ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
АЛЕКСЕЄВА ЮЛЯ ІВАНІВНА
УДК 616 -007.43+616-053.2.5+616.126.42
КЛІНІКО - ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ З ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ
14.01.10 – Педіатрія
Автореферат
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб з курсом дитячих інфекційних хвороб Івано - Франківського державного медичного університету МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
ВОЛОСЯНКО АНДРІЙ БОГДАНОВИЧ
Івано - Франківський державний медичний університет,
МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб з курсом дитячих інфекційних хвороб
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
ДЕНИСОВА МАРГАРИТА ФЕДОРІВНА
ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, завідувач відділення хвороб печінки та органів травлення
доктор медичних наук, професор
ТЯЖКА ОЛЕКСАНДРА ВАСИЛІВНА
Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії №1
Захист відбудеться „ 07 ” жовтня 2008 року о 13.00 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий „ 05 ” вересня 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої радиЛ.В. Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Здоров’я підростаючого покоління формується під впливом біологічних, природних, соціальних факторів, а функціонування в умовах постійного інтенсивного розвитку вимагає високоадаптивних реакцій, так як в сучасному суспільстві негативному впливу піддається не лише фізичне, але і психологічне, емоційне та соціальне благополуччя дітей (Л.В. Квашніна, 2000; Ю.В. Белоусов, Н.В. Павленко, 2003; О.М. Лук’янова, 2004).
За останні роки в нашій країні склалася тривожна ситуація у зв’язку з бурхливим зростанням захворюваності серед підлітків (у порівнянні з 70 - 80 роками у 3,5 - 10 разів), постійне погіршення стану здоров’я яких набуло особливої гостроти через посилення негативного впливу соціальних та екологічних факторів в умовах притаманної пубертату перебудови нейроендокринної та психоемоційної сфери, що в значній мірі ускладнює діагностику і лікування захворювань (Л.И. Левина и соавт., 1999; Л.К. Пархоменко і співавт., 2004; О.В. Большова і співавт., 2005).
Одне з провідних місць в структурі патології дітей та підлітків займають хронічні захворювання органів травлення, які складають 60 -65% всієї соматичної патології, і, на жаль, не виявляють тенденції до зниження (М.Ф. Денисова, 1999; О.М. Лук’янова, 2001; С.С. Казак і співавт., 2004).
Аналіз літератури останніх років свідчить про те, що все більше значення у виникненні і прогресуванні захворювань гастродуоденальної зони (ГДЗ) мають вегетативна дисфункція (ВД), вплив стресогенних чинників, порушення в емоційній і психічній сферах (О.Д. Мороз, 1998; В.П. Неділько і співавт., 2005; Ю.В. Белоусов, 2007; Л.В. Квашніна і співавт., 2007). Вивчення вказаних патогенетичних механізмів набуває особливого значення, так як своєчасне виявлення вегетативних, психологічних, гормональних порушень та особливостей структури особистості на початку захворювання дозволить попередити хронізацію соматичної патології. На сьогодні потребує подальшого вивчення істотність впливу вказаних патогенетичних факторів на виникнення і перебіг різних захворювань ГДЗ в залежності від нозології, актуальними залишаються питання прогресування патології з віком й ранньої діагностики порушень адаптації. Особливої уваги заслуговує обґрунтування принципів диференційованого лікування в залежності від вираженості дезадаптивних змін та варіанту патології ГДЗ із використанням сучасних принципів терапії.
Вирішення цих питань представляє бузумовний теоретичний інтерес і має практичну спрямованість, що послужило підставою для визначення мети й завдань дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України: “Стан серцево-судинної системи у дітей із соматичною патологією та особливості формування серцево-судинної дезадаптації: діагностика, корекція, профілактика” (№ держреєстрації 0102U007368).
Мета дослідження: удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування дезадаптивних змін у дітей і підлітків з хронічним гастродуоденітом, виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою шляхом комплексного вивчення порушень вегетативного, психоемоційного статусу, гормонального гомеостазу, синдрому ендогенної інтоксикації та корекція виявлених змін препаратами метаболічної і седативної дії.
Завдання дослідження:
1. Дати характеристику основних клінічних синдромів, які супроводжують хронічний гастродуоденіт (ХГД), виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ).
2. Вивчити особливості вегетативного гомеостазу у дітей та підлітків із патологією ГДЗ шляхом комплексного дослідження вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) за таблицями А.М. Вейна, кардіоінтервалографії (КІГ), кліноортостатичної проби (КОП) і його вплив на перебіг ХГД, ВХ ДПК та ГЕРХ.
3. Вивчити психологічний статус і тип відношення до хвороби дітей та підлітків із патологією ГДЗ (методика визначення самопочуття, активності, настрою (САН), тип відношення до хвороби Бєхтєрєвського інституту, рівень шкільної тривожності Філліпса) в залежності від нозології та тривалості захворювання.
4. Визначити рівень кортизолу та адренокортикотропного гормону (АКТГ), як стрес- реалізуючих гормонів у підлітків із хронічною патологією верхніх відділів травної системи.
5. Визначити наявність та особливості синдрому ендогенної інтоксикації у дітей і підлітків з ХГД, ВХ ДПК, ГЕРХ на основі визначення рівнів молекул середньої маси (МСМ), лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові.
6. Оцінити ефективність корекції виявлених клінічних особливостей, змін вегетативного, психоемоційного статусу, гормонального гомеостазу, синдрому ендогенної інтоксикації у підлітків із ХГД, ВХ ДПК, ГЕРХ препаратами метаболічної та седативної дії.
Об’єкт дослідження: хронічні захворювання ГДЗ у дітей та підлітків.
Предмет дослідження: клінічні особливості, стан вегетативного та гормонального гомеостазу, психоемоційний статус, синдром ендогенної інтоксикації у дітей та підлітків.
Методи дослідження:клінічні, лабораторні, імуноферментні, інструментальні, психологічне тестування, математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі запропоновано комплексний підхід до оцінки вегетативного гомеостазу у дітей та підлітків із хронічними захворюваннями верхніх відділів травної системи за допомогою клінічних даних та інтегрованих показників КІГ та КОП. Встановлено та патогенетично обґрунтовано домінуючу роль симпатичної ланки ВНС у пацієнтів із ГЕРХ та парасимпатичної - у хворих із ХГД і ВХ ДПК.
Доведена наявність у дітей і підлітків з ХГД, ВХ ДПК, ГЕРХ хронічного стресу, про що свідчить низький рівень кортизолу незалежно від нозології при існуючий тенденції до підвищення вмісту АКТГ у обстежених з ХГД і ГЕРХ та достовірне підвищення концентрації АКТГ у пацієнтів з ВХ ДПК. Найбільший дисбаланс показників концентрації в крові кортизолу і АКТГ встановлено переважно у пацієнтів з ВХ ДПК, особливо асоційованою з Helicobacter pylori (Нр).
Вивчено психоемоційний стан дітей і підлітків з хронічною патологією ГДЗ, встановлено, що він характеризується високим рівнем особистісної тривожності, агресії, порушенням шкільної адаптації та супроводжується ВД. Визначена психовегетативна реакція може бути однією з основних причин тяжкості захворювання і зумовлює необхідність використання психореабілітаційних заходів у пацієнтів з ХГД, ВХ ДПК, ГЕРХ.
Встановлено наявність у дітей і підлітків з хронічними захворюваннями верхніх відділів травної системи СХНІ та ендогенної інтоксикації, що посилюється в пубертаті, проявляється загальною слабкістю, зниженням апетиту, швидкою втомлюваністю, головним болем і головокружінням й зростанням рівнів МСМ, ЛІІ, ЦІК. Доведено, що максимально вираженим СХНІ і ендогенної інтоксикації був у підлітків з ВХ ДПК.
На підставі результатів визначення наявності ВД, змін гормонального статусу, психоемоційного стану у підлітків з ХГД, ВХ ДПК і ГЕРХ обґрунтована доцільність корекції знайдених порушень шляхом включення в базисну терапію препаратів метаболічної та седативної дії.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована доцільність комплексного клініко-функціонального дослідження вегетативного гомеостазу з включенням у діагностичний алгоритм електрокардіографії (ЕКГ), КІГ, КОП, оцінки гормонального статусу, психоемоційного стану дітей і підлітків із ХГД, ВХ ДПК, ГЕРХ, що сприяє підвищенню ефективності виявлення ранніх дезадаптивних змін і можливості їх вчасної корекції.
Доведена необхідність визначення проявів синдрому ендогенної інтоксикації на підставі визначення МСМ, ЛІІ і ЦІК в сироватці крові, наявність яких відіграє суттєву роль в патогенезі інтоксикаційного синдрому та порушень ВНС.
Обґрунтована і доведена ефективність застосування в патогенетичній терапії хронічних захворювань шлунку та ДПК лікарських засобів метаболічної і седативної дії (на прикладі препарату метаболічної дії Кардонат та настойки Фітосед), які сприяли більш швидкому регресу клінічних симптомів захворювання, нормалізації показників дисбалансу ВНС й психоемоційного стану хворих.
Впровадження результатів досліджень в практику. Основні результати роботи впроваджено в лікувальну практику обласної дитячої клінічної лікарні та міської дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Тернопільської міської дитячої комунальної лікарні, Полтавської обласної клінічної лікарні, Чернівецької міської дитячої поліклініки, Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на педіатричних кафедрах Івано-Франківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням, де автором самостійно обґрунтовано актуальність і необхідність проведення дослідження, його мету, завдання, проведено аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих. Автором особисто проведено клінічні спостереження, інструментальне обстеження пацієнтів, статистичну обробку одержаних даних, їх аналіз, написано розділи дисертаційної праці, сформульовано основні положення, висновки, практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці та доповіді.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дослідження доповідались на: ІV міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Молодь та перспективи сучасної медичної науки (м. Вінниця, 2007), міжнародній науково -практичній конференції студентів, інтернів, магістрів та молодих вчених “60 ювілейна” (м. Ужгород, 2007), всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених “Медична наука –2007 (м. Полтава, 2007), науково –практичному симпозіумі “Новітні перспективні технології діагностики та контролю лікування органів травлення” (м. Вінниця, 2007), ІV конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії” (м. Київ, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць (в авторефераті наведено 9 робіт), з них: 9 статей у фахових виданнях, 4 - тези доповідей з’їздів, конгресів, конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 196 сторінках тексту і включає вступ, огляд літератури, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 31 таблицею, 4 рисунками та 3 додатками, які займають 36 сторінок. Перелік використаних джерел налічує 323 найменувань, що займають 31 сторінку.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне, інструментальне та психологічне обстеження 291 дитини віком 7 - 18 років, яка знаходилась на стаціонарному лікуванні в обласній дитячий клінічній лікарні м. Івано-Франківська. В залежності від нозології діти були розподілені на наступні групи: 101 дитина з ХГД із підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку, 91 - з ВХ ДПК та 99 - з ГЕРХ. Згідно до періодики дитячого віку пацієнти кожної із нозологій були розподілені наступним чином: діти віком 7 - 12 років та підлітки віком 13 - 18 років. Середній вік пацієнтів з ХГД склав (10,48 ± 0,29) у дітей і (15,19 ± 0,10) у підлітків, при ВХ ДПК – (12,05 ± 0,29) і (15,83 ± 0,09), відповідно, при ГЕРХ – (10,57 ± 0,34) і (14,15 ± 0,10), відповідно. Групою контролю були 20 практично здорових дітей та підлітків аналогічного віку.
Верифікація хронічних захворювань ГДЗ проводилась за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) дитячим ендоскопом GIF -К20 (Японія), з використанням комп’ютерної внутрішньошлункової рН -метрії. Для детекції Нр проводили імуноферментний аналіз крові з використанням діагностичного набору „UBI Magivel” (США) та полімеразну ланцюгову реакцію визначення ДНК Нр в слині (за допомогою ПЛР –тест -системи “АмпліСенс Helicobacter pylori”).
Стан ВНС оцінювали за допомогою КІГ та КОП. Оцінку ВВТ проводили за опитувальником А.М. Вейна та шляхом розрахунку індексів внутрішньо - (Кердо) та міжсистемних (Хільдебрандта) співвідношень (А.М. Вейн, 2000). КІГ реєстрували на вітчизняному трьохканальному кардіографі “Біосет -3” в ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із 100 послідовних циклів R -R за допомогою спеціального обчислювального комплексу на базі ЕОМ ЕС -1841 за спеціальною програмою. За допомогою КОП оцінювали вегетативну забезпеченість діяльності. КОП проводили з вимірюванням частоти серцевих скорочень, артеріального тиску (АТ) за класичною методикою під контролем ЕКГ - моніторингу на електрокардіометрі ЕКМ -01.
Психологічний статус оцінювали за методикою САН, діагностикою рівнів шкільної тривожності Філліпса (Д.Я. Райгородскій, 2002) та визначенням типу відношення до хвороби за особистісним опитувальником Бєхтєрєвського інституту (В.Д. Менделевич, 2001).
Стан гормонального гомеостазу вивчали за рівнями концентрації в сироватці крові АКТГ та кортизолу. Рівень АКТГ визначали імуноферментним аналізом з використанням поліклональних антитіл кіз до АКТГ людини. Концентрацію кортизолу -імуноферментним методом за допомогою соліднофазного ферментозв’язаного набору, створеного за принципом конкуренції.
Вивчення ступеня ендотоксикозу здійснювали шляхом визначення вмісту в сироватці крові МСМ скринінг -методом в модифікації Н.І. Габрієляна (1986), ЛІІ за методом Я.Я. Кальф -Каліфа (1941) та ЦІК (Digеon, 1977).
З метою корекції виявлених психосоматичних змін на фоні базисної терапії застосовували комплексний препарат метаболічної дії Кардонат і настойку Фітосед.
Протягом 6 місяців здійснювали диспансерне спостереження за 89 пацієнтами із хронічною патологією ГДЗ, серед яких у 32 хворих був діагностований ХГД, у 27 –ВХ ДПК та у 30 –ГЕРХ.
Статистичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп'ютері за допомогою пакету статистичних програм “Statistica for Windows 98”. Використовували двохвибірковий та кореляційний аналізи з довірливою вірогідністю (1-Р) 0,95. Оцінку ефективності лікування перевіряли за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу із множинним порівнянням середніх значень та побудовою ряду переваг. Для статистичної перевірки гіпотез істотності впливу деякого фактора на ознаку використовували критерій знаків (П.Л. Свердан, 1998).
Результати досліджень та їх обговорення. Проаналізувавши розподіл пацієнтів із хронічною патологією ГДЗ за віком, встановлено, що переважна частина обстежених (82,5%) була віком від 13 до 18 років. Розподіл в віковій групі 7 - 12 років становив - 41,2% дітей з ХГД, 21,6% - з ВХ ДПК та 37,2% з ГЕРХ. Серед підлітків розподіл по нозологіям був рівномірним -обстежені із ХГД, ВХ ДПК та ГЕРХ складали по 33,3% випадків, відповідно.
Розподіл хворих за статтю виявив, що загальна кількість обстежених хлопчиків та дівчат становила 52,5% і 47,5%, відповідно. Як в дитячому, так і в підлітковому віці, у дівчат частіше зустрічався ХГД (61,2%), в той час, як у хлопчиків – ВХ ДПК (67,5%); ГЕРХ діагностована приблизно з однаковою частотою в обох обстежених групах: у 51,3% і 47,5% випадків серед дівчаток і хлопчиків, відповідно, що співпадає з даними літератури (С.С. Казак і співавт., 2004; Ю.В. Белоусов, 2004; Т.С. Малич і співавт., 2005; Л.К. Пархоменко і співавт., 2006).
Детекція гелікобактеріозу констатувала, що найбільша інфікованість Нр визначена серед обстежених з ВХ ДПК, у яких вона становила 81,3% і частіше зустрічалась у підлітків (89,2%). Незважаючи на те, що у пацієнтів з ГЕРХ інфікування Нр визначено найменшим, все ж воно відмічено у 46,5% серед обстежених цієї групи. У хворих з ХГД цей показник становив 67,3% (13,2% дітей і 86,7% підлітків).
За даними внутрішньопорожнинної рН-метрії у 41,6% хворих з ХГД діагностована виражена гіперацидність (у 53,8% селективна, у 46,3% абсолютна), у 58,4% помірна гіперацидність (у 56,8% мінімальна, у 43,2% селективна). У 51,6% дітей і підлітків з ВХ ДПК встановлена виражена гіперацидність (у 51,6% мінімальна, у 16,1% селективна, у 22,6% абсолютна, у 9,7% субтотальна), у 42,9% -гіперацидність помірна (мінімальна у 53,9%, селективна у 11,5%, абсолютна у 23,1%, субтотальна у 11,5%), нормацидність зареєстрована у 5,5% пацієнтів з цією нозологією (мінімальна у 66,7%, селективна у 33,3%). Виражена гіперацидність була більш притаманною підліткам з ХГД і ВХ ДПК. Серед обстежених з ГЕРХ у 61,6% захворювання перебігало без езофагіту, а у 38,4% -було ускладнене езофагітом (15,7% дітей і 84,2% підлітків).
Незважаючи на те, що основні клінічні синдроми і симптоми, які характеризують патологію ГДЗ були притаманні всім хворим, проте якісний та кількісний посимптомний їх розподіл відрізнявся в залежності від нозології (табл. 1). Прояви больового синдрому були найбільш вираженими у дітей та підлітків з ВХ ДПК і склали 85,7% і 95,0 %, відповідно. Біль в животі, як правило, локалізувався в епігастрії і правому підребір’ї, носив постійний, ниючий характер. У більшості обстежених абдоміналгії посилювались після прийому їжі і погрішностей в дієті. Для ВХ ДПК був характерним нічний і голодний біль, який визначався у 85,7% та 84,6% випадків, відповідно. Наявність вираженого больового синдрому пояснюється, з одного боку, виникненням реакції запалення в зоні пошкодження і спазмом гладкої мускулатури, а, з іншого, викидом стресових гормонів, дисбалансом парасимпатичних і симпатичних впливів та виділенням регуляторних пептидів (Е.А. Баранская, 2005; Т.Д. Звягінцева, 2006; С.С. Казак, 2007).
Серед проявів диспепсичного синдрому констатована нудота, найбільш виражена у дітей та підлітків з ВХ ДПК (45,4% і 46,3%, відповідно), печія, яка в основному турбувала пацієнтів з ВХ ДПК і ГЕРХ (69,2% і 66,7%, відповідно) та відригання кислим, гірким, повітрям, які були більш характерними при ГЕРХ (78,9% і 81,3% у дітей і підлітків, відповідно). Закрепи діагностовані у 9,9% обстежених з ХГД, у 8,9% -з ВХ ДПК та у 9,1% -з ГЕРХ.
У пацієнтів з хронічними захворюваннями ГДЗ встановлено наявність синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації (СХНІ), який клінічно проявлявся вираженою загальною слабкістю (у 52,9% і 63,8% дітей
8-09-2015, 22:15