Використання методу кластерного класифікаційного аналізу дозволило згрупувати чинники залежно від сили їх впливу на розвиток неплідності у респондентів. Неплідність тісно пов’язана із наступними чинниками: ускладнення попередніх вагітностей, контакт із токсичними речовинами, викидні, позаматкова вагітність, міхурний занесок, мертвонародження.
Суттєві відмінності виявлені при порівнянні первинно та вторинно неплідних жінок. Первинна неплідність має тісний зв’язок із такими ознаками: контакт із токсичними речовинами у чоловіка та жінки, вплив радіаційного опромінення на шлюбну пару, використання контрацептивів, надмірне оволосіння в незвичних ділянках тіла.
У розвитку вторинної неплідності вагоме значення мають: ускладнення попередніх вагітностей, викидні, позаматкова вагітність, міхурний занесок, інфекції, що передаються статевим шляхом. Кількість штучних абортів в анамнезі не має тісного зв’язку із розвитком вторинної неплідності. Ці дані підтверджують літературні джерела, які вказують на більш вагоме значення для вторинної неплідності післяабортних інфекційно-запальних ускладнень.
Проведений дисперсійний аналіз дозволив визначити силу впливу окремого чинника порівняно з іншими. Більш достовірний асоційований зв’язок із фертильністю мають наступні показники: освіта чоловіка (р<0,001), контакт із токсичними речовинами чоловіка (р<0,001), регулярність менструацій (р<0,001), болючість менструацій (р<0,001), використання контрацептивів (р<0,001), ознаки гірсутизму (р<0,001), хвороби, що передаються статевим шляхом (р<0,001). Менший асоційований зв’язок із фертильністю виявлений у таких чинників: освіта жінки (р<0,05), контакт із токсичними речовинами жінки (р<0,01), вік початку статевого життя (р<0,05).
Використання регресійної моделі асоціації різних чинників із неплідністю дозволяє, згідно розробленої формули, визначити ступінь ризику розвитку неплідності у окремо взятої жінки :
Хнеплідності = - 0.898 + А 1 * Х 1 +А2 * Х2 + А3 * Х3 + …., де
Хнеплідності – ризик розвитку неплідності
-0.898 – константа
А- коефіцієнт (В) відповідного чинника у таблиці
Х- код відповідного чинника в анкеті (0, 1, 2…)
Чим ближче значення Хнеплідності до 1, тим вищий ризик неплідності.
За результатами епідеміологічного аналізу виявлені певні відмінності між первинно та вторинно неплідними жінками. Регулярність менструацій, використання контрацептивів, ознаки гірсутизму достовірно пов’язані із розвитком первинної неплідності (р<0,01). Провідними чиниками ризику розвитку вторинної неплідності являються контакт із токсичними речовинами та хвороби, що передаються статевим шляхом (р<0,01).
При дослідженні етіологічної структури неплідності в регіоні причини неплідності тільки у жінок виявлені в 63,4% (95 пар), у обох партнерів в 30% (45 пар), тільки у чоловіків - в 5,3% (8 пар). В 1,3% (2 пари) причина неплідності не була з’ясована (табл. 1).
У 102 обстежених жінок (68%) виявлено більше однієї причини неплідності. Ці дані підтверджують той факт, що неплідність є поліетіоло-гічною патологією (табл. 2).
Трубно-перитонеальний чинник неплідності діагностовано в 54,9% (78 жінок), ендокринний – в 49,3% (70 жінок). Маткова форма виявлена в 0,7% (1 жінка), шийкова – в 1,4% (2 жінки), імунна – в 7 % (10 жінок), неясна причина – в 1,4% (2 жінки). Поєднана форма мала місце в 71,8% (102 жінки).
Патологія маткових труб, за даними гістеросальпінгографії, виявлена у 70 жінок (46,6%), спайковий процес у порожнині малого тазу – у 73 жінок (48,7%). Хронічний сальпінгоофорит діагностовано у 59 жінок (39,4%), у тому числі із наявністю сактогідросальпінкса – у 17 жінок (11,3%). Двобічна непрохідність маткових труб виявлена у 13 жінок (8,7%), а однобічна непрохідність – у 32 жінок (21,3%). Ендометріоз діагностовано у 8 жінок (5,3%). У 2-х жінок (1,4%) спостерігалась виражена рубцева деформація шийки матки, а наявність лейоміоми тіла матки (як клінічного діагнозу) відмічено в 6 жінок (4,2%). В 1-ї жінки (0,7%) виявлено внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана).
В табл. 3 наведено розподіл діагнозів обстежених жінок.
Регулярний менструальний цикл відмічено в 124 жінок (82,7%), нерегулярний – в 26 жінок (17,3%), болючі місячні – в 36 жінок (24%). Первинна аменорея виявлена в 1-ї жінки (0,7%), вторинна – в 10 жінок (6,7%), олігоменорея – в 12 жінок (8%), поліменорея – в 24 жінок (16%), дисменорея – в 41 жінки (27,3%).
Інфекції, що передаються статевим шляхом, перенесли третина обстежених жінок, а хламідіоз – 14,7%. З них лікування отримали тільки 36 жінок (69,2%).
Зайва вага тіла виявлена в 33 жінок (22%) (індекс маси тіла в середньому склав 26,7 кг/м2 ). Гірсутне число (за Феріманом – Гелівелем) у 42 жінок (28%) було вищим норми. Різна ступінь недорозвинення молочних залоз (за Таннером) спостерігалась в 18 жінок (12%). При рентгенологічному обстеженні турецького сідла в 1-ї жінки (0,7%) виявлена аденома гіпофіза.
Нерегулярні місячні та /або овуляції мали місце в 26 жінок (17,3%), олігоменорея – в 12 жінок (8%), ановуляція при регулярному циклі – в 23 жінок (15,3%), аменорея з пониженим рівнем естрогенів – в 8 жінок (5,3%), аменорея із підвищеним рівнем ФСГ (гіпергонадотропний гіпогонадизм) – в 1 жінки (0,7%), вторинна аменорея при нормальному рівні естрогенів (с-м Ашермана) – в 1 жінки (0,7%). Гіперпролактинемія виявлена у 18 жінок (12%). Геніальний туберкульоз у поєднанні із двобічною непрохідністю маткових труб діагностовано в 1 жінки (0,7%).
Патологічний ПКТ відмічений в 10 жінок (6,7%). Рівень естрадіолу був нижчий норми у 28 жінок (18%) ( від 32 до 68 пкмоль/л), а рівень тестостерону у 21 жінки (14%) був підвищеним (від 3,9 до 7,2 нмоль/л). Співвідношення ЛГ/ФСГ у 16 жінок (10,7%) було вище норми (від 1,7:1 до 3,6:1). В 5 жінок (3,4%) відмічено негативний тест з гестагенами, а у 3-х жінок (2,1%) спостерігалося підвищення рівня 17-ОКС (вище 550 моль/л).
Графік ректальної температури у 65 жінок (43,3%) був двофазним, у 51 жінки (34%) – монофазним, у 7 жінок (4,7%) – запальним, а у 27 жінок (18%) виявлена недостатність 2-ої фази менструального циклу. Відмічено 38 випадків полікістозу яєчників (25,4%), а у 8 жінок (5,3%) діагностовано кісти яєчників. Гіпоплазія матки мала місце в 11 жінок (7,3%). Гінекологічні операції відмітили 15 жінок (10%), з них з приводу позаматкової вагітності 8 жінок (53,3%).
При аналізі даних спермограм 150 чоловіків із неплідних шлюбних пар виявлено, що чоловічий чинник неплідності мав місце в 35,3% (53 чоловіки) – патоспермія 28% (42 чол.) та азооспермія 7,3% (11 чол.). Олігозооспермія діагностована в 23,3% (35 чол.), астенозооспермія – в 10,7% (16 чол.), тератозооспермія в 2,7% (4 чол.). У 8,7% (13 чол.) виявлено поєднання оліго- та астенозооспермії. Окремо оліго- та астенозооспермію відмічено в 14,6% (22 чол.) та 2% (3 чол.) відповідно. Показник плідності за Фарріс в 51,3% (77 чол.) був нижчим від норми. Відхилення від нормальних показників спермограми діагностовано більш ніж у половини обстежених чоловіків, що свідчать про вагоме значення чоловічого чинника в неплідному шлюбі.
Застосування уніфікованої методології обстеження та однорідної документації ВООЗ дає можливість порівняти регіональні особливості неплідності в Буковинському регіоні із відповідними показниками інших регіонів світу (рис.2 та 3).
В результаті проведеного дослідження виявлена висока частота трубно-перитонеального чинника неплідності в регіоні (54,9%), що перевищує середньостатистичний показник ВООЗ (40,8%) і поступається тільки аналогічним даним в Росії та країнах Африки (60,4% та 85% відповідно). Показник ендокринної неплідності в регіоні (49,3%) також переважає середньостатистичний показник ВООЗ (37,8%) і може бути співставлений лише з аналогічними показниками в Росії (42%) та країнах Середземноморського басейну (40%).
Частота ендометріозу серед неплідних жінок Буковинського регіону (5,3%) майже не відрізняється від середньостатистичного показника ВООЗ (5,9%), відповідних показників в Росії (4,5%) та розвинених країнах (6%). Розповсюдженість набутої патології яєчників, шийки та тіла матки серед неплідних жінок регіону складає 36%, що значно переважає узагальнені дані ВООЗ (8,3%). В свою чергу, частота неплідності „нез’ясованого ґенезу” у жінок Буковинського регіону (6,7%) значно нижча порівняно з даними ВООЗ (25,1%).
Доведено, що етіологічна структура жіночої неплідності в Буковин-ському регіоні більш характерна для країн, що розвиваються, ніж для розвинених країн. Отримані результати опосередковано характеризують рівень соціально-економічного розвитку та якість надання медичної допомоги в дослідженому регіоні.
За результатами дослідження, ефективність консервативного лікування неплідності у жінок в регіоні складає 52%. Підтверджено вплив віку жінки на ефективність консервативного лікування неплідності, так як ефективність його вища у молодших за віком жінок. Ефективність даного методу лікування дещо вища при первинній неплідності та при ендокринній її формі. Отримані дані про зв’язок між тривалістю неплідності та відсутністю ефекту в її лікуванні відповідають чисельним даним літератури. Сумнівною являється ефективність чисельних повторних курсів консервативної терапії неплідності. Найвища ефективність припадає на перші 2 роки лікування, а при збільшенні тривалості лікування ефективність не зростає. 82,8% всіх вагітностей після даного методу лікування неплідності закінчились живонародженням. Частота пологорозрішення шляхом кесарського розтину склала 28,8%.
За результатами дослідження визначено, що ефективність хірургічного методу лікування неплідності у жінок регіону становить 38,8%. Хірургічне лікування неплідності було більш ефективним у молодших за віком жінок та при меншій тривалості неплідності. Невисока ефективність даного методу лікування неплідності при ІІІ-IV ступенях спайкового процесу. Вірогідність завагітніти після хірургічного лікування неплідності найвища в перші 6-12 місяців і зменшується із збільшенням терміну після операції. Живонародженням закінчились 71% всіх вагітностей після даного методу лікування неплідності. В свою чергу, частота кесарського розтину становить 36,4%.
Щодо застосування ДРТ в лікуванні неплідності у жінок регіону, визначено, що ефективність даного методу складає 31,3%. Виявлено, що ефективність первинних спроб вища, ніж повторних (68% проти 32%). Встановлено зв’язок між ефективністю застосування ДРТ і такими чинниками, як вік жінки і тривалість неплідності: ефективність ДРТ тим нижча, чим більший вік жінки та тривалість даної патології. Живонародження становить 80% по відношенню до всіх вагітностей після застосування ДРТ. Незважаючи на те, що частота кесарського розтину в даному випадку є високою (66,7%), вибір методу пологорозрішення після застосування ДРТ залежить від цілої низки чинників (вік жінки, причина та тривалість неплідності, супутня акушерська патологія тощо ).
Переважна більшість вагітностей та пологів у жінок після лікування неплідності різними методами протікає із ускладненнями. Часто зустрічались анемія (38%), ранній гестоз (27,4%), пізній гестоз (21,3%), ХПН, ХВГП (31,1%). Найбільш частим ускладненням була загроза переривання вагітності в різні терміни (особливо після застосування ДРТ – 48,8%). Таким чином, жінки, які завагітніли після лікування неплідності, відносяться до групи ризику по невиношуванню. Вагітності після застосування ДРТ часто супроводжувались СЗРП (14,3%). Характерно, що після хірургічного лікування неплідності виявлено значний відсоток позаматкових вагітностей (12,9%), а після ДРТ вагітність часто була багатоплідною (24%).
Не виявлено суттєвих відхилень від нормальної ваги при народженні у дітей, що народились після лікування неплідності консервативними та хірургічними методами. В той же час, відмічено високу частоту народження дітей із малою масою тіла після застосування ДРТ (30,7%). Частота вроджених аномалій розвитку плода після використання різних методів лікування неплідності практично не перевищувала аналогічний показник в загальній популяції (1,7-3,6 %) і в середньому склала 2 %.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведені результати вивчення розповсюдженості та структури неплідного шлюбу в Буковинському регіоні із застосуванням епідеміологічного методу дослідження на базі уніфікованого протоколу (документація ВООЗ), що дозволяє визначити основні чинники ризику розвитку неплідності та удосконалити методи профілактики , діагностики та лікування даної патології на регіональному рівні, порівняти отримані дані на міжнародному рівні.
1. Реальна кількість неплідних шлюбів за результатами епідеміологічних досліджень вдвічі переважає дані, отримані при самозверненні пацієнтів. Загальний показник неплідності в Буковинському регіоні є високим (14,2%) і наближається до критичного рівня, визначеного ВООЗ як 15%, при якому неплідний шлюб має значний вплив на демографічні показники в регіоні. Рівні первинної (48,6 %) та вторинної (51,4 %) неплідності в регіоні, визначені в результаті епідеміологічного дослідження, суттєво не відрізняються.
2. За результатами дисперсійного аналізу, регресійної моделі асоціації різних чинників неплідності, методів варіаційної параметричної і непараметричної статистики та коефіцієнта кореляції, матеріалів епідеміологічного аналізу встановлено достовірний зв’язок низки чинників ризику розвитку неплідності у подружніх пар. Основними чинниками ризику є: контакт із токсичними речовинами чоловіка та жінки (р=0,001), ускладнення попередніх вагітностей та пологів (р=0,001), тривалі та болючі менструації (р=0,001), використання малоефективних методів контрацепції (календарний (р=0,01) та перерваний статевий акт (р=0,03)), гірсутний синдром (р=0,001), хвороби, що передаються статевим шляхом, особливо хламідіоз (р=0,001).
3. В дослідженій популяції неплідність тільки у жінок виявлена в 63,4% обстежених шлюбних пар, тільки у чоловіків – в 5,3%, неплідність у обох партнерів – в 30%, нез’ясована причина неплідності – в 1,3%. Різні причини жіночої неплідності виявлені у 93,4 % обстежених пар, а чоловічий чинник неплідності склав 35,3 %.
4. Провідними етіологічними чинниками жіночої неплідності є трубно-перитонеальний (54,9%), ендокринний (49,3%), які часто поєднуються з спайковим (48,7%) та інфекційно-запальним (34,8%) процесами. Рідше неплідність пов’язана з перенесеними гінекологічними операціями (10,0%), захворюваннями щитоподібної залози (16,0%) та імунологічними чинниками (6,7%). Поєднання 2, 3 та 4 чинників неплідності відмічено в 71,8 % обстежених жінок. Це підкреслює необхідність одночасного обстеження та лікування як жінок, так і чоловіків.
5. Частота трубно-перитонеального (54,9%) та ендокринного (49,3%) чинників неплідності в регіоні, а також показник патології яєчників, шийки та тіла матки (36,0%) серед неплідних жінок обстеженого регіону, переважає відповідні середньостатистичні показники ВООЗ (40,8%, 37,8%, 8,3%). Розповсюдженість ендометріозу (5,3%) як причини неплідності, суттєво не відрізняється від інших регіонів світу (5,9%), а частота неплідності “нез’ясованого” ґенезу серед неплідних жінок регіону значно нижча (6,7 %), ніж відповідний узагальнений показник ВООЗ (25,1 %).
6. Ефективність лікування неплідності будь-яким методом залежить від віку жінки та тривалості неплідності. Малоефективними є чисельні повторні курси консервативної терапії. Ефективність хірургічного лікування залежить від виду неплідності, вираженості патологічних змін, підбору хворих та компетентності хірурга. Вірогідність завагітніти у пацієнток після консервативних (52,0 %) та хірургічних (38,8 %) методів найвища в ранні терміни після лікування. Після застосування різних допоміжних репродуктивних технологій ефективність складає 31,3 %.
7. Вагітність та пологи у жінок, що лікували неплідність, часто протікає з ускладненнями, найбільш поширеним з яких є загроза переривання вагітності в різні терміни. Найчастіше вона зустрічається у вагітних після застосування допоміжних репродуктивних технологій (70,1%), вдвічі рідше - після консервативного (32,7%) та хірургічного (32,3%) лікування. Хронічна плацентарна недостатність спостерігається в 42,9 %, 23,1 % і 27,3 % відповідно, а синдром затримки розвитку плода – в 14,3 %, 3,8 % і 4,5 % в обстежених групах вагітних. Розродження шляхом кесарева розтину теж переважало у вагітних після застосування допоміжних репродуктивних технологій (66,7 %) проти 28,8 % та 36,4 % в групах порівняння. При застосуванні ДРТ мала місце висока частота народження дітей із малою масою тіла (30,7 %).
8. Епідеміологічне дослідження, проведене відповідно вимогам програми ВООЗ “Репродукція людини” та Національної програми “Репродуктивне здоров’я 2001-2005”, із виявленням достовірних чинників ризику, частоти та етіологічної структури неплідного шлюбу в регіоні, дозволяє удосконалити існуючі та розробити нові адекватні, диференційовані, оптимальні методи профілактики та лікування неплідності, порівняти отримані дані на міжнародному рівні. Високий ризик ускладнень вагітності та пологів у жінок, які лікувались з приводу неплідності, підкреслює необхідність застосування запобіжних заходів та посиленого спостереження за такими вагітними.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для ефективної профілактики та лікування неплідності у жінок необхідно враховувати чинники ризику, які мають достовірний зв’язок із розвитком неплідності загалом та первинною і вторинною неплідністю зокрема: нерегулярний менструальний цикл, надмірне оволосіння в незвичних ділянках тіла, використання малоефективних методів контрацепції (календарний, перерваний статевий акт), контакт з токсичними речовинами чоловіка та жінки, захворювання, що передаються статевим шляхом.
Рекомендовано методику розрахунку ризику розвитку неплідності у окремо взятої жінки на основі клініко-анамнестичних даних та статистичного аналізу, що дозволить виявити групи ризику по неплідності та застосувати для її запобігання на етапі жіночої консультації.
При розробці системи лікувально-профілактичних заходів жінкам з неплідністю слід звернути увагу на такі провідні етіологічні чинники як трубно-перитонеальний та ендокринний, частота яких є значною у порівнянні із аналогічними показниками в інших географічних регіонах. Враховуючи достовірний зв’язок ускладнень попередніх вагітностей із розвитком вторинної неплідності, важливою є поетапна реабілітація в післяпологовому та післяабортному періодах з метою попередження запальних ускладнень. Удосконалення потребує організація роботи гінекологів-ендокринологів жіночих консультацій щодо лікування жінок із порушеннями менструального циклу.
Враховуючи залежність ефективності лікування неплідності від віку жінки та тривалості неплідності, лікування будь-яким методом слід починати якомога раніше. Не варто повторювати декілька раз один і той же метод лікування при його неефективності (відносно консервативних та хірургічних методів). Відбір хворих для оперативного лікування має
8-09-2015, 21:53