МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ХАЛІЛЬ АХМАД ХАЛІЛЬ АБУ САРА
УДК 618.164-002.828-036-07-08
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ, ТЕРАПІЇ І КОНТРОЛЮ ЕРАДИКАЦІЇ УРОГЕНІТАЛЬНОГО МІКОПЛАЗМОЗУ У ЖІНОК
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття
наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Лакатош Володимир Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувачка кафедри акушерства та гінекології № 2;
доктор медичних наук, професор Леуш Станіслав Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист відбудеться “_______” ____________ 2008 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3
Автореферат розіслано “_______” _______________ 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
канд. мед. наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Мікоплазмові інфекції (урогенітальний мікоплазмоз), за даними В.Н. Беднової та співавт. (2004), А. Sibovlet та співавт. (2005) нині посідають провідне місце серед інфекцій, що передаються статевим шляхом. Дані щодо поширення урогенітального мікоплазмозу (УГМ) серед населення суперечливі і коливаються в межах 10-50%. УГМ і мікоплазмове носійство під час вагітності й запальних процесів геніталій досягає 90% (Ю.К. Скрипкін, 1999; В.П. Мельник, 2000; Ю.А. Тургунова, 2004).
Частота захворюваності уреаплазмовою інфекцією трапляється утричі частіше серед жінок, які почали статеве життя у віці 18 років. Ризик інфікування мікоплазмозом серед незаміжніх жінок у 2-4 рази вище, ніж у заміжніх, що, мабуть, пов’язано з невпорядкованим статевим життям (В.П. Мельник, 2000; M. Elias, 2005). Клінічні спостереження засвідчують, що у жінок мікоплазмова інфекція частіше перебігає малосимптомно, тому хворі не надають великого значення її проявам і не звертаються за лікарською допомогою. Це призводить до розвитку хронічних запальних захворювань урогенітального тракту і до неплідності жінок.
На сьогодні недостатньо вивчено:
· особливості клінічного перебігу мікоплазмозу урогенітального тракту залежно від супутньої інфекції, механізми персистенції інфекції; відсутнє вирішення проблеми раціональної діагностики мікоплазмозу, питання ерадикації інфекції;
· суперечливі дані щодо ефективності антибіотикотерапії і визначення критеріїв ефективності терапії.
Вищенаведене засвідчує актуальність вибраної теми і необхідність проведення власних досліджень, присвячених цьому колу питань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційну роботу виконували згідно із планом основного наукового дослідження кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за комплексною темою: “Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування запальних і передракових захворювань жіночих статевих органів” (номер державної реєстрації 0198V003086)
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування УГМ у жінок за рахунок розроблення раціональної системи діагностики, лікування і контролю ерадикації мікоплазмової інфекції на основі вивчення патогенетичних механізмів розвитку захворювання з урахуванням механізмів персистенції збудника.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу УГМ у жінок залежно від супутньої інфекції та стану системи імунітету.
2. Провести порівняльну оцінку діагностичних можливостей імуноферментного, культурального і молекулярно-біологічного методів діагностики мікоплазмової інфекції.
3. Дослідити мікробіологічні особливості біоценозу піхви у хворих на УГМ.
4. Визначити вплив перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту на показники неспецифічної резистентності організму, клітинного і гуморального імунітету, а також на цитокіновий профіль організму.
5. Вивчити ультраструктурну організацію слизової оболонки шийки матки у жінок, хворих на УГМ.
6. Розробити комплексний патогенетичний метод лікування УГМ з урахуванням механізмів персистенції і супутньої інфекції.
Об’єкт дослідження. Мікоплазмова інфекція урогенітального тракту жінок.
Предмет дослідження. Патогенетичне обґрунтування діагностики і терапії жінок, хворих на УГМ.
Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріоскопічні, імуноферментні, культуральні, молекулярно-біологічні, імунологічні та електронно-мікроскопічні.
Наукова новизна роботи. На основі клінічних, імуноферментних, культуральних, імунологічних, ультраструктурних і молекулярно-біологічних досліджень встановлено, що характер клінічного перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту не залежить від виду збудника, а визначається титром останнього в діагностичному матеріалі, наявністю супутньої інфекції й станом системи імунореактивності організму. Це потребує комплексного індивідуалізованого підходу до їх діагностики та проведення поетапного лікування з урахуванням мікст-інфекцій і механізмів утворення та запобігання утворення персистентних форм збудників.
Науково обґрунтовано доцільність при діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту водночас застосовувати всі три методи діагностики (імуноферментний, культуральний, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з урахуванням клінічної картини, що значно підвищує ефективність та вірогідність діагностики. З метою контролю ерадикації мікоплазмової інфекції виправданим і доцільним є застосування культурального методу DUO.
У патогенезі мікоплазмової інфекції ультраструктурним методом дослідження встановлено новий механізм взаємодії клітин-хазяїна з мікоплазмою, який передбачає декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран з наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітин.
В імунопатогенезі мікоплазмової інфекції урогенітального тракту виявлено дисбаланс імунної системи - риси вторинного клітинного імунодефіциту та активацію гуморальної ланки імунітету. Встановлено, що від функціонування імунної системи, стану імунокомпетентних клітин та їхньої здатності до продукції різних медіаторів залежить клінічний перебіг урогенітальної мікоплазмової інфекції. Показано необхідність і доцільність проведення комплексної терапії хворих на УГМ, яка крім етіотропних засобів містила індуктор ендогенного інтерферону (ІФН) препарат “Кагоцел”, що нормалізувало імунний та інтерфероновий статус. Встановлено, що найбільший імуномоделювальний ефект спостерігали при застосуванні лікувальної схеми, яка містила препарати “Полімік” і “Кагоцел”. Ступінь відновлення порушених показників імунітету залежить від перебігу захворювання, наявності моно - і мікст-інфекції.
Практичне значення роботи. Визначна інформативність, діагностична цінність та вірогідність імуноферментного, культурального і ПЛР методів у детекції M. hominis, U. urealyticum, M. genitalіum. На основі отриманих даних для практичної охорони здоров’я для діагностики УГМ запропоновано одночасно застосовувати декілька методів діагностики, а саме: реакцію прямої імунофлуоресценції - ПІФ, культуральний метод, ПЛР з обов’язковою оцінкою клінічної картини захворювання. Для контролю ерадикації мікоплазмової інфекції рекомендується широко застосовувати культуральний метод DUO, однак не раніше ніж через 4 тижні після останнього прийому антибіотика. Це дасть змогу значно підвищити ефективність діагностики, зменшити частоту псевдонегативних і псевдопозитивних результатів дослідження.
Жінки, в яких стан кваліфіковано як мікоплазмозоносійство не підлягають лікуванню, а по-винні знаходитися під наглядом акушерів-гінекологів і дерматовенерологів за місцем проживання.
Для поліпшення ефективності лікування УГМ на практиці пропонується застосовувати диференційовану поетапну терапію з урахуванням мікробних асоціацій та патогенетичних механізмів утворення і запобігання розвитку персистентних форм. Використання в комплексній етіопатогенетичній терапії індукторів ІФН, а саме кагоцелу, дія якого спрямована на усунення механізмів персистенції збудників УГМ, сприятиме підвищенню ефективності ерадикації мікоплазмової інфекції, зменшенню частоти утворення персистентних форм інфекції та хронізації процесу.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання дослідження за обраною темою, здійснено пошук і аналіз літератури. Проведено клінічні спостереження за хворими, їх лікування, а також забір матеріалу для діагностики мікоплазмової інфекції, крові для імунологічних досліджень. Проаналізовано результати загальноклінічних, інструментальних та імунологічних досліджень. Самостійно проведено статистичну обробку цифрових даних.
Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування хворих на УГМ впроваджено у роботу гінекологічних відділень Шевченківського, Голосіївського, Оболонського районів м. Києва. Матеріали дисертації залучено до учбового процесу кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 праць, з них у провідних журналах, рекомендованих ВАК України, - 4, у матеріалах і тезах конференцій - 2.
Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, розділів огляду літератури, матеріалів і методів, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, до якого входить 158 джерел. Дисертація викладена на …. Сторінках машинопису, ілюстративний матеріал подано у 21 таблицях і 4 рисунках і 19 фото.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладено на міжнародній конференції молодих вчених (Донецьк, 2006), Пленумі акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), 61-й міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Київ, 2007).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 152 жінки, у яких виявлено УГМ. На підставі клініко-лабораторних даних залежно від активності запального процесу в усіх хворих на мікоплазмоз було розподілено на три клінічні групи: 1-ша - 60 хворих на підгострий УГМ, 2-га - 62 хворі на хронічні форми мікоплазмозу, 3-тя - 30 жінок із латентним перебігом хвороби. У контрольну групу увійшло 30 здорових жінок, які знаходились під наглядом акушера-гінеколога за територіальним принципом. Діагноз встановлювали на підставі клінічних даних, результатів комплексного лабораторного дослідження: бактеріоскопічного, культурального методів, реакції ПІФ і ПЛР. У реакції ПІФ для виявлення антигенів М. hominis, U. urealyticum використовували стандартні набори “Микогомослайд” і “Уреаслайд” виробництва “Лабдіагностика” (Російська Федерація).
Для проведення культурального методу застосовували стандартні набори “Мycoplasma DUO” фірми “Saanofi Pasreur” (Франція). Методом ПЛР із залученням тест-системи виробництва НВФ “ДНК-Технологія” (Російська Федерація) ідентифікували М. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.
Комплексне імунологічне обстеження хворих жінок з мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту проводили у динаміці до лікування і через 3 міс після нього.
Функціональну активність клітин фагоцитарної системи (моноцитів і нейтрофілів периферійної крові) оцінювали з використанням загальноприйнятих методів дослідження кисеньзалежної бактерицидної та поглинальної активностей (М.П. Грачева, 1984; Н.Е. Вихоть и соавт., 1987; А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993; А.Ф. Модзолевський та співавт., 1994). Концентрацію цирку-люючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у 3% -му розчині поліетиленгліколю (Г. Фримень, 1987). Вміст імуноглобулінів класів G, A і M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1970) з використанням моно-специфічних сироваток проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Стан системи ІФН оцінували за показниками інтерферонового статусу організму: проекцією ІФН-α та ІФН-γ in vitro клітинами периферійної крові у відповідь на індукцію відповідно вірусом хвороби Н’юкасла (ВХН) або фітогемаглютиніном (ФГА, фірма “Sigma”) та за рівнем ІФН у сироватці крові. Активність останнього визначали за ступенем пригнічення цитопатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту, шт. Індіана) у культурі клітин фібробластів людини М-19. За титр ІФН брали величину, обернену розведенню проби, за якого спостерігали 50% -й захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Ф.І. Єршов, С.С. Григорян, 1996). Поверхневі структури Т - і В-лімфоцитів та їхніх окремих субпопуляцій ідентифікували методом проточної цитофлуоріетрії на приладі FACStarPlus (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням набору моноклональних антитіл серії Leu (фірма “Becton Dickinson”, США). У периферійній крові визначали відносну та абсолютному кількість Т - (CD3, CD4, CD8, CD3+DR+) і В-клітин (CD19, CD3–DR+).
Хворих на УГМ лікували традиційним антибіотиком “Доксицикліном” та новим комбінованим антибіотиком поліміком у комплексі з індуктором ендогенного ІФН кагоцелом. “Полімік” призначали по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 7-10 діб.
Доксициклін - за схемою: 1-ша доба - 0,2 per os, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10-та доби по 1 таблетці двічі на добу. При визначенні тривалості курсу лікуванні препаратами “Доксициклін” i “Полімік” у обстежених хворих на УГМ враховувалась активність запального процесу та наявність змішаних мікст-інфекцій. Кагоцел призначали за схемою: по 2 таблетки per os 3 рази на добу протягом 5 діб.
Усі отримані цифрові дані опрацьовували із застосуванням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою пакета статистичних комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S. O”.
Результати дослідження та їх обговорення. Дослідженням вікових меж хворих на УГМ встановлено, що основна кількість хворих була у віці до 30 років - 68 (44,7%) і від 30 до 40 років - 64 (42,1%), тоді як у віці понад 40 років - 20 (19,7%). Підгостра форма УГМ частіше траплялася до 30 років, а хронічний УГМ - у 30-40 років. Латентний перебіг інфекції був найхарактерніший для віку до 30 років і від 30 до 40 років. Отримані дані узгоджуються з даними (К.Б. Акунц, 1989; D. Luo, 2000; В.П. Адаскевич (2001), згідно з яких мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту хворіють головним чином молоді жінки репродуктивного віку від 30 до 40 років. Згідно із сімейним станом, вони розподілились таким чином: одружені - 42 (27,6%), не-одружені - 70 (46,1%), розлучені - 40 (15,5%). Слід підкреслити, що неодружені частіше траплялись у 1-й і 2-й клінічних групах - 34 (56,6%) і 26 (41,9%) відповідно (Р < 0,05). Тривалість захворювання у хворих на УГМ за анамнезом у середньому становила в 1-й клінічній групі 0,5 ± 0,1 міс, а в 2-й - 3,2 ± 0,3 міс. Визначити тривалість мікоплазмового носійства не було можливості, бо у переважної більшості хворих цей стан визначався випадково, а яка його тривалість пацієнтки не знали. Аналіз статевої функції показав, що з 152 обстежених жінок регулярні статеві стосу-нки були лише у 89 (58,5%), тоді як цей показник в контрольній групі дорівнював 80,0%. На чо-тири і більше статевих партнери вказало 26 (43,3%) хворих 1-ї групи і 22 (35,4%) і 11 (36,6%) 2-ї та 3-ї груп відповідно (Р < 0,05). Аналіз використання різних контрацептивних засобів засвідчив, що головним чином як жінки, так і чоловіки користуються безбар’єрною контрацепцією, серед яких найпоширенішим є біологічний метод. Бар’єрну контрацепцію застосовували 8 (13,3%) хворих 1-ї групи, 9 (14,5%) і 9 (30,0%) відповідно 2-ї та 3-ї груп, тоді як в контрольній групі цей показник становив 19 (63,3%).
Залежно від топічної локалізації УГМ виділено такі нозологічні форми: в 1-й групі - 27 хворих на підгострий мікоплазмовий ендоцервіцит, 18 - на підгострий мікоплазмовий кольпіт і 15 - на підгострий мікоплазмовий уретрит. У 2-й групі - 32 хворі на хронічний мікоплазмовий ендоцервіцит,20 - на хронічний мікоплазмовий кольпіт і 10 - на хронічний мікоплазмовий уретрит. Аналіз клінічних проявів показав, що найчастіше (91 хвора, 59,8%) хворі скаржились на рясні й мізерні виділення із піхви та уретри. Другою за частотою ознакою були свербіж і печіння, виявлені нами у 74 (48,7%) хворих. Слід звернути увагу на відсутність будь-яких скарг у 42 (27,6%) пацієнток.
Відповідний аналіз етіологічної значущості УГМ був проведений у обстежених нами 152 жінок із мікоплазмовим ураженням урогентального тракту. Наявність одного виду УГМ встановлено у 67 (44,07%) обстежених хворих. Серед них у 31 (46,3%) виявлено M. hominis, у 17 (25,4%) - M. genitalium і у 19 (28,4%) - U. urealуticum. У інших 77 (50,7%) із 152 обстежених хворих заре-єстровано поєднання двох видів УГМ. Так, із 77 жінок U. urealуticum i M. hominis виявлено у 26 (33,7%), у 21 (27,3%) - M. hominis i M. genitalium, у 30 (38,9%) - M. genitalиm i U. urealуticum. Слід зазначити, що у 8 (5,3%) хворих із 152 обстежених встановлено три збудники: M. hominis + M. genitalium + U. urealуticum.
Відомо, що у переважної більшості хворих маніфестні форми УГМ виникають як наслідок дії низки супутніх чинників: інфекційних, пов’язаних з асоційованими захворюваннями, які передаються статевим шляхом, і змін імунного статусу організму. Заслуговує на увагу, з нашого погляду, вивчення асоціацій мікоплазм з іншими асоційованими інфекціями урогенітального тракту. На основі проведених нами досліджень мікробіоценозу піхви, цервікального каналу та уретри при УГМ встановлено, що у 96 (63,4%) хворих були змішані асоціації збудників, у 56 (36,8%) виявлена мономікоплазмова інфекція.
Найчастішим інфекційним асоціантом мікоплазмової інфекції була Gardnerella vaginalis. За нашими даними, вона була виявлена у мікоплазмовомікробних асоціацій у 22 (14,5%) хворих, при цьому клінічні прояви гарднерельозу мали місце у 19 (86,4%). На другому місці (19 хворих, 12,5%) за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з грибами роду Candida. У 9 (5,9%) обстежених мікоплазмова інфекція виявлена в асоціаціях із гриба-ми і гарднерелами. Позитивними результатами дослідження вважалися лише ті, коли в препаратах було виявлено форми гриба (наявність брунькування, псевдоміцеальних структур, спор). Клінічні прояви кандидозу встановлено у 11 (57,9%), а у 8 (42,1%) хворих цей стан розцінено як кандидоносійство.
На третьому місті за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з C. trachomatis, яка виявлена в асоціаціях у 12 (7,9%) хворих. Клінічні прояви, характер-ні для хронічного запального процесу уретри, цервікального процесу, мали місце у 7 (58,3%) пацієнток. В інших випадках C. trachomatis розцінена нами як латентна інфекція.
Проведений нами клініко-мікробіологічний мікробіоценоз сечостатевих органів у обстежених хворих на УГМ дає змогу стверджувати, що у переважної більшості хворих мало місце зміша-не мікробне інфікування у мікоплазмово-бактеріальних і мікоплазмово-вірусних асоціаціях. Це значним чином впливало на маніфестацію клінічних проявів і значно ускладнювало як діагности-ку, так і лікування УГМ.
З урахуванням складності діагностики УГМ, особливо інтерпретації отриманих результатів, ми провели порівняльну характеристику чутливості й специфічності різних методів діагностики УГМ у жінок. Для вирішення поставленого завдання ми провели лабораторне обстеження, яке передбачало застосування
8-09-2015, 22:38