ДУ "ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"
ХАСАЯН ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК: 618.177: 314.5
БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ: ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ, ЧАСТОТА, СТРУКТУРА, ФАКТОРИ РИЗИКУ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ- 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України"
Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", відділення реабілітації репродуктивної функції жінок
Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор Камінський В’ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Київ), завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології. Доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист дисертації відбудеться ” 11 ” березня 2008 р. о 13.00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями ”Педіатрія”, ”Акушерство та гінекологія” при ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050,м.Київ, вул.Мануїльського,8).
Автореферат розісланий ” 08 ” лютого 2008 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За даними ВООЗ, частота неплідного шлюбу коливається в широких межах, але тенденції до зниження не спостерігається. На теперішній час близько 100 млн. подружніх пар у світі є неплідними. Підраховано, що кожен рік з’являється 10 млн. нових неплідних шлюбних пар. Неплідний шлюб значно впливає на демографічні показники, через що дана проблема набуває не тільки медико-біологічного, але й важливого соціального значення (В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, 2001). Неплідний шлюб з частотою понад 15% впливає на демографічні показники вагоміше, ніж невиношування та перинатальні втрати разом узяті (О.С. Филиппов, 1995). Отже, неплідність слід відносити до найбільш значимих проблем медицини.
Кількість неплідних шлюбних пар в Україні з кожним роком зростає (на теперішній час – близько 1 млн.). Це безперечно впливає на генофонд нації та залишається чи не найбільшою медичною і соціальною державною проблемою (Л.І. Іванюта, 2001). Актуальність проблеми неплідного шлюбу незаперечна в умовах зниження рівня народжуваності, високого рівня загальної смертності, економічної нестабільності, низького рівня соціального забезпечення населення та недоступності кваліфікованої медичної допомоги (В.И. Кулаков, 2002; Л.І. Іванюта, 2004).
Аналізуючи літературні дані про розповсюдженість та структуру неплідності, можна дійти висновку про широку варіабельність результатів навіть в межах однієї країни. Це є не тільки показником популяційних відмінностей, але й вказує на неадекватність та недосконалість методів дослідження (О.С. Филиппов, 1995). Подальше покращення організації надання медичної допомоги при неплідності вимагає визначення не тільки розповсюдженості неплідності, але й взаємозв’язку її з чинниками, що визначають умови життя, праці, побуту населення в різних географічних регіонах (Л.І. Іванюта, 2004).
У зв’язку з зазначеним, ВООЗ розробила спеціальну програму досліджень по репродукції людини, основними напрямками якої є вивчення частоти та причин неплідності в різних географічних регіонах, що дозволяє визначити світові тенденції у розповсюдженості неплідності.
До теперішнього часу в Україні не проводилися дослідження, присвячені вивченню епідеміології неплідного шлюбу. Дані, що стосуються частоти та структури неплідності в шлюбі, отримані по факту звернення подружжя, не відображають реальної частоти та причин неплідності.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дана робота проведена відповідно рекомендаціям програми ВООЗ “Репродукція людини”, а також у відповідності з планом науково-дослідної роботи та відповідає тематиці відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ДУ "ІПАГ АМН України" „Розробка оптимальних методів лікування та збереження репродуктивного здоров’я у жінок з неплідністю” (№ державної реєстрації – 0102U001070).
Мета дослідження. Розробити рекомендації щодо покращення методів профілактики та лікування неплідності на основі вивчення частоти, структури, епідеміології, методів діагностики, лікування та клініко-епідеміологічної характеристики неплідного шлюбу в Буковинському регіоні за уніфікованим протоколом.
Задачі дослідження:
1. Вивчити розповсюдженість неплідного шлюбу в Буковинському регіоні за уніфікованим протоколом.
2. Дати характеристику для неплідних жінок з визначенням чинників ризику розвитку неплідності.
3. Дослідити етіологічну структуру неплідного шлюбу в Буковинському регіоні.
4. Порівняти частоту та причини неплідного шлюбу в Буковинському регіоні з даними ВООЗ.
5. Провести порівняльну оцінку ефективності різних методів лікування неплідного шлюбу в регіоні.
6. На основі отриманих при дослідженні результатів запропонувати адекватні та оптимальні методи профілактики, діагностики та лікування неплідного шлюбу в регіоні.
Об'єкт дослідження - неплідність у Буковинському регіоні.
Предмет дослідження – розповсюдженість та етіологічна структура неплідного шлюбу, ефективність різних методів лікування неплідності в регіоні; результати анкетування заміжніх жінок фертильного віку та неплідних жінок, пролікованих різними методами, аналіз спермограм чоловіків із неплідних шлюбних пар.
Методи дослідження: епідеміологічний, клінічний, клініко-анамнестичний та статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів . Вперше в Україні проведено епідеміологічне дослідження неплідності за уніфікованим протоколом, розробленим за вимогами ВООЗ.
Вперше всебічно вивчені частота, структура, методи діагностики та лікування неплідного шлюбу в окремому регіоні.
Визначено взаємозв’язок різних екзо- та ендогенних чинників із розвитком неплідності, виявлені основні чинники ризику розвитку неплідності загалом та первинної і вторинної неплідності зокрема, проведена порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування неплідності в Буковинському регіоні та запропоновані оптимальні методи профілактики та лікування даної патології.
Практичне значення одержаних результатів . Основні наукові положення та висновки дисертації адаптовано для застосування та впровадження в умовах практичної охорони здоров'я.
Визначена реальна розповсюдженість неплідного шлюбу в регіоні, виявлені чинники ризику розвитку неплідності, досліджена етіологічна структура даної патології та проведено порівняння ефективності різних методів лікування неплідності у жінок. Отримана інформація має вагоме науково-практичне значення завдяки можливості використання даних дослідження при розробці науково обґрунтованої державної програми, спрямованої на удосконалення методів профілактики та лікування неплідності в регіоні.
Рекомендовано розроблену методику розрахунку ризику розвитку неплідності у жінок на основі клініко-анамнестичних даних та статистичного аналізу для виявлення груп ризику неплідності та її профілактики. При лікуванні неплідності необхідно враховувати чинники, які мають достовірний зв’язок з розвитком неплідності загалом та первинної і вторинної зокрема.
При розробці профілактичних заходів для попередження неплідності особливу увагу слід звернути на такі провідні етіологічні чинники як трубно-перитонеальний та ендокринний, відсоткова частка яких є значною у порівнянні із аналогічними показниками в інших географічних регіонах.
Впровадження результатів роботи у практику. Основні результати роботи впроваджені у практичну діяльність гінекологічних відділень мм. Чернівців, Луцька, Рівного та Хмельницького .
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням автора. Автором особисто вивчена епідеміологія неплідності у 2000 респондентів, сформовано групи фертильності, здійснено аналіз клінічних, лабораторних, інструментальних та додаткових методів дослідження, комп’ютерну обробку отриманих даних. Проведений клініко-лабораторний, корелятивний та порівняльний аналіз отриманих результатів у кожній групі жінок. Узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення дисертації виконано автором самостійно.
Апробація результатів дисертації . Основні наукові положення дисертації оприлюднено на: Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції (Тернопіль, 2004); науково-практичних конференціях молодих вчених ІПАГ АМН України (Київ, 2004, 2005, 2006); науковій конференції відділення оперативної реабілітації репродуктивної функції жінок акушерського відділу ІПАГ АМН України (2004, 2005).
Публікації результатів роботи . Основні положення дисертації викладено в 7 наукових працях (в авторефераті наведено 5), з них 5 у фахових наукових виданнях, 2 – у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій.
Структура та обсяг дисертації . Матеріали дисертації викладені на 143 сторінках тексту і складаються з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (220 посилань, що займає 19 сторінок), 5 додатків, що займають 28 сторінок. Робота ілюстрована 27 таблицями та 12 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети використані епідеміологічний, клінічний, клініко-анамнестичний та статистичний методи дослідження.
Робота проводилася в три етапи:
I-й етап – епідеміологічне дослідження з подальшою комп’ютерною обробкою даних.
II-й етап – вивчення структури неплідного шлюбу в регіоні.
III-й етап – порівняння ефективності різних методів лікування неплідності в регіоні (консервативний, хірургічний, допоміжні репродуктивні технології).
Як метод аналітичної епідеміології використано анкетування, яке дозволяє виявити розповсюдженість широкого спектру екзогенних та ендогенних чинників. Для вивчення частоти неплідності опитано 2000 жінок віком 18-45 років, що перебувають у шлюбі, за уніфікованим протоколом, розробленим за вимогами ВООЗ (проект ВООЗ № 88093). Відбір респондентів проведено шляхом стратифікованої рандомізованої селекції, перевагою якої є те, що будь-яка одиниця в сукупності має рівні можливості бути включеною до вибірки, і це гарантує її репрезентативність (О.С. Филиппов, 1995).
Критерієм відбору з генеральної сукупності обрано єдину ознаку – право виборця. Для порівняння взяті два типових райони м. Чернівці – Шевченківський та Першотравневий. За допомогою таблиці випадкових чисел були визначені виборчі дільниці в досліджуваних районах, що дозволило поділити територію обстеження приблизно на рівні по чисельності населення ділянки. Список респондентів, включених у вибірку, складений на основі книг реєстрації виборців на відповідних виборчих дільницях. На кожній виборчій дільниці 2-3 тис. виборців, з яких жінки становлять 30-40%. За законом випадкових чисел обрана кожна 6-7-ма жінка, якій запропоновано відповісти на питання анкети (О.С. Филиппов, 1995, 1999).
В анкету разом із основними демографічними показниками були включені питання репродуктивного та контрацептивного анамнезу жінок, менструальної функції, загальномедичного анамнезу.
Опитані жінки були розділені на п’ять категорій, відповідно класифікаційному алгоритму ВООЗ (1993): фертильні, очікувано фертильні, первинно неплідні, вторинно неплідні, фертильність невідома. На основі даних анкетування була проведена соціально-гігієнічна та медико-біологічна порівняльна характеристика респондентів.
При обробці результатів дослідження використані методи варіаційної параметричної та непараметричної статистики (критерій Стьюдента, метод Манна-Уітні), коефіцієнт кореляції (r), дисперсійний аналіз (критерій Фішера), регресійна модель асоціації, кластерний класифікаційний аналіз, епідеміологічний аналіз. Проведена комп’ютерна обробка отриманих даних. Результати подані у вигляді таблиць, вертикальних та кругових діаграм.
Для виконання другого етапу роботи – вивчення структури неплідного шлюбу – було проаналізовано результати повного клініко-діагностичного обстеження 150 неплідних шлюбних пар, що проводилося на базі гінекологічних клінік м. Чернівці.
Основним документом для вивчення структури жіночої неплідності був протокол клінічної характеристики об’єктивного статусу жінки з неплідністю, розроблений в ІПАГ АМН України на базі документації ВООЗ згідно програми дослідження по репродукції людини (Проект ВООЗ №84914). На основі протоколу створена узагальнена анкета. Згідно отриманих даних був виставлений діагноз відповідно реєстру діагностичних категорій ВООЗ.
Для порівняння ефективності різних методів лікування неплідності у жінок регіону були проаналізовані дані анкетування 226 неплідних жінок, що отримували різні методи лікування неплідності: 100 – консервативне; 80- хірургічне; 46- допоміжні репродуктивні технології. Дослідження проводилися на основі даних анкет для визначення результатів консервативного, хірургічного лікування неплідності у жінок та застосування допоміжних репродуктивних технологій , що були створені за протоколами урахування консервативного та хірургічного лікування жінок із неплідністю та уніфікованого протоколу по допоміжним репродуктивним технологіям (ІПАГ АМН України).
Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до класифікаційного алгоритму ВООЗ , респонденти були розділені на 5 груп: фертильні - 830 жінок (41,5%), очікувано фертильні - 654 жінки (32,7%), невідома фертильність-232 жінки (11,6%), первинно неплідні –138 жінок(6,9%), вторинно неплідні - 146 жінок (7,3%)( рис. 1).
Загальний показник неплідності склав 14,2%, що є наближеним до критичного рівня, визначеного ВООЗ (15%). Рівні первинної та вторинної неплідності у опитаних жінок схожі: 48,6% та 51,4% відповідно, що суперечать даним, отриманим за зверненням жінок, згідно яким - значно переважає первинна неплідність (60% проти 40%).
При аналізі даних дії токсичних речовин та впливу радіаційного випромінення не було виявлено суттєвих відмінностей між опитаними жінками та їх чоловіками. Контакт із токсичними речовинами відмічено в 11,5% чоловіків та 10,1% жінок, а вплив радіаційного опромінення відмітили 2,4% чоловіків та 2,0% жінок.
Тривожною являється інформація щодо планування сім’ї, адже бажання в майбутньому мати більше дітей висловили тільки 46,6% респондентів, а завагітніти найближчим часом – 21,6% опитаних жінок. 79,8% жінок бажає мати 2-х дітей, 75,4% – різностатевих. Серед умов, за яких респонденти хотіли б мати більше дітей, переважають підвищення життєвого рівня – 67% та покращення житлових умов – 52%.
Середній вік менархе склав 13,49 роки, середня тривалість менструального циклу - 28,03 днів, менструації – 4,29 днів. Нерегулярний менструальний цикл виявлений у 250 жінок (12,5%), болючі місячні – у 324 жінок (16,2%), тривалі та значні місячні – у 372 жінок (18,6%). Середній вік початку статевого життя склав 19,19 років.
При дослідженні репродуктивної функції виявлено: не вагітніли жодного разу 370 жінок (18,5%), завагітніли 1 раз – 308 жінок (15,4%), двічі – 490 жінок (24,5%), тричі – 396 жінок (19,8%), чотири рази – 250 жінок (12,5%), п’ять разів – 126 жінок (6,3%), шість раз – 38 жінок (1,9%), сім раз і більше – 22 жінки (1,1%). У 522 жінок (26,1%) не було живонароджених дітей, у 910 жінок (45,5%) – 1-і пологи живим плодом, у 482 (24,1%) – 2-є пологів, у 70 жінок (3,5%) – 3-є пологів, у 14 жінок (0,7%) – четверо пологів, у 2-х жінок (0,1%) – п’ятеро пологів живим плодом. Самовільний викидень виявлений у 380 жінок (23,3%)- в одному випадку, у 14 жінок (0,7%) - двічі, у 2-х жінок (0,1%) – тричі. 1146 жінок (57,3%) мали в анамнезі штучні аборти.
Чинником ризику розвитку вторинної неплідності являється перенесена в минулому позаматкова вагітність. 42 жінки (2,1%) мали 1 позаматкову вагітність, а 2 жінки (0,1%) – двічі. З них у 8 жінок (18,2%) маткові труби були збережені.
Аномалії розвитку у живонароджених дітей відмітили 20 жінок (1,4%). Мертвонародження виявлено в 34 жінок (2,3%), з них – вади розвитку плоду в 5 жінок (14,7%). На момент опитування 48 жінок (2,4%) були вагітними.
Ускладнення при вагітностях та в пологах відмічені в 472 жінок (29%). З них: анемія (34,2%), запальні ускладнення (15,4%), загроза переривання вагітності (13,9%) та гестоз (12,3%). Гінекологічна патологія мала місце в 333 жінок (16,6%). Абдомінальні операції перенесла 401 жінка (20%). Ознаки гірсутизму відмітили 276 жінок (13,8%).
Не користувались засобами контрацепції 12,45% респондентів, один метод контрацепції використовували 9,55% жінок, два – 54%, три – 23,36%, чотири – 0,64%. Високим є відсоток використання малоефективних методів контрацепції: бар’єрні методи – 48%, календарний метод – 24%, перерваний статевий акт – 30%. Частота використання оральних контрацептивів склала 43%, а внутрішньоматкової спіралі – 31 %.
Провідною причиною для припинення використання контрацепції було бажання завагітніти – 408 жінок (23,3%). Виявлена наступна частота неправильного використання контрацептивів: часто (25-50 випадків використання) – 8 жінок (0,5%), випадково (1-2 рази на місяць) – 257 жінок (14,7%), зрідка (1 раз на місяць) – 674 жінки (38,5%).
Серед причин невикористання контрацепції більшість жінок – 201 (80,4%) вказали на бажання завагітніти, 8 жінок (3,2%) відмітили відсутність інформації, 32 жінки (12,8%) – боязнь побічної дії, 9 жінок (3,6%) – інші причини (релігійні, соціальні, тощо).
За результатами анкетування, провідними симптомами перенесеної інфекції органів малого тазу були значні виділення із піхви (49,4%) та сильні болі понизу живота (23,9%). Перенесли хвороби, що передаються статевим шляхом, 157 жінок (7,8%), невпевненість з даного приводу висловила 371 жінка (18,5%), а 105 жінок (5,3%) вказали на можливість перенесення даної патології більше 1 разу. Гонорею перенесли 7 жінок (0,4%), хламідіоз – 87 жінок (4,3%), іншу інфекцію (трихомонади, гриби тощо) – 339 жінок (17%), невідому інфекцію – 172 жінки (8,6%). Враховуючи суб’єктивність дослідження (анкетування), реальна розповсюдженість даної патології може бути суттєво вищою.
Виявлено, що лікування з приводу хвороб, які передаються статевим шляхом, отримали 357 жінок, що склало тільки 67,6% від кількості жінок, які перенесли дану патологію. Недостатнє лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, теж слід вважати чинником розвитку неплідності.
За даними дослідження, між опитаними жінками Шевченківського та Першотравневого районів не було виявлено суттєвих відмінностей за більшістю показників. В свою чергу, були визначені значні відмінності між респондентами з груп із різним статусом фертильності. Виявлено, що достовірно негативний вплив на фертильність мають наступні чинники: контакт із токсичними речовинами чоловіка та жінки (р=0,001), ускладнення попередніх вагітностей (р=0,001), тривалі та болючі менструації (р=0,001), використання малоефективних методів контрацепції: календарний (р=0,001), перерваний статевий акт (р=0,03), гірсутизм (р=0,001), сексуально-трансмісивні інфекції (р=0,001): хламідіоз (р=0,001), інші інфекції (трихомонади, гриби тощо) (р=0,02), невідома інфекція (р=0,001).
Достовірно позитивний вплив на фертильність мають такі показники, як наявність вагітностей в анамнезі (р=0,001), регулярні менструації (р=0,001), використання контрацепції взагалі (р=0,001), використання оральних контрацептивів (р=0,001), проведене лікування інфекції органів малого тазу (р=0,001). Вторинно неплідні жінки достовірно частіше, ніж первинно неплідні, використовували різні методи контрацепції (р=0,01).
При визначенні зв’язку неплідності із різними чинниками за допомогою коефіцієнта кореляції (r) отримано нижченаведені результати. Чинниками, які сприяють розвитку неплідності, являються: контакт із токсичними речовинами чоловіка (r=0,08; р=0,006), контакт із токсичними речовинами жінки (r=0,12; р=0,0001), ускладнення попередніх вагітностей (r=0,24; р=0,0001), тривалі
8-09-2015, 21:53