МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ ’ Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БАРДАХ ЛІЛЯНА БОГДАНІВНА

УДК 616.33-002.446-036-084-085

Хронічний гастрит з ерозіями: особливості перебігу та лікування

14.01.36 – гастроентерологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Свінціцький Анатолій Станіславович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мойсеєнко Валентина Олексіївна,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

доктор медичних наук, професор

Скрипник Ігор Миколайович,

Українська медична стоматологічна академія,професор кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів ВДНЗ України.

Захист відбудеться “19” червня 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.09 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “17” травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук В.В. Чернявський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сьогоднішній день ерозії шлунка є доволі розповсюдженою патологією серед різноманіття захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Існуючі у літературі публікації не дають чіткого уявлення про етіологію, патогенез, класифікацію та сучасні підходи щодо лікування ерозивних уражень шлунка.

Недостатньо чітким є питання зв’язку між хронічним гастритом (ХГ) з ерозіями та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ВХДПК). Існують версії, що рецидивуючий ерозивний хронічний гастрит є одним з варіантів перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников, 2006).

Не до кінця вивченими є особливості клінічного перебігу ерозій шлунка: невідомо – прояви больового чи диспепсичного синдромів переважають при цьому захворюванні, чи можливо взагалі для нього більш характерним є безсимптомний перебіг.

До сьогоднішнього дня залишається нез’ясованим патогенез ерозій шлунка. Ряд авторів (В.Д. Водолагин, 2003; И.В. Маев из соавт., 2008; Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников, 2006) пов’язують виникнення ерозій шлунка з порушеннями локальної і загальної мікрогемоциркуляції, моторно-евакуаторної функції шлунка, зі зниженням цитопротективних властивостей слизової оболонки шлунка (СОШ), місцевими імунними порушеннями, ацидопептичною агресією, з наявністю Helicobacterpylori-інфекції, дією фізичних і хімічних факторів. Однак, жодна з цих етіопатогенетичних ланок виникнення ерозій на сьогоднішній день не є достатньо вивченою.

Актуальним є питання стосовно характеристики морфологічних змін СОШ, ступеня інфікованості Helicobacterpylori (Н.pylori) слизової оболонки шлунка, чутливості цього мікробу до різних антибактеріальних засобів, а звідси – доцільність проведення та вибір оптимальної схеми антихелікобактерної терапії пацієнтам з хронічними ерозіями шлунка.

Недостатньо визначеною є роль кислотно-пептичного фактору у розвитку ерозій шлунка. Згідно даних І.В.Маєва та співавторів (2008) при добовому моніторинзі рН вмісту шлунка у хворих з хронічними ерозіями (ХЕ) анацидних станів виявлено не було; гіперацидність реєструвалась у 47,4% , нормоацидність у 25,2% , гіпоацидність у 27,4% хворих. Водночас, Я.С.Циммерман, В.Є.Ведерников (2006) у пацієнтів з ХЕ не спостерігали вираженої гіперацидності – частіше рівень рН був, навіть, підвищеним, або залишався у межах норми.

Практично не існує на сьогоднішній день у літературі однозначних стверджувань щодо безпосереднього впливу порушень моторно-евакуаторної функції шлунка, а зокрема дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів (ДГР та ГЕР), на механізм формування ерозій шлунка. Згідно даних літератури ДГР діагностується у 23,2-75% пацієнтів з ерозіями (І.Я. Будзак, 2002; Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина, 2003; Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников, 2006); ГЕР при ерозіях шлунка спостерігається вдвічі рідше, ніж ДГР (І.Я. Будзак, 2002).

Зважаючи на різноманіття етіопатогенетичних факторів виникнення ерозій, у літературі існують версії щодо необхідності проведення комплексного лікування ерозій із впливом на різні ланки їх патогенезу (И.В. Маев и соавт., 2008).

Недостатній на сьогоднішній день сучасний рівень знань щодо етіології, патогенезу та лікування ерозій шлунка слугував підгрунтям для здійснення наукових досліджень з метою удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування даної патології.

Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Вивчити окремі ланки патогенезу, дати клінічну оцінку методів ранньої діагностики уражень гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи та методів їх лікування у осіб, що зазнали впливу радіоактивного фактору” (номер державної реєстрації 019640U7062).

Мета дослідження: удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування хронічного гастриту з ерозіями шляхом вивчення особливостей його клініко-морфологічних проявів, Helicobacterpylori-інфікованості пацієнтів, кислотопродукуючої функції шлунка та вибору найбільш раціональної схеми лікування.

Завдання дослідження:

1. Виявити найбільш характерні зовнішні фактори розвитку хронічного гастриту з ерозіями та вивчити особливості його клінічних проявів, частоту діагностування дуоденогастрального і гастроезофагеального рефлюксів у порівнянні з хронічним гастритом без ерозій та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

2. Дати оцінку морфологічним змінам (ступеню та активності запалення, наявності атрофії та кишкової метаплазії) у слизовій оболонці антрального відділу та тіла шлунка у пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями, хронічний гастрит без ерозій та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

3. Порівняти частоту виявлення мікроциркуляторних порушень, ступінь Helicobacterpylori-інфікованості слизової оболонки антрального відділу шлунка у пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями, хронічний гастрит без ерозій та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

4. Визначити чутливість Helicobacterpylori до різних антибактеріальних препаратів (метронідазолу, кларитроміцину, тетрацикліну, ципрофлоксацину, амоксициліну) у пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями.

5. Дослідити кислотопродукуючу функцію шлунка у пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями, хронічний гастрит без ерозій та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та провести її порівняльний аналіз.

6. Оцінити ефективність схем лікування хронічного гастриту з ерозіями з метою вибору найбільш раціональної схеми терапії.

Об’єкт дослідження: хворі на хронічний гастрит з ерозіями, хронічний гастрит без ерозій та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: клінічні прояви хронічного гастриту з ерозіями, хронічного гастриту без ерозій та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ендоскопічні зміни стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, гістоморфологічні зміни шлунка, H.pylori-інфікованість, показники рН в режимі топографічної внутрішньошлункової експрес рН-метрії у обстежених хворих.

Методи дослідження: клінічне обстеження пацієнтів, загально-клінічні лабораторні методи, ФЕГДС, гістологічний метод дослідження слизової оболонки шлунка для діагностики ступеня та активності запалення, наявності атрофії та кишкової метаплазі, мікроциркуляторних порушень, методи діагностики H.pylori (мікробіологічний, морфологічний, біохімічний, серологічний), топографічна внутрішньошлункова експрес рН-метрія, статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведений порівняльний аналіз особливостей клінічних проявів у хворих на хронічний гастрит з ерозіями.

Вперше встановлені особливості морфологічних змін СОШ у хворих на хронічний гастрит з ерозіями, які характеризуються достовірно частішим переважанням високого ступеня запалення та активності антрального гастриту і гастриту тіла шлунка, на відміну від хворих на ХГ без ерозій.

Вперше відмічено достовірно частіше виявлення у пацієнтів на ХГ з ерозіями, на відміну від пацієнтів на ХГ без ерозій, мікроциркуляторних порушень та переважання високого ступеня контамінації H.pylori слизової оболонки антрального відділу шлунка. Вперше в Україні у хворих на ХГ з ерозіями проведений аналіз резистентності штамів H.pylori до антибактеріальних препаратів.

Вперше проаналізовано особливості кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК.

Вперше визначено найбільш раціональну схему антихелікобактерної терапії при хронічному H.pylori-асоційованому гастриті з ерозіями, яка включає омепразол, кларитроміцин, амоксицилін, що забезпечує швидку регресію запальних змін у слизовій оболонці антрального відділу та тіла шлунка, епітелізацію ерозій і є найбільш ефективною щодо ерадикації H.pylori.

Практичне значення отриманих результатів. Отриманірезультати дають можливість розширити існуючі уявлення про клініко-морфологічні прояви, H.pylori-інфікованість пацієнтів, кислотопродукуючу функцію шлунка при хронічному гастриті з ерозіями.

Впровадження у клінічну практику лікувально-профілактичних закладів, терапевтичних, гастроентерологічних відділень лікарень та поліклінік розробленого способу лікування хронічного хелікобактерного гастриту з ерозіями, дозволить підвищити ефективність лікування пацієнтів і, таким чином, забезпечити зменшення виникнення рецидивів та ускладнень даного захворювання.

Впровадження результатів роботи у практику. Результати роботи впровадженіу клінічну практику Київської центральної басейнової клінічної лікарні МОЗ України та використовуються у навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проаналізовано наукову літературу, сформульовано мету та завдання дослідження, виконано інформаційно-патентний пошук та здійснено тематичний підбір пацієнтів. Автор самостійно провела клінічні та інструментальні методи обстеження та здійснила обробку отриманих результатів. Здобувачем самостійно проведено статистичний аналіз і узагальнення результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, спільно з науковим керівником сформульовано висновки і практичні рекомендації та підготовлено до друку наукові матеріали. Впровадження отриманих результатів роботи у практику здійснено автором самостійно.

Гістоморфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка проведено у лабораторії метаболічного та структурного аналізу Науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету імені О.О. Богомольця під керівництвом професора Н.А. Колесової. Мікробіологічний метод діагностики H.pylori здійснювався автором за участю співробітників кафедри мікробіології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (зав. кафедри – академік НАН України, професор В.П. Широбоков).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми внутрішньої патології”, присвяченій 90-річчю заслуженого діяча науки і техніки України, професора А.П. Пелещука (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні питання патології внутрішніх органів”, присвяченій 90-річчю Київської центральної басейнової лікарні МОЗ України та 70-річчю терапевтичної клініки ім. акад. В.М.Іванова (Київ, 2004), ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці-Київ-Чікаго, 2004), науково-практичній конференції “Променева діагностика, променева терапія” (Київ, 2006).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових робіт, серед них 6 статтей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 – самостійно), 4 тез – у збірниках наукових праць, 1 деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 146 сторінках тексту і складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 16 таблицями, 5 рисунками та 12 фотографіями. Список використаних джерел містить 252 роботи, серед них 148 кирлицею та 104 латиною.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та розв’язання завдань було проведено загальне клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 162 пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями, хронічний гастрит без ерозій та ВХДПК, які протягом 2003-2008 рр. знаходились на лікуванні у Київській центральній басейновій клінічній лікарні МОЗ України. Серед них основну (І) групу склали – 84 пацієнти на хронічний гастрит з ерозіями, контрольну (ІІ) групу – 41 пацієнт на хронічний гастрит без ерозій, контрольну (ІІІ) групу – 37 пацієнтів на ВХДПК. Основна частина хворих відповідала віковому періоду – 30-49 років. Статистичних відмінностей за віком, статтю та тривалістю захворювання серед груп хворих, включених у дослідження, не виявлено (р>0,05). Критеріями включення у дослідження були: виявлення H.pylori, відсутність в анамнезі прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), проведення ерадикаційної терапії у минулому, неускладнений перебіг ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК, відсутність цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності, хронічної серцевої недостатності, хронічних обструктивних захворювань легень, дихальної недостатності.

Діагноз ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК встановлювали на основі комплексного клінічного, лабораторного та інструментального досліджень. Частоту зовнішніх факторів захворювань оцінювали шляхом заповнення карт, розроблених на кафедрі госпітальної терапії № 2 НМУ ім. О.О. Богомольця. Найбільш розповсюдженими супутніми захворюваннями у хворих усіх трьох груп були: жовчнокам’яна хвороба, жировий гепатоз, дисфункція жовчного міхура, хронічний панкреатит, нейро-циркуляторна дистонія. Але супутня патологія істотно не впливала на перебіг основного захворювання і в період спостереження не потребувала активного лікування.

Методом верифікації діагнозу ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК була фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), яка виконувалась з використанням фіброендоскопа “Olympus” (GIF – Q20) за загальноприйнятою методикою. Під час ФЕГДС проводили макроскопічну оцінку стану слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки та фіксували різні моторно-евакуаторні порушення езофагогастродуоденальної системи (дуоденогастральний, гастроезофагеальний рефлюкс (езофагіт)). Ерозії при ендоскопічному дослідженні нагадували папулу з пупковидним вдавленням у центрі, нерідко з наявністю на їх вершині виразкування, мали округлу форму та діаметр 4-5 мм. Поодинокі ерозії спостерігались у 35 пацієнтів (41,7±5,4% ), множинні – у 49 пацієнтів (58,3±5,4% ). Кількість множинних ерозій коливалась від 3 до 10, вони розміщувалися у вигляді ланцюжка, який йшов по напрямку до пілоруса. У всіх групах хворих, залучених у дослідження, спостерігались ознаки активності антрального гастриту: набряк слизової оболонки, гіперемія з ділянками підслизових геморагій, крововиливи у слизову оболонку.

Для діагностики гастриту у пацієнтів, включених у дослідження, проводили гістологічне дослідження біоптатів, взятих з тіла шлунка та його антрального відділу. Під час ФЕГДС здійснювали прицільну біопсію біопсійними щипцями стандартного типу FB-25K. Матеріал забирали з тіла шлунка на відстані 8 см від кардіального отвору по великій та малій кривизні (2 біоптати) та з антрального відділу на відстані 2-3 см від воротаря по великій та малій кривизні (2 біоптати) до та через 4 тижні після закінчення лікування. Біопсійний матеріал обробляли загальноприйнятим методом, виготовляли гістологічні зрізи, які фарбували гематоксилін-еозином. Діагноз хронічного гастриту встановлювали відповідно до “Сіднейської системи” (Л.И. Аруин, 1993) з урахуванням доповнень, сформульованих у Х’юстонській класифікації. У процесі вивчення біопсійного матеріалу враховували такі ознаки: вираженість запалення та ступінь активності, наявність атрофічних змін, кишкової метаплазії, мікроциркуляторних порушень. Застосовуючи патоморфологічні критерії, оцінювали за ступенями (слабкий, помірний, високий) активність та вираженість запалення.

Для діагностики H.pylori-інфікованості застосовували мікробіологічний, морфологічний, біохімічний, серологічний методи. При проведенні мікробіологічного методу для визначення чутливості H.pylori до антибактеріальних препаратів при проведенні ФЕГДС здійснювали біопсію із тіла шлунка та його антрального відділу (по 2 біоптати). Біоптати вміщували у транспортні середовища Стюарта та транспортували до мікробіологічної лабораторії, пізніше обробляли у ручному гомогенізаторі, отриманий гомогенізат висівали на поживні середовища: селективне середовище Pyloriagar та неселективне середовище 5% Columbiaagar. Посіви інкубували протягом 3-7 діб при температурі 35-37°С у мікроаерофільній атмосфері. Для визначення чутливості H.pylori до антибактеріальних препаратів застосовували метод дифузії в агарі. Для досліджень використовувались паперові диски з метронідазолом, кларитроміцином, тетрацикліном, ципрофлоксацином, амоксициліном. Результати визначали за наявністю чи відсутністю зони затримки росту H.pylori навколо диска з препаратом.

Морфологічний метод, у більшості випадків, застосовували у вигляді експрес – мікроскопії мазка – відбитка (И.А. Морозов, 1998). Згідно з критеріями Л.І. Аруіна та співавторів (1998) оцінювали ступінь обсіменіння H.pylori на цитологічних препаратах. При біохімічному методі, що полягав у визначенні уреазної активності біоптатів, використовували діагностичні набори “Уреазний тест” (Український НДІ гастроентерології, центр імуногістохімічної діагностики; Дніпропетровськ, Україна). Для серологічної діагностики H.pylori використовували імуноферментний аналіз. Концентрацію імуноглобулінів G (IgG) до H.pylori у сироватці крові хворих визначали з використанням діагностичного набору “UBIMagivel” (США) та імунологічного аналізатора StatFax 303 виробництва “AwarenessTechnologyIns” (США). Концентрацію IgG визначали автоматично в одиницях щільності на 1 мл сироватки (од./мл).

Оцінку стану кислотоутворюючої функції шлунка здійснювали за допомогою топографічної внутрішньошлункової експрес pH-метрії (В.М. Чернобровий, 1999) при використанні приладів ИКЖ-2 та ЕЛТЕС-904, а також оригінальних pH-мікрозондів ПЕ-рН-2 виробництва СКБМЕТ (м.Кам’янець-Подільський, Україна).

Для обгрунтування вибору найбільш раціональної схеми лікування пацієнтів на хронічний H.pylori-асоційований гастрит з ерозіями, проведено порівняльний аналіз двох схем антихелікобактерної терапії при застосуванні їх у пацієнтів на хронічний H.pylori-асоційований гастрит з ерозіями та без ерозій: 1) омепразол 20 мг 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу протягом 10 днів; 2) омепразол 20 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу + метронідазол 500 мг 2 рази на добу + де-нол 120 мг 4 рази на добу протягом 10 днів. У процесі лікування спостерігали за динамікою больового та диспепсичного синдромів. Через 4 тижні після завершення антихелікобактерної терапії оцінювали частоту ерадикації H.pylori та динаміку патоморфологічних змін у слизовій оболонці шлунка. Відсоток ерадикації H.pylori визначали за допомогою морфологічного методу та уреазного тесту.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили з використанням методів варіаційної статистики з обчисленням відносних величин, частотної характеристики показників. Оцінку достовірності різниці показників проводили з використанням критерія Ст’юдента (t), а при малих значеннях результативних ознак за методом оцінки вірогідності різниці між відносними частотами та критерієм Фішера. Обчислення проводили з використанням пакетів статистичних програмSTATISTICA 5.0 та Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті проведених досліджень виявлено, що найбільш характерними зовнішніми факторами розвитку хронічного гастриту з ерозіями, на відміну від хронічного гастриту без ерозій, є паління (47,6±5,4% та 22,0±6,5% ; р<0,01), вживання алкогольних напоїв (31,0±5,0% та 14,6±5,5% ), психо-емоційні стреси (56,0±5,4% та 29,3±7,1% ) (р<0,05). У пацієнтів на ХГ з ерозіями та ВХДПК відмічена досить висока частота спадкової схильності, яка складає: у І групі – 27,4±4,9% , у ІІІ групі – 32,4±7,7% , на відміну від пацієнтів ІІ групи – 9,8±4,6% (p<0,05).

У пацієнтів на ХГ з ерозіями захворювання значно рідше розпочинається з больового синдрому, у порівнянні з пацієнтами з ВХДПК. Так, наявність больового синдрому на початку захворювання відмічено у 8,3±3,0% пацієнтів І групи та, відповідно, у 24,3±7,1% пацієнтів ІІІ групи (p<0,05).

Існує також достовірна різниця у частоті та вираженості больового синдрому у пацієнтів основної та контрольних груп. Зокрема, у пацієнтів на


8-09-2015, 23:18