Результати дослідження та їх аналіз. Виконані нами дослідження продемонстрували стан кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на ХП. Експрес- pH –метрія показала, що серед досліджуваної вибірки хворих на ХП, що обстежувались в гастроентерологічній лабораторії, визначено в базальних умовах наступні рівні шлункової кислотності: 35,02% хворих мали гіперацидність, з них у 8,86% хворих виявили гіперацидність виражену (ФІpH-5), у 26,16 % - гіперацидність помірну (ФІpH-4), а 64,98 % хворих на ХП шлункової гіперацидності не мали, з них у 17,30 % виявлено нормоацидність (ФІpH-3), у 21,94 % - гіпоацидність помірну (ФІpH-2), у 25,32 % - гіпоацидність виражену (ФІpH-1) і у одного хворого виявлена анацидність (ФІpH-0). За даними інших дослідників (Мелащенко С.Г., 1997) внутрішньошлункова ацидність у здорових осіб становила: 11,36% мали гіперацидність виражену (ФІpH-5), 13,64% - гіперацидність помірну (ФІpH-4), у 68,18% виявлена нормоацидність (ФІpH-3), у 6,82% - гіпоацидність помірна (ФІpH-2).

Розподіл значень pH по довжині шлунка у хворих на ХП значно відрізняється від такого при пептичній виразці. У хворих на хронічний панкреатит спостерігалась тенденція до більшої протяжності гіпоацидних інтервалів та меншої протяжності гіперацидних, тоді як у хворих на пептичну виразку більшу протяжність займали функціональні інтервали 5 і 4.

За віковим складом група хворих на ХП з гіперацидністю шлунка відрізнялась від групи з шлунковою нормоацидністю та гіпоацидністю. Базальна гіперацидність спостерігалась у хворих, молодших за віком, з супутніми H.pylori-залежними гастродуоденітом та пептичною виразкою. Базальна гіпоацидність у хворих на ХП виявлялась у пацієнтів старше 50 років, при супутніх холециститах (калькульозному та некалькульозному), при постхолецистектомічному синдромі та дуоденогастральному рефлюксі жовчі.

Аналіз локалізації болю показав, що у хворих зі шлунковою гіперацидністю біль частіше локалізується не тільки в підребер'ях, а і в епігастрії, а у хворих, які не мають шлункової гіперацидності переважала локалізація саме в підребер'ях.

Дослідження інтенсивності болю за міжнародною бально–ранговою шкалою виявило найвищий його рівень у хворих на ХП зі шлунковою гіперацидністю в основній групі (8,28 ± 0,63 бала). У порівняльній групі інтенсивність больового синдрому становила 5,57±0,64 бала (табл. 1). На основі кореляційного аналізу нами встановлено прямий позитивний зв'язок середньої сили між величиною інтенсивності больового синдрому та тривалістю перебування значень внутрішньошлункового pH в ФІрН 5 і 4 в діапазоні pH 0,86 – 1,59 (r=0,45). У хворих зі шлунковою гіперацидністю загострення панкреатиту частіше проявлялося нападоподібним болем, ніж постійним, а у хворих без гіперацидності частіше біль був постійним. У хворих з синдромом шлункової гіперацидності часто виникав біль в другій половині ночі та його інтенсивність була більшою, ніж у хворих без гіперацидності.

Таблиця 1

Якісна та кількісна оцінка больового синдрому в хворих на ХП

Примітка.* – достовірність відмінностей з порівняльною групою на рівні <0,05;

Детальне вивчення симптомів диспептичного синдрому у хворих на ХП, у яких була виявлена шлункова гіперацидність, дозволяє виявити симптоми синдрому шлункової гіперацидності. Так, серед хворих на ХП з виявленою гіперацидністю шлунка переважали або мали тенденцію до переважання симптоми печії, нудоти, блювання, гіперсалівації.

Хворі на ХП, у яких не виявлено гіперацидного стану шлунка, мають більшу розповсюдженість наступних симптомів диспептичного синдрому: метеоризму, утрати апетиту, діареї, стеатореї, креатореї, поліфекалії. Характерно, що наявність пізніх симптомів зовнішньосекреторної недостатності мала прямий позитивний кореляційний зв'язок середньої сили з тривалістю захворювання (r=0,5).

Вивчення добових pH-грам у хворих на хронічний панкреатит дозволило виявити два фізіологічних феномени зміни внутрішньошлункового pH – феномен спонтанного нічного залуження та феномен зростання внутрішньошлункового pH у постпрандіальний період – феномен постпрандіального залуження.

Нами було виявлено, що серед осіб з відсутнім або невираженим феноменом спонтанного нічного залуження при обстеженні в базальних умовах частіше виявляється внутрішньошлункова гіперацидність (ФІрН-4, ФІрН-5) та інфікованість слизової оболонки шлунка H.pylory порівняно з пацієнтами, у яких феномен спонтанного нічного залуження був виражений. Хворих з невираженим феноменом спонтанного нічного залуження частіше турбують болі в другій половині ночі, які характеризуються високою інтенсивністю та нападоподібним характером. Знання виявлених феноменів дозволяє з більшою точністю регулювати схему прийому кислотознижуючих препаратів.

Нами визначені характерні (типові) параметри постпрандіального залуження для хворих на ХП. До них ми віднесли тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми заглиблення кривої pH-грами в період залуження. Глибина залуження залежала від ступеня зовнішньосекреторної недостатності.

Розраховували, запропонований нами, показник постпрандіального залуження (ППЗ) за формулою:

Отримуючи показник нижче 25%, вважали наявність вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози встановленою.

Добова медіана pH у хворих на хронічний панкреатит основної та порівняльної груп, за отриманими даними, лежить на межі інтервалу "гіпоацидність виражена" і складає (3,61±0,98) од. pH.

За даними інших дослідників медіана внутрішньодуоденального та внутрішньошлункового pH істотно не зменшуються в хворих на ХП з зовнішньосекреторною недостатністю, але постпрандіальний період у хворих із закисленням у ДПК (pH < 5) та в шлунку (pH < 3) істотно (P < 0.05) збільшується [W.P.Geus et al., 1999].

Дослідження показало, що у хворих на ХП з зовнішньо-секреторною недостатністю в періоди спонтанного нічного залуження та, особливо, постпрандіального залуження, показники внутрішньошлункового pH зменшувались (рис. 1).

Визначення ППЗ показало, що при вираженій зовнішньосекреторній недостатності зменшується час перебування внутрішньошлункового pH в першому та нульовому ФІ pH в 3,1± 0,3 рази.

Порівняльне дослідження ультраструктури підшлункової залози при хронічному панкреатиті при різних рівнях шлункової ацидності показало, що субмікроскопічна організація клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності багато в чому залишається аналогічною тій, що була виявлена при хронічному панкреатиті з шлунковою нормоацидністю та зі шлунковою гіпоацидністю. Тут також виявляється морфологічна неоднорідність клітин, які відмінні одна від одної ступенем розвитку каналів гранулярного ендоплазматичного ретикулума, кількістю запасу глікогену, числом мітохондрій, наявністю фібрилярних включень цитоплазми, ступенем розвитку і кількістю вакуолей. Проте існують деякі особливості.

При хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності частіше зустрічаються ізогенні групи клітин, розташовані в тісному контакті з лейкоцитами, фібробластами, фіброцитами і колагеновими структурами. Велика частина ацинозних клітин знаходиться в неактивному, щодо синтезу білкових структур, стані. Разом з цим, визначаються зони залози, де можна спостерігати клітини, які, в тій чи іншій мірі, проявляють ознаки деструктивних змін аж до їх повного розпаду. Але деструкції не передувало збільшення клітинного об'єму через відсутність або слабкий прояв гідратації цитоплазми. Можливо, цю особливість можна пов'язати з умовами метаболізму, що змінилися, при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності.

Проведений ультраструктурний аналіз клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.

За даними добового гастро-рН-моніторингу лікування фамотидином в складі комплексної терапії у хворих на ХП значно впливало на тривалість періоду перебування інтрагастрального pH в першому та нульовому ФІ pH протягом доби. Так, тривалість цього періоду лише за першу добу збільшилась у хворих зі шлунковою гіперацидністю вираженою та помірною на 20%, у хворих зі шлунковою нормоацидністю на 10,42%, а у хворих зі шлунковою гіпоацидністю помірною тільки на 0,83%. Разом з тим, найбільший період залуженості спостерігався у хворих зі шлунковою гіпоацидністю помірною.

Враховуючи залежність панкреатичної недостатності від вираженості періоду постпрандіального залуження, ми запропонували диференційований підхід до призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу.

Результати дослідження показали, що у хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка зниження інтенсивності болю було більш значним, ніж у хворих з нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. Проте швидкість зниження сили болю під дією ІПП пантопразолу була більшою при вираженій та помірній гіперацидності шлунка. Ефективність пантопразолу значно більша (P< 0,05) при дозуванні 40 мг 2 рази на добу у всіх досліджуваних групах.

Ми порівняли ефективність дії фамотидину (20 мг 2 рази на добу), пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) та пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) у хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка, нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. На другу добу інтенсивність болю найкраще знижувалась у другій групі, де проводилось комплексне лікування з застосуванням фамотидину (20 мг 2 рази на добу). У хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка рівень болю за міжнародною бальною шкалою знизився на 29,2%, тоді, як при застосуванні пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) біль знизився на 3,4%, а при застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) - на 10,9%. На четверту, сьому та чотирнадцяту добу біль краще знижувався під дією пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) відповідно на 41,3%, 70,7%, 79,3%. Найкраще зниження болю зафіксовано при застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) на 4 добу - на 65,9%, на 7 добу - на 75,6%, на 14 добу - на 81,7%. Це був найкращий результат зниження болю з усієї вибірки.

Нами визначений проміжок часу протягом доби, коли pH перебував в першому та нульовому функціональних інтервалах pH. В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка при застосуванні пантопразолу 40 мг 1 раз на добу тривалість періоду перебування в першому та нульовому функціональних інтервалах pH протягом доби за першу добу застосування збільшилась у 3,3±1,1 рази, на четверту добу збільшилась у 7,2±1,2 рази, а при дозуванні пантопразолу двічі на добу за першу добу застосування збільшилась у 4,6±1,2 рази, на четверту добу збільшилась у 12,3±1,3 рази.

У всіх хворих з диспептичним синдромом відмічений позитивний ефект лікування. До кінця першого (при лікуванні пантопразолом 40 мг 2 рази на добу) або протягом другого тижня лікування (при лікуванні пантопразолом 40 мг 1 раз на добу) у всіх хворих даної групи зникли такі диспептичні симптоми, як нудота - у 16 хворих, блювання - у 11 хворих, печія - у всіх 5 пацієнтів, які до лікування пред'являли такі скарги.

При порівнянні результатів лікування з другою групою хворих на ХП, яким окрім обов’язкового лікування призначали фамотидин, визначили, що швидкість зникнення всіх диспептичних синдромів теж була більшою в третій групі хворих, які окрім обов’язкового лікування отримували пантопразол.

На основі отриманих даних при загостренні ХП рекомендовано диференційоване, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу.

Порівнявши вплив препаратів на інтенсивність болю в другій та третій групі хворих на ХП, ми визначили, що на другу добу після прийому препарату найкращий ефект мало призначення фамотидину 20 мг 2 рази на добу, а в більш пізні строки - призначення пантопразолу (40 мг 1 або 2 рази на добу). Ці обставини й обумовили застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії хворих на ХП.

Застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії показало, що в даній групі в ранні строки (2 доби) виявлено найкраще зниження рівня болю в цілому по всій групі незалежно від ацидності шлунка. Так, застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє знизити біль на другу 29,0 %, відповідно, через чотири доби інтенсивність болю знижується на 57,1 %, через сім діб - на 65,7 %, через 14 діб - на 77,4 % (рис. 2).

В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка при застосуванні фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії тривалість періоду перебування в першому та нульовому функціональних інтервалах pH протягом доби на першу добу збільшилась в 5,0±1,1 рази, на четверту добу збільшилась в 7,3±1,3 рази.

Результати проведеного дослідження дозволяють стверджувати про виражений клінічний ефект блокатора Н₂ -гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину, ІПП пантопразолу в складі комплексної терапії у хворих на ХП у стадії загострення. Виявлені особливості зменшення больового синдрому, інтенсивність якого у перші дві доби зменшувалась найкраще під дією фамотидину. В подальшому вплив на інтенсивність болю більше всього мав ІПП пантопразол.

Застосування фамотидину та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволило забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення конкретного науково-практичного завдання гастроентерології, що полягає у вдосконаленні діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту за показниками кількісної оцінки постпрандіального періоду добового гастро-pH-моніторингу, диференційованому, під контролем pH-метрії, призначенні кислотознижуючих препаратів.

1. Інтенсивність, характер і частота виникнення болю при загостренні ХП залежить, окрім інших причин, від кислотопродукуючої функції шлунка. У хворих на хронічний панкреатит зі шлунковою гіперацидністю больовий синдром достовірно більше виражений, ніж у хворих з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка та має нападоподібний характер з переважною локалізацією в епігастрії та правому підребер’ї, має високу інтенсивність, зменшення інтенсивності болю в першу половину ночі та збільшення в другу половину ночі.

2. Характерними параметрами постпрандіального залуження шлунка за даними добового pH-моніторингу для хворих на ХП є тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми заглиблення pH-грами в період залуження. Глибина залуження залежить (P<0,05) від ступеня зовнішньосекреторної недостатності.

3. Показник постпрандіального залуження шлунка (відношення часу перебування внутрішньошлункового pH у першому та нульовому функціональному інтервалі pH до тривалості всього залуження) може ефективно застосовуватись, як для кількісної оцінки постпрандіального періоду, так і для визначення рівня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.

4. Феномен спонтанного нічного залуження у хворих при ХП характеризувався більшою тривалістю та більшою глибиною на відміну від хворих на пептичну виразку ДПК. Спонтанне нічне залуження у хворих на ХП з гіперацидним синдромом має меншу (P>0,05) тривалість та більшу (P>0,05) глибину залуження в порівнянні з хворими на ХП з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка.

5. Інфіковані H.pylori хворі на ХП характеризувались значно вищими показниками внутрішньошлункової ацидності: мінімального pH, максимального pH та медіани внутрішньошлункового pH, недостатньо вираженим як за тривалістю так і за глибиною феноменом спонтанного нічного залуження шлунка або його відсутністю, порівняно з неінфікованими хворими.

6. Проведений ультраструктурний аналіз стану клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.

7. При застосуванні кислотознижуючих препаратів зменшення інтенсивності больового синдрому в перші дві доби відбувається більш ефективно (P<0,05) під дією блокатора Н₂ -гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину. У більш пізні строки ефективніший вплив на інтенсивність болю має інгібітор протонної помпи пантопразол (P<0,05). Застосування одночасно фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.

8. При лікуванні загострення хронічного панкреатиту диференційоване призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу: хворим на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка у дозі 40 мг 2 рази на добу, хворим з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу забезпечує достатнє залуження протягом доби, високу клінічну ефективність, покращення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на хронічний панкреатит доцільно проводити експрес-гастро-рН-метрію та добовий гастро-рН-моніторинг з визначенням показника постпрандіального залуження.

2. Призначення кислотознижуючих препаратів хворим на хронічний панкреатит повинно проводитись з урахуванням тривалості латентного періоду їх дії та широкої варіабельності чутливості до них.

3. При загостренні хронічного панкреатиту рекомендовано диференційоване, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу.

4. При проведенні фармакотерапії хворим на хронічний панкреатит з інтенсивним больовим синдромом необхідно враховувати швидкість зняття або зменшення болю. Таким хворим рекомендовано застосування одночасно блокатора Н₂ -гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину (перші 3 дні лікування) та інгібітора протонної помпи пантопразолу в складі комплексної терапії.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Феджага І.В. Особливості кислотопродукуючої функції шлунка при лікуванні хворих на хронічний панкреатит, інфікованих Helicobacter pylori // Вісник морфології. 2003. Т.9, № 2. - С. 396-398.

2. Феджага І.В. Особливості амбулаторного лікування загострення хронічного панкреатиту з урахуванням рівня кислотопродукуючої функції шлунка // Крымский


8-09-2015, 22:37