мІНІСТЕРСТВО оХОРОНИ зДОРОВ’Я україни

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ медичний університет

ЮЩЕНКО ЛЕСЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616-071:616.33-008.3:616.839:613.956

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО пЕРЕБІГУ та механізми формування ФУНКЦІОНАЛЬНої ДИСПЕПСІї у підлітків

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Каблукова Олена Кас’янівна,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бєлоусов Юрій Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології

доктор медичних наук, професор

Харченко Юрій Петрович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб

Захист дисертації відбудеться „_23_”__вересня____2008 р. о _14_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розісланий „_19_”_серпня_2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцентТ.В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі захворюваності дітей та підлітків одними з найбільш розповсюджених є хвороби травної системи (Ю.В. Белоусов, 2006; В.Г. Майданник, 2007). Частота дитячої гастроентерологічної патології коливається в межах 130-180 ‰ з тенденцією до збільшення цих показників (Д.В. Печкуров и др., 2004; Г.П. Мосієнко, 2006). При цьому, особливу проблему складають функціональні порушення шлунково-кишкового тракту; фактори, що зумовлюють їх розвиток вивчені недостатньо (О.Г. Гапонова, К.О. Просоленко, 2007). В останні роки спостерігається збільшення числа хворих з важкими і ускладненими формами хронічних захворювань травної системи і, не виключено, що функціональні розлади можуть бути початком хронічних захворювань гастродуоденальної та жовчовидільної систем (Ю.В. Белоусов, 2007).

Патогенез, як функціональних змін, так і хронічної патології травної системи, досить складний і багатокомпонентний (Я.С. Циммерман, 2004; N.J. Talleyetal., 2006; J. Tacketal., 2006; В.Г. Передерий, С.М. Ткач, 2006). Особливе значення в розвитку неорганічних порушень травної системи належить дисфункції вегетативної нервової системи та гіпоталамусу, який знаходячись в тісному зв’язку з корою головного мозку, є регулятором усіх соматичних і вегетативних процесів в організмі, в тому числі, і функціонування шлунково-кишкового тракту (Е.Л. Мачерет, 2000; А.М. Вейн, 2003). Питання зв’язку вегетативного гомеостазу з характером змін з боку шлунково-кишкового тракту цікавлять багатьох науковців. Деякі дослідники відзначають наявність підвищеного тонусу парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи при гастродуоденальній патології (І.В. Галіна та співавт., 2005). Поряд з цим, є вказівки на підвищення тонусу симпатичного впливу, надмірність ерготропних реакцій і деяку ригідність трофотропної системи у цих хворих (Ю.В. Пошехонова и др., 2005).

На сьогоднішній день недостатньо вивчена роль нейроендокринної системи в патогенезі функціональної диспепсії у підлітків (Л.К. Пархоменко, 2007). Практично відсутні роботи, які б висвітлювали значення гормональної регуляції з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи, гормонів шлунково-кишкового тракту, АРUD-системи (amines, precursor, uptake, decarboxylation) в розвитку функціональних змін травної системи. Вкрай мало робіт, які б базувались на точних сучасних технологіях і методах обстеження хворих. Дисгормоноз, який виникає внаслідок бурхливого розвитку гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи, субклінічної функціональної недостатності гіпофізарно-тиреоїдної та інших систем, супроводжується порушенням кореляційних зв’язків між ланками нейроендокринного гомеостазу (В.Г. Бурлай, Н.М. Кухта, Н.В. Молочек, 2000; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2006). Розглядаючи функціональні розлади шлунково-кишкового тракту як зміни, при яких порушуються корелятивні зв’язки між нервовою і ендокринними ланками регуляції, при лікуванні цих хворих слід враховувати багатогранність цих взаємозв’язків і максимально індивідуалізувати процес лікування, який є доволі складним завданням. Таким чином, висока захворюваність на функціональну патологію шлунково-кишкового тракту, часте поєднання її з нейроендокринними розладами, відсутність єдиної точки зору на роль центральної нервової системи, вегетативної нервової системи і гормонального гомеостазу та ступінь участі кожного з них в розвитку хвороби, необхідність обґрунтування та розробки принципів диференційованого і індивідуалізованого підходу до лікування визначили необхідність проведення нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами та темами. Виконані дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри педіатрії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за темою „Клініко-епідеміологічна характеристика і прогнозування захворювань у дітей різного віку” (№ державної реєстрації 0104U010186).

Мета роботи: вдосконалення шляхів корекції функціональної диспепсії у підлітків на основі визначення особливостей клінічного перебігу з урахуванням психовегетативного та нейроендокринного гомеостазу.

Поставлена мета реалізована шляхом вирішення наступних завдань:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу функціональної диспепсії у підлітків на сучасному етапі.

2. Оцінити функціональний стан вегетативної нервової системи у підлітків з урахуванням клінічних категорій функціональної диспепсії.

3. Дослідити стан психологічного гомеостазу у підлітків з різними категоріями функціональної диспепсії.

4. Визначити кількість катехоламіндепонуючих включень в еритроцитах та рівень нейротрансмітеру серотоніну у підлітків зважаючи на клінічні категорії функціональної диспепсії.

5. Дати характеристику гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем при функціональній диспепсії у підлітків в залежності від їх клінічних категорій.

6. Обґрунтувати принципи патогенетичної терапії функціональної диспепсії у підлітків з урахуванням особливостей вегетативного та нейроендокринного гомеостазу.

Об'єкт дослідження. Функціональна диспепсія у підлітків.

Предмет дослідження. Клінічні особливості функціональної диспепсії, показники вегетативної нервової системи, психологічного гомеостазу, катехоламіни, серотонін, аденотропні гормони гіпофізу, гіпофізарно-гонадна та тиреоїдна системи.

Методи дослідження. Клінічні з проведенням проб для характеристики вегетативного гомеостазу, загальноприйняті лабораторні та біохімічні обстеження, імуноферментні для визначення гормонального гомеостазу, цитохімічний, спектрофотометричний методи, інструментальні дослідження (фіброезофагогастродуоденоскопія з проведенням уреазного тесту, базальна топографічна рН-метрія, ультразвукове обстеження), психологічне тестування та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі отриманих результатів клінічних та лабораторно-інструментальних методів дослідження уточнено клінічні особливості перебігу функціональної диспепсії. Встановлено, що в усіх хворих на функціональну диспепсію має місце порушення функції вегетативної нервової системи. Виявлено, що постпрандіальний дистрес-синдром у підлітків перебігає на тлі симпатикотонії, а вегетативна реактивність проявляється гіпер- або симпатикотонією, в той час як у дітей з епігастральним больовим синдромом переважає ваготонія. Визначено, що особливістю психологічного гомеостазу хворих на функціональну диспепсію є посилення нейротизму, реактивної і особистісної тривожності та наявність рис акцентуації характеру. Показано, що ці психологічні характеристики найбільш виражені у підлітків з епігастральним больовим синдромом. Підтверджено, що у розвитку патологічних типів акцентуації особистості, вегетативних дисфункцій та неорганічних уражень травної системи значну роль відіграє серотонін. Вперше встановлено, що хворі на функціональну диспепсію мають напруження функціонування симпато-адреналової системи, яке проявляється підвищеним рівнем катехоламіндепонуючих включень в еритроцитах, проте при важких вегетативних порушеннях спостерігали її виснаження.

Вперше показана патогенетична роль нейроендокринних механізмів розвитку функціональної диспепсії у підлітків. Виявлено, що домінуючий вплив гіпофізарно-гонадної системи у юнаків спричиняє пригнічення регулюючої ролі серотоніну, що несприятливо відбивається на вегетативній регуляції шлунково-кишкового тракту. Показано, що у частини підлітків функціональна диспепсія перебігає на тлі субнормальних рівнів аденотропних гормонів, зокрема тиреотропного. Зростаюча потреба організму підлітків в тиреоїдних гормонах додатково сприяє розладам гіпоталамо-тиреоїдної системи і появі субклінічного гіпотиреозу. Встановлена роль дисгормональних порушень при функціональній диспепсії у підлітків на основі визначення кореляційних зв’язків між показниками гормонального спектру гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем.

Обґрунтовані диференційовані підходи до патогенетичної терапії функціональної диспепсії у підлітків з урахуванням особливостей вегетативного і нейроендокринного гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі отриманих результатів дослідження рекомендуємо включити в лікувально-профілактичний комплекс ведення підлітків з функціональною диспепсією запропонований нами діагностичний моніторинг хворих та диференційований підхід до терапевтичних заходів.

Враховуючи порушення вегетативного гомеостазу у підлітків з функціональною диспепсією рекомендуємо визначати у даної групи пацієнтів вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність та вегетативне забезпечення організму. Перебіг функціональної диспепсії на тлі вегето-судинної дисфункції за гіпертонічним типом, симпатикотонічним вихідним вегетативним тонусом і гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю передбачає в комплексному лікуванні використання селективних β-блокаторів.

На основі встановлених психологічних особливостей підлітків з функціональною диспепсією обґрунтовано необхідність визначення їх психологічного стану, що дозволить на ранніх етапах функціональної диспепсії виділити групу ризику дітей з супутніми психологічними змінами та поліпшити їх лікування застосуванням психокорекції.

Виявлені зміни у функціонуванні гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем, зміни кореляційних зв’язків в гормональному гомеостазі підлітків з функціональною диспепсією дозволяють рекомендувати включення в комплексну програму терапії таких хворих засоби направлені на діагностику та корекцію нейроендокринних розладів. На підставі впровадження методів поглибленого дослідження психовегетативного та нейроендокринного гомеостазів, а також диференційованого підходу до корекції виявлених змін отримали нормалізацію функціонування вегетативної нервової системи, зменшення відсотку скарг, подовження ремісії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені у практику роботи гастроентерологічного центру міської лікарні „Центр матері та дитини” м. Вінниці, педіатричних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні, Хмельницької обласної та міської дитячих лікарень, Чернівецької та Полтавської міських дитячих лікарень; використовуються в навчальному процесі кафедри педіатрії №1 та №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за темою дисертації, визначила напрямок наукового дослідження, сформулювала мету і завдання роботи, розробила методологію дослідження, обрала комплекс гормональних та інструментальних методів обстеження, здійснила набір тематичних хворих та їх об’єктивне обстеження. Безпосередньо автором виконані клінічні спостереження та лікування хворих з функціональною диспепсією, проаналізовані результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, статистичних звітів та медичної документації. Обґрунтовані принципи індивідуального патогенетичного лікування хворих на функціональну диспепсію.

Дисертантом особисто проведено обробку отриманих результатів, аналіз та узагальнення, сформульовано всі положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, доповіді.

Апробація результатів дослідження. Результати дисертації представлені на XІІ Університетській (XXXXІІ Вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2006); XІІІ Університетській (XXXXІІІ Вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2007); Науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2007); Науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакології” (Вінниця, 2007); Науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині” (Вінниця, 2007); Міжобласній науково-практичній конференції „Діагностика та терапія поєднаних хвороб органів травлення” (Тернопіль, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Медична наука – 2007” (Полтава, 2007).

Публікації. Результати висвітлені у 20 наукових працях: 6 статтях у фахових наукових виданнях ВАК України та 14 тезах доповідей у збірниках наукових праць.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація побудована за традиційним планом і складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 184 сторінках машинопису та ілюстрована 30 таблицями і 12 рисунками обсягом 27 сторінок. Список використаної літератури містить 255 джерел, з яких 157 кирилицею і 98 – латиницею, що складає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основну групу підлітків склали 120 осіб віком від 14 до 18 років з діагнозом функціональна диспепсія (ФД), які обстежені у період з 2005 по 2007 рік. Контрольну групу склали 66 практично здорових підлітків такого ж віку.

Для постановки діагнозу функціональної диспепсії використані Римські критерії ІІІ (2006), згідно яких ми користувалися наступними клінічними категоріями ФД – епігастральний больовий синдром (ЕБС), постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС) та поєднання ЕБС та ПДС. Діагноз ФД верифіковано на основі фіброезофагогастродуоденоскопії. Негативний результат отримали у 37 підлітків (30,83 %), явища еритематозної гастропатії відмітили у 69,17 %, що з позицій сучасної гастроентерології дозволяє віднести їх до функціональної диспепсії (J.Tack, N.J.Talleyetal., 2006; П.Л.Щербаков, А.А.Звягин и др., 2006; Ю.В.Белоусов, 2007). Для виключення суміжної патології проведене детальне клінічне та загальноприйняте лабораторне обстеження, біохімічні тести з визначенням загального білка, білірубіну та їх фракцій, трансаміназ, α-амілази, β-ліпопротеїдів, лужної фосфатази, тимолової проби. Діагностику інвазивності Н.руlоrі проводили за допомогою уреазного тесту (URE-HPtest, Чехія).

До програми обстеження включені такі інструментальні дослідження: електрокардіографія, реоенцефалографія, електроенцефалографія, ультразвукове дослідження органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози, при необхідності – серця, нирок, жіночих статевих органів) апаратом Ultramark 9 ATL. Морфометричне обстеження щитоподібної залози (ЩЗ) проводили на апараті дугового автоматичного сканування SSD – 220 фірми Aloka. Базальну топографічну рН-метрію проводили за методикою В.М. Чернобрового (2002) для визначення індивідуальної внутрішньошлункової ацидності-лужності пацієнта.

Індивідуальні біопсихологічні властивості особистості оцінювали за анкетами Г. Айзенка, Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна, опитувальниками О. Кондаша, А. Басса та А. Дарки, тестом Г. Шмішека.

Оцінку стану вегетативного гомеостазу проводили за допомогою визначення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного забезпечення (ВЗ). Для цього застосовували таблиці-опитувальники О.А.Вейна адаптовані для дітей, кардіоінтервалографію (КІГ), кліно-ортостатичну пробу. З метою оцінки симпато-адреналової системи та нейромедіаторного обміну вивчали кількість катехоламіндепонуючих включень (КДВ) в еритроцитах цитохімічним методом за Г.І. Мардар (1996) та рівень серотоніну в плазмі крові спектрофотометричним методом.

Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарної, гіпофізарно-гонадної, гіпофізарно-тиреоїдної систем (ГТС) оцінювали за визначенням аденотропних гормонів гіпофізу: пролактину (ПЛ), соматотропного (СТГ), лютеінізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), тиретропного (ТТГ) гормонів та периферійних гормонів гонадної системи: тестостерону (Т), прогестерону (ПГ) і тиреоїдної систем – вільного тироксину (вТ₄ ) імуноферментним методом з використанням тест-систем Access, які базуються на принципі ELISA (реакції ензимозв’язаної імуносорбції на солідній фазі). Результати досліджень оброблені статистично з використанням стандартного пакету прикладних програм багатомірного варіаційно-статистичного аналізу „Statistica5,0 forWindows” на персональних комп’ютерах.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено, що у підлітків ФД зустрічалась з однаковою частотою як серед хлопців, так серед дівчат, що співпадає з педіатричними даними (Ю.В. Пошехонова, 2005) та відрізняється від даних терапевтичних джерел літератури (Т.Л. Можина, 2007; Г.Д. Фадєєнко, О.Г. Гапонова, 2007), відповідно до яких серед дорослих ФД частіше відмічається у жінок. Серед обстежених істотно переважають (41,67 %) пацієнти з поєднанням ПДС та ЕБС. У більшої половини (56,67 %) має місце обтяжена спадковість за хворобами ШКТ, що вказує на генетично обумовлену неповноцінність вегетативної іннервації внутрішніх органів та співпадає з даними літератури (В.Г. Майданник, 2002; Ю.В. Бєлоусов, 2007). Клінічний перебіг ФД у підлітків залежить від її категорії. Так, для підлітків з ПДС більш характерні слабкої інтенсивності, ниючі болі, на відміну від дітей з ЕБС – інтенсивні колючі, голодні болі, після емоційного навантаження. Секреторна функція у дітей з ФД в більшості випадків незмінена, проте гіперацидний стан спостерігали у 29 осіб (24,17 %), гіпоацидний – у 5 (4,16 %). Інфікування Н.руlоrі встановили майже у третини хворих з ФД (переважно при ЕБС), що виявилось аналогічним результатам інших дослідників (R.Shah, 2007).

Відповідно до встановлених завдань вивчений вегетативний гомеостаз у хворих на ФД та діагностовані ознаки вегетативних дисфункцій (ВД) в усіх 120 дітей основної групи. Згідно класифікації ВД у дітей за В.Г. Майданником зі співавт. (2002) прояви вегето-вісцеральної дисфункції (ВВД) спостерігали у 46,67 % хворих, поєднання ВВД та нейроциркуляторної дисфункції (НЦД) у 25,00 %, ВВД і вегето-судинної дисфункції (ВСД) у 21,67 % та ВВД і пароксизмальної вегетативної недостатності (ПВН) у 6,66 %. Оцінка показників КІГ у хворих на ФД свідчить, що майже у половини підлітків має місце симпатикотонія (у 52 осіб, 43,33 %), у третини (42 дітей, 35,00 %) – ваготонія і у 26 (21,67 %) ВВТ відповідає ейтонії. І.С.Лембрик (2006) в своїх дослідженнях також зафіксувала домінуючий вплив симпатичної ланки ВНС у дітей з ФД.

Аналіз середніх показників вегетативного гомеостазу у хворих підлітків з ЕБС свідчить про збільшення показника ΔХ (наростання активності парасимпатичної ланки регуляції вегетативного гомеостазу) та зменшення Мо (гуморального каналу регуляції серцевого ритму) (табл. 1). Як видно, підлітки з ПДС мали підвищення АМо (активності симпатичної ланки) та зниження ΔХ (активності парасимпатичної ланки регуляції вегетативного гомеостазу).

Таблиця 1

Показники кардіоінтервалографії у підлітків з різними категоріями функціональної диспепсії (М±m)

Примітка. * – вірогідність різниці показників в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

Індивідуальна оцінка ВР за відношенням ІНорто/ІНкліно виявила наявність гіперсимпатикотонічної відповіді у 58 хворих з ФД (48,33 %), нормальної – у 22 (18,33 %) та асимпатикотонічної – у 55 (33,34 %). ВЗ упідлітків з ФД відповідало нормальному у 31 випадку (25,83 %), надмірному – у 51 (42,50 %), недостатньому – у 38 (31,67 %). Аналіз кореляційної залежності між показниками вегетативного гомеостазу у підлітків з ФД свідчить про порушення кореляційних зв’язків між гуморальним каналом регуляції, симпатичною та парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи.

Характеризуючи індивідуальні біопсихологічні властивості особистості підлітків з ФД нами відмічено, що у більшості осіб рівень проявів за шкалою екстраверсії-інтроверсії мав амбівертований характер з домінуванням у них таких орієнтаційних властивостей темпераменту як комунікабельність, широке коло знайомств, імпульсивність, схильність до ризикованих вчинків. При вивченні рівня нейротизму підлітків і, відповідно, ступеня емоційно-значущої психологічної нестійкості виявлені інші тенденції. Відзначено, що у підлітків основної групи з ЕБС та при поєднанні ПДС та ЕБС рівень нейротизму вірогідно вищий, ніж у практично здорових (відповідно 18,59±2,63, 18,10±3,02 та 10,08±2,70 балів, р < 0,05), що вказує на переважання таких поведінкових проявів як психологічна нестійкість, нестабільність, нерішучість та відповідає сучасним даним (G.R. Lockeetal., 2004; С.М. Русіна, Н.П. Коваленко, 2007).

Інтегральні показники рівнів тривожності за опитувальником О. Кондаша, Ч.Д. Спілбергера та Ю.Л. Ханіна мали тенденцію до підвищення при усіх видах тривожності (загальної, шкільної, самооціночної, міжособистісної, особистісної,


8-09-2015, 22:38