Особливості гормональної контрацепції у ВПЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку з патологією шийки матки

Від небажаної вагітності на момент обстеження застосовували запобіжні засоби 31,7% жінок, серед яких 13,2% використовували місцеві засоби; 31,6% – внутрішньоматкову контрацепцію; 15,8% – оральну гормональну контрацепцію і 39,5% – інші методи, включаючи перерваний статевий акт та біологічний метод.

Високими були показники екстрагенітальної патології, зокрема, захворюваність на інфекційно-алергічні захворювання. Соматично здоровими виявилися тільки 44,4% серед усіх обстежених жінок основних груп і 46,5% та 57,5% у групах Іа та Іб відповідно. Звертає увагу відносно більш висока частота в анамнезі жінок залізодефіцитної анемії, що відзначена в 30,0 і 33,3% випадків у IIб і IIIб групах відповідно.

Серед перенесених гінекологічних захворювань переважали запальні захворювання шийки матки та піхви. Звертає на себе увагу велика частота передракових захворювань шийки матки у досліджуваних групах, що пов’язано з наявністю високоонкогенних типів ВПЛ.

Загальний інфекційний індекс (відношення загального числа інфекційних захворювань до числа обстежених) у досліджуваних групах був приблизно однаковий і склав: у Iб групі - 1,7; у IIб групі - 1,6; у IIIб групі – 1,53; у IVб групі – 1,73; у Iа групі - 1,5; у IIа групі - 1,6; у IIIа групі – 1,49; у IVа групі – 1,64.

Групи обстежених жінок практично не відрізнялися за частотою контамінації збудниками генітальних інфекцій, що зумовлено розподілом за допомогою рандомізації. У всіх обстежених групах відмічався приблизно однаковий мікробний пейзаж, який наближався до нормального. Групи не відрізнялися вірогідно за якісним та кількісним складом бактерій. Звертає на себе увагу досить висока частота виявлення Gardnerellavaginalis у всіх групах. Найбільш розповсюдженими анаеробами серед обстежених жінок були Bacteroides, що відповідає загальнопопуляційним даним та підтверджено більшістю дослідників. На увагу заслуговує підвищена концентрація Gardnerellavaginalis у всіх обстежених пацієнток. Існував позитивний кореляційний зв’язок між концентрацією Gardnerellavaginalis та частотою виявлення Ureaplasmaurealyticum (R=0,56, при p<0,05) і Mycoplasmahominis (R=0,51, при p<0,05), що говорить про єдність процесів порушення вагінального мікроценозу у ВПЛ-інфікованих жінок.

Таким чином, жінки обстежених груп практично не відрізнялися за частотою різноманітної соматичної та гінекологічної патології, віком, наявністю порушень менструальної функції та іншими параметрами, що дозволило адекватно оцінити результати дослідження, виключивши можливий вплив незапланованих факторів.

При вимірюванні концентрації статевих стероїдів, гонадотропних гормонів та ПЛ у сироватці крові обстежених жінок у ранню фолікулярну та лютеїнову фази виявлені концентрації, які відповідають рівням у здорових жінок. Середні рівні П відповідали нормальним значенням для лютеїнової фази, що говорить про наявність двохфазного менструального циклу у більшості обстежених пацієнток. За рахунок рандомізації групи не відрізнялися статистично вірогідно.

З метою порівняння ступеня супресії статевих гормонів різними КОК проводилось вивчення сироваткових концентрацій ЛГ, ФСГ та Е2 на 3-5 добу і Е2 та П на 20-21 добу другого циклу застосування КОК. Концентрації гіпофізарних гормонів на тлі застосування КОК суттєво знижувалися та сягали рівнів ранньої фолікулярної фази. У жінок ІІІа та ІІІб груп відмічалося підвищення концентрації ФСГ у порівнянні з іншими групами, але різниця не була вірогідною. У пацієнток, які застосовували мікродозовані КОК (групи ІІІа та ІІІб) середній рівень Е2 був вірогідно вищим, ніж у жінок, які застосовували мінідозовані та трьохфазні КОК. Це пояснюється неповною супресією гонадотропної функції низькими дозами екзогенних статевих стероїдів, що містяться у мікродозованих КОК.

Підтвердженням наших припущень можуть бути результати сонографічного дослідження репродуктивної системи обстежених жінок, які можна вважати непрямими показниками ефекторної дії стероїдів, насамперед Е2. Обстежені групи статистично вірогідно не відрізнялися за середньою кількістю антральних фолікулів і товщиною ендометрія у ранню фолікулярну фазу. При повторному ультразвуковому дослідженні органів малого тазу на 5-7 добу другого циклу застосування КОК отримані результати, які підтверджують припущення про неповну супресію оваріальної функції на тлі застосування мікродозованих КОК. Середня кількість фолікулів та середня товщина ендометрію вірогідно не відрізнялися у жінок контрольної групи та жінок, котрі застосовували мікродозовані КОК (кількість фолікулів 4,3±0,6 та 3,9±0,6 відповідно; товщина ендометрія 5,4±0,6 та 5,3±0,5 відповідно), тоді як у порівнянні з групами ІІ та IV (а та б) ці показники були вищими при р<0,05 (кількість фолікулів 1,2±0,4 та 2,5±0,5 відповідно; товщина ендометрія 3,4±0,6 та 3,1±0,4 відповідно), що є непрямим підтвердженням збереження ендогенної ендокринної функції яєчників у жінок груп ІІІа та ІІІб.

Для вивчення вірогідного зв’язку між кількістю стероїдних рецепторів та ступенем диспластичних ушкоджень шийки матки у жінок, інфікованих високоонкогенними серотипами ВПЛ, було проведене імуногістохімічне дослідження ЕР та П.

При дослідженні рецепторів до Е2 та П у біоптатах шийки матки були виявлені особливості в залежності від застосування різних видів КОК. Відмічалася досить висока частота виявлення ЕР у біоптатах незміненого епітелію та при фонових процесах шийки матки, що пояснюється відомим фактом естрогенозалежності епітелію шийки матки, особливо - у фоллікулярну фазу, коли проводилась біопсія, та відповідає результатам інших дослідників (табл.).

Для уражень шийки матки, які асоційовані з ВПЛ, навпаки, відмічалося зниження частоти виявлення ЕР, що, можливо, пов’язано з порушенням експресії рецепторних білків на тлі інтеграції в геном вірусної ДНК та її реплікації (табл.).

Звернуло на себе увагу зниження кількості ЕР після тривалого прийому мінідозованих та трьохфазних КОК. Після прийому мікродозованих КОК, навпаки, відбувалося підвищення частоти виявлення ЕР, що є результатом мінімального впливу на гормональний фон цієї групи препаратів, про що свідчить збереження синтезу власного Е2 у першій половині циклу застосування мікродозованих КОК.

Як продемонстровано у табл., відносна частота виявлення ЕР у тканинах, уражених ВПЛ, дисплазії та папіломи шийки матки була істотно меншою у порівнянні із здоровими тканинами.

У середньому частота виявлення ЕР у тканинах, уражених ВПЛ, серед усіх обстежених жінок була на рівні 50%, тоді як у тканинах епітелію, що піддався диспластичній трансформації, частота експресії ЕР була вірогідно меншою та склала до призначення КОК в середньому 20%.

Таблиця

Динаміка зведених показників у жінок обстежених груп

Треба відмітити, що незалежно від позитивного чи негативного статусу, у випадках з наявністю імуногістохімічного забарвлення кількість клітин з інтрануклеарною імуногістохімічною міткою в базальному шарі перевищувала число позитивно забарвлених клітин у парабазальному шарі, в ряді випадків клітини парабазального шару були абсолютно негативними при наявності реакції в базальних клітинах. При подальшому прогресуванні диспластичних процесів в епітелії частота позитивної реакції до ЕР стромальних тканин мала тенденцію до зниження, що відображає процеси перебудови тканини шийки матки та може виступати предиктором прогресування дисплазії. Слід зауважити, що після тривалого застосування КОК не відбувалося істотних змін у кількості ЕР, окрім ІІІб групи жінок, які вживали мікродозовані КОК, де частота виявлення ЕР вірогідно збільшилася з 18,2% до 50% (p<0,05). Цей показник у жінок ІІІб групи максимально наближувався до значень для незміненого цервікального епітелію.

При з’ясуванні залежності частоти виявлення ЕР та їх кількості від ступеня тяжкості дисплазії відмічалася тенденція як до зниження частоти виявлення ЕР, так і їх кількості у мікропрепараті із зростанням ступеня дисплазії епітелію. Але у зв’язку з невеликою кількістю спостережень неможливо провести кореляційний та регресійний аналіз з визначенням статистичної значимості виявлених характеристик. Слід відмітити, що експресія ЕР у епітелії та стромі при дисплазіях ІІ та ІІІ ступеня майже не відрізнялася, що вказує на доцільність віднесення обох стадій до однієї класифікаційної одиниці.

Не менш важливим фактором, який, на думку багатьох авторів, відіграє вирішальну роль як у перебігу персистуючої ВПЛ-інфекції, так і у феномені онкотрансформації, є П (ToddR.W., 2004; RuutuM. та співавт., 2006). Для визначення його ролі у виникненні та прогресії диспластичних ушкоджень цервікального епітелію проведено дослідження експресії ПР у обстежених жінок.

Як показано у табл., частота виявлення рецепторів до прогестерону у фолікулярній фазі менструального циклу у здоровому епітелію шийки матки та при фонових процесах не перевищувала 20%. Слід звернути увагу на вірогідне зниження кількості ПР у клітинах незміненого епітелію шийки матки серед жінок, які тривало застосовували мікродозовані КОК (ІІІ клінічна група), на відміну від жінок із решти обстежених груп, що також наближається до фізіологічних значень. В ураженнях цервікального епітелію, зумовлених дією ВПЛ, навпаки, майже у всіх випадках виявлялися ПР, причому їх кількість майже не зменшувалася після застосування оральних контрацептивів, за виключенням ІІІ групи, де відбулося вірогідне зниження кількості ПР (p<0,05), що, на нашу думку, може бути обумовлено мінімальним впливом екзогенних естрогенів на експресію ПР.

Однією з важливіших характеристик впливу статевих стероїдних гормонів на цервікальний епітелій є співвідношення ЕР/ПР (ToddR.W., 2004). Цей показник до призначення КОК у здорових тканинах та при фонових процесах шийки матки не перевищував 10 (табл.). Після застосування КОК відмічалася тенденція до його збільшення, що свідчить про підвищення естрогенного впливу на епітелій. Найбільш виражені зміни зафіксовані у жінок ІІІб клінічної групи, де після застосування КОК співвідношення ЕР/ПР збільшилося з 4,33 до 29, що є статистично вірогідним (p<0,05). Отримані дані відображають процеси зменшення кількості ПР з одночасним підвищенням ЕР, що відбувається під впливом КОК, насамперед - мікродозованих препаратів.

При обчислюванні співвідношення ЕР/ПР у ВПЛ-індукованих процесах епітелію шийки матки спостерігалися низькі значення ЕР/ПР за рахунок досить високої частоти знаходження ПР у цих тканинах. ЕР/ПР у диспластично зміненому епітелії мало помірну тенденцію до збільшення під впливом КОК, особливо у жінок, котрі отримували мікродозовані препарати (ІІІ група), у яких ЕР/ПР збільшилося з 0,18 до 1 (p<0,05).

Отже, КОК здатні змінювати кількість ЕР і ПР та їх співвідношення у цервікальному епітелії. Найбільшу здатність до впливу на рецептори до стероїдних гормонів мають мікродозовані КОК.

Доведено, що адекватна імунна відповідь забезпечується завдяки відповідному гормональному гомеостазу, і будь-яка його зміна призводить до порушень нормальної імунологічної реактивності. У жінок з ВПЛ-інфекцією відбуваються помірні зміни імунного статусу. Були виявлені незначні порушення у клітинній ланці імунної системи, які проявлялися у зниженні кількості Т-клітин-супресорів (табл.), що знижує захисні противірусні властивості організму. Зниження загальної кількості NK-клітин, а також кількості фагоцитуючих клітин здатні викликати розвиток вторинних бактеріальних інфекцій та знижувати протираковий потенціал імунної системи. Відмічено збільшення абсолютних та відносних показників зрілих В-лімфоцитів та підвищення опосередкованого апоптозу. Дисглобулінемія виявлялась підвищенням рівня IgG, що характерно для реактивації хронічного процесу, при цьому були підвищені показники ЦІК. Але порівняння вказаних змін з практично здоровими жінками (табл.) не дає змогу говорити про суттєву роль ВПЛ-інфекції у зміні загального імунного статусу.

Після тривалого застосування КОК (3 роки) відхилення у всіх ланках імунної системи дещо збільшувалися, що простежувалося як у практично здорових жінок, так і у жінок з персистуючою ВПЛ-інфекцією. Зменшувалася кількість Т-супресорів та, відповідно, збільшувалося співвідношення CD4/CD8+, причому у групах ІІ (а та б) та ІV (а та б) ці зміни були статистично вірогідними (p<0,05). Також відбувалося вірогідне зниження кількості натуральних кілерів у жінок, які застосовували трьохфазні та мінідозовані КОК (табл.).

В-клітинна ланка характеризувалася в цілому підвищенням своєї активності: зростала кількість В-лімфоцитів, а також концентрації усіх класів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів. Вказані зміни найбільш виражено простежувалися у жінок ІІ (а та б) та ІV (а та б) груп, на відміну від пацієнток, які отримували мікродозовані КОК, де імунний статус практично не змінювався у порівнянні з жінками, які не використовували КОК (групи Іа та Іб).

Слід звернути увагу на те, що вказані зміни були найбільш вираженими у жінок, котрі отримували контрацептиви з більшою концентрацією екзогенних естрогенів та прогестинів на відміну від третьої групи, яка отримувала мікродозований препарат, що говорить про менший вплив останнього на стан імунної системи як у жінок з ВПЛ-інфекцією, так і у практично здорових жінок.

Так, високі концентрації естрогенів блокують розвиток Т-клітин у тимусі, забезпечують пригнічення Т-цитокинів та активацію Т-хелперів, під впливом яких активується дозрівання В-клітин і, відповідно, збільшується продукція антитіл у відповідь на антигенну стимуляцію. Узагальнюючи дані про вплив естрогенів на імунну відповідь, слід підкреслити дозозалежність дії естрогенів на Т-лімфоцити, В-лімфоцити та імунну систему в цілому.

Таким чином, вивчення системного імунного статусу у практично здорових та ВПЛ-інфікованих жінок виявило зміни у Т-клітинній ланці, які характеризуються імуносупресією з одночасним підвищенням активності неспецифічного імунітету (комплемент, фагоцитарна активність) та В-клітинного і гуморального імунітету під впливом оральних контрацептивів. Причому у жінок, які застосовували мікродозований препарат, показники імунної системи практично не відрізнялися від показників жінок, які не вживали КОК, що говорить про незначний вплив мікродозованих препаратів на імунну систему.

За результатами гістологічного дослідження до призначення КОК спостерігалася досить висока частота різних форм фонових процесів шийки матки, особливо це стосується запальних процесів екто- та ендоцервіксу. Відсутність відмінностей поміж групами жінок, котрі отримували різні види КОК, та жінками контрольної групи вказує на несуттєвий вплив вживання КОК на фонові процеси шийки матки.

При аналізі передракових процесів шийки матки, які є наслідком ВПЛ-інфекції (табл.), простежувалося помірне зниження частоти диспластичних процесів шийки матки першого ступеня у всіх обстежених групах – з 30 до 23,3% у Iб клінічній групі; з 33,3 до 23,3% у клінічній групі ІІб; з 36,7 до 6,7% у IIIб групі обстежених жінок та з 33,3 до 26,7% у IVб групі. Слід відмітити, що зниження частоти легкої дисплазії у пацієнток Іб, ІІб та ІVб груп відбувалося головним чином за рахунок прогресування інтраепітеліальної неоплазії у другий та третій ступінь. Як видно з наведених даних, найбільше зниження частоти дисплазії першого ступеня було виявлено у ІІІб групі як у порівнянні з іншими групами жінок, так і при порівнянні результатів до призначення КОК та наприкінці спостереження (р<0,05), що може бути пов’язано з використанням саме мікродозованих КОК. Крім того, у жінок цієї групи також відмічалося зниження частоти більш тяжких форм дисплазії – 6,7% у порівнянні з 10,0% у групі Іб; 16,7% у групі ІІб та 20,0% у групі ІVб наприкінці клінічного спостереження.

Можливо, характерний гормональний фон, який створюється у жінок на тлі застосування мікродозованих КОК та складається як з ендогенних, так і екзогенних статевих стероїдів, сприяє підсиленню регенеративних можливостей епітелію за рахунок підвищення розподілу клітин та тенденції до переходу клітин базальних та парабазальних шарів у поверхневі шари, кератинізацією та злущуванням останніх, що сприяє елімінації ВПЛ-інфекції.

Проведений тотальний кореляційний аналіз виявив ряд важливих закономірностей. Частота виявлення ЕР у нормальному епітелії негативно корелювала з наявністю дисплазії у майбутньому (R=-0,83, p<0,05), що може розглядатись як важливий прогностичний маркер розвитку передракових процесів шийки матки у ВПЛ-інфікованих жінок. Відповідно, величина ЕР/ПР співвідношення негативно корелювала з наявністю дисплазії (R=-0,85, p<0,05).

Частота виявлення ПР мала сильний позитивний кореляційний зв’язок з наявністю передракових процесів шийки матки (R=0,89, p<0,05).

Проведення кореляційного аналізу дозволило знайти негативний кореляційний зв’язок помірної сили між кількістю Т-супресорів та кількістю ЕР у незміненому цервікальному епітелії (R=-0,61, при p<0,05).

Отже, були знайдені сильні негативні кореляційні зв’язки між частотою виявлення ЕР у нормальному епітелії з наявністю дисплазії у майбутньому, а також сильний позитивний кореляційний зв’язок між частотою виявлення ПР та наявністю дисплазії шийки матки, що вказує на єдність процесів у імунній та ендокринній системах при взаємодії макроорганізму з вірусною інфекцією. Впровадження імуногістохімічних досліджень експресії стероїдних рецепторів у епітелії шийки матки дозволить надійно прогнозувати імовірність прогресування клітин, уражених ВПЛ-інфекцією, у дисплазію та рак шийки матки.

Таким чином, зменшення частоти дисплазії епітелія шийки матки у жінок, які застосовували оральні контрацептиви зі вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та гестагеном третього покоління у циклічному режимі, може бути пояснено трьома основними фактами, які випливають із отриманих нами результатів (рис.):

1. Мікродозовані оральні контрацептиви мінімально впливають на імунну систему, не порушуючи процесів нормальної імунної відповіді.

2. Застосування мікродозованих КОК забезпечує збереження нормального співвідношення експресії ЕР та ПР.

3. За рахунок мінімального впливу екзогенних стероїдів на рецепторний апарат епітелію шийки матки зберігаються нормальні процеси елімінації поверхневих шарів (не відрізняються від таких процесів у жінок, які не використовують гормональну контрацепцію)

Рис. Механізм дії мікродозованих оральних контрацептивів на епітелій, уражений вірусом папіломи


8-09-2015, 22:37