Імуногенетична характеристика та критерії формування груп ризику розвитку гастродуоденальної патології у дітей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСКОГО

БОДНАР ГАННА БОРИСІВНА

УДК 616.33/.342 – 053.2:575

ІМУНОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА КРИТЕРІЇ ФОРМУВАННЯ ГРУП РИЗИКУ РОЗВИТКУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сорокман Таміла Василівна, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та медичної генетики

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Гнатейко Олег Зіновійович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб, директор Інституту спадкової патології АМН України.

– доктор медичних наук, професор Волосянко Андрій Богданович, завідувач кафедри дитячих хвороб з курсом дитячих інфекцій Івано–Франківського державного медичного університету.

Захист дисертації відбудеться 16 січня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі,1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул.Січових Стрільців, 8)

Автореферат розісланий 15 грудня 2007 р.

Вчений секретарспеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцентВ.О.Синицька

Актуальність теми. Одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, яка привертає пильну увагу педіатрів, гастроентерологів – це захворювання гастродуоденальної ділянки, що зумовлено значною розповсюдженістю даної патології, чіткою тенденцією до зростання серед дитячого населення. Ознаки гастродуоденальної патології, що виявляються вже в дошкільному віці та характеризуються поліморфізмом клінічних проявів. Захворювання гастродуоденальної ділянки діагностуються у дітей всіх вікових груп. Недостатня увага надається виявленню чинників ризику розвитку гастродуоденальної патології, особливо генетичних, що зменшує ефективність профілактичних заходів. Проблема гастродуоденальної патології має суттєве наукове та практичне значення для педіатрії(Ю.В. Бєлоусов, 2007).

Наукові дослідження щодо ролі імунних зрушень при гелікобактер–асоційованій гастродуоденальній патології не змогли повністю вирішити сутність провідних механізмів ранньої маніфестації хвороб. Особливої уваги потребує цілеспрямований підхід до визначення імуногенетичних чинників та виявлення чинників (А.А. Корсунский, П.Л.Щербаков, В.А. Саков, 2002), що є вирішальними у виникненні гастродуоденальної патології. Саме з цих міркувань постає необхідність індивідуального підходу до кожного окремого випадку щодо визначення ймовірності розвитку гастродуоденальної патології, а також раннього запобігання її формуванню. Адекватна вторинна профілактика гастро-дуоденальної патології покликана зменшити не лише поширеність, а й тяжкість перебігу та рецидивування, підвищити ефективність лікувальних заходів, що в цілому поліпшить якість життя пацієнтів (П.Л.Щербаков, 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконане в рамках наукової роботи кафедри педіатрії та медичної генетики Буковинського державного медичного університету “Епідеміологія, прогнозування, імуногенетична характеристика та патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування гастродуоденальних захворювань у дітей”, № державної реєстрації 0106U008376, термін виконання: січень 2006 – грудень 2010 рр. автор є співвиконавцем науково-дослідної роботи. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією “Педіатрія” 30.03.05 р. (протокол №1).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та профілактичних заходів щодо розвитку гастродуоденальної патології у дітей на підставі вивчення факторів ризику та аналізу імуногенетичних маркерів її формування.

Завдання дослідження:

1. Виявити особливості клініко-генеалогічного аналізу у дітей, хворих на хронічний гастрит, хронічний гастродуоденіт, виразку шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. Визначити фактори схильності та резистентності захворювань гастродуоденальної зони у дітей.

3. Визначити ступінь ризику виникнення та особливості перебігу гастродуоденальної патології залежно від HLA-типування спектру тканин дитини.

4. Встановити критерії формування груп ризику розвитку гастродуоденальної патології у дітей.

5. Розробити алгоритм діагностики та профілактики гастродуоденальної патології у дітей

Об’єкт дослідження: закономірності розвитку та клінічного перебігу гастроентерологічних захворювань у дитячому віці.

Предмет дослідження: Чинники виникнення та імуногенетичні маркери гастродуоденальної патології в дітей.

Методи дослідження: клінічні та лабораторні методи дослідження у дітей хворих на гастродуоденальну патологію, імунологічні дослідження – для вивчення клітинної (вміст Т–лімфоцитів в сироватці крові) та гуморальної ланок імунітету (імуноглобуліни основних класів); імуногенетичне дослідження – задля встановлення маркерів схильності та резистентності до виникнення патології гастродуоденальної ділянки; інструментальні методи – для вивчення стану слизової оболонки гастродуоденальної ділянки, кислотоутворювальної функції; статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів . Вперше простежено взаємозв’язок імуногенетичних чинників ризику розвитку гастродуоденальної патології: між наявністю чи відсутністю у дитини алелей HLA DQ A1 та розвитком гастродуоденальної патології. Обґрунтовано та виділено чинники розвитку гастродуоденальної патології, на підставі чого сформовано групи ризику дітей та запропоновано відповідні профілактичні заходи.

Досліджено стан окремих ланок імунної системи (клітинного та гуморального імунітету) у дітей з гастродуоденальною патологією. Створено та використано формулу імунних розладів, яка відтворює стан імунної системи дітей із захворюваннями гастродуоденальної ділянки.

За даними багатофакторного аналізу створені формули ризику розвитку, тяжкості перебігу, ризику рецидивів захворювань гастродуоденальної ділянки.

Катамнестично відстежено ефективність запропонованої модифікованої схеми антигелікобактерної терапії з позиції клінічних та інструментальних критерії стабілізації стану слизової оболонки гастродуоденальної ділянки.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень створено діагностично–прогностичний алгоритм розвитку гастродуоденальної патології з використанням даних щодо впливів чинників, імунологічного статусу та наявності імуногенетичних маркерів.

Обґрунтована доцільність розширення комплексу діагностичних заходів з включенням імуногенетичного дослідження у дітей із сімейною схильністю до захворювань гастродуоденальної ділянки. Розроблено та апробовано модифіковану схему антигелікобактерної терапії, захищену патентом на корисну модель “Спосіб лікування гелікобактер–асоційованої гастродуоденальної патології у дітей” (патент № 15578 А61Р 1/00, Бюл. №7, 17.07.2006). Катамнестичне спостереження за пацієнтами, які отримували модифіковану схему, довели її ефективність.

Результати впроваджені в роботу гастроентерологічних відділень Чернівецької міської дитячої лікарні, дитячої поліклініки, міської клінічної дитячої лікарні м. Суми. Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на практичних заняттях та лекціях кафедри педіатрії та медичної генетики Буковинського державного медичного університету, кафедр педіатрії Одеського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету імені М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз та узагальнення наукових результатів досліджень, патентних розробок, що виконані вітчизняними та зарубіжними фахівцями з даної тематики. Проведений відбір дітей, хворих на захворювання гастродуоденальної ділянки, для поглибленого обстеження та запропоновано розширений комплекс лабораторно–інструментальних обстежень. Висновки та практичні рекомендації сформульовано за безпосередньої участі наукового керівника. Самостійно проведений статистичний аналіз отриманих даних із позиції біостатистики та клінічної епідеміології.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертації, висновки та практичні рекомендації оприлюднені на: ІІ міжнародній науково–практичній конференції “Сучасні наукові дослідження – 2006” (Дніпропетровськ, 2006); ІV Міжнародній науково–практичній конференції “Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її розвитку” (Чернівці, 2006); ІІІ науково–практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2006); І Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю “Сучасні лікувально–діагностичні технології в хірургії дитячого віку” (Вінниця, 2007).

Публікації за темою дисертації. За результатами роботи опубліковано 10 наукових праць, зокрема 4 статті у фахових наукових виданнях України, 1 деклараційний патент, 5 тез наукових доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, комп’ютерним машинописним текстом на 159 сторінках і складається із вступу, 7 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання результатів, списку використаних джерел (усього 255 найменувань) і додатків. Текст дисертації ілюстрований 14 малюнками, 31 таблицею, 4 формулами

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням знаходились 637 дітей віком від 7 до 18 років, хворих на гастродуоденальну патологію, з них 312 дітей з хронічним гастродуоде­нітом, 169 – з ерозивним гастродуоденітом, 156 – хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. У групах спостереження особливу увагу звертали на побутові умови, генетичний анамнез, особливості перебігу вагітності, час настання пологів, вигодовування на першому році, режим та характер харчування, користування шкільною їдальнею та дотримання режиму харчування.

Задля оцінки стану імунологічної реактивності організму в дітей хворих на гелікобактер–асоційовану гастродуоденальну патологію в перші два дні спостереження досліджували основні показники. Дослідження імунного статусу проводили в декілька етапів – спочатку орієнтовні дослідження для виявлення значних дефектів імунної системи (І рівень), після чого маючи на засадах данні попередніх досліджень провели більш детальне вивчення (ІІ рівень) та аналіз отриманих показників.

І рівень проводили на базі обласної клінічної лікарні м. Чернівці:

1. дослідження фагоцитарної функції з визначенням фагоцитарного числа (ФЧ) та фагоцитарного індексу (ФІ) за загальноприйнятою методикою [КарауловА.В.];

2. дослідження Т–системи: визначення відносної (%) кількості Т–лімфоцитів [Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978];

3. дослідження В–системи: визначення відносної (%) кількості В–лімфоцитів в периферичній крові; визначення рівня імуноглобулінів основних класів (A,M,G) у сироватці крові методом радіальної імунодифузії [Manchini, 1965]; визначення концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) [Ю.А.Гриневичем, А.М. Алферовим].

ІІ рівень – імуногенетичне дослідження – типування алелей HLA DQ,проводили в цитогенетичній лабораторії Львівського інституту спадкової патології МОЗ України.

З метою встановлення основного діагнозу і виключення поєднаної патології проводили інструментальні методи дослідження. За даними ендоскопічного обстеження відповідно до класифікації виділяли 3 ступеня запалення гастродуоденальної ділянки. [П.Я.Григорьєва і Є.П.Яковенко, 1990]. Дані кислотоутворення оцінювались за критеріями Лінара Є.Ю. та ін. [Ю.М.Ковальова].

Для визначення Нр використовували інвазивні та неінвазивні методи діагностики. Для ендоскопічної варифікації діагнозу використовували критерії Нр–асоційованої ГДП [Л.И Аруин. и др., 1993]. Визначали рівня сечовини шлункового вмісту (в трьох послідовно взятих порціях) за загальноприйнятою методикою. Неінвазивна діагностика в нашому дослідженні включала в себе імуноферментний аналіз [Н.Б. Губергриц и др., 2004], який проводили за загальноприйнятою методикою з використанням набору реактивів фірми “Vectory Best” ( Росія).

Групою контролю для дітей хворих на гастродуоденальну патологію послужило 99 відносно здорових дітей.

Роботу розглянуто комісією з біомедичної етики Буковинського державного медичного університету (витяг з протоколу № 19 від 21.06.07). Порушень морально–етичних норм при проведенні дослідження виявлено не було.

Аналіз одержаних результатів. Серед загальної кількості хворих на гастродуоденальну патологію дітей, які знаходились під спостереженням, переважали дівчатка. У більшості дітей (58,7%), був обтяжений спадковий анамнез щодо захворювань гастродуоденальної ділянки. Передача гастродуоденальної патології здійснювалась частіше по батьківській лінії (59,4%), що співпадає з результатами досліджень інших науковців [А.И.Волков,1999], рідше – по материнській (27,1%) та за обома (13,5%) лініями. Виявлено відмінності в генеалогічному анамнезі залежно від нозології. При гастродуоденіті (312 дітей) встановлена спадкова схильність серед родичів І ступеня споріднення у 31,0%, успадкування спостерігалося як по материнській, так і по батьківській лінії майже з однаковою частотою (48,2% та 51,2% відповідно), але частіше спостерігалися в сім’ї хворі сибси (38,6%). При ерозивному гастродуоденіті виявлено збільшення частоти спадкової схильності серед родичів першого ступеня споріднення порівняно з хворими на гастродуоденіт (68,9%). У цій групі встановлено успадкування переважно по батьківській лінії, при якому майже в 35,9% випадків у батька в анамнезі була виразкова хвороба ДПК. Серед дітей в яких було діагностовано виразкову хворобу ДПК у 93,2% випадків встановлена спадкова схильність серед родичів І ступеня споріднення. В той самий час серед майже здорових дітей (група порівняння) не встановлено жодного випадку ВХ серед родичів І ступеня споріднення. Коефіцієнт успадкування схильностідо розвитку гастродуоденіту становить 66,3%, до розвитку виразкової хвороби ДПК – 74,6%. Все вищезазначене вказує на високу питому вагу спадковості в розвитку гастродуоденальної патології.

За результатами проведених досліджень в дітей з обтяженою спадковістю середній вік виникнення ГДП припадає на вік 10,8±1,5 років на відміну від дітей з необтяженою спадковістю – 14,6±1,3 років.

Виникнення гастродуоденальної патології за нашими даними відрізнялося залежно від статі та нозології. Частота виникнення гастродуоденіту, як у хлопчиків, так і дівчаток, характери­зу­валась поступовим зростанням, починаючи з віку 3–5 років, пік припадав на 10,6±1,1 років, після чого з повільним зниженням мінімального значення сягала у віці 15–17 років. Динаміка час­то­ти виникнення ерозивного гастродуоденіту у хлопчиків характеризувалась поступовим зрос­танням від 5 років (виявили випадки ерозивного ураження у хлопчиків 5 і 6 років) з піком в 10,3±3,8 років та повільним зниженням до 17 років. У дівчаток спостерігали різке зростання часто­ти починаючи з 11 років та піком в 13,8±3,4 років, слід зазначити, що частота виникнення значно перевищувала таку у хлопчиків. Піки частоти виникнення виразкової хвороби ДПК у хлопчиків та дівчаток майже не відрізнялися (13,5±3,6 та 13,9±3,4 років відповідно), але аналізуючи динаміку її зростання виявили поступове у хлопчиків та різке у дівчаток починаючи з 7 років.

Формуванню гастродуоденальної патології у обстежених дітей сприяють такі чинники: наявність токсикозу у матері під час вагітності (31,4%), прояви анте- та інтранатальної гіпоксії (35,1%), раннє штучне та змішане вигодовування (70,3%), часті респіраторні (93,2%) та перенесені кишкові інфекції (44,9%), хронічні вогнища інфекції (64,4%), пасивне тютюнокуріння (59,1%). Початок гастродуоденальної патології пацієнти та їх батьки пов’язували з порушенням режиму харчування (37,9%), стресовим перевантаженням (17,6%), перенесеними інфекційними хворобами (2,2%), але більшість (42,4%) вказувала на безпричинний початок.

Результати наших досліджень підтверджують дані низки авторів [А.А. Михайленко и др., 2005, П.В.Новиков, 2004], що гастродуоденальна патологія – це мультифакторні захворювання, які здебільшого виникають на тлі обтяженої спадковості, трапляються в членів однієї сім’ї і передається з покоління в покоління, і не збігається з думкою інших дослідників [М.А. Бутов, 2003], які вважають ГДП лише набутими поліетіологічними захворюваннями, виникнення яких в межах однієї родини пов’язують з загальними умовами проживання, особливостями харчування та впливом однакових шкідливих чинників.

За даними нашого дослідження, клінічні прояви захворювань гастродуоденальної ділянки під час загострення, дещо відрізнялися залежно від нозології та розміру дефектів слизової оболонки. Хворі на гастродуоденіт частіше відмічали нетривалий, ниючий біль в епігастральній ділянці, який частіше виникав після прийому їжі. Скарги на тривалий нападоподібний біль різного характеру та інтенсивності, який виникав частіше після вживання гострої їжі, нервово–психічного та фізичного навантаження, відмічали хворі на ерозивний гастродуоденіт та виразкову хворобу ДПК. Безболісна форма гастродуоденальної патології виявлена нами у 2,5% випадків, яка не залежала від нозології.

Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та ДПК переважно (83,0%) характеризувалися малими розмірами (до 0,5 см), супроводжувалися розповсюдженим запальним процесом. Великі розміри дефекту слизової оболонки (>0,5см) частіше (35,6%) діагностувались у хворих через 4 роки після початку захворювання. Нами виявлені випадки наявності дефектів слизової оболонки великих розмірів у дітей на першому році захворювання, ці діти мали обтяжену спадковість щодо захворювань гастродуоденальної ділянки.

У дітей, хворих на гелікобактер–асоційовану гастродуоденальну патологію, виявлялися значні зсуви показників клітинної та гуморальної ланок імунітету, неспецифічної резистентності, що підтверджується дослідженнями інших науковців [А.А.Корсунский, П.Л.Щербаков, В.А. Саков, 2002] (табл. 1).

Таблиця 1

Імунологічні показники хворих на гастродуоденальну патологію та практично здорових дітей

Примітка. * Вірогідність різниці р < 0,05

При проведенні дослідження ми виявили зв’язок між змінами імунної системи та характеру ураження гастродуоденальної ділянки. У хворих на гастродуоденіт не спостерігали суттєвих відмінностей при дослідженні показників кількості В–лімфоцитів відносно групи порівняння, вони максимально були наближені до нормативних показників. Кількість Т–лімфоцитів в крові хворих були знижені. Оцінюючи показники вмісту сироваткових імуноглобулінів, виявили, що під час загострення гастродуоденіту має місце незначне зниження вмісту Ig A (1,1±0,2 г/л порівняно з 1,7±0,3 г/л в групі порівняння). Ми виявили тенденцію до підвищення вмісту ІgG в сироватці крові у хворих на гастродуоденіт відносно групи порівняння (12,8±0,8г/л та 9,6±1,2г/л відповідно), в той час як концентрація IgМ майже ідентичний з такою групи порівняння. При досліджені фагоцитарної здатності виявили зниження показників фагоцитарного числа та фагоцитарного індексу в пацієнтів, хворих на гастродуоденіт.

Аналізуючи стан імунної системи при ерозивному ураженні гастродуоденальної ділянки спостерігали зниження основних показників відносно групи порівняння, а також відносно хворих на гастродуоденіт дітей. Так при дослідженні кількості Т–лімфоцитів виявили зниження показника на 9,8% відносно групи порівняння та на 4,1% відносно хворих на гастродуоденіт. Вміст Ig A, в сироватці крові хворих на гастродуоденіт склав 1,1±0,2 г/л, на ерозивний гастродуоденіт – 0,95±0,4 г/л порівняно з 1,7±0,3 г/л в групі порівняння. При дослідженні вмісту ІgG не виявлено відмінності його показника відносно групи порівняння, але тенденція до його підвищення при гастродуоденіті не мала місця при ерозивному ураженні. Фагоцитарне число та фагоцитарний індекс, аналогічно до решти показників, мали тенденцію до зниження відносно хворих на гастродуоденіт (2,8±0,3 та 2,6±0,1, 19,7±0,8 та 18,1±0,2 відповідно) та групи порівняння (2,8±0,3 та 2,95±0,1, 18,1±0,2 та 26,4±0,9 відповідно). При дослідженні виявили динаміку підвищення ЦІК відносно групи порівняння на 9,2% та хворих з гастродуоденітом – на 9,0%.

Значні зміни, як гуморальної так і клітинної ланок імунної системи, спостерігалися при аналізі отриманих показників у хворих на виразкову хворобу ДПК: зниження показників Т–лімфоцитів, як по відношенню до аналогічного показника практично здорових (44,5±1,4% та 55,5±0,5%, відповідно) так і до хворих на поверхневий та ерозивний гастродуоденіти (50,6±0,4%, 46,9±0,3% та 44,5±1,4%, відповідно). Аналізуючи вміст імуноглобулінів виявили значне зниження вмісту IgA до 0,8±0,1г/л порівняно з групою порівняння – 1,7±0,1г/л, хворими на гастродуоденіт – 1,1±0,2г/л, хворими на ерозивний гастродуоденіт – 0,95±0,4г/л. З боку фагоцитарної ланки спостерігалися аналогічні зміни: зниження показників фагоцитарного числа та фагоцитарного індексу відносно групи порівняння та решти нозологій гастродуоденальної ділянки. Динаміка зростання виявлена і при дослідженні показника ЦІК відносно групи порівняння на 15,9%, хворих на гастродуоденіт –


8-09-2015, 22:12