міністерство охорони ЗДОРОВ’Я україни
Донецький Національний медичний університет ім. М. Горького
Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї
МАЛОВА ЮЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК 618.145-007.61-056.2-053.86
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ГІПЕРПЛАЗІЇ ЕНДОМЕТРІЯ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк-2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України
Науковий керівник: член-кореспондент АМНУкраїни, доктор медичних наук, професор
ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,
Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
РЕЗНІЧЕНКО ГАЛИНА ІВАНІВНА,
Запорізька медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 (м. Київ)
Захист дисертації відбудеться 12березня 2008 р. о 12-й год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16)
Автореферат розісланий 11 лютого 2008 року.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гіперплазія ендометрія (ГЕ) – основна форма гиперпроліферативних захворювань слизової матки й найбільш частотна доброякісна патологія матки у жінок різних вікових груп (Т.Д. Задорожна і співавт., 2005; Т.Ф. Татарчук, Є.В. Бурлака, 2003; Б.М. Венцківський, 2006). Серед жінок репродуктивного віку вона зустрічається в до 50 % випадків і досить часто до різних порушень менструальної функції (ПМЦ) та безпліддя (А.П. Чернишова і співавт., 2005; І.О. Судома, 2005). Посилена увага клініцистів і дослідників до цієї проблеми зумовлена доволі високим ризиком малігнізації ГЕ, неухильним підвищенням частоти ГЕ й раку ендометрія за останнє десятиліття в багатьох країнах світу, у тому числі й в Україні (Н.В. Кулагіна, Г.Г. Йовель, 2006; B.I. McFarlin, 2006). У 20-30 % пацієнток з рецидивуючою ГЕ відзначене виникнення інвазивного раку тіла матки (Н.Д. Гаспарян і співавт., 2004). У структурі гіперпроліферативних процесів ендометрія переважає проста неатипова гіперплазія ендометрія (ПНГЕ), що зустрічається в 82 % випадків (В.К. Чайка і співавт., 2007).
Існуючі сучасні консервативні методи лікування ГЕ, на жаль, не дають бажаного результату.З урахуванням високої вартості деяких ефективних гормональних препаратів виникають не тільки медичні, але й соціальні аспекти проблеми, які вимагають достовірного обґрунтування оптимального індивідуального вибору методу терапії для кожної пацієнтки.
Численні дослідження підтверджують, що в патогенезі ГЕ важливе місце посідають нейроендокринні та імунні чинники.Останніми роками велике значення надається процесам апоптозу, який відіграє провідну роль у функціонуванні жіночої репродуктивної системи.Упродовж менструального циклу (МЦ) загибель клітин ендометрія шляхом апоптозу та їх регенерація відбувається в суворо регульованій послідовності й залежить від стадії циклу.Існує думка, що порушення процесів апоптозу мають фундаментальне значення при гіперпроліферативних процесах і раковому переродженні клітин. Виявлення маркерів порушення процесу запрограмованої загибелі клітин на етапі ГЕ може дозволити своєчасно прогнозувати несприятливий перебіг хвороби й обирати оптимальну індивідуальну тактику лікування, спрямовану на збереження й відновлення генеративної функції у жінок репродуктивного віку та запобігання малігнізації.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в межах науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї “Розробити і впровадити сучасні лікувальні й реабілітаційні технології по відновленню репродуктивного здоров'я у жінок з гіперпластичними й пухлинними процесами геніталій” (№ держреєстрації 0103U007892). Автор є співвиконавцем цієї теми.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування простої неатипової гіперплазії ендометрія у жінок репродуктивного віку шляхом розробки й упровадження патогенетично обґрунтованих індивідуальних методів діагностики й лікування цієї патології залежно від показників апоптозу в ендометрії.
Завдання дослідження:
1. Провести ретроспективний аналіз ефективності традиційних методів лікування ПНГЕ у жінок репродуктивного віку залежно від вибору гормонального препарату й від стану рецепторного апарату ендометрія до статевих гормонів.
2. Вивчити клінічну характеристику, особливості відео-, ехо- й гістоструктури ендометрія у жінок репродуктивного віку з наявністю ПНГЕ.
3. Оцінити стан апоптозу на лімфоцитах периферійної крові та в ендометрії у пацієнток із ПНГЕ і взаємозв'язок між цими показниками, а також залежність між експресією bcl-2 і рецепторів до статевих гормонів в ендометрії.
4. Вивчити особливості гормонального гомеостазу у жінок репродуктивного віку з наявністю ПНГЕ залежно від показників апоптозу в ендометрії.
5. Дослідити показники Т-клітинної ланки імунітету у жінок репродуктивного віку з наявністю ПНГЕ залежно від показників апоптозу в ендометрії.
6. Розробити, упровадити й оцінити спосіб диференційованого лікування ПНГЕ у жінок репродуктивного віку залежно від показників апоптозу в ендометрії
Об'єкт дослідження – проста неатипова гіперплазія ендометрія у жінок репродуктивного віку.
Предмет дослідження – особливості клініки, гормонального гомеостазу й реактивності Т-клітинної ланки імунітету, відео-, ехо- та гістоструктури ендометрія, вміст маркера апоптозу на лімфоцитах периферійної крові й маркера апоптозу bcl-2 в ендометрії, рівень експресії рецепторів до статевих гормонів в ендометрії при ПНГЕ, результати лікування жінок репродуктивного віку з цією патологією.
Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, гістероскопічні, імунологічні, радіоімунометричні, біохімічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. У роботі приведено нове рішення актуального завдання гінекології - підвищення ефективності лікування ПНГЕ у жінок репродуктивного віку. На основі проведення ретроспективного аналізу оцінена ефективність традиційних методів терапії ПНГЕ залежно від вибору гормонального препарату й від стану рецепторного апарату ендометрія до статевих гормонів.Вперше вивчено стан апоптозу на лімфоцитах периферійної крові (CD95+) і в ендометрії (bcl-2) у пацієнток із ПНГЕ та взаємозв'язок між цими показниками, а також залежність між експресією bcl-2 і рецепторами до статевих гормонів в ендометрії.Уперше отримані дані про особливості гормонального профілю сироватки периферійної крові у жінок репродуктивного віку із ПНГЕ при різних показниках апоптозу в ендометрії.Уперше оцінений стан Т-клітинної ланки імунної системи залежно від рівня bcl-2 в ендометрії пацієнток із ПНГЕ.На підставі отриманих даних про стан гормонального гомеостазу, імунної реактивності, апоптозу в ендометрії й кореляційного аналізу вдосконалена схема патогенезу ПНГЕ у жінок репродуктивного віку. Оцінена ефективність розроблених патогенетично обґрунтованих індивідуальних методів лікування ПНГЕ з урахуванням показників апоптозу в ендометрії у жінок репродуктивного віку.
Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів-гінекологів запропонована вдосконалена схема обстеження жінок репродуктивного віку із ПНГЕ із включенням маркерів апоптозуі спосіб диференційованого лікування ПНГЕ. Результати дисертаційної роботи впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства й дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, обласних клінічних лікарнях мм. Донецька,Запоріжжя.
Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури й післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів та курсантів.
Особистий внесок здобувача. Автором здійснений добір пацієнток із ПНГЕ і здорових жінок, які ввійшли до контрольної групи. Проведене клінічне, ультразвукове, гістероскопічне обстеження й лікування хворих на ПНГЕ. Здійснений детальний клінічний аналіз особливостей розвитку й перебігу ПНГЕ. Виконаний забір проб біологічного матеріалу – сироватки периферійної крові й зразків тканини ендометрія. Проведена математична й статистична обробка отриманих даних та проаналізовані результати дослідження. Розроблені та впроваджені індивідуальні схеми лікування цього захворювання, оцінена їх ефективність.
Апробація результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи повідомлені на ХII міжнародному з'їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк 2006); Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007); на об’єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ і Вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї (Донецьк, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, у тому числі 2 статті в спеціалізованих журналах, 2 – у фахових збірниках України. Отримано 1 патент на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації.Об’єкт та структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці і складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам та методам дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Текстова частина займає 132 сторінки. Список літератури включає 179 джерел, в тому числі: 88 – іноземних, 91 – вітчизняних. Роботу ілюстровано 28 таблицями та 24 малюнками, які займають повні 2 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. На першому етапі роботи з метою оцінки ефективності традиційного лікування був проведений ретроспективний аналіз первинної медичної документації 130 жінок із ПНГЕ, які проходили лікування в ДРЦОМД (група Р): з них 34 пацієнтки отримували лікування агоністами гонадотропін-рилізінг-гормону (аГнРГ) – підгрупа Р1, 96 проліковані гестагенами – підгрупа Р2. У всіх пацієнток групи Р був досліджений рецепторний апарат ендометрія до естрогенів-б і прогестерону (П).
Другий етап включав комплексне обстеження жінок відповідно до розробленої нами методики. Поряд зі стандартним комплексом обстежень – згідно з наказом МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676, вивчені показники гормонального гомеостазу, Т-клітинної ланки імунної системи, вміст маркера апоптозу на лімфоцитах периферійної крові CD95+, а також експресія маркера апоптозу bcl-2 і рецепторів до естрогенів-б і П у зразках ендометрія. Залежно від рівня bcl-2 в ендометрії пацієнтки були розподілені на дві групи порівняння (С1 і С2). 60 жінок з рівнем bcl-2, вищим за норму, склали групу С1. У групі С1 30 пацієнток підгрупи С1а отримували лікування аГнРГ, а 30 підгрупи С1б – гестагенами. Другу групу порівняння (С2) склали 60 жінок з нормальними показниками bcl-2 в ендометрії. У групі С2 30 пацієнток підгрупи С2а отримували лікування аГнРГ, 30 жінок підгрупи С2б – гестагенами. Пацієнтки обох груп отримували медикаментозну корекцію імунних порушень. Контрольну групу склали 30 здорових жінок з регулярним овуляторним менструальним циклом.
На третьому етапі був розроблений і впроваджений індивідуальний комплекс діагностичних і лікувальних заходів залежно від рівня апоптозу в ендометрії. 60 пацієнток із ПНГЕ, обстежених і пролікованих за розробленою нами методикою, склали основну групу О. У групі О 30 жінок (підгрупа О1) з підвищеними значеннями bcl-2 в ендометрії отримували лікування аГнРГ, а 30 пацієнток підгрупи О2 з нормальними значеннями bcl-2 в ендометрії – гестагенами. Усі жінки отримували корекцію імунних порушень.
Четвертий етап уключав оцінку ефективності розроблених індивідуальних лікувальних і діагностичних заходів через 12 місяців після лікування.
У всіх пацієнток були вивчені скарги, дані об’єктивного обстеження, дані соціально-економічного статусу, гінекологічного, акушерського, соматичного, інфектологічного анамнезу, проводилося антропометричне, повне клініко-лабораторне обстеження, обстеження на урогенітальні інфекції з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції.
З метою виявлення екстрагенітальної патології всі жінки були консультовані терапевтом, ендокринологом, невропатологом.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза проводилося на 7-й і 21-й дні МЦ за допомогою ультразвукового апарату “Kransbuhler SonoSkop 20” (Німеччина) з використанням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 Мгц відповідно. При проведенні УЗД визначали розміри матки, її контури, внутрішню структуру, товщину і структуру ендометрія, розміри яєчників, а також виключали патологічні зміни в міометрії і яєчниках. Результати УЗД зіставляли з даними гістологічного дослідження зіскрібка ендометрія.
Гістероскопію виконували за стандартною методикою за допомогою ендоскопічного обладнання фірми “Wiest” (Німеччина) на 21-й день МЦ. Відеомоніторинг виконували за допомогою ендоскопічної камери “Wiest” і ендовідеотелевізійної установки фірми “Sony” (Японія).
Отриманий гістологічний матеріал фіксували в 10 % розчині холодного нейтрального формаліну 24 години. Після дегідратації матеріал заливали в високоочищений парафін з полімерними добавками (“Richard-Allan Scientific”, США) при температурі не вище 60°С. Мікроскопічне дослідження проводили з використанням методики серійних зрізів, які фарбували гематоксиліном та еозином.
Рівень експресії bcl-2 в ендометрії визначали імуногістохімічним методом з використанням моноклональних антитіл системи “DAKO” (Данія) – згідно з інструкціями фірми-виробника. Інтерпретацію результатів імуногістохімічного фарбування з антитілами до bcl-2 здійснювали з урахуванням того, що цей маркер має цитоплазматичний характер фарбування. Облік позитивних реакцій проводили за кількістю клітин, які відреагували (виражали у відсотках до загальної кількості клітин на площі гістологічного препарату) з урахуванням інтенсивності фарбування. Оптична інтенсивність забарвлення визначалася суб'єктивно і мала 4 градації: 0 – відсутність забарвлення, 1 – слабке фарбування, 2 – фарбування середньої інтенсивності, 3 – інтенсивне фарбування. Відсоток позитивно забарвлених клітин коливався від 0 до 100. Число імунопозитивних клітин при мікроскопії підраховували в 3-х полях зору при збільшенні мікроскопа Х300. Далі обчислювали індекс імунореактивності за формулою:
Hscore = 1 Ч (P1) + 2 Ч (P2) + 3 Ч (P3),
де Hscore – індекс імунореактивності;
P1, P2 і P3 – відсотки позитивно забарвлених клітин з відповідною інтенсивністю забарвлення.
Вивчення рецепторів до естрогенів-б і П у залозах і стромі ендометрія проводили імуногістохімічним методом з використанням тест-систем “DakoCytomation EnVision” (США), HRP (пероксидази хрону) за інструкціями фірми. Рівень експресії рецепторів визначали за допомогою напівкількісного індексу:
IRS=SIЧPP,
де IRS – індекс імунореактивності,
SI – оптична інтенсивність фарбування,
PP – відсоток позитивно забарвлених ядер.
Для зручності клінічної оцінки змін стану рецепторного апарату використана шкала, де IRS оцінювався таким чином: IRS 0-10 % від норми - тяжкі порушення рецепторного апарату ендометрія; IRS 11-50 % від норми - помірний ступінь ураження рецепторного апарату; IRS 51-80 % від норми - легкий ступінь ураження рецепторного апарату; IRS 81-100 %- норма.
Для вивчення гормонального профілю сироватки периферійної крові було проведене радіоімунологічне визначення вмісту лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), тестостерону (Т), естрадіолу (Е2 ), прогестерону (П) за допомогою стандартних наборів для радіоімунометричного дослідження фірми “UBI MAGIWEL і Clone Systems” (США) за інструкціями фірми.
Оцінку клітинної імунної реактивності проводили одночасно з визначенням гормонального статусу. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), CD95+ (мембранний рецептор, що опосередкує апоптоз) визначали за допомогою моноклональних антитіл виробництва Вітебського медичного університету (Білорусь) відповідно до інструкцій.
Статистичну обробку результатів дослідження здійснювали методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням комп’ютерної програми Excel. Достовірність розходжень параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, значимість розходжень часток оцінювалася методом кутового перетворення Фішера. Взаємозв'язок між досліджуваними показниками визначали за допомогою індексу кореляції r.
Жінки як групи О, так і груп порівняння С1 и С2 отримували гормональне лікування за стандартною методикою, затвердженою наказом МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676. Для гестагенотерапії нами застосовувався дідрогестерон (Дуфастон®, “Солвей Фармацеутикалс”, Франція) в дозі 20 мг з 5-го по 25-й день МЦ протягом 6 міс. У пацієнток, які отримували лікування аГнРГ, використовувався бусерелін (“Бусерин” ЗАТ “Фарм-синтез”, Росія) в ін'єкційній формі по 3,75 мг 1 раз у 28 днів упродовж 3-х місяців з наступною терапією “Дуфастоном” протягом 3-х місяців.
У основній групі лікування призначалося індивідуально з урахуванням рівнів маркерів апоптозу в ендометрії. При нормальному рівні bcl-2 у ендометрії призначали гестагени, при bcl-2 вище норми – аГнРГ.
З метою імунокорекції ми використовували препарат “Ехінацея композитум С” (“Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ”, Німеччина) в ін'єкціях по 2,2 мл, внутрішньом'язово через 2 дні №10.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 18 до 35 років і в середньому склав: у групі жінок з ПНГЕ 31,52±0,31 років, в контрольній групі – 31,84±0,62 (p>0,05).
Дослідження антропометричних даних жінок обстежених груп показало, що розподіл показників росту, маси, ІМТ у групах достовірно не розрізнявся.
Дослідження гінекологічного анамнезу виявило, що середній вік менархе, тривалість МЦ у жінок із ПНГЕ і в контрольній групах не розрізнялися між собою і по групах (р>0,05). Проте середня тривалість менструальної кровотечі була достовірно вищою у жінок із ПНГЕ і склала 6,58±0,08 днів, у групі контролю – 4,07±0,16 днів (p<0,05). Таким чином, гіперполіменорея є одним із поширених клінічних симптомів ПНГЕ у пацієнток репродуктивного віку.
У структурі гінекологічних захворювань пацієнток із ПНГЕ переважали ПМЦ. Ця патологія траплялася у 74,19 % жінок із ПНГЕ, що перевищувало в 7,42 рази (р<0,05 ) її частоту в групі контролю. У 58,71 % пацієнток із ПНГЕ були виявлені ПМЦ за типом гіперполіменореї, у 44,84 % – альгодисменореї, у 12,90 % – міжменструальних кров'янистих виділень зі статевих шляхів. Ерозія шийки матки в анамнезі відзначена майже в кожної третьої пацієнтки із ПНГЕ, тоді як у контрольній групі – у кожної тринадцятої (р<0,05).
Дослідження даних, які характеризують репродуктивну функцію, показало, що найчастіше жінки із ПНГЕ в анамнезі мали більше 2-х вагітностей. Цей показник достовірно перевищував такий у контрольній групі в 1,95 рази (р<0,05). Разом із тим, кількість пацієнток із двома і більше пологами в анамнезі серед жінок із ПНГЕ була меншою, ніж у групі контролю в 1,76 рази і складала 15,16 %. Як у жінок із ПНГЕ, так і в здорових в анамнезі переважали нормальні пологи, але частота патологічних пологів у жінок із ПНГЕ була вдвічі вища (p<0,05) за таку в контролі. Розподіл частоти і характеру пологів в досліджуваних групах жінок із ПНГЕ був репрезентативним.
Серед жінок із ПНГЕ переривання вагітності в анамнезі мали 72,58 % пацієнток, що в 2,7 (р<0,05) рази перевищувало цей показник у групі контролю. Причому, кожна третя жінка мала більше трьох абортів в анамнезі. У
8-09-2015, 22:01