МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Клець Тетяна Дмитрівна
УДК 616.62-008.222-053.2:612.8
ОСОБЛИВОСТІ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ЕНУРЕЗ
14.01.10 – Педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За даними вітчизняних та зарубіжних вчених, поширеність енурезу серед дітей різних вікових груп становить від 10 до 33% (В.Г.Майданник, 1997; Butler, 2005) та може зберігатись у 1-2% дорослих (І.В.Казанська; 2004, В.М. Студенікін, 2004).
Враховуючи значну поширеність даної патології та важливе соціальне значення, проблема енурезу і нині залишається надзвичайно актуальною. Крім того, складність даної патології обумовлена тим, що вона знаходиться на межі багатьох галузей теоретичної та практичної медицини, привертаючи увагу лікарів різного фаху: нефрологів, урологів, невропатологів, ендокринологів, психіатрів тощо (І.П.Брязгунов, 2005).
Проте до цього часу енурез розглядали як однорідну моносимптоматичну патологію, що зумовило відсутність єдиного погляду на патогенетичні механізми його розвитку.
Постійний інтерес до енурезу пов`язаний також з великим соціальним значенням цієї проблеми, бо якість життя цих хворих надзвичайно знижується (В.І. Шелковський 2002; Morison, 2000; Erdoganetal., 2008).
Діти, хворі на енурез, страждають не лише від хвороби, але й від насмішок дитячого оточення (Ozkan, 2004), дорікань та навіть незаслужених покарань батьків (В.Г.Майданник та співавт., 2001; Wolanczyck, 2002), що поглиблює зміни центральної та вегетативної нервової системи, посилює невротизацію, спричинює зміни в психічному статусі.
Разом з тим роль соціальних факторів при енурезі вивчена недостатньо. Відсутні чіткі дані про вплив на виникнення, частоту та перебіг даної патології несприятливого соціального середовища, негативних внутрішньосімейних стосунків. Не вивчені особливості взаємовідносин між дітьми та батьками в сім'ї дитини, хворої на енурез, адекватна корекція яких сприяла б виліковуванню.
Останнім часом енурез розглядають як одну з форм вегетативної дисфункції (В.Г. Майданник, 1999), а саме, як прояв вегетовісцеральної дисфункції, проте, немає даних про порівняльний аналіз стану вегетативної нервової системи (ВНС) при енурезі та інших формах вегетативної дисфункції (ВД). Велика кількість скарг вираженого дизвегетативного характеру та недостатня кількість літератури про стан ВНС при енурезі зумовили необхідність комплексного дослідження стану вегетативної регуляції у дітей, хворих на енурез.
Багато дослідників пов'язували виникнення енурезу з ураженням центральної нервової системи (ЦНС) (Л.О. Булахова, 2001; Imada 2000; Kohyama 2000; Baeyens, 2005), однак енурез вивчали як однорідну патологію. Не з'ясовані особливості резидуально-органічного ураження головного мозку при різних формах енурезу у дітей, не вивчені особливості їхнього психічного статусу.
Дослідження стану ВНС у хворих на енурез проводили рідко і вони мали фрагментарний характер (Lane, 2005;Freitag, 2006). Здебільшого вивчали особливості сну у таких хворих як прояв вегетативної парасомнії (Norman, 2001; Chandraetal., 2004; TomбsVilaetal., 2008).
Наведені дані дають підставу вважати, що урахування особливостей стану ЦНС та ВНС покращить діагностику енурезу та дозволить з'ясувати патогенетичні механізми його розвитку.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та є фрагментом комплексної державної бюджетної теми „Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (Державний реєстраційний № 0197U006118).
Мета роботи - удосконалити діагностику енурезу у дітей на основі врахування особливостей стану вегетативної та центральної нервової системи.
Завдання дослідження:
1. Провести комплексне дослідження вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на енурез, та виявити його відмінності порівняно з різними формами вегетативних дисфункцій.
2. Оцінити стан центральної нервової системи у дітей, хворих на енурез, порівняно з іншими формами вегетативних дисфункцій.
3. Визначити діагностичні можливості інструментальних методів досліджень (викликаних симпатичних шкірних потенціалів, холтерівського моніторування) при енурезі у дітей.
4. Дослідити вплив соціально несприятливого середовища на перебіг енурезу у дітей.
Об'єкт дослідження – різні клінічні форми енурезу та вегетативних дисфункцій.
Предмет дослідження – функціональний стан вегетативної та центральної нервової системи у дітей, хворих на енурез, порівняно з різними формами вегетативної дисфункції.
Методи дослідження . Увсіх хворих проводили ретельний збір анамнезу та загальноклінічне обстеження з використанням функціональних та інструментальних методів дослідження. Вегетативний гомеостаз вивчали за допомогою комплексу методів: тестового варіанта таблиці О.М. Вейна, кардіоінтервалографії (КІГ), клиноортостатичної проби (КОП), викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП), холтерівського моніторування (ХМ). Стан ЦНС оцінювали за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ), „Методики діагностики відхилень у розумовому розвитку молодших школярів та старших дошкільників” та „Атласу для експериментальних досліджень відхилень у психічній діяльності людини”. Вплив соціальних факторів вивчали анкетним методом та за допомогою „Опитувальника батьківського ставлення”.
Наукова новизна одержаних результатів. Проведено комплексне дослідження особливостей нейровегетативних порушень у дітей, хворих на енурез, та їх порівняльний аналіз при різному ступені тяжкості захворювання, а також відмінності порівняно з іншими формами вегетативних дисфункцій, що дозволило визначити патогенетичний механізм розвитку енурезу та рівень ураження регуляції сечовипускання. Вперше встановлено, що енурез у дітей виникає на фоні вегетативної дисфункції, для якої характерно превалювання ваготонії, тоді як інші форми вегетативної дисфункції розвиваються переважно на фоні симпатикотонії (вегетосудинна та нейроциркуляторна дисфункція). При пароксизмальній вегетативній недостатності спостерігається зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС. Для енурезу характерно зниження, а для вегетативної дисфункції - напруження адаптаційно-пристосувальних можливостей організму. Також було встановлено, що вегетативний гомеостаз у хворих на енурез дітей характеризується гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю, асимпатикотонічним та гіпердіастолічним типами вегетативної забезпеченості. Отже, при енурезі превалює недостатнє вегетативне забезпечення, а при вегетативній дисфункції – надмірне. З підвищенням ступеня тяжкості енурезу посилюється ступінь ваготонії та збільшується частота найбільш дизадаптивних варіантів КОП (гіпердіастолічного, асимпатикотонічного та астеносимпатичного).
Вперше у хворих на енурез визначено показники ВСШП у відповідь на дозоване подразнення периферійних нервів та встановлено достовірне скорочення в 1,5 раза латентних періодів і підвищення в 4-5 разів амплітуди показників ВСШП порівняно із здоровими дітьми. Це пов'язано з ірритацією специфічних та неспецифічних активаційних процесів, що супроводжуються зниженням порога деполяризації центральних нейронів, зменшуючи час полісинаптичної передачі, а також з можливим надлишком ацетилхоліну, який скорочує час передачі імпульсу та підтримує у гіперактивному стані парасимпатичний центр сечовипускання. Він гальмує секрецію норадреналіну, що призводить до розслаблення сфінктерів сечового міхура та до нічного нетримання сечі. З'ясовано, що показники ВСШП при енурезі характерні для всіх форм вегетативної дисфункції, що підтверджує єдиний патогенетичний механізм розвитку.
Вперше проведено аналіз параметрів ВСШП залежно від ступеня ураження надсегментарних структур ВНС, встановлених за допомогою ЕЕГ, що дозволило підтвердити провідну роль надсегментарних механізмів у розвитку енурезу у дітей.
Вперше доведено, що енурез розвивається на фоні більш глибокого органічного церебрального дефекту, ніж вегетативна дисфункція, з превалюванням ознак ірритації стовбура головного мозку. При підвищенні ступеня резидуально-органічної недостатності за багатьма показниками (загальномозкові зміни, стовбурова та діенцефальна патологія, підвищена судомна готовність, вогнищева кіркова патологія) збільшується ступінь тяжкості енурезу, що відображає вплив глибини органічного церебрального дефекту на ступінь тяжкості енурезу.
У дітей, хворих на енурез, визначено специфічні особливості психічного статусу: незріла емоційно-вольова сфера, знижений загальний обсяг набутих знань та відомостей, швидке відволікання уваги, збіднена міміка, порушена вимова та спілкування спрощеними фразами, неохайна зовнішність, орієнтація лише в найближчому оточенні. При підвищенні ступеня тяжкості енурезу зміни в психічному статусі стають більш вираженими, що підтверджує більшу глибину церебрального дефекту.
Вперше показано, що комплексна оцінка активності ЦНС за допомогою ЕЕГ та дослідження психоемоційного статусу дозволяють виявити у дітей, хворих на первинний енурез, дизонтогенетичний тип мінімальних дисфункцій мозку, а на вторинний енурез - енцефалопатичний тип.
З'ясовано роль соціальних факторів, несприятливого соціального середовища, особливостей стосунків між дітьми та батьками у виникненні й перебігу енурезу.
Вперше вивчено діагностичні можливості та показано ефективність холтерівського моніторування при енурезі у дітей. Доведено порушення вегетативної регуляції за рахунок напруження надсегментарного рівня регуляції при енурезі у дітей, підвищення парасимпатичної активності ВНС, напруження симпатичних барорефлекторних механізмів регуляції.
Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень вказують на необхідність використання в комплексному обстеженні дітей, хворих на енурез, КІГ, КОП, ВСШП та холтерівського моніторування з метою покращення діагностики порушень вегетативного гомеостазу.
Запропоновано комплексне дослідження стану ЦНС із визначенням форми мінімальної мозкової дисфункції (ММД), що дозволяє встановити глибину ураження ЦНС.
Встановлено вплив соціально несприятливих умов та внутрішньосімейної ситуації на перебіг енурезу, що свідчить про необхідність включення до терапевтичних схем консультації психолога.
Впроваджено в клінічну практику алгоритм діагностики типу ММД у дітей, хворих на енурез (Деклараційний патент на винахід України № 47290 А „Спосіб діагностики клінічних форм енурезу у дітей”).
Впровадження результатів дослідження в практику. За результатами дисертаційної роботи розроблено методичні рекомендації „Діагностика та лікування енурезу у дітей” (Київ, 2007).
Результати роботи впроваджені в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей, дитячій лікарні №6 Києва, в міських дитячих лікарнях Одеси, Вінниці, Луганська, Донецька. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено узагальнення спеціальної літератури, визначені основні завдання дослідження, розроблена методологія дослідження. Самостійно проведені клінічні спостереження, анкетні (опитувальник батьківського ставлення, дослідження психічного статусу) та інструментальні (КІГ, КОП, визначення вихідного вегетативного тонусу за Вейном, ВСШП, холтерівське моніторування, ЕЕГ) методи обстеження, статистична обробка та математичний аналіз одержаних даних, формулювання усіх положень та висновків.
Автором науково обґрунтовано практичні рекомендації, впроваджено наукові розробки у діяльність наукових закладів.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на X з'їзді педіатрів України „Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (13-16 жовтня 1999 р., Київ), науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої нефрології» (Київ, 2000), науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (пам'яті член-кореспондента НАН, АМН України В.М.Сидельникова та до 160-річчя заснування НМУ ім.О.О.Богомольця) (8-9 листопада 2001 р., Київ), Українській науково-практичній конференції «Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей та підлітків» (Харків, 2001 р.), XI конгресі педіатрів Росії „Актуальные проблемы педиатрии” (6-9 лютого 2007 р., Москва), I – IV конгресах педіатрів України.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 працю, з них 11 статей у різних профільних журналах, які входять до переліку ВАК України, та 10 - у збірниках наукових праць. Одержано патент на винахід «Спосіб діагностики енурезу у дітей” (2002).
Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 200 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку цитованої літератури (261 джерело, з яких 107 – вітчизняних та російськомовних та 154 - іноземних), що налічує 26 сторінок. Дисертація містить 37 таблиць та 14 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження . Під спостереженням було 213 дітей, хворих на енурез, у віці 5 – 16 років. Спостереження за дітьми проводили у Центрі вегетативних дисфункцій та у педіатричному відділенні дитячої клінічної лікарні №6 Києва. Групу порівняння становили 68 дітей з різними формами вегетативних дисфункцій без проявів енурезу того самого віку.
Усім хворим виконували комплексне клініко-інструментальне дослідження, результати якого вносили до спеціально розробленої картки пацієнта. Збір анамнезу проводили за допомогою розробленого опитувальника, який містив кілька підрозділів запитань. При цьому ретельно збирали дані анамнезу (вік, в якому почалось захворювання, можлива причина енурезу, його частота, залежність від часу доби, характеристики сну, наявність енурезу у родичів, особливості перебігу вагітності та пологів у матері тощо), детально вивчали скарги дитини.
Клінічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками, а також виконували загальне та біохімічне дослідження крові, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком та Зимницьким, бактеріологічний посів сечі, аналіз калу на яйця глистів.
Проводили консультації вузьких спеціалістів (невропатолога, психіатра, уролога, офтальмолога, отоларинголога).
Стан вегетативного гомеостазу у дітей визначали за допомогою комплексу методів.
Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) оцінювали за тестовим варіантом таблиці О.М.Вейна (1991), адаптованим до дитячого віку, в якому враховували суб`єктивні дані, анамнез, особливості психоемоційного статусу, об`єктивні дані, результати загального аналізу крові, показники ЕКГ.
Вегетативний гомеостаз, стан адаптаційно-пристосувальних механізмів та вегетативну реактивність вивчали за допомогою КІГ. Вегетативну забезпеченість діяльності визначали за допомогою КОП з вимірюванням частоти серцевих скорочень (ЧСС) та артеріального тиску (АТ) за класичною методикою.
Функціонування ВНС вивчали за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ системи “ДіаКард”. Це програмно-апаратний комплекс, що складається з кардіореєстратора, п¢яти електродів, акумуляторних батарей та спеціальних програм аналізу добового моніторингу та добової варіабельності серцевого ритму “Кардіо – Біоритм” вітчизняного виробництва (АОЗТ “Сольвейг”, Київ). Реєстрацію добової ЕКГ виконували за кардіореєстратором в режимі автономного живлення з наступним автоматичним аналізом ЕКГ за методом Холтера.
Стан симпатичної іннервації структур шкіри оцінювали за аналізом ВСШП. Методика ґрунтується на реєстрації шкірно-гальванічних відповідей на дію електричного стимулу. Стимуляцію, посилення та реєстрацію ВСШП з долонних та підошовних поверхонь здійснювали за допомогою комп¢ютеризованої системи аналізу Toennies на електронейроміографі фірми „Erich Jaeger” (Німеччина).
Стан ЦНС вивчали за допомогою ЕЕГ, яку виконували на восьмиканальному енцефалографі “Schwarzer – ED – 14” (Німеччина). Реєстрацію біоелектричної активності головного мозку проводили у стані розслабленого неспання. Запис ЕЕГ виконували в напівлежачому положенні пацієнта із заплющеними очима в умовах затемнення та тиші. До початку реєстрації досліджувані проходили 15 – 20-хвилинну адаптацію. Реєстрували як фонову активність, так і ЕЕГ під час проведення функціональних проб. У всіх обстежуваних здійснювали моно- та біполярний запис. Мозкову активність аналізували за такими параметрами: частота, амплітуда та вираженість високочастотних (a,b) та повільних (d,q) потенціалів, наявність вогнищевих та судомних пароксизмів. Враховували вікові особливості ЕЕГ (Н.К. Благосклонова, Л.А. Новикова, 1994).
З метою вивчення психічного статусу обстежуваних використовували методику, розроблену авторським колективом Інституту дефектології АПН України, “Методика діагностики відхилень у розумовому розвитку молодших школярів та старших дошкільників” (Н.М.Стадненко та співавт., 1998), а також загальноприйняту методику за допомогою “Атласу для експериментальних досліджень відхилень у психічній діяльності людини” (ред. І.А. Поліщук та співавт., 1979). Дослідження психічного статусу включало вивчення загального обсягу знань, мовної моторики, зорової пам'яті, вміння в побудові розгорнутої фрази, мовної активності, зрілості емоційно-вольової сфери, стану логічного мислення, тонкої моторики, конструктивної діяльності. Обстеження проводили відповідно до принципів побудови патопсихологічного обстеження дітей (Л.О. Булахова, 2001).
Для вивчення впливу соціально-педагогічних факторів на виникнення та перебіг захворювання ми використовували тест-опитувальник батьківського ставлення (розробники А. Варга, В. Столін, 1996), оскільки багато відхилень у поведінці дітей пов¢язано з родинними стосунками. Опитувальник складається з п'яти шкал:
“прийняття – відторгнення” – відображає емоційне ставлення до дитини;
“кооперація” – соціально бажаний образ батьківського ставлення;
“симбіоз” – відображає міжособистісну дистанцію у спілкуванні з дитиною;
“авторитарна гіперсоціалізація” – відображає форму і напрям контролю за поведінкою дитини;
“маленький невдаха” – відображає особливості сприйняття й розуміння дитини батьком.
Для уточнення діагнозу та виявлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура та щитоподібної залози на апараті “Hitachi IS-2400” (Японія).
Статистичну обробку одержаних результатів виконували за допомогою методів варіаційної статистики. Процес обробки включав обчислення середньої статистичної (Х), середньоквадратичного відхилення (s), похибки середньої статистичної (m). Критерії порівняння підбирали з урахуванням форми розподілу параметрів варіаційних рядів. Різницю в результатах двох вибірок, що підкоряються нормальному закону розподілення, оцінювали за параметричним критерієм t Стьюдента. Різницю вважали статистично значущою, якщо достовірність помилкового прийняття гіпотези про відсутність суттєвих відмінностей (p) не перебільшувала 0,05. Статистичні розрахунки проводили за програмою Excel – 97 (Windows XP) на комп¢ютері типу IBM PC/AT з використанням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу.
Оцінку чутливості, специфічності, діагностичної інформативності методик визначали за загальновідомими критеріями доказової медицини (К.Л. Юрьєв, 2000; В.В. Власов, 2001; В.М. Мальцев, 2002; CochraneCollaboration, 2001).
Результати дослідження та їх обговорення
Нами обстежено 213 дітей з різними клінічними формами енурезу та 68 хворих без енурезу з різними клінічними формами вегетативної дисфункції (ВД). В групі хворих з ВД було виділено чотири підгрупи за робочою класифікацією, запропонованою В.Г. Майданником (2000). В кожну підгрупу (вегетовісцеральна, вегетосудинна, нейроциркуляторна дисфункція та пароксизмальна вегетативна недостатність) ввійшло по 17 хворих.
Хворі на енурез за статтю розподілялись таким чином: хлопчиків – 150 (70,4%), дівчаток – 63 (29,6%). Тобто у хлопчиків енурез виявлено в 2,4 раза частіше, що узгоджується з даними літератури (І.П. Брязгунов, 2005). При цьому у 50,7% хворих був тяжкий ступінь енурезу, у 32,9% - помірний, у 16,4% - легкий.
Переважна більшість хворих на енурез (72,8%) народились від ускладненої вагітності (гестоз I та II половини вагітності, загроза переривання у різні терміни, гострі вірусні або запальні захворювання, анемія), 76,5% хворих - від патологічних пологів (передчасні пологи або переношування плода, медикаментозна стимуляція, кесарів розтин, вакуум-екстракція плода, накладання акушерських щипців, пологова травма, асфіксія при народженні). Перераховані фактори спричинюють пре- та перинатальне ураження головного мозку з появою резидуально-органічного фону, який створює передумови для розвитку ММД. За даними літератури (В.І. Шелковський, 2002; VonGontard, 2006), ММД спричинюють появу енурезу у дітей внаслідок затримки дозрівання певних відділів центральної та вегетативної нервової системи, відповідальних за контроль за функцією сечового міхура.
Під час госпіталізації в усіх хворих спостерігався поліморфізм клінічних симптомів, що стосувався одночасно декількох систем (головний біль, запаморочення, підвищена метеочутливість, біль у суглобах та серці, біль у животі, нудота тощо). При аналізі скарг встановлено,
8-09-2015, 22:38