передлежачому студні, крайове стояння лейкоцитів та пристінковий тромбоз – фунікуліт. В основній групі переважали морфологічні ознаки активації компенсаторно-пристосовних реакцій у вигляді гіперплазії (проліферації) синцитіокапілярних мембран, гіперплазії їх судинного русла, проліферація синцитіотрофобласту з утворенням синцитіальних бруньок, а також компенсаторного ангіоматозу термінальних ворсин з вираженою поліморфноклітинною запальною інфільтрацією, як строми так і судин.
На основі отриманих результатів, нами було проведено прогнозування виникнення внутрішньоутробного інфікування плода у 198 жінок під час вагітності. Ми розглянули етіопатогенетичні чинники розвитку внутрішньоутробного інфікування плода з позицій цілісного організму, проаналізували всі можливі методи обстеження вагітних, оцінили та порівняли їх цінність і прогностичне значення для клініки. На кожному етапі дослідження оцінювалися частоти досліджуваних ознак серед вагітних з ВУІ і серед здорових осіб (контрольна група). Для визначення діагностичних балів оцінювалася частота ознаки у двох порівнюваних групах, потім обчислювалися співвідношення частоти зустрічаємості, по яких визначався діагностичний бал для кожної ознаки. З метою спрощення процесу накопичення й обробки діагностичної інформації дані про кількісний вплив факторів представляються у вигляді десяткових логарифмів відносин ймовірностей окремих симптомів. Розрахунок діагностичних коефіцієнтів дав можливість створити таблицю діагностичних коефіцієнтів (ДК) і показників інформативності (J).
Прогнозування проводили за допомогою отриманого рівняння:
F = |(МСР-1 - MIP-1б)/(ПГ Е2 -ПГ F2б )|, де МСР-1 – вміст моноцитарного хемотаксичного фактору-1 в сироватці крові вагітної; MIP-1б - вміст макрофагального білка запалення-1б в сироватці крові; ПГ Е2 – вміст простагландину Е2 в сироватці крові вагітної; ПГ F2б - вміст простагландину F2б в сироватці крові вагітної.
Підставивши дані кожної конкретної жінки
8-09-2015, 22:02