Клінічна характеристика симптоматики та перебігу бактеріальної пневмонії у дітей

РОЗРАХУНКОВО-ГРАФІЧНА РОБОТА

на тему:

« Клінічна характеристика симптоматики та перебігу бактеріальної пневмонії у дітей»

Вступ

Актуальність теми

Раціональна антибіотикотерапія дітей грудного віку, які лікуються в стаціонарі з приводу позалікарняної бактеріальної пневмонії (ПБП), звичайно призводить до їх повного видужання (Таточенко В.К. та співавт., 2000; Wang E.L., Long S.S., 1997; ProberC., 2000). Однак, як показує клінічний досвід, рішення цієї основної задачі лікування даних хворих створює ряд нових невирішених завдань (Boyer K.M., 1993). Так, відсутність достатньо інформативних діагностичних критеріїв пневмонії, які мали би високу чутливість і специфічність у перший день госпіталізації, нерідко створюють значні труднощі при проведенні диференційного діагнозу з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів (ВІНДШ) (Ponka A., Sarna S., 1983; Friis B. et al, 1990; Prober C., 2000). При цьому педіатр знаходиться перед ділемою проведення лише симптоматичної і підтримуючої терапії, яку доцільно проводити при вірусній інфекції нижніх дихальних шляхів або ж призначення антибіотиків, що є основним компонентом лікування бактеріальної пневмонії (Таточенко В.К., 1999; Мінков І.П. та співавт., 1999; Самсыгина Г.А. та співавт., 2000; Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., 2001). Звичайно ця ділема вирішується на користь антибіотикотерапії, що призводить не лише до їх надмірного використання у відділеннях для дітей грудного віку, але й до виникнення нових проблем клінічного й епідеміологічного характеру (Таточенко В.К. та співавт., 1981; Касьянов та співавт., 1999).

В зв’язку з вищевикладеним проблема позалікарняної бактеріальної пневмонії у дітей грудного віку є актуальною, але не до кінця вирішеною в педіатрії.

Мета роботи

1. Вивчити клініко-лабораторні особливості бактеріальних пневмоній і вірусних інфекцій нижніх дихальних шляхів залежно від імовірного етіологічного фактора.

2. Визначити діагностичні критерії бактеріальної пневмонії в порівнянні з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів щодо першого дня госпіталізації.

3.Проспективно оцінити ефективність комплексної терапії хворих на бактеріальну пневмонію під час лікування їх у стаціонарі на підставі визначення в першу добу госпіталізації прогностичних критеріїв тяжкого перебігу захворювання.

4.Оцінити ефективність антибактеріальної терапії хворих на бактеріальну пневмонію під час лікування їх у стаціонарі на підставі проведених експериментально-статистичних підрахунків.

Клінічна характеристика симптоматики бактеріальних пневмоній

Для вирішення поставлених задач проведено комплексне обстеження 225 дітей грудного віку. Першу клінічну групу (І група) склали 100 дітей грудного віку без клінічних проявів імунодефіциту, які поступили до стаціонару з приводу позалікарняної бактеріальної пневмонії. Другу клінічну групу (ІІ група) сформували 77 пацієнтів із гострою вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів у вигляді обструктивного бронхіту (45 дітей), бронхіоліту (15 випадків) і пневмонії (17 хворих). За загальною клінічною характеристикою діти клінічних груп були однорідні (табл. 1).

Таблиця 1. Загальна клінічна характеристика хворих клінічних груп порівняння

Крім основних клінічних груп, для оцінки діагностичної цінності параклінічних показників в підтвердженні бактеріально-запального процесу обстежено 2 групи дітей. Групу ІІІ склали 19 хворих на бактеріальний сеспис, групу IV сформували 29 дітей без інфекційно-запальних захворювань (гіпотрофія, анемія, атопічний дерматит). Діти даних клінічних груп були однорідні між собою та з хворими на бактеріальну пневмонію за віком, статтю, місцем мешкання.

Всі хворі на ПБП та ВІНДШ, а також їх однолітки з сепсисом і без ознак інфекційно-запальною процесу лікувались у відділенні дітей грудного віку обласної дитячої клінічної лікарні в м. Чернівці. Комплексне загальноклінічне та імунологічне обстеження цих дітей проводилось в першу добу госпіталізації.

Діагностичні критерії бактеріальної пневмонії та вірусної інфекції нижніх діхальних шляхів формувалися на підставі даних літератури (Мінков І.П. та співавт., 1999; Boyer K.M., 1993; Wang E.L., Long S.S., 1997; RegnejoH.Ietal, 1997) та досліджувалися комплексно як у процесі лікування хворих у стаціонарі, так і при ретроспективному аналізі отриманих даних.

Оцінка тяжкості загального стану проводилась за двома багатобальними таблицями (McCarthy P.L., 1982; Morlej C.J. 1991). Оцінка виразності обструкції бронхів проводилась також за бальною системою (Безруков Л.О. та співавт., 1989).

Вірусологічні дослідження змивів з носу, зіву, задньої стінки глотки проводились методом флуоресцентних антитіл.

Імунологічний комплекс досліджень включав: оцінку спонтанної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів крові за JondalM. etal (1972) в модифікації Чернушенко К.Ф. та співавт. (1978) та їх чутливості при інкубації з теофіліном за LimatibulS. (1978), вивчення комплементарної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів за Чередєєвим А.Н. (1976), визначення фагоцитарної активності і фагоцитарного числа нейтрофілів крові за Мосягіною Є.Н. (1941), а також їх оксидазної мікробіцидності спонтанного і стимульованого НСТ-тесту за Park B.H. etal (1968), в модифікації Клімова В.В. та співавт. (1988); оцінку вмісту сироваткових імуноглобулінів класів A, G, M методом радіальної імунодифузії в агарі за ManciniG. et аl (1965); дослідження вмісту в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації з ПЕГ-6000. Вміст у сироватці крові СРП визначали методом простої радіальної імунодифузії в агарі з використанням реактивів фірми «Имтек» (Росія). Визначення вмісту в сироватці крові α-1-АТ проводили турбидиметричним методом за Галушкіним А.Н. (1982). Вміст у сироватці крові феритину визначали методом ELISA.

Отримані результати дослідження аналізувались методами біостатистики та клінічної епідеміології за допомогою пакета програм на мікрокалькуляторі МК-54 і програми Statistica 5.0 на комп’ютері типу ІВМ. Поряд із оцінкою відмінностей за Ст’юдентом використовували кореляційний, дисперсійний та багатофакторний аналіз. При створенні «образу» хворих на бактеріальну пневмонію та вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів із метою створення діагностичних таблиць обчислювали діагностичні коефіцієнти (ДК) з урахуванням їх інформаційної міри (ІК) за Кульбаком С.І. При встановленні діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість (Se), специфічність (Sp), передбачувану позитивну (PV+) та негативну (PV-) цінність. Окрім того, з позицій клінічної епідеміології оцінювали атрибутивний (AR) і відносний ризик (RR), а також відношення ризиків (OR) з обчисленням довірчих інтервалів для відносного ризику та відношення ризиків (95% СІ). Ефективність лікування оцінювали за зниженням абсолютного (ARR) та відносного ризиків (RRR) з урахуванням мінімальної кількості хворих, яких треба пролікувати для одержання одного позитивного результату (NNT).

Результати дослідження

Враховуючи обмежені можливості для практичної педіатрії використання сучасних ефективних мікробіологічних і вірусологічних методів обстеження, вважали за доцільне вивчити можливості ймовірного етіологічного діагнозу ПБП на підставі даних загальноклінічного обстеження дітей при поступленні їх до стаціонару. Незважаючи на те, що виявлені певні особливості позалікарняних пневмоній, викликаних окремими групами збудників, все ж слід визнати, що вони не можуть бути використані у вказаній популяції хворих як інформативні діагностичні критерії етіологічної природи захворювання.

Відмічено, що ПБП у дітей грудного віку в порівнянні з ВІНДШ характеризується гострим початком, наявністю загальної інтоксикації і фебрильної температури, респіраторними розладами з локальними змінами в легенях при фізикальному обстеженні, розладами мікроциркуляції і порушенням функції центральної нервової системи. Водночас показано, що ці клінічні синдроми і симптоми часто визначаються у хворих на ВІНДШ, у зв’язку з чим жодному з них не притаманні одночасно достатні чутливість і специфічність. У першому випадку це зумовлене значною кількістю хибнонегативних результатів, а в другому – хибнопозитивних.Відповідно до цього знижується негативна і позитивна передбачувана цінність даних клінічних проявів. Так, достатньо чутливими, але низько специфічними були такі синдроми, як інтоксикаційний (Se=86%, Sp=61%) і порушення мікроциркуляції (Se=73%, Sр=43%). Високоспецифічними та низькочутливими синдромами були: нейротоксикоз (Se=19%, Sр=95%) і локальні зміни в легенях (Se=52%, Sр=83%). Недостатньою була діагностична цінність наявності фебрильної температури (Se=67%, Sр=51%, PV(+)=58%, PV(–)=61%), а також факт відсутності бронхообструктивного синдрому (Se=25%, Sр=65%, PV(+)= 42%, PV(–) =46%). Все ж слід відмітити, що наявність ряду клінічних синдромів при поступленні дитини до стаціонару вказує на високий атрибутивний ризик і, звичайно, суттєве відношення ризиків діагнозу ПБП у дітей грудного віку (табл. 2).

Таблиця 2. Клінічні показники ризику бактеріальної пневмонії в першу добу госпіталізації

Ці дані дають підставу вважати, що наявність вказаних синдромів у хворого з ознаками інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) свідчить про високий ризик наявності в нього ПБП і вимагає негайного призначення антибіотиків. Аналіз компонентів вказаних клінічних синдромів показав, що вони мають різну діагностичну цінність у виявленні ПБП. Так, наявність кашлю (Se=89,5%, Sр=9,1%) та інспіраторне втягнення міжребрових проміжків (Se=73,7%, Sр=46,8%) слід визнати достатньо чутливими, але неспецифічними проявами ПБП. Висока специфічність, але низька чутливість притаманні таким симптомам, як тахіпное (Se=43,2%, Sр=81,8%), інспіраторне кректання (Se=32,6%, Sр=89,6%), епізоди ціанозу і, особливо, постійний ціаноз при диханні атмосферним повітрям (Se=10,5%, Sр=96,1%), а також локальна крепітація над легенями (Se=44,2%, Sр=88,3%). Наявність цих симптомів у хворого поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30%, OR=3,0 і більше).

Клінічні прояви порушення функції центральної нервової системи звичайно асоціюють із тяжким перебігом пневмонії. Як правило, це високоспецифічні, але низькочутливі додаткові клінічні ознаки захворювання. Так, наявність у дитини при поступленні до стаціонару з підозрою на пневмонію поряд із респіраторними розладами постійного (Sp=83,1%, Se=38,9%) або ж високого монотонного (Sp=77,9%, Se= 48,4%) плачу, а також підвищеного потовиділення (Sp=90,9%, Se= 16,8%) вказує на високий ризик даного захворювання (AR=17–29%, OR=2,0–3,3). До високоспецифічних клінічних проявів пневмонії, які визначаються при поступленні хворого до стаціонару з ознаками ІНДШ, слід віднести такі прояви порушення мікроциркуляції, як: зниження температури тіла на периферії (Sp=97,4%, Se=17,9%), ознаки зневоднення (Sp=87,0%, Se=42,1%) і зниження діурезу (Sp=97,4%, Se=10,5%). Наявність таких клінічних даних у хворих грудного віку з ознаками ІНДШ звичайно поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30–40%, OR=4,4–8,2).

У цілому можна відмітити, що симптоми і синдроми, які мають високу специфічність у підтвердженні ПБП у дітей грудного віку, відображують тяжкість загального стану і глибину ураження життєво важливих органів. Звичайно їх виявлення поєднується з високим ризиком хибнонегативних результатів, що значно знижує їх чутливість. Водночас високочутливим клінічним даним, як правило, притаманна низька специфічність, що визначається значною частотою хибнопозитивних результатів. Тому орієнтація лише на високочутливі симптоми і синдроми звичайно призводить до гіпердіагностики позалікарняної бактеріальної пневмонії, а тільки на високоспецифічні – до гіподіагностики цього захворювання.

Оцінка тяжкості загального стану хворих із ознаками ІНДШ дає підставу для припущення, що цей інтегральний показник захворювання був більш вираженим у дітей із ПБП у порівнянні з пацієнтами з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Використання для оцінки тяжкості загального стану дітей двох багатобальних систем показало, що ця відмінність особливо чітко прослідковується впродовж перших трьох днів лікування у стаціонарі. Більше того, відмічено, що наявність у хворого на ПБП при поступленні до стаціонару суми балів тяжкості загального стану більше середньогрупової, поєднується з високим ризиком збереження тяжкості загального стану на 3-й (AR=80%, OR=66,5; 95% СІ 12,7–349,2; P<0,01) і 7-й (AR=40%, OR=9,5; 95% СІ 2,0–44,7; P<0,01) дні лікування. Це дає підставу вважати, що використання в дитячих стаціонарах вказаних багатобальних систем оцінки тяжкості загального стану хворих на ПБП, дозволяє не тільки визначити прогноз захворювання, але й, відповідно до цього, обґрунтувати тактику лікування.

Проведений вищевказаний аналіз результатів клінічного обстеження дітей груп порівняння дозволив не тільки створити «образ» ПБП та ВІНДШ, але й виділити найбільш значущі його компоненти для створення констеляційної діагностичної системи виявлення позалікарняної бактеріальної пневмонії чи вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів при поступленні хворих грудного віку до стаціонару. У цілому ж, узагальнюючий «образ» ПБП і ВІНДШ показує, що при верифікації діагнозу необхідний комплекс додаткових лабораторних критеріїв бактеріальної пневмонії. Виходячи із запальної теорії пневмонії, найбільш перспективним у цьому відношенні слід вважати ті показники, які відображували б активність запального процесу.

Відмічено, що показникам загального аналізу крові у хворих на ПБП притаманна низька чутливість, у зв’язку з частими хибнонегативними результатами. Так, наявність лейкоцитозу у периферичній крові більше 10,5 Г/л (Se=27,0%, Sр=92,2%) і кількості паличкоядерних нейтрофілів у лейкограмі більше 12% (Se=34,2%, Sр=92,2%) хоча і свідчать про значний ризик наявності ПБП (AR=31–37%, OR=3,4–6,1), але можуть призвести до гіподіагностики бактеріальної пневмонії.

При порівняльній оцінці імунного статусу хворих на бактеріальну пневмонію і ВІНДШ суттєвих відмінностей не виявлено. Це дає підставу вважати, що рутинне проведення цих аналізів у дітей грудного віку з інфекцією нижніх дихальних шляхів недоцільне. Все ж було відмічено, що наявність у сироватці крові хворих на ІНДШ рівня імуноглобуліну G більше 10 г./л (Se=34,8%, Sр=87,0%; AR=36%, OR=3,6; 95% СІ 1,3–9,7; P<0,05) та ЦІК більше 120 од. опт. щільн. (Se=46,6%, Sр=79,5%; AR=23%, OR=3,0; 95% СІ 1,3–6,8; P<0,01) свідчить про наявність у нього ПБП. Однак у зв’язку з високою частотою виникнення хибнонегативних аналізів, ці тести недоцільно використовувати для первинного скринінгу. Недостатньо інформативними у підтвердженні бактеріальної пневмонії серед хворих грудного віку на ІНДШ виявились тести, які відображують функцію нейтрофільних гранулоцитів крові. Так, фагоцитарна активність цих лейкоцитів крові (Se=50,7%, Sр=62,3%), показники їх киснезалежної мікробоцидності за даними спонтанного (Se=75,6%, Sр=30,9%) і стимульованого (Se=34,2%, Sр=70,9%) НСТ-тесту у випадках перевищення нормальних показників асоціювали зі значною кількістю хибнонегативних та/або хибнопозитивних результатів.

Відмічено, що у хворих на ПБП тільки середні значення СРП достовірно перевищували такі у дітей з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Тільки СРП при підвищенні його рівня у сироватці крові хворих на інфекцію нижніх дихальних шляхів більше 10 мг/л підтверджував із високою чутливістю (84,4%) та помірною специфічністю (61,4%) наявність бактеріальної пневмонії (AR=48,0%, ОR=8,6; 95% СІ 3,6–20,4; P<0,01). Підвищення концентрації у сироватці крові α-1-АТ більше 3,7 г/л (Se=76,5%, Sр=17,6%; ОR=0,7; 95% СІ 0,2–2,9; Р>0,05) і феритину більше 54 нг/мл (Se=25,0%, Sр=83,3%; OR=1,7; 95% СІ 0,3–9,3; Р>0,05) невиправдано розглядати для підтвердження ПБП. Цей висновок, мабуть, можна екстраполювати і на інші бактеріально-запальні захворювання у дітей грудного віку. Так, проведені дослідження у групі хворих на сепсис і серед дітей без інфекційно-запального процесу показали, що діагностична цінність вищенаведених лабораторних показників у підтвердженні сепсису збігається з такою у хворих на ПБП. Все ж слід відмітити, що одночасна оцінка вмісту у сироватці крові СРП та активності оксидазної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові за даними спонтанного НСТ-тесту значно підвищує діагностичну цінність цих показників у підтвердженні бактеріальної інфекції у хворих грудного віку з ІНДШ. Так, чутливість цієї діагностичної пари становила 93%, специфічність – 70%, позитивна передбачувана цінність – 90%, негативна – 77%. При цьому абсолютний ризик наявності ПБП склав 70%, а відношення ризиків – 37,2% (95% СІ 4,6–234,9; P<0,01).

Наведений вище аналіз клінічних та лабораторних показників ПБП у дітей грудного віку дозволив, з одного боку, виявити найбільш інформативні з них у підтвердженні даного діагнозу у хворих на ІНДШ, а з іншого, – показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для клініциста діагнозу. На підставі цього, а також беручи до уваги «образ» ПБП, створений за допомогою багатофакторного аналізу, в якому більша частина інформації носить клінічний характер, створена констеляційна діагностична система виявлення бактеріальної пневмонії (табл. 3).

Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу (+) 13 балів приймається рішення про наявність бактеріальної пневмонії, а при досягненні порогу (–) 13 балів – заключення про наявність ВІНДШ.

Запропонована констеляційна діагностична система виявлення ПБП при поступленні дітей грудного віку з ІНДШ до стаціонару повинна розглядатися тільки як орієнтир у діагностичному процесі та, за наявності високоспецифічних ознак, діагноз ПБП повинен констатуватися навіть у випадках недосягнення діагностичного порогу.

Вивчення прогностичних критеріїв тяжкого перебігу ПБП у хворих грудного віку при поступленні їх до стаціонару показало, що для прогнозу на 3-й день лікування слід використовувати ті клініко-лабораторні показники, які мають високу чутливість та/або специфічність (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляії з ознаками зневоднення, а також підвищення вмісту в сироватці крові α-1-АТ та феритину).

При складанні прогнозу захворювання на 7-й день доцільно орієнтуватися на ті показники, які мають високу специфічність, але низьку чутливість (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляції, ознаки зневоднення зі зниженням діурезу, а також підвищення вмісту в сироватці крові феритину).

На підставі наших досліджень було показано, що підвищений вміст СРП у сироватці крові хворих на ПБП в перші дні їх лікування у стаціонарі виявився недостатньо інформативним показником щодо прогнозу тяжкого перебігу захворювання. До несприятливих прогностичних критеріїв слід віднести підвищення рівня таких білків гострої фази запалення, як α-1-АТ і феритин.

Складена ієрархія прогностичних факторів ризику тяжкого перебігу пневмонії у дітей грудного віку може бути використана для формування раціональної лікувальної тактики вже в перший день госпіталізації.

Встановлено, що у хворих на ПБП з наявністю несприятливих прогностичних факторів терапія, складена відповідно до сучасного протоколу в подальшому була менш ефективною, ніж у дітей з їх відсутністю (табл. 4)

Таблиця 4. Ефективність терапії дітей, хворих на бактеріальну пневмонію залежно від наявності факторів ризику тяжкого перебігу захворювання