ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
„НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
імені Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
СЛЄСАРЕНКО ОЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ
УДК: 616.2-022.6-057.36-06+616. 921.5-
057.36-06+616.24-002-057.36-07+61:356.33
ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ І ПРОФІЛАКТИКИ СПАЛАХІВ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ, ЩО ВИНИКАЄ НА ТЛІ ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНО-ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ СЕРЕД
ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ СТРОКОВОЇ СЛУЖБИ
14.01.27 – пульмонологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Свінціцький Анатолій Станіславович ,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Дзюблик Олександр Ярославович ,
Державна установа „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України”, завідувач відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень, доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович ,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини
Захист відбудеться „01 ” липня 2008 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).
Автореферат розісланий „28 ”травня 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Негоспітальна пневмонія (НП) залишається однією з найважливіших медико-соціальних проблем, що пов’язано, в першу чергу, з її значною поширеністю, досить високими показниками інвалідізації і смертності, а також значними економічними втратами внаслідок цього захворювання (Ю.І. Фещенко та співав., 2004; А.Я. Дзюблик та співавт., 2004; Cassiere H., Neiderman M. 2004).
В Україні в 2006 р. захворюваність дорослих на пневмонію склала 384,3 випадків на 100 тис. населення, а смертність – 11,7 випадків на 100 тис. населення, тобто померло біля 3% з тих, хто захворів на пневмонію (Ю.І. Фещенко та співав., 2007). Особливо високі показники розповсюдженості НП відмічені серед осіб закритих закладів, в тому числі і серед військовослужбовців строкової служби (М.П. Бойчак та співавт., 2003; В.В. Дяченко, 2004).
В структурі захворюваності військовослужбовців на НП провідна роль належить хворим з числа молодого поповнення. З ними пов’язано біля 80% усіх випадків захворювання (А.Л. Раков та співавт., 2003). Проблема НП найбільш актуальна в з’єднаннях і частинах, в яких суттєве поповнення військових колективів відбувається за рахунок молоді, насамперед, у навчальних центрах. Так, захворюваність на НП в окремих навчальних центрах Збройних Сил України в декілька разів перевищує розповсюдженість НП серед військовослужбовців вцілому (В.В. Дяченко, 2004; С.С. Сімонов, 2006).
Надходження молодого поповнення у військові частини є пусковим фактором активації епідемічного процесу захворювання на НП. При цьому в зимовий період підвищення захворюваності значно вище, ніж влітку в результаті впливу ряду факторів, характерних для холодної пори року: зниження загальної імунорезистентності організму і його переохолодження, активація механізму передачі інфекції, більш тривале перебування військовослужбовців у закритих приміщеннях (М.П. Бойчак, 2005).
Протиінфекційна резистентність людини до збудників респіраторної інфекції генетично детермінована. Вона залежить від багатьох соціальних і природних факторів і забезпечується впливом комплексу специфічних і неспецифічних захисних механізмів (К.Ф. Чернушенко та співав., 2002; Ю.М. Мостовий та співав., 2003). Біля 25% військовослужбовців мають низьку імунорезистентність у відношенні до вірогідних збудників інфекцій дихальних шляхів.
Безперечний зв’язок захворюваності військовослужбовців гострими респіраторно-вірусними інфекціями (ГРВІ) і НП: рівні їх річної динаміки тісно корелюють, що вказує на спільність причин, зумовлених виникненням і розвитком епідемічного процесу при кожній нозологічній формі (А.Л. Раков та співав., 2003). Але сьогодні відсутні дані про дослідження спалахів НП з урахуванням поєднаної дії вірусного і бактеріального факторів. Як правило, окремо розглядаються ГРВІ з полівірусною етіологією і НП з великою кількістю збудників. Не розроблені чіткі протиепідемічні заходи, спрямовані на попередження спалахів цих захворювань.
Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за темою “Роль гемореологічно-імунологічних і ліпідних порушень в механізмах ініціації запальних реакцій та розробка диференційованих способів лікування хронічного обструктивного захворювання легень”, № держреєстрації 0107U003597.
Мета роботи - розробити оптимальні підходи до діагностики та профілактики спалахів негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострої респіраторно-вірусної інфекції у військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання :
1. Вивчити в динаміці (1990-2006 рр.) захворюваність на гострі респіраторно-вірусні інфекції і негоспітальну пневмонію військовослужбовців навчального центру ЗС України.
2. Визначити етіологію найбільшого спалаху негоспітальної пневмонії і гострих респіраторно-вірусних інфекцій (2000р.) серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України.
3. Встановити особливості перебігу негоспітальної пневмонії, що розвинулася на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, під час спалахів цих захворювань у 2000 році серед військовослужбовців навчального центру ЗС України.
4. Запропонувати діагностичний алгоритм для використання під час спалахів негоспітальної пневмонії, що розвинулася на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, у військовослужбовців строкової служби.
5. Розробити і оцінити ефективність профілактичних заходів проти спалахів негоспітальної пневмонії на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій у військовослужбовців строкової служби.
Об’єкт дослідження: гострі респіраторно-вірусні інфекції, негоспітальна пневмонія при спалаху цих захворювань.
Предмет дослідження: особливості етіології, клініки, діагностики та профілактики гострих респіраторно-вірусних інфекцій і негоспітальної пневмонії при спалаху цих захворювань серед військовослужбовців навчального центру.
Методи дослідження :епідеміологічні, бактеріологічні, серологічні, біохімічні, загальноклінічні, рентгенологічні, ультразвукові.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що спалахи негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС України відбуваються кожні 4-5 років і тісно пов’язані із захворюваністю на гострі респіраторно-вірусні інфекції, при цьому їх співвідношення коливається від 5:1 до 10:1.
Розроблено діагностичний алгоритм, який дозволяє достовірно встановити етіологію гострих респіраторно-вірусних інфекцій та негоспітальної пневмонії, а також визначити тяжкість перебігу цих захворювань і їх ускладнення.
Доведено, що найбільший за останні 25 років спалах негоспітальної пневмонії пневмококової етіології виник на тлі респіраторно-синцитіальної (травень-серпень 2000р.) і парагрипозної (жовтень-грудень 2000р.) респіраторних інфекцій.
Визначено, що клінічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії полягають у виникненні проявів захворювання на тлі симптомів гострих респіраторно-вірусних інфекцій, повторних підйомів температури тіла, частому розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, невідповідності об’єму враження легень тяжкості перебігу захворювання.
Встановлено особливості розвитку епідпроцесу спалахів негоспітальної пневмонії на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій військовослужбовців строкової служби одного із навчальних центрів ЗС України.
Розроблені поетапні профілактичні заходи, застосування яких дозволило вірогідно зменшити захворюваність на негоспітальну пневмонію і гострі респіраторно-вірусні інфекції серед військовослужбовців строкової служби одного із навчальних центрів ЗС України і запобігти виникненню на протязі 6 років спалахів цих хвороб.
Практичне значення одержаних результатів. Запропонований діагностичний алгоритм дає можливість швидко (на протязі 4-5 днів) встановити причину спалахів негоспітальної пневмонії і гострих респіраторно-вірусних інфекцій та розпочати цілеспрямовану терапію хворих на ці захворювання.
Для профілактики спалаху негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців строкової служби відповідно до виділених 5 етапів розвитку епідпроцесу повинні проводитись загальногігієнічні та протиепідемічні заходи спрямовані на адаптацію молодих військовослужбовців, підвищення їх імунітету та резистентності організму до респіраторних інфекцій, а при виникненні випадків захворювання заходи по негайній ізоляції та госпіталізації хворих для локалізації та ліквідації спалаху.
За матеріалами дисертації отримано патент на винахід „Спосіб серологічної діагностики етіології спалаху респіраторно-вірусних інфекцій в окремих колективах”.
Результати роботи впроваджено в навчальних центрах та госпіталях ЗС України, що підтверджено відповідними актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснив інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації, провів клінічне обстеження всіх хворих, виконав ехокардіографічне обстеження пацієнтів з міокардитом та перикардитом. При безпосередній участі автора проведені серологічні та мікробіологічні дослідження, здійснена інтерпретація отриманих даних та їх статистична обробка. Текстове і графічне оформлення роботи належить автору, ним сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми внутрішньої патології” (Київ, 2003), XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), науково-практичній конференції „Актуальні питання патології внутрішніх органів” (Київ, 2004), науковій конференції молодих вчених УВМА (Київ, 2005).
Публікації. Результати дисертації надруковано в 7 статтях у фахових виданнях, які затверджені ВАК України (з них 4 - одноосібних), а також у тезах доповіді на ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); за темою дисертації отримано 1 Патент України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 11 таблицями та 10 рисунками. Список використаних джерел включає 219 робіт, з них 168 кирилицею та 51 латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об ’ єкт і методи дослідження. Для вирішення задач дослідження провели аналіз (з 1990 по 1999 рр. - ретроспективний, а з 2000 по 2006 рр. - проспективний) захворюваності на гострі респіраторно-вірусні інфекції (ГРВІ) та негоспітальну пневмонію (НП) особового складу військовослужбовців строкової служби одного із навчальних центрів Північного оперативного командування ЗС України. Захворюваність ГРВІ та НП визначалась як кількість випадків захворювання на 1000 військовослужбовців.
Найбільший пік захворюваності на ГРВІ та НП був відмічений у 2000 році, під час двох спалахів. Перший спалах весняно-літній (з травня по серпень). Під час нього ГРВІ виникла у 1835 осіб, а НП - у 367 осіб. Під час другого осінньо-зимового спалаху (з жовтня по грудень) захворіли на ГРВІ 1060 осіб, а на НП - 212 осіб. В обох випадках ГРВІ виникали за 2-10 днів до початку НП.
Обстежено військовослужбовців строкової служби (молоде поповнення) віком від 18 до 20 років, чоловічої статі, з однаковими умовами проживання, харчування, прально-лазневого обслуговування, дозвілля та різних видів військової праці з цілодобовим контактом. Діагноз ГРВІ встановлювався при появі перших випадків захворювання на підставі аналізу скарг і об’єктивного обстеження, а потім при проведенні анкетування всього складу військового підрозділу навчального центру. В випадку, якщо в анкеті була хоча б одна позитивна відповідь на запитання, проводилось об’єктивне обстеження цього військовослужбовця терапевтом.
З метою швидкого (на протязі доби) визначення етіології ГРВІ досліджували змиви з носоглотки за допомогою методики імунофлюоресценції (у 19 хворих І спалаху і 16 хворих ІІ спалаху).
Для підтвердження отриманих результатів використовували серологічні методики: реакція інгібіції гемаглютинації (РІГА), реакція зв’язування комплементу (РЗК). Титри антитіл до грипу, парагрипу (ПГ), аденовірусу і респіраторно-синцитіального (РС) вірусу встановлювали при обстеженні 192 парних сироваток при першому і 164 парних сироваток при другому спалахах. Перша сироватка була забрана на початку захворювання (1-3 день), а друга - не раніше 14 днів після першого забору крові.
Діагноз НП та тяжкість її перебігу встановлювали на підставі аналізу даних клініко-рентгенологічного та лабораторних методів дослідження відповідно до рекомендацій наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. і класифікації Л.І. Дворецького (1996 р.). В залежності від тяжкості перебігу НП всіх пацієнтів розподілили на дві групи. До складу І-ої групи включили 507 хворих з НП нетяжкого перебігу (перший спалах - 310 чоловік, другій спалах - 197 чоловік), а до ІІ-ої групи - 72 хворих з НП тяжкого перебігу (перший спалах - 57 чоловік, другій спалах - 15 чоловік).
Основу медикаментозної терапії хворих на НП складали антибактеріальні препарати, які до визначення етіології спалаху захворювання призначались емпірично, а після встановлення етіології, при необхідності – цілеспрямовано.
У хворих І-ої групи використовували внутрішньом’язово бензилпеніцилін 1-2 млн ОД з інтервалом 4 год. або цефтриаксон 1-2 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії складала 7-10 днів.
Хворим ІІ-ої групи призначали внутрішньовенно цефотаксим 2 г з інтервалом 12 год. у комбінації з макролідом, або фторхінолоном. Через 3-4 дні від початку лікування, в разі поліпшення стану, пацієнта переводили на пероральний прийом левофлоксацина 0,5 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії складала 10-14 днів.
Оцінку загального стану хворого та клінічних ознак НП проводили до початку, через 48-72 год. та по закінченні лікування антибіотиком (-ами), але не пізніше 15 днів. До початку лікування та на 10-15 день усім хворим проводили клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові та рентгенографію органів грудної клітини в 2-х проекціях.
З метою виявлення бактеріальних етіопатогенів НП до початку антибактеріальної терапії досліджували мокротиння та кров. Доцільність подальшого проведення мікробіологічного аналізу мокротиння визначали за результатами аналізу забарвлення за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин у полі зору (х100). Кількісну оцінку мікробної популяції проводили за методом Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєміної (1980) шляхом посіву на відповідні живильні середовища. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 106 колонієутворюючих одиниць у 1 мл (С.В. Навашин та співавт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ ("ВіоМаrіеu", Франція). Використовували диски виробників фірм Росії.
Для серологічного підтвердження етіології НП використовували реакцію латекс-аглютинації (Л.С. Страчунський та співавт., 1999), що дозволяє виявляти пневмококовий антиген у сироватці крові хворих. Реактиви набору представляють собою завись латексних часток, сенсибілізованих моноклональними антитілами кролика, специфічними до Streptococcus рпеитопіае. В присутності достатньо високої концентрації антигену, латекс вступає в реакцію аглютинації з антигеном і утворює агрегати, видимі неозброєним оком. Якщо специфічний антиген відсутній, то агрегати не утворюються і латекс зберігає свій дещо молочний вид.
Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалися (покращання) симптоми та рентгенологічні ознаки захворювання.
Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Небажаними вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов’язано воно чи ні з прийомом препарату дослідження.
Обробку результатів дослідження проводили з використанням методів варіаційної статистики (С.М. Лапач та співавт., 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р<0,05).
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз динаміки захворюваності на ГРВІ і НП одного з навчальних центрів ЗС України (рис. 1) свідчить про нерозривний зв’язок між цими хворобами, при цьому співвідношення їх коливалось від 5:1 до 10:1.
Рис. 1. Динаміка захворюваності військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС України на ГРВІ і НП
Підйоми захворюваності на ГРВІ виникали, як правило, з приходом молодого поповнення військовослужбовців із занесенням збудників з різних регіонів України та передачею їх шляхом перемішування особового складу. Середня захворюваність на ГРВІ за ці роки склала 435,4±41,2 випадків на 1000 військовослужбовців.
З 1990 по 2000 рр. захворюваність на НП була не менше 31 випадку на 1000 військовослужбовців, в середньому за рік - 60,1±9,4 випадків. Кожні 4-5 років відмічались спалахи НП (більше 100 випадків на 1000 військовослужбовців). Найбільш вагомою захворюваність на ГРВІ і НП була зафіксована в 2000 році під час двох спалахів цих захворювань.
При дослідженні парних сироваток від 192 хворих під час першого спалаху ГРВІ встановлено зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази до РС-вірусу і менш ніж у 4 рази до вірусів грипу, ПГ і аденовірусу. Ці результати разом з клінічними і епідеміологічними даними дозволили прийти до висновку, що перший підйом захворюваності на НП виник на тлі РС-вірусного респіраторного захворювання. При другому підйомі захворюваності на ГРВІ були в динаміці обстежені сироватки від 164 хворих. Зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази виявлено до вірусу ПГ, що дало змогу встановити парагрипозну етіологію другого спалаху ГРВІ серед військовослужбовців.
Під час першого спалаху ГРВІ в більшості випадків перебігали у вигляді легких (50,4%) і субклінічних (49,4%) форм із ознаками ларинготрахеїту.
ГРВІ парагрипозної етіології протікали більш важче. Чіткі клінічні прояви з помірною інтоксикацією, ринофарингітом і бронхітом виявили у 81,6% хворих, а субклінічні форми лише у 18,4% хворих.
У 96,2% пацієнтів НП розвинулась упродовж перших 14 днів від початку ГРВІ. При цьому під час першого спалаху у 310 хворих (84,5%) було діагностовано нетяжкий перебіг, а у 57 хворих (15,5%) - тяжкий перебіг НП. Під час другого спалаху нетяжкий і тяжкий перебіг захворювання був встановлений відповідно у 197 (92,9%) і 15 (7,1%) хворих.
У 356 пацієнтів з НП (192 - перший спалах і 164 - другий спалах) для встановлення етіології захворювання використовували реакцію латексмікроаглютинації. При цьому в 91,1% випадків у сироватці крові був виявлений пневмококовий антиген. Крім того, у всіх пацієнтів, які відкашлювали мокротиння, було проведено бактеріологічне дослідження цього біоматеріалу. Інформативною дана методика виявилась у 84,3% випадків. При бактеріологічному дослідженні мокротиння, яке було проведено при першому спалаху у 192 пацієнтів, в діагностично
8-09-2015, 22:33