МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ФЕДЖАГА Ірина Володимирівна
УДК 616.37-002-071-08:616.33:616-08-039.57
Особливості діагностики та лікування хронічного панкреатиту з синдромом шлункової гіперацидності в амбулаторних умовах
14.01.36 – гастроентерологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Чернобровий В'ячеслав Миколайович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра поліклінічної терапії та сімейної медицини, завідувач кафедри.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Мойсеєнко Валентина Олексіївна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, професор кафедри.
доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра сімейної медицини, професор кафедри
Захист відбудеться 05.06.2008 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.09 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)
Автореферат розісланий 03.05.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук
В.В. Чернявський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Хронічний панкреатит (ХП) за частотою виникнення, етіологією та патогенезом, важкістю клінічного перебігу, складнощами діагностики і незадовільними результатами лікування займає одне з провідних місць серед низки сучасних проблем захворювань органів системи травлення (Передерий В.Г., Ткач С.М., 2001; Христич Т.Н., Пишак В.П., Кендзерская Т.Б., 2006).
За останні 30 років у світі відмічене більш ніж двократне зростання захворюваності на ХП. Захворюваність на ХП в Росії склала 4–8 на 100 000 населення в рік, а поширеність – 20–25 на 100000 чоловік. Ризик розвитку раку при ХП в 5 разів вищий, ніж в популяції (Калинин А.В., 2006; Whitcomb D.C., 2004).
Значний ріст захворюваності на ХП, часті рецидиви, тимчасова непрацездатність та інвалідизація хворих визначають соціально-економічну значимість цієї хвороби (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Передерий В.Г., Ткач С.М., 2001; Buchler M.W. et al., 2002; Neoptolemos J.P., Bhutani M.S., 2006). В Україні темпи росту частоти патології підшлункової залози (ПЗ) є найвищими серед показників усіх захворювань системи травлення. За останні 7 років розповсюдженість захворювань ПЗ збільшилась на 118,6%, захворюваність — на 91,5% (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук Л.М., 2006, 2007).
Поєднання ХП з іншою патологією органів травлення (хронічними гастродуоденітами, холециститами, гепатитами, пептичною виразкою, гастроезофагальною рефлексною хворобою) призводить до збільшення кількості рецидивів та зменшення ефективності його лікування (Дегтярева И.И., 2000; Savarino V. et al., 2000). Встановлено механізм формування вторинної зовнішньосекреторної недостатності ПЗ в зв'язку з підвищенням шлункової секреції (Губергриц Н.Б., Крюк М.О., 2008).
Незважаючи на встановлену роль шлункової гіперхлоргідрії в патогенезі ХП, особливості кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХП залишаються вивченими недостатньо (Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., 2004). Дискусійною також є роль хелікобактерної інфекції в патогенезі ХП (Savarino V. et al., 2000). Застосовуються різні схеми антихелікобактерної терапії (Свінціцький А.С., Соловйова Г.А., Усова Т.В., 2006; Фадеенко Г.Д., 2006).На сьогодні не доведено ефективність ерадикаційної терапії H.pylori при ХП з позицій доказової медицини (Ткач С.М., Николаева А.П., 2008). Одним з важливих механізмів порушення панкреатичної секреції за умови гіперхлоргідрії є зниження чутливості секретинпродукуючих клітин (Скрипник І.М., 2002).
Одним з основних напрямків лікування хронічного панкреатиту є усунення болю (Иванов Ю.В., 2005; Степанов Ю.М., Косинська С.В., 2007). Це відбувається через різні механізми, один із них ‑ пригнічення кислотоутворюючої функції шлунку, виключення секретинової стимуляції зовнішньосекреторної функції ПЗ і надання їй таким чином «функціонального спокою». Такий підхід сприяє зменшенню аутолізу паренхіми органу та важкості ферментної інтоксикації, пригніченню гіперферментемії, зниженню ризику виникнення системних ускладнень панкреатиту, створенню сприятливих умов для регенерації тканини ПЗ. Застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) зменшує екзокринну функцію ПЗ, продукцію панкреатичних ферментів шляхом гальмування секреції шлунка. На сьогодні продовжує залишатися дискусійним питання «нічного прориву» кислотності та нічних коливань при застосуванні ІПП (Бабак О.Я., 2007). На порядку денному - медикаментозне зниження кислотності з позицій доказової медицини (Передерий В.Г., Чернявский В.В., 2008).
Проте препарати, що діють на шлункову кислотність – ІПП та Н2 -блокатори гістаміну, нерідко призначаються без попереднього вимірювання кислотності. Якщо питання дозування цих препаратів при терапії пептичної виразки вирішене, то при ХП залишається відкритим. Невідомо, чи залежить доза ІПП від вихідного рівня ацидності шлунка.
Наявні літературні дані про функціональний стан ПЗ та органи гастродуоденальної зони при ХП з синдромом шлункової гіперацидності недостатні для розробки методів профілактики, індивідуалізованого підходу до комплексного лікування, крім того, ці відомості іноді суперечливі. Це свідчить про необхідність більш детального вивчення даної проблеми. У доступній нам літературі не виявлено даних про лікування хворих на ХП у поліклініці в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку, що представляється істотним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Тема дисертації обговорена та затверджена на засіданні вченої ради медичного факультету Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (протокол №3 від 23.01.2003 року), на засіданні проблемної комісії МОЗ та АМН України "Гастроентерологія" (протокол № 8 від 8 вересня 2005). Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова "Вибір сучасних фармакопрепаратів та контроль ефективності лікування амбулаторних хворих на кислотозалежні захворювання органів травлення на основі комп’ютерної езофагогастродуоденальної рН-метрії" (№ державної реєстрації: 0102U003335).
Мета дослідження. Визначити особливості діагностики та раціонального амбулаторного лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку.
Відповідно до поставленої мети сформульовані основні задачі дослідження:
1. Проаналізувати особливості клініки та функціонального стану ПЗ у хворих на ХП з синдромом шлункової гіперацидності.
2. Дослідити внутрішньошлунковий рН в денний, нічний час та постпрандіальний період у хворих на ХП з синдромом шлункової гіперацидності.
3. Вивчити H.pylori-статус у хворих на ХП.
4. Вивчити зв’язок зовнішньосекреторної функції ПЗ з кислотопродукуючою функцією шлунка у хворих на ХП.
5. Встановити характер ультраструктурних змін ПЗ при ХП з синдромом шлункової гіперацидності.
6. Визначити ефективність ІПП та Н2 -гістаміноблокаторів в комплексній терапії загострення у хворих на ХП з різним рівнем внутрішньошлункової ацидності та обґрунтувати їх диференційоване призначення.
Об’єкт дослідження – діагностика та лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку.
Предмет дослідження – клінічні прояви ХП з синдромом шлункової гіперацидності, кислотоутворююча функція шлунка, зовнішньосекреторна функція ПЗ, морфологічні зміни ПЗ, ступінь заселеності H.pylori слизової оболонки шлунка, критерії ефективності лікування.
Методи дослідження –- загально-клінічні та загальнолабораторні (аналізи крові, сечі, калу) – для діагностики та диференціальної діагностики ХП; C13-амілазний тест, визначення альфа-амілази крові, кількісний копрологічний тест визначення панкреатичної еластази-1 людини – для оцінки екзокринної функції ПЗ; внутрішньошлункова експрес-рН-метрія, багатогодинний моніторинг внутрішньошлункового рН з фармакопробою, добовий моніторинг внутрішньошлункового рН – для аналізу кислотоутворюючої функції шлунка; езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією – для встановлення макро- та мікроскопічних змін слизової оболонки шлунка при ХП та його лікуванні; інструментальні (сонографія, рентгенографія, комп’ютерна рентгенівська томографія органів черевної порожнини та заочеревенного простору) – для аналізу структурних змін ПЗ; гістологічний та електронно-мікроскопічний — для вивчення морфологічних критеріїв пошкодження та компенсаторно-пристосувальних реакцій ПЗ при ХП з гіперацидним синдромом; швидкий уреазний тест, С13 дихальний уреазний тест на Н.pylori та забарвлення гістологічних зрізів за Гімзе – для визначення рівня інфікування слизової оболонки шлунка Н.pylori.
Статистичними методами проведена обробка цифрових матеріалів, отриманих в процесі дослідження (визначення середніх величин, їх похибок, коефіцієнтів багатофакторного кореляційного аналізу).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовано покази до диференційованого призначення блокаторів шлункової ацидності в комплексному лікуванні зовнішньосекреторної недостатності ПЗ на основі значення частки ефективного постпрандіального залуження.
Вперше запропонований показник кількісної оцінки постпрандіального залуження у хворих на ХП – показник постпрандіального залуження, величина якого тісно корелює зі ступенем вираженості зовнішньосекреторної недостатності.
Вперше виявлена достовірна різниця між середніми показниками постпрандіального залуження у хворих з зовнішньосекреторною недостатністю та без неї, що покладено в основу способу діагностики вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.
Встановлено, що інгібітори протонної помпи достовірно (p<0,05) зменшують інтенсивність больового синдрому у хворих з підвищеним та нормальним рівнем ацидності в шлунку та значно менше впливають на його інтенсивність при гіпоацидності шлунка.
Комбінована терапія з короткостроковим трьохдобовим призначенням фамотидину та подовженим призначенням пантопразолу забезпечує зменшення больового синдрому в хворих на ХП найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.
Практичне значення одержаних результатів визначається розробкою диференційованого, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка рекомендовано пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу.
Значення частки ефективного постпрандіального залуження менше 24,68±6,64 % є об'єктивним показником, що визначає покази до диференційованого призначення блокаторів шлункової ацидності в комплексному лікуванні зовнішньосекреторної недостатності.
Результати роботи впроваджені в лікувальну практику гастроцентру Вінницької міської поліклініки № 2, Вінницької центральної районної клінічної лікарні, гастроентерологічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, Кримської республіканської установи: клінічної лікарні ім. Н.А. Семашко.
Матеріали дисертації використовуються у лекційному курсі для студентів, лікарів-інтернів, практичних лікарів та при проведенні практичних занять на кафедрі поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедрі шпитальної терапії Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького, кафедрі внутрішньої медицини Сумського державного університету, кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини, кафедрі терапії та сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Автором здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційного дослідження. Дисертантом самостійно визначена мета та завдання даного дослідження, проаналізована наукова література з вивченої проблеми.
Здобувач провела самостійно клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження, серед яких: комп'ютерна базальна рН-метрія по протягу шлунка за методикою проф. В.М. Чернобрового, багатогодинні внутрішньошлункові рН-фармакопроби, добовий внутрішньошлунковий рН-моніторинг, C13 -дихальний уреазний тест на Н.pylori, C13 -амілазний тест до моменту апаратного аналізу. За участі асистентів та лаборантів кафедри проведені фіброезофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією. Загально-клінічні та загально-лабораторні аналізи проведені лаборантами Вінницької міської поліклініки № 2.
Спільно зі співробітниками науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова здійснено морфологічні та біохімічні дослідження. Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал, отриманий дисертантом у процесі виконання досліджень.
Апробація результатів дисертації.Основні положення роботи викладені та обговорені на VI Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 21-23 травня 2002); XIII науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ-Вінниця, 14-15 червня 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб" (5-6 лютого 20004); ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 21- 23 квітня 2004); Пироговських читаннях (Вінниця, 3-4 червня 2004); науково-практичному симпозіумі "Езофаго-гастро-pH-моніторинг та ізотопні тести в сучасній гастроентерології" (Вінниця, 5-6 квітня 2006); науково-практичній конференції "Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині" (Вінниця, 26-27 жовтня 2006); ІХ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 10-12 травня 2007); науково-практичній конференції "Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині" (Вінниця, 8-9 листопада 2007); науково-практичній конференції "Досягнення і терапія поєднаних хвороб органів травлення" (Тернопіль, 22-23 листопада 2007).
Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні кафедр поліклінічної терапії та сімейної медицини, внутрішньої медицини № 1, № 2, № 3, внутрішньої медицини медичного факультету № 2, клінічної фармакології, клініко-діагностичної гастроентерологічної лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, Вінницького міського гастроцентру (лютий, 2008).
Публікації.За темою дисертаційного дослідження За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць (з них 3 у співавторстві), які повністю відображають зміст проведеного дослідження. 8 праць опубліковано в рекомендованих ВАК України наукових журналах (з них 6 самостійних).
Структура та обсяг дисертації.Дисертація викладена на 170 сторінках машинописного тексту, з яких 130 сторінок залікового принтерного тексту, і складається із вступу, огляду літератури, загальної методики та основних методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (271 джерело: 161 викладених кирилицею та 110 викладених латиницею) та додатків. Робота ілюстрована 30 рисунками та 28 таблицями. Наведено 3 розрахункові формули.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Усі пацієнти, відібрані для дослідження, перебували в стадії загострення ХП, хворі включались в дослідження з першого дня перебування в денному стаціонарі, в дослідження включались хворі з наступними супутніми захворюваннями: біліарні дискінезії, хронічні холецистити, постхолецистектомічний синдром, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, функціональна шлункова диспепсія, хронічний гастродуоденіт, пептична ерозія, пептична виразка шлунка та/або ДПК.
З дослідження виключались: хворі віком менше 17 років та більше 70 років, хворі з вираженою серцевою, легеневою, печінковою, нирковою недостатністю, хворі з хірургічними втручаннями на шлунку в анамнезі, вагітні, хворі, які мали медикаментозну алергію до ІПП та Н2-гістаміноблокаторів, хворі на злоякісні новоутворення.
У всіх обстежених хворих виконувався збір анамнезу, оцінка клінічної симптоматики, клінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити та лейкоцитарна формула), біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ), рівень альфа-амілази крові, загальний аналіз сечі, діастаза сечі, копрограма. Всім досліджуваним хворим виконувалась езофагогастродуоденоскопія, тести на Н. рylori: швидкий уреазний тест з гастробіоптатом, Immunocomb 2, дихальний С13 -уреазний тест, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, С13 -амілазний дихальний тест. Всім хворим проводили комп’ютерну експрес-гастро-рН-метрію, вивчали динаміку внутрішньошлункової ацидності шляхом добового та багатогодинного моніторування внутрішньошлункового рН.
Дослідження проведено в 2 етапи. На першому етапі обстежено 237 хворих, яким встановлено діагноз ХП в фазі загострення, та ще не призначено лікування.
Всіх хворих розподілили на дві групи: основна та порівняльна. До основної групи відносили хворих на ХП у випадку виявлення гіперацидності в шлунку за методикою комп’ютерної внутрішньошлункової експрес рН-метрії (четвертий чи п’ятий функціональний інтервал (ФІ) рН за Чернобровим). Групу розділили на дві підгрупи: перша підгрупа - гіперацидність виражена при рН 0,86 — 1,29 (ФІ рН5); друга підгрупа — гіперацидність помірна при рН 1,3 — 1,59 (ФІ рН4). До порівняльної групи відносили хворих на ХП у випадку виявлення нормоацидності або гіпоацидності в шлунку за методикою комп’ютерної експрес-гастро-рН-метрії. Групу розділили на три підгрупи: перша підгрупа - нормоацидність при рН 1,6 — 2,29 (ФІ рН3); друга підгрупа - гіпоацидність помірна при рН 2,3 — 3,59 (ФІ рН2); третя підгрупа - гіпоацидність виражена при рН 3,6 — 6,99 (ФІ рН1).
На другому етапі досліджували 142 хворих, які після обстеження та встановлення діагнозу ХП знаходились на амбулаторному лікуванні, яке, окрім дієти типу 5-П (за Певзнером), включало обов'язкове застосування міотропних спазмолітиків (но-шпа, дуспаталін), анальгетиків (баралгін, парацетамол), ферментних препаратів (креон) та диференційоване призначення кислотознижуючих препаратів. Всіх обстежених цієї групи було розподілено на 3 групи, репрезентативних за чисельністю, віком і статтю.
Пацієнти першої групи (31 особа), хворі на ХП отримували лише обов’язкове лікування.
Пацієнти другої групи - 40 хворих на ХП, які окрім обов’язкового лікування отримували фамотидин.
Хворі третьої групи - 46 хворих на ХП, які окрім обов’язкового лікування отримували пантопразол.
Хворі четвертої групи - 35 хворих на ХП, яким окрім обов’язкового лікування призначали комбіновану терапію фамотидином та пантопразолом.
Для переважної більшості хворих на ХП характерним був біль різного характеру у верхньому відділі живота. Більшість хворих скаржились на біль в епігастральній зоні (38,56 %), біль у правому підребер'ї (31,78 %). Рідше хворі скаржились на біль в лівому підребер'ї (16,53 % випадків). Біль в епігастрії часто супроводжувалась іррадіацією у спину, рідше біль віддавав у ліву половину грудної клітки. У 69,78 % хворих мали місце відчуття тиску та важкості в епігастральній зоні.
Больові відчуття супроводжувалися диспептичними розладами. Спостерігались нудота, що часто не мала зв'язку з прийомом їжі, блювання, що не приносило полегшення, метеоризм. У більшості хворих (78,35 %) відзначалися зниження апетиту та маси тіла.
Серед обстежених на обох етапах переважали хворі віком від 36 до 60 років (на І етапі - 53,81 %; на ІІ етапі - 52,63%).
Тривалість захворювання в обстежених пацієнтів з ХП коливалася в межах від 6 місяців до 26 років. Звертає на себе увагу те, що в міру збільшення тривалості хвороби зменшувалася кількість чоловіків від 72,7% серед пацієнтів, хворих строком до 1 року, до 20,0% серед осіб, які хворіють від 11 до 20 років. Найбільше хворих нашої вибірки хворіли від двох до 10 років (58,5%).
Інтенсивність болю при ХП оцінювалась за міжнародною бально-ранговою шкалою та ранжувалась за 10 балами.
Статистичну обробку отриманих результатів провели з використанням програми “STATISTICA 5.5” (ліцензійний № AXXR910A374605FA, належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова) з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Окрім описової статистичної обробки даних, визначали достовірність різниці значень між дослідними групами при нормальності розподілів за критерієм Стьюдента, а в інших випадках – за допомогою U-критерію Мана-Уітні. Для визначення взаємозв’язків між показниками
8-09-2015, 22:37