МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ШВИДКИЙ Ярослав Богданович
УДК: 616.33 + 616.342) –002.44–022–085.33–091.8. - 072.1. - 037
Діагностичне і прогностичне значення та лікування запально-деструктивних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після антигелікобактерної терапії
14.01.36 – гастроентерологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра терапії №1 факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ДЗВОНКОВСЬКА Валентина Володимирівна,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини, професор кафедри
доктор медичних наук, професор ЧОПЕЙ Іван Васильович, Ужгородський національний університет МОН України, кафедра терапії і сімейної медицини, завідувач кафедри
Захист відбудеться "_12__" червня 2008 р. о __13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий "_6__" травня 2008 р.
Вчений секретарспеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор О. І. Дєльцова
Загальна характеристика роботи
Проблема Helicobacter pylori (Hp) - асоційованих захворювань залишається актуальною як через їх високу безпосередню частоту, так і у зв’язку з дуже високою інфікованістю – понад 80% дорослого населення в Україні (Швец Н.И., Швец О.В. 1998; Голубчиков М.В. 2000).
Незважаючи на доведений факт Hp як етіологічного чинника розвитку гастриту і виразкової хвороби (ВХ), вивчення механізмів патогенного впливу та терапевтичну ефективність його ерадикації, повністю не з’ясовано характер процесів, які відбуваються після звільнення Hp і ведуть до одужання. Із успішним завершенням ерадикації Hp не завжди усувається клініка захворювання, в окремих хворих тривалий час утримуються гістологічні ознаки гастриту (Ливзан М.А. и соавт., 2004), персистують або рецидивують виразково-ерозивні ураження (ВЕУ) слизової оболонки (СО) (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Maaroos H-I. et al., 2004; Miyake K. et al. 2005).
Сьогодні вважається достатньою потрійна або квадротерапія при дуоденальних пептичних виразках без постерадикаційного лікування (Malfertheiner P. et al., 2005; Gisbert J. P., 2006). Однак досі недостатньо з’ясовано, в яких випадках є потреба після ерадикації Hp у застосуванні блокаторів секреції до повного загоєння дефектів СО (Кляритська І.Л., 2001; Gisbert J. P., Pajares J. M., 2005). Таким чином, недостатньо вивчена проблема саногенезу СО гастродуоденальної зони після усунення згаданого патогенного фактора (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005).
При морфологічному дослідженні СО шлунка у хворих із її запальними ураженнями загальноприйнятою нині є напівкількісна оцінка вираженості її активного і хронічного запалення, важкості атрофії, зокрема визнання набула схема їх оцінки за M. F. Dixon (1994). Однак роботи з відстеженням віддаленої динаміки цих процесів після ерадикації Hp з’явилися тільки в останні роки. Лише в поодиноких роботах об’єктом дослідження була однорідна група хворих з дуоденальними виразками (Miwa H., 2004,Gisbert J. P. et al., 2006). Недостатньо вивчено також темпи змін характеристик запалення, фактори, які впливають на їх динаміку, зв’язок із епітелізацією виразок та ерозій (Miehlke S. et al., 1996; ПередерійВ.Г. і співавт., 2001; Maaroos H-I. et al., 2004).
Тому нині дискутуються поняття ексгелікобактерного гастриту (Ливзан М.А. и соавт., 2004), активно вивчаються можливості прогнозування неефективної ерадикації (Gomez Rodriguez B. J. et al., 2004; Leal-Herrera Y. et al., 2003), реінфекції, резистентного постерадикаційного запалення або рецидивів пептичних виразок (Гриневич В.Б., 1994; Rudnicka L. et al., 1997; Watanabe T. et al., 2004; McMahon B. J. et al., 2006). Не до кінця узгодженим залишається проблема ад’ювантних та постерадикаційних лікувальних підходів, моніторингу, контрольних ендоскопій та інтерпретації їх результатів тощо (Дзвонковська В.В., 1998; Василюк В.В., 2004; Maaroos H-I. et al. 2004).
Згадані обставини спонукають до поглибленого дослідження динаміки як дифузних так і вогнищевих процесів у гастродуоденальній СО в ході лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК), оцінки їх значення як потенційних предикторів перебігу патологічних і саногенних процесів після ерадикації, вироблення рекомендацій щодо моніторингу пролікованих хворих із метою виявлення, вчасного лікування та профілактики реколонізації Нр та рецидивів виразково-ерозивних уражень, у тому числі в Нр-негативних хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри терапії №1 ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Клініко-експериментальне обґрунтування моніторингу діагностики та лікування органів травної системи та гепатопатій”. Шифр теми: ІН.25.01.0002.00, № державної реєстрації: 0100U002267.
Мета роботи: покращити віддалені результати лікування Нр-асоційованої ВХ ДПК шляхом визначення групи ризику її рецидиву на основі проспективного вивчення низки клінічних і морфологічних характеристик до і після лікування.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зв’язок морфологічних ознак гастриту та ступеня колонізації Нр з характером ураження СО й особливостями клінічного перебігу та ендоскопічної картини основного захворювання.
2. З’ясувати можливість прогнозування успіху ерадикації на підставі вихідних клінічних, ендоскопічних і морфологічних даних.
3. Дослідити зв’язок клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних після лікування з ефективністю ерадикації та їх динаміку порівняно з почтаковими характеристиками.
4. Із прогностичною метою оцінити зв’язок вихідних клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних зі швидкістю і повнотою епітелізації ВЕУ.
5. З’ясувати клінічні, ендоскопічні та гістологічні предиктори ризику реколонізації Нр у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК.
6. Вивчити особливості клінічної, ендоскопічної та гістологічної картини СО шлунка у хворих на ВХ ДПК у віддалений термін (один рік) після лікування залежно від клінічної картини і Hp-статусу.
7. Встановити клінічні, ендоскопічні та гістологічні критерії ризику рецидиву/персистування ВЕУ у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК.
Об’єкт дослідження – процес загоєння ВЕУ і вщухання запальних змін гастродуоденальної СО у 108 хворих на ВХ ДПК після ерадикації Нр.
Предмет дослідження – результати вивчення клінічного перебігу, ендоскопічної картини і результатів морфологічного та бактеріологічного дослідження біоптатів зі СО шлунка до ерадикаційної терапії, через місяць і один рік після лікування.
Методи дослідження. На момент звертання, через 1 місяць після ерадикації та через 1 рік фіксували скарги пацієнта згідно з розробленим питальником, виконували езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) із взяттям матеріалу для гістологічного та бактеріологічного дослідження з тіла і антрального відділу шлунка. Гістологічну оцінку препаратів слизової оболонки шлунка проводили за візуально-аналоговою шкалою Dixon. Для встановлення Hp-статусу застосовувався швидкий уреазний тест та гістологічне дослідження, а до лікування – також метод культури з визначенням чутливості штамів Hp до антибіотиків.
Наукова новизна. Уперше комплексно (клінічно, ендоскопічно, гістологічно та бактеріологічно) вивчено перебіг ВХ ДПК на етапах до, через 4 тижні та 1 рік після лікування. Уперше встановлено, що ступінь колонізації Нр, вираженість гострого та хронічного запалення СО шлунка не мають значущого зв’язку з характером ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони. Встановлено, що повна ендоскопічна ремісія через 4 тижні після усунення інфекції Нр має місце лише у 68,6% хворих із дуоденальними виразками та 75,7% - із ерозивним дуоденітом. Встановлено, що при ерозивних процесах і активних виразках немає відмінностей за морфологічними характеристиками СО шлунка після лікування та тривалістю загоєння ВЕУ; підтверджено, що сателітні ерозії часто персистують після загоєння основного виразкового кратера. Має місце статистично значущий зв’язок між високим ступенем колонізації Нр і активністю запалення СО антрального відділу шлунка до лікування та швидкістю загоєння ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони.
Уперше засвідчено, що через 1 рік після лікування в групі пацієнтів без реколонізації ВЕУ мають місце в 31,7%, при чому в 24,4% це були безсимптомні ерозії. На відміну від групи з реколонізацією відзначене достовірне зниження ступеня як активного, так і хронічного запалення СО антруму і тіла та атрофії в антрумі. Встановлено, що з реколонізацією Нр пов’язаний високий ступінь обсіменіння Нр тіла шлунка. Уперше встановлено, що при вищій активності запалення антруму через 4-6 тижнів після ерадикації ризик реколонізації знижувався.
Уперше виділені значущі фактори ризику ВЕУ у віддаленому періоді у хворих, вільних від Нр: наявність залишкових дефектів СО через 4 тижні після ерадикації, виражена атрофія в тілі шлунка, сповільнена позитивна динаміка активного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.
Практичне значення отриманих результатів. Робота дає змогу на підставі клінічних, ендоскопічних і морфологічних даних сформувати групу ризику резистентного і рецидивуючого перебігу ВХ ДПК після ерадикаційної терапії, яка потребує окрім пролонгованого постерадикаційного лікування планового ендоскопічного моніторингу.
Результати роботи дають змогу прогнозувати ефективність лікування хворих на ВХ ДПК шляхом формування групи ризику на підставі комплексної оцінки клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних до лікування. Обов’язкове клініко-ендоскопічне (із використанням гістологічного) обстеження хворих через 4 тижні після лікування дає змогу оцінити ризик рецидиву виразково-ерозивних уражень і реколонізації Нр у майбутньому.
Впровадження результатів роботи в практику. Отримані теоретичні і практичні результати дослідження впроваджені в клінічну практику Львівського міського гастроентерологічного центру (5 міська комунальна клінічна лікарня), гастроентерологічного відділення 4-ї комунальної міської клінічної лікарні м. Львова, консультативної поліклініки Львівської обласної клінічної лікарні, ендоскопічного та консультативного відділень Львівського обласного клінічного діагностичного центру та використовуються у педагогічному процесі на кафедрах терапії № 1 та ендоскопії і малоінвазивної хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта. Здобувач самостійно визначив мету і завдання, вивчив та проаналізував літературу за темою дослідження, особисто провів відбір і формування груп хворих, ендоскопічні дослідження з верифікацією діагнозу на всіх етапах спостереження, забір матеріалу для морфологічного і бактеріологічного досліджень, брав участь у призначенні лікування, підготував бази даних для статистичної обробки та інтерпретував отримані результати. Здобувач самостійно написав і оформив усі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено на ХІХ Конференції Робочої групи Європейського товариства з вивчення Helicobacter pylori (Вроцлав, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання ендоскопії” (Київ, 2006), науково-практичній конференції товариства гастроентерологів Львівської області (2007). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр терапії № 1, ендоскопії і малоінвазивної хірургії ФПДО та кафедри поліклінічної справи і сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них 6 статей – у наукових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, у т. ч.2 одноосібні статті, розділ монографії,3 статті – в інших журналах,3 – тези доповідей міжнародних конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 143 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел і додатків. Дисертація ілюстрована 49 таблицями і 34 рисунками. Список використаних джерел містить 268 праць, з них 62 кирилицею і 206 латинкою.
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Критеріями включення в дослідження були: а) наявність ендоскопічно підтвердженої виразки ДПК на момент дослідження або в минулому; б) гістологічна та мікробіологічна верифікація наявності інфекції Hp. За відсутності активної виразки при ендоскопії виявляли рубцеві зміни цибулини ДПК, ерозії шлунка чи ДПК, візуальні ознаки гастриту і бульбіту. Такі хворі належать до групи станів, окреслених поняттям “виразкова хвороба дванадцятипалої кишки” (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Gisbert J. P., 1997), їх патологія є гелікобактер-асоційованою, а доцільність ерадикації визнається в Маастріхтському консенсусі 2005-3.
Критеріями виключення були: прийом антибіотиків протягом останніх 6 міс з будь-якою метою; вагітність і годування грудьми; тривала терапія глюкокортикоїдами, нестероїдними протизапальними препаратами і аспірином; печінкова і ниркова недостатність.
Для дослідження були відібрані 123 хворих на ВХ ДПК, в яких гістологічно верифікована інфекція Hp (популяція призначених на лікування). Із них у 2 виникли побічні реакції під час терапії, і лікування було продовжене лише ІПП. В одного хворого виконана резекція шлунка в зв’язку з рубцевим стенозом. У 12 хворих не відстежено віддалені результати лікування (переїзд, відмова від обстеження тощо). Таким чином, протокольна популяція становила 108 хворих – 71 чоловік (65,7%) і 37 (33,6%) жінок. Вік хворих коливався від 16 до 75 років, середній – 41 рік. Активна виразка на момент включення в дослідження виявлена в 57 хворих. У решти пацієнтів були загострення больового синдрому і вторинні ознаки ВХ ДПК – ерозії ДПК та шлунка, рубцева деформація, бульбіт.
Усім хворим виконували ендоскопію з біопсією СО антрального і фундального відділу (у двох місцях з кожного відділу) до лікування, через 4-6 тижнів і через рік після ерадикаційної терапії. У препаратах СО шлунка за шкалою Діксона визначали ступінь колонізації Hp, активність запалення - інфільтрацію поліморфноядерними лейкоцитами (ПЯЛ), ступінь хронічного запалення - інфільтрацію мононуклеарами (МНК) та атрофії, а також наявність повної або неповної кишкової метаплазії. Для встановлення Нp-статусу до лікування та через 4-6 тижнів після завершення ерадикаційної терапії використовували 3 методи: гістологічний, швидкий уреазний тест та бактеріологічний (набір фірми bioMerieux); для визначення чутливості штамів Нp до антибіотиків – бактеріологічний (метод культури).
Усі хворі отримували потрійні схеми ерадикаційної терапії. Після тижневої ерадикаційної терапії при наявності резидуальних клінічних проявів хворі отримували монотерапію омепразолом 20 мг 1 раз на добу впродовж 2 тижнів, у разі ерозивного рефлюкс-езофагіту призначали омепразол 20 мг 2 рази на добу 3 тижні. Якщо на момент ендоскопічного контролю (4-6 тижнів залежно від тривалості післяерадикаційної монотерапії) виявляли залишкові виразкові дефекти або ерозії, то призначали омепразол 20 мг 1 раз на добу ще на 2 тижні, при наявності залишкових ерозій стравоходу – 2 рази на добу ще 4 тижні.
Статистичний аналіз виконували з використанням пакета STATISTICA for Windows 5.5 (Statsoft, USA). Рангові показники порівнювали за допомогою критеріїв Манн-Вітні, Колмогорова-Смірнова і Вілкоксона. Для визначення зв’язку між якісними характеристиками застосовували критерій χ2 (точний критерій Фішера у випадку таблиць 2´2). Для з’ясування корелятивних зв’язків між ранговими характеристиками застосовували критерій τ Кендала. Для передбачення віддалених наслідків лікування був застосований багатофакторний дискримінантний аналіз.
Результати роботи. Аналіз ступеня колонізації Hp і морфологічних особливостей гастриту не виявив їх залежності від характеру виразкового субстрату (активна виразка і без неї) на момент обстеження, від наявності ДГР або рефлюкс-езофагіту. Натомість виявлений чіткий позитивний зв’язок ступеня колонізації Hp з активністю гастриту та частотою кишкової метаплазії. Із тривалістю захворювання, і, відповідно, посиленням атрофії СО антруму колонізація цього відділу зменшувалася, ступінь атрофії прямо корелював з вираженістю хронічного запалення, і обидва ці показники – із віком і тривалістю хвороби. Не виявлений безпосередній зв’язок між активним і хронічним запаленням, що свідчить про складний характер динаміки запально-атрофічних процесів СО шлунка при довготривалому Hp-асоційованому гастриті.
Ерадикація загалом була підтверджена у 98 (90,7%) хворих, у тому числі у 51 (89,5%) пацієнта з активною виразкою ДПК на момент початку лікування і 37 (94,9%) пацієнтів із ерозивним ураженням шлунка і ДПК. Частота успіху ерадикації не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру уражень СО і ДГР. Ми не виявили суттєвих відмінностей вихідних характеристик гастриту в пацієнтів із успішною і неуспішною ерадикацією.
Позитивної динаміки протягом місяця після ерадикації зазнавало лише активне запалення СО – ступінь інфільтрації ПЯЛ. Після лікування її вираженість вже прямо корелювала з інфільтрацією МНК до лікування – при хронічному гастриті з атрофією стихання активності процесу уповільнене.
За даними контрольного ендоскопічного дослідження, через 4-6 тижнів після закінчення ерадикаційної терапії хворих можна було поділити на такі підгрупи: а) повне загоєння як основного виразкового кратера, так і всіх дрібних поверхневих дефектів СО шлунка і ДПК (ерозій); б) неповне загоєння виразки – стадія фрагментації або залишкового дефекту СО; в) виразка загоєна повністю, однак у шлунку або ДПК виявлені ерозії на тлі набряку і гіперемії СО. У двох останніх варіантах в низці випадків утримувалися залишкові клінічні прояви, що потребували додаткового лікування ІПП.
Повний ендоскопічно-бактеріологічний успіх лікування через 4-6 тижнів – відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень шлунка і ДПК на тлі ерадикації Hp мав місце в 68,6% хворих з активною виразкою, і 75,7% хворих з ерозивно-виразковими ураженнями. Темпи репарації СО залежали від ерадикації Hp: відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ерадикації становила 71,5%, натомість при неефективній ерадикації – лише 37,5% (рис.1). Вищою була і частка зарубцьованих виразок – 86,2% проти 50,0%.
Усупереч сподіванням, не виявлена значуща відмінність частоти повного успіху лікування в підгрупі активної виразки і ерозивних уражень. Вірогідно, ми маємо справу з хронічними ерозіями, де суттєво порушена репарація СО. Серед хворих з успішною ерадикацією не виявлена залежність частоти повного терапевтичного успіху від статі, віку, тривалості анамнезу, наявності езофагіту та ДГР.
8-09-2015, 22:02