МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ ¢ Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ШЕВЧУК ІГОР ІВАНОВИЧ

УДК 618.177:616993.1]–07-08

НОВІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХЛАМІДІОЗУ В ЖІНОК ІЗ БЕЗПЛІДДЯМ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Григоренко Петро Петрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, м. Вінниця, завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія Міністерства оборони України, м. Київ, професор кафедри військової хірургії.

Захист відбудеться 16 січня 2008 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул.Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 15 грудня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.О.Синицька

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми . Численні дослідження свідчать про доволі значне поширення інфекції TORCH-комплекса серед жінок (Рудакова Е.Б. и соавт., 2000; Лебедюк М.М. та співавт., 2002; Григоренко П.П., 2004; Погодин О.К. и соавт., 2006; Жук С.І., 2006). Хламідіоз серед них є одним з найпоширеніших захворювань (Мавров Г.І., Чинов Г.П., 2005). За даними ВООЗ, у світі хламідіозом хворіє близько 80 млн людей (Glasseretall, 2002) і спостерігається стійка тенденція до поширення даного захворювання (Аковбян В.А., 2007). Хламідійні інфекції відіграють значну роль у розвитку безпліддя подружньої пари (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000; Запорожан В.М., Соболєв Р.В., 2003). У 70% жінок з трубно-перитонеальним фактором безпліддя при дослідженні виявляють антихламідійні антитіла (Ререкин И.А. и соавт., 2006). Враховуючи це, включення в програму допоміжних репродуктивних технологій інфікованої пари або інфікування чоловіка чи жінки в ході реалізації програми може призвести до суттєвих ускладнень, насамперед стану майбутньої дитини, а також до зниження ефективності програми (Кулаков В.И., 2003; Быстров Л.А., 2006; LancasterP., 2006; VanMontfoortA.P.A., 2006).

У зв'язку з вище викладеним розробка ефективних методів діагностики та лікування безпліддя в шлюбі на фоні запальних захворювань геніталей є однією з актуальних проблем сучасної гінекології (Руденко А.В. та співавт., 2005). Ефективність лікування безпліддя при цьому не в останню чергу визначається вчасною правильною діагностикою та застосуванням сучасних методів лікування (Шевчук І.І. та співавт., 2005; Чураков И.О. и соавт., 2005). Тому, незважаючи на значну кількість робіт з проблеми безпліддя, ґрунтовні наукові дослідження та створення центрів допоміжних репродуктивних технологій, дотепер залишаються не розробленими та науково обґрунтованими покази для лапароскопічної санації органів малого тазу при запальних захворюваннях органів малого тазу, що спричинені збудниками, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ), терміни її проведення, критерії визначення наслідків лапароскопічних втручань при безплідді залежно від активності запального процесу та змін внутрішніх статевих органів.

Зв'язок роботи з науковими програмами , планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету “Вивчення перинатальних чинників захворюваності, розробка та впровадження методів діагностики, лікування і профілактики патологічних станів репродуктивної функції у дівчат і жінок Північної Буковини” (№ державної реєстрації 0106U008499).

Мета роботи – підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції в жінок із хламідіозом при безплідді трубного походження шляхом оптимізації діагностичних та лікувальних заходів із використанням лапароскопії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту хламідіозу в жінок з безпліддям трубного походження, оперованих лапароскопічно.

2. Уточнити особливості мікробіоценозу піхви та цервікального каналу в жінок із хламідіозом при безплідді.

3. Визначити можливості експрес - діагностики хламідіозу в жінок із безпліддям під час лапароскопії за допомогою швидких тестів.

4. Дослідити стан вродженого неспецифічного (природного) та набутого (адаптивного) специфічного імунітету в жінок із безпліддям при хламідіозі в анамнезі.

5. Проаналізувати прогностичні критерії ефективності лапароскопічних втручань при безплідді трубного походження.

6. Удосконалити алгоритм обстеження та етапність лікувальних заходів для відновлення репродуктивної функції жінок з безпліддям при хламідіозі.

7. Провести аналіз ефективності відновлення репродуктивної функції в жінок із безпліддям трубного походження при хламідіозі шляхом розробки та впровадження комплексного поетапного лікування з використанням лапароскопії.

Об'єкт дослідження: жінки з безпліддям трубного походження та хламідіозом оперовані лапароскопічно; жінки контрольної групи без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією.

Предмет дослідження: генітальне інфікування хламідіями, стан вродженого неспецифічного (природного) та набутого специфічного (адаптивного) імунітету, лапароскопічна хірургія при безплідді трубного походження, її ефективність, діагностичні швидкі тести інтраопераційно, реабілітаційна терапія.

Методи дослідження : клінічні, лабораторні (культуральний, експрес-тест, ІФА для виявлення антитіл, імунологічний), інструментальні (УЗД, лапароскопія) та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі подальшого розвитку набуло вивчення ультразвукових та імунологічних параметрів функціонування репродуктивної системи при безплідді внаслідок запальних змін органів малого тазу при хламідіозі. Доповнено дані щодо особливостей клініки, ультрасонографічної та ендоскопічної характеристик репродуктивних органів при трубно-перитонеальному безплідді внаслідок хламідіозу. Уточнено характерологічні особливості морфофункціонального стану репродуктивних органів при безплідді внаслідок перенесеного хламідіозу. Удосконалено алгоритм обстеження подружжя при хламідіозі. з використанням нової методики експрес-тесту на хламідійну інфекцію, яка нами вперше застосована інтраопераційно під час лапароскопії.

Запропоновано та науково обґрунтовано комплексну програму реабілітації репродуктивної функції при безплідді, спричиненого хламідіозом з використанням антихламідійного імуноглобуліну та роваміцину (спіраміцин).

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано та впроваджено алгоритм комплексного обстеження хворих з безпліддям внаслідок перенесеного хламідіозу з використанням нової методики експрес-тесту на хламідійну інфекцію інтраопераційно під час лапароскопії, визначено клініко-лабораторні та ендоскопічні критерії оцінки ефективності комплексного лікування безпліддя з урахуванням морфофункціонального стану маткових труб та яєчників у жінок із хламідіозом.

Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впроваджено у роботу гінекологічних відділень м. Чернівці, м. Вінниці та м. Києва. Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз та узагальнення сучасного стану досліджуваної проблеми. Клінічне та ультразвукове обстеження у 100 жінок основної групи та у 100 в контрольній, лапароскопічні втручання, забір матеріалу для бактеріологічних, молекулярно-біологічних, лабораторних, імунологічних та морфологічних досліджень виконувались особисто автором або за його безпосередньої участі. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів клінічних, мікробіологічних, інструментальних, ендоскопічних досліджень, формулювання основних положень та висновків дисертації виконані автором самостійно. Особисто здобувачем написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та науково-обгрунтовано практичні рекомендації, розроблено основні теоретичні та практичні положення і забезпечено їх впровадження до медичної практики.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та результати дисертаційної роботи оприлюднено на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005); ІІ–ій міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених БДМУ (Чернівці, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів і захворювань, що передаються статевим шляхом” (Чернівці, 2005); 87-ій підсумковій науковій конференції БДМУ (Чернівці, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя” (Київ, 2007); 88-ій підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу БДМУ (Чернівці, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 4 наукових праці, з них 3 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – у матеріалах з’їзду.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація, викладена на 166 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальненні результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 341 джерело. Робота ілюстрована 19 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 200 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) з безпліддям трубного походження та хламідіозом, оперованих лапароскопічно, та 100 жінок контрольної групи (КГ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією. При цьому були застосовані:клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення антигену хламідій, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та О – лімфоцити, IgA, M та G, ЦІК, ФГА, ТК)), інструментальні (ультразвукова діагностика (УЗД) на апараті “Hawk 2102 EXL”, лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Комітет з біоетики Буковинського державного медичного університету встановив (протокол №12 від 19.10.06 р.), що дослідження не суперечать біоетичним нормам. За характером перебігу запальних захворювань статевих органів із обстежених жінок ОГ виділені дві підгрупи: І підгрупа – 35 (35,0% ) жінок із часто рецидивуючим перебігом запальних захворювань органів малого тазу, при якому рецидиви запалення зумовлювали стаціонарне лікування; II підгрупа – 65 (65,0% ) жінок з одним клініко-лабораторно підтвердженим епізодом запальних захворювань органів малого тазу, який вимагав проведення стаціонарного лікування.

Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми “KarlStorz” (Німеччина) з проведенням візуального контролю і відеозапису за допомогою ендоскопічної відеосистеми. Алгоритм лапароскопічного втручання включав: визначення величини, положення, форми матки, стану її серозного покриву; розташування, форми, довжини, загального вигляду маткових труб, стану їх фімбріальних відділів; дослідження прохідності маткових труб за проникненням контрасту (індигокармін) в черевну порожнину; визначення наявності, вираженості і поширення спайкового процесу у малому тазі; характеру спайок та їх переважної локалізації; величини, розташування, характеру поверхні яєчників, наявність стигм, овуляції, фолікулярних кіст, жовтих тіл та ін.

Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією J.Donnez et all. (1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені – повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені – повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені – з розширенням понад 2,5 см.

Інтраопераційно для діагностики хламідіозу ми використали Цито-тест на хламідії – швидкий імунохроматографічний експрес-тест для якісного визначення загального антигену C.trachomatis у мазках з метою діагностики хламідійної інфекції протягом 10 хвилин.

Лікування та реабілітація хворих з безпліддям, яке зумовлено чи ускладнено хламідійною інфекцією, базувалось на використанні препарату Імуноглобулін людини антихламідійний виробництва ЗАТ “Біофарма” у вигляді монотерапії та в комбінації з антибіотиком із групи макролідів – спіраміцином. Залежно від використаного терапевтичного комплексу хворих було розподілено на три підгрупи: І – 25 жінок з безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн ОД тричі на день протягом 14 днів; ІІ – 25 жінок із безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн тричі на день протягом 14 днів та Імуноглобуліном людини антихламідійним (проти С.trachomatis) внутрішньом'язово та місцево по 1,5 мл через три дні на 4-й – 5 ін'єкцій в цервікальний канал щоденно (№ 4) по 1,5 мл; III – 25 жінок із безпліддям, які отримували тільки Імуноглобулін проти С.trachomatis за тією ж схемою (внутрішьом'язово та місцево).

Р езультати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 29,6±4,78 років в ОГ та в КГ (р>0,05). Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлено в 60 випадках (60,0±6,0% ), а в КГ – тільки у 12 (12,0±1,2% ), тобто в 5 разів менше (р<0,05).

Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 51,0±5,1% , домогосподарки – 29,0±2,9% , робітниці – 14,0±1,4% , студенти – 6,0±0,6% . У КГ службовці склали 50,0±5,0% , домогосподарки – 28,0±2,8% , робітниці – 11,0±1,2% , студенти – 11,0±1,2% (р>0,05). Менархе у жінок ОГ мало місце, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і достовірно не відрізнялось від часу появи менархе у жінок КГ. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р<0,05 порівняно з КГ).

В обстежених жінок всіх груп в анамнезі були гінекологічні захворювання. У всіх жінок ОГ в анамнезі були дані на запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), у 32 (32,0% ) жінок ОГ – післяабортні і післяпологові гнійно-септичні ускладнення; більш ніж у половини – вказівки на перенесені запальні захворювання нижнього відділу статевих органів. У 41,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології, що свідчить про ймовірність у них висхідного шляху поширення збудників, що спричиняють ураження верхніх відділів статевих органів.

У жінок ОГ первинне безпліддя мало місце у 51 (51,0% ), вторинне – у 49 (49,0% ) хворих. Тривалість безпліддя в шлюбі в обстежених жінок коливалась від 2,5 до 14,7 років і в середньому становила 8,6±1,4 років.

Дані загально-клінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма тощо) в обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.

У жінок ОГ оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були в 43 (43,0% ) випадках. Частіше відмічена операція аппендектомія – 20 (20,0% ), при цьому ускладнений апендицит був у 3 (3,0% ) хворих, а ускладнений післяопераційний період - у 2 (2,0% ). Оперативні втручання гінекологічного характеру були у 23 (23,0% ) КГ. Перенесена 8 (8,0% ) жінками позаматкова вагітність, з приводу якої операція тубектомії була проведена 6 (6,0% ) хворим, 2 (2,0% ) – лапароскопічні органозберігаючі операції з евакуацією плідного яйця та пластикою маткової труби можуть бути маркером висхідного генітального інфікування з ураженням маткових труб. Лапароскопічні операції були у 7 (7,0% ) жінок основної групи (з них 2 – діагностичні). На маткових трубах операції проведено у 2 хворих, комбіновані (сальпінгонеостомія, сальпінгооваріолізис) – у 5 випадках.

Необгрунтоване використання “застарілих” технологій у процесі лікування безпліддя могло бути фактором поширення запального процесу і розвитку перитонеальної форми безплідя. У 42 (42,0% ) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому в половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.

На момент звернення у клініку тільки 25 (25,0% ) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред'являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред'являли 30 (30,0% ) жінок. Альгодисменорею відмічали 33 (33,0% ) жінки. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювала 41 (41,0% ) жінка. У 30 (30,0% ) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.

Гінекологічне обстеження виявило ендоцервіцит у 21 (21,0% ), псевдоерозію шийки матки – у 8 (8,0% ), кольпіт – у 41 (41,0% ) жінки. У 30 (30,0% ) жінок виявлено обмежену рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. У 3 (3,0% ) жінок пальпувались м'яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утворення. При розширеній кольпоскопії виявлено як маніфестне, так і хронічне запалення слизової піхви та ектоцервіксу. Набряк вульви у вигляді нерівного папілярного рельєфу, особливо в ділянці сечовипускного каналу, діагностовано у 3 (3,0% ) жінок, явища цервіциту з йод-позитивною пробою за Шилером – у 7 (7,0% ) жінок основної групи.

При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0% ) ОГ. З них 2 (2,0% ) жінки належали до І підгрупи (хворі з рецидивуючими ЗЗОМТ). Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0% ) жінок ОГ.

Гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 4 жінок ОГ, цистіт – у 3 (3,0% ). В цілому у всіх хворих ОГ було 7 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. “Первинних” пацієнток на обстеження і лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 36 (36,0% ). Раніше з приводу ЗЗОМТ лікувалась 41 (41,0% ) жінка.

Не було діагностовано генітальне інфікування у 6 (6,0% ) жінок при проведених раніше обстеженнях на ІПСШ. Специфічне лікування хламідіозу протягом одного року отримували 6 (6,0% ) пацієнток до звернення у клініку.

Частота ураження Ch. trachomatis серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0% .

Щодо асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок ОГ, нами встановлено, що в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – в 73,0% , з уреаплазмами – в 14,0% , з мікоплазмами – в 12,0% та бактеріальним вагінозом – в 23,0% випадках. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 49,0% жінок основної групи, трьох збудників – у 16,0% , чотирьох – у 11,0% , п'яти – у 2,0% жінок (рис. 2).

Виконавши аналіз попереднього лікування ІПСШ і ЗЗОМТ у жінок з безпліддям нами виділені фактори, що могли зумовити неефективність лікування цих захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 15 (15,0% ) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 5 (5,0% ), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 23 (23,0% ), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого


8-09-2015, 22:30