МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТім. М. ГОРЬКОГО НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї
СТРЕЛЬЦОВА ТЕТЯНА РОМАНІВНА
УДК 616618.146-006.52-022.6-039.71-053.8/.86
Особливості гормональної контрацепції у ВПЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку з патологією шийки матки
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Потапов Валентин Олександрович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Квашенко Валентина Павлівна,
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО;
доктор медичних наук, професор
Грищенко Ольга Валентинівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри перинатології та гінекології.
Захист дисертації відбудеться «_3 _»_вересня _ 2008 року о_14.00 _годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)
Автореферат розісланиий «_14 _»_липня __ 2008 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцентО.М. Долгошапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. З кожним роком в Українi зростає число жiнок, якiзастосовують комбiнованi оральнi контрацептиви (КОК), що обумовлено їх високою ефективністю, зручністю використання та позитивними неконтрацептивними ефектами (В.Н. Прилепська, 1998; В.П. Квашенко, 2002; Н.Я. Жилка, 2006). Одночасно спостерігається виражена тенденція до збільшення частоти інфікування вірусом папіломи людини, фонових та передракових процесів шийки матки ( М.В. Купрієнко, 2000; Н.Н. Волошина, 2001), Отже, все більша частка жінок з ВПЛ-інфекцією використовує різні види гормональної контрацепції. За останній час проведено декілька популяційних досліджень, які виявили у жінок, що застосовують КОК наявність гіперплазії епітелію шийки матки і зниження місцевої та загальної імунної відповіді (G. Yovel, 2001; A.K. Ildgruben, 2003;). Тобто, оральні контрацептиви можуть виступати як один з факторів ризику виникнення передракових процесів та раку шийки матки (C.C. Bertram, 2004; A. Matos, 2005). Наведені результати були отримані при застосуванні КОК з досить високими дозами етінілестрадіолу (35-50 мкг) і гестагенами 1-го та 2-го покоління. Що до дії на стан імунної системи та перебіг ВПЛ-інфекції сучасних оральних контрацептивів з різним якісним та кількісним складом гормональних компонентів, то досліджень з цього приводу небагато. Тому питання впливу КОК на епітелій шийки матки та перебіг ВПЛ-інфекції залишається у центрі постійної уваги дослідників.
Враховуючи існування рiзних видiв оральних контрацептивів та їх широке застосування, є необхiдністю з’ясувати найбільш оптимальний метод гормональної контрацепції для жінок, інфікованих ВПЛ, з урахуванням імунологічного гомеостазу та змін стану епiтелiального шару шийки матки. Актуальним є також розробка засобів профілактики передраку і раку шийки матки у ВПЛ-iнфiкованих жiнок, якi довгостроково застосовують гормональну контрацепцiю.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Кандидатська дисертація виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії „Прогнозування, профілактика і лікування репродуктивної та перинатальної патології, асоційованої з урогенітальною інфекцією” (№ держ. реєстрації 0103V002385).
Мета дослідження. Знизити частоту цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї шийки матки у ВПЛ-iнфiкованих жiнок, якi регулярно застосовують гормональну контрацепцiю, шляхом раціонального вибору контрацептивних засобiв на підставі вивчення їх впливу на гормональний та імунологічний гомеостаз жінок, а також канцерогенез епітелію шийки матки.
Основні задачі дослідження.
1. З’ясувати гормональний і імунологічний гомеостаз та стан рецепторного апарату у жінок з ВПЛ-інфекцією.
2. Вивчити зміни гормонального гомеостазу у жінок з ВПЛ-інфекцією під впливом різних видів оральних контрацептивів.
3. Вивчити особливостi iмунного стану та клінічний перебіг ВПЛ-інфекції у жінок, якi регулярно застосовують гормональну контрацепцiю.
4. Вивчити стан рецепторного апарату епітелію шийки матки у жінок з ВПЛ-інфекцією, які застосовують різні види оральних контрацептивів.
5. З’ясувати частоту розвитку цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї шийки матки у ВПЛ-iнфiкованих жiнок, якi застосовують різні види гормональної контрацепцiї.
6. Розробити схему рацiональної гормональної контрацепції і визначити її клiнічну ефективнiсть у ВПЛ-iнфiкованих жінок з патологiєю шийки матки.
Об’єкт дослідження – вплив оральних контрацептивів на перебіг ВПЛ-інфекції у жінок з патологією шийки матки.
Предмет дослідження – стан епітелію шийки матки, вагінальний мікро- біоценоз, стан імунної системи, гормональний гомеостаз та стан рецепторного апарату епітелію шийки матки у ВПЛ-інфікованих жінок, які застосовують КОК.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні (кольпоцервiкоскопiя - проста та розширена), лабораторні, цитологічні, гістологічні, імуногістохімічні, імунологічні, мікробіологічні, сонологічні, статистично-математичні.
Наукова новизна отриманих результатів. В роботi вперше визначено вплив рiзних видiв оральних контрацептивiв на iмунний стан та стан рецепторного апарату у ВПЛ-iнфiкованих жiнок з патологiєю шийки матки.
Вперше розроблені принципи пiдбору гормональної контрацепцiї та засоби профiлактики розвитку цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї шийки матки у жінок з високоонкогенною ВПЛ-інфекцією.
Вперше отримані нові дані, що уточнюють механізми впливу гормональних контрацептивів на перебіг ВПЛ-інфекції та захворювань шийки матки у жінок репродуктивного віку.
Встановлені особливості імунологічного статусу, рецепторного апарату та морфологічні зміни цервікального епітелію в залежності від типу комбінованих оральних контрацептивів, що застосовуються.
Вперше розроблена та впроваджена науково-обгрунтована методика диференційованої корекції вибору гормональної оральної контрацепції у ВПЛ-інфікованих жінок.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано конкретний, наочний та ефективний лікувально-профілактичний захід щодо використання гормональних оральних контрацептивів у жінок з ВПЛ-інфекцією. Розроблені рекомендації для лікарів з профілактики цервікальної інтраепітеліальної неоплазії шийки матки у групі жінок репродуктивного віку з ВПЛ-інфекцією, які регулярно застосовують гормональну контрацепцію. Встановлено, що препаратами вибору для цієї категорії жінок є мікродозовані КОК.
Наукові положення, висновки і практичні рекомендації, що містяться в дисертації, впроваджені в роботу жіночих консультацій та гінекологічних відділень м. Дніпропетровська (клінічна лікарня № 9, спеціалізована медико-санітарна частина № 6), міського пологового будинку № 5 м. Запоріжжя
Впровадження практичних рекомендацій сприяло зменшенню випадків дисплазії у жінок з ВПЛ-інфекцією, які застосовують мікродозовані КОК у 3,5 рази, що дозволяє рекомендувати їх для широкого використання в практичній медицині.
Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України. За матеріалами отриманих результатів розроблені методичні рекомендації для студентів 5-6 курсів, лікарів-інтернів акушерів-гінекологів та практикуючих лікарів щодо особливості вибору гормональної контрацепції у жінок репродуктивного віку з ВПЛ-інфекцією.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено програму досліджень, проведено патентно-інформаційний пошук, підготовлено матеріали до планування роботи, проведені клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження жінок, лікування пацієнток, статистична обробка отриманих результатів. Самостійно написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки та рекомендації, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовано основні положення і висновки дисертації та забезпечено їх впровадження у практику охорони здоров’я та публікацію в наукових виданнях.
У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалась консультативна допомога. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень були представлені в доповідях та обговоренні на засіданнях кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії (2003-2007), засіданнях Обласної Асоціації акушерів-гінекологів (2006-2007), ХІІ з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Донецьк, 2006).
Публікації . За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт, усі 5 – у фахових виданнях ВАК України і отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту – 116 сторінок, складається зі вступу, огляду літератури, викладу основних методик виконаних досліджень та клінічної характеристики досліджуваних жінок, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури з 395 джерел, який включає 88 вітчизняних та російськомовних і 307 іноземних авторів. Робота проілюстрована 27 таблицями, 4 формулами і 14 рисунками, які займають повністю 24 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об`єкт та методи дослідження. Дослідження виконувалось на базі центру патології шийки матки міської клінічної лікарні № 9 м. Дніпропетровська (головний лікар – Фінкова О.П.) протягом 2004-2007 років.
У всіх обстежених жінок проводилось противірусне лікування ВПЛ згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004.
Із дослідження були вилучені: жінки, у яких були протипоказання щодо застосування або алергічні реакції на один з компонентів КОК; жінки, які планували вагітність або мали лактацію; жінки, які часто міняють статевого партнера; жінки з дисплазією другого та третього ступеня або раком шийки матки; жінки, які потребували хірургічного лікування.
Контрольну групу склали 120 здорових жінок, не інфікованих ВПЛ, 30 з яких не отримували гормональну контрацепцію (група Іа), ІІа групу склали 30 здорових жінок, які використовували монофазні низькодозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 30 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІІІа групу склали 30 здорових жінок, які отримували мікродозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІVа групу склали 30 здорових жінок, яким були призначені трьохфазні КОК, що містили 7 таблеток жовтого кольору з вмістом у одній таблетці 50 мкг дезогестрелу та 35 мкг етинілестрадіолу; 7 таблеток червоного кольору з вмістом у одній таблетці 100 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу, 7 таблеток білого кольору з вмістом у одній таблетці 150 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу.
Були визначені жінки з діагностованою ВПЛ-інфекцією високоонкогенних типів (120 жінок), з яких сформована друга контрольна група (Іб група) з 30 жінок, які не застосовували КОК, та відібрані жінки, котрі потребували контрацепцію КОК. В залежності від типу КОК пацієнтки були розподілені на 3 групи. Розподіл на групи проводився за методом простої рандомізації за поінформованим узгодженням. ІІб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, які використовували монофазні низькодозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 30 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІІІб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, котрі отримували мікродозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІVб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, яким були призначені трьохфазні КОК, що містили 7 таблеток жовтого кольору з вмістом у одній таблетці 50 мкг дезогестрелу та 35 мкг етинілестрадіолу; 7 таблеток червоного кольору з вмістом у одній таблетці 100 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу, 7 таблеток білого кольору з вмістом у одній таблетці 150 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу.
Усі обстежені жінки використовували КОК у стандартному режимі (21 день прийому КОК та 7 днів – перерва). Учасниці дослідження повинні були відвідувати лікаря після закінчення 1, 3, 6, 9 циклів і далі кожні 6 місяців до закінчення дослідження. Сироватковий тест на наявність вагітності (кількісна оцінка β-ХГЛ у сироватці крові за допомогою ІФА) проводився у будь-якому випадку підозри на вагітність.
Критерієм оцінки узагальненої ефективності контрацепції вважали обчислення індексу Перля, який визначався як кількість випадків вагітності на 100 жінок на рік. З усіх пацієнток 5 (5,6%) жінок закінчили дослідження достроково, причому 3 жінки (3,3%) припинили застосування КОК у зв’язку з виникненням побічних дій, 2 жінки (2,2%) – у зв’язку з бажанням завагітніти. Випадки вагітності зареєстровано у шести обстежених жінок, два випадки було віднесено до неефективності методу (один випадок у групі ІІІб та один випадок у жінки групи ІІа), а чотири випадки були пов’язані з помилкою застосування КОК, які відбулися 1 – у групі ІІІа, 2 – у групі ІІб, 1 – у групі ІVб.
Клініко-лабораторні обстеження жінок проводили згідно з наказами МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р., № 676 від 31.12.2004 р., № 677 від 31.12.2004, № 905 від 27.12.2006 р.. Оцінювали суб’єктивні відчуття хворих, скарги, температуру тіла, показники огляду та пальпації. Поряд із загальноклінічними та лабораторними методами дослідження усім пацієнткам проводилося гінекологічне обстеження, проста та розширена кольпоскопія, цитологічне дослідження шийки матки, гістологічне, імуногістохімічне дослідження тканин, гормональні дослідження та ультразвукове дослідження органів малого тазу.
Цитологічне дослідження проводили за методом Паппаніколау. Кольпоскопічне дослідження виконували за допомогою кольпоскопу Kolposcop-E («CarlZeiss», Німеччина). Кольпоскопія проводилась із оптичним збільшенням Ч10, Ч15, спочатку проста, потім – розширена: з 3% розчином оцтової кислоти, розчином Люголя. Для інтерпретації результатів кольпоскопічного дослідження використовували міжнародну класифікацію кольпоскопічних термінів, прийняту на VII Всесвітньому конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії (Рим, 1990).
При дослідженні імунного статусу визначали рівень вмісту лейкоцитів; диференційний розрахунок лейкоцитарної формули та визначення кількості клітин CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD95+ проводили за допомогою моноклональних антитіл („Статус”, Росія) методом проточної цитофлюріметрії. Рівень імунних комплексів визначали за методом Ю.А. Гриневича, 1981. Фагоцитарну активність нейтрофілів перевіряли через тест із нітросинім тетразолієм. Гемолітичну активність комплементу визначали за 50% гемолізу уніфікованим методом.
За допомогою імуноферментного методу визначали концентрацію в сироватці крові основних гормонів репродуктивної системи: ФСГ, ЛГ, Е2 на 3-5-й день менструального циклу; ЛГ, ФСГ, Е2, П на 20-21-й день менструального циклу (ALPCODiagnostics, США). Крім того, проводили вивчення сироваткових концентрацій ЛГ, ФСГ та Е2 на 3-5 день і Е2 та П на 20-21-й день другого циклу застосування КОК.
Ультразвукове дослідження матки та яєчників проводили за допомогою апарату “Асuson” з використанням трансвагінального датчика 7,5 МГц.
Мікроскопічне дослідження проводили шляхом вивчення забарвлених за Грамом нативних мазків із визначенням основних морфологічних типів бактерій. Проведення якісного мікробіологічного дослідження проводили поетапно із засіву вагінального вмісту на елективні середовища, а потім на тверді диференційно-діагностичні живильні середовища: на 0,3% агар ЕНДО та ін. Виділення анаеробів проводили на збагаченому кров'яному агарі в умовах анаеробного культивування. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів здійснювали до роду або родини у відповідності з визначником Бергі.
З метою діагностики інфекції, викликаної ВПЛ, визначали ДНК вірусів високого канцерогенного ризику (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типів) за допомогою ПЛР. Паралельно проводили цитологічне дослідження з виявленням таких специфічних маркерів ВПЛ-інфекції, як койлоцитарна атипія.
Прицільну біопсію шийки матки проводили під контролем кольпоскопічного дослідження у зоні вираженої патології. Зрізи фіксували та забарвлювали гематоксилін-еозином. Світлову мікроскопію проводили за допомогою мікроскопу LeicaDMLS з використанням об’єктивів х10, х20, х40 та х100. При гістологічному дослідженні використовували класифікацію, запропоновану у наказі № 676 від 31.12.2004 р. МОЗ України.
Для виявлення ЕР та ПР було застосовано імуногістохімічний метод з використанням стрептавідин-міченого біотину. Вивчали біоптати шийки матки, отримані у ранню фолікулярну фазу менструального циклу або під час прийому оральних контрацептивів на протязі не менше 3-х місяців. Реакція проводилась укомплектованим набором реактивів фірми «Дако» (Данія), що одночасно дозволяє визначати наявність рецепторів до Е2 та П.
Дані клінічних досліджень, проведених при виконанні дисертаційної роботи, піддавали статистичній обробці. Отримані дані обробляли з використанням ЕОМ за допомогою програм MicrosoftExcel 2003 та StatsoftStatistica 6.0. При цьому для обробки кількісних величин застосовували методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак були застосовані непараметричні методи. Для кількісних ознак після розрахунку описових статистичних параметрів у кожній виборці проводили перевірку на характер розподілу ознак. Для порівняння досліджуваних груп використовували дисперсійний аналіз, двобічний критерій Стьюдента та критерії Ньюмена-Кейлса, χ2 , точний критерій Фішера, Манна-Уїтні. Також було проведено параметричний кореляційний аналіз Пірсона та його непараметричний аналог Спірмена в залежності від типу даних.
Результати досліджень та їх обговорення.
За віком жінки у контрольній та досліджуваних групах були розподілені майже однаково. Серед обстежених найбільшу кількість склали учні вищих та середніх навчальних закладів (44,4% в основних групах, 45,0% – у першій контрольній, 42,7% – у другій контрольній групі), що відповідає соціальному статусу зазначеної вікової категорії.
Із загальної кількості обстежених одні пологи мали тільки 9,7% жінок основних груп, в групі Іа – 6,7%, у другій контрольній групі – 7,5%. У той же час 33,9% жінок основних груп мали в анамнезі аборти: один – 28,5%, два – 3,9%, три і більше – 1,5%, що було вірогідно вище, ніж у контрольних групах – 6,7% у Iа групі та 9,3% у Iб групі (р<0,05).
Статеве життя у віці до 16 років почали 34,3% жінок з патологією шийки матки, від 16 до 20 – 56,5% і 67,5%, понад 20 років – усього 9,2% в основних групах, 16,7% - у групі Іа та 17,5% у групі Іб. За період сексуальної активності одного статевого партнера мали 45,9% жінок з ВПЛ і 67,5% здорових жінок, на трьох та більше вказали 38,6% із основних груп та 17,5% із контрольних груп.
При вивченні особливостей менструальної функції встановлено, що у всіх жінок менструації встановилися з менархе. Середній вік менархе у жінок контрольної групи Іа склав 13,0±0,4, у групі Іб – 12,2±0,6 і в основних групах дослідження (IIб, IIIб і IVб) 13,2±0,2, 13,4±0,3 та 13,1±0,4 роки відповідно, що є нормальним для жінок регіону. Тривалість менструальної кровотечі варіювала від 2 до 5 днів при середній тривалості менструального циклу 28,1±0,7 та 27,6±1,1 днів у контрольних групах Іа та Іб відповідно й 27,9±0,8; 28,4±0,6 та 27,7±1,1 днів – у IIб, IIIб і IVб основних групах. Таким чином, показники менструальної функції істотно
8-09-2015, 22:37