АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУ “ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”
КАЗМІРЧУК АНАТОЛІЙ ПЕТРОВИЧ
УДК 616.61-002:355
КОМПЛЕКСНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ З ОЦІНКОЮ ЙОГО РОЗПОВСЮДЖЕНОСТІ, ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗУ
14.01.37 – н ефрологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата меди чних наук
Київ-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та Головному військовому клінічному госпіталі Міністерства оборони України.
Науковий керівник: академік АМН, член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, завідувач кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дудар Ірина Олексіївна, ДУ “Інститут нефрології АМН України”, завідувач відділу еферентних технологій;
доктор медичних наук, професор Мороз Галина Зотівна, кафедра військової загальної практики – сімейної медицини, Українська військово-медична академія.
Захист відбудеться 19.06.2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при ДУ “Інститут нефрології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці при ДУ “Інститут нефрології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.
Автореферат розісланий 17.05.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник М.Б. Величко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гломерулонефрит (ГН), як одне з найпоширеніших захворювань нирок, залишається однією з головних причин розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН), стану, який потребує замісної ниркової терапії. За даними LameireN. etal. (2005 р.), існує постійне і невпинне зростання пацієнтів в усьому світі з кінцевою стадією ниркових захворювань через невідповідність діагностики та лікування на ранніх стадіях хронічної хвороби нирок (ХХН).
ГН уражає переважно осіб молодого працездатного віку, спричинює ранню їх інвалідизацію, у зв’язку з чим становить велику медико-соціальну та економічну проблему для країн незалежно від їх економічного ступеня розвитку.
Складний етіопатогенез ГН та його морфологічне підгрунтя у вигляді різних морфологічних форм, можлива генетична детермінованість деяких з них, механізми прогресування до ХНН залишаються пріоритетним предметом вивчення, а пошук нових ефективних і доступних для клінічної практики методів лікування і дієвих засобів ренопротекції є одним з актуальних завдань клінічної нефрології.
Аналіз статистичних показників свідчить про зниження захворюваності на гострий ГН (ГГН), на що звертали увагу дослідники в різних країнах (SimonP.M., 1999), і поступове зменшення захворюваності на хронічний ГН (ХГН) в Україні (Борзих О.А., 2000).
На думку Л.А. Пирога (2001), зменшення поширеності ХГН в Україні за останні роки викликає сумнів і зумовлено хибами виявлення ГН.
Існуючий статистичний облік хвороб нирок, прийнятий МОЗ України, залишається недосконалим. Це перешкоджає визначенню захворюваності на ГН, показників його поширеності, які в Україні значною мірою різняться від світових, а тому важко порівнювальні. Світові епідеміологічні дані частіше базуються на прижиттєвих морфологічних дослідженнях ГН або показниках стаціонарної захворюваності. Запровадження з 2002 року в сучасній нефрології поняття ХХН ускладнює порівняння епідеміологічних даних, отриманих в Україні за різні роки, а також з даними інших країн.
Наукових епідеміологічних досліджень щодо захворюваності, поширеності ГН серед пацієнтів військовослужбовців у доступній літературі немає.
16-річне існування Збройних Сил України потребує вивчення показників здоров’я військовослужбовців, серед яких захворюваність та поширеність хвороб нирок (найчастіші інвалідизуючі захворювання), нерідко з безсимптомним перебігом у осіб чоловічої статі призивного віку, має суттєве значення.
За даними Н.М. Картамишевої і співавт. (2003), ХХН (і ГН як його складова), ускладнюються розвитком системної артеріальної гіпертензії (АГ), швидкопрогресуючим атеросклерозом та серцево-судинною патологією, які часто є причиною передчасної смерті пацієнтів.
Таким чином, необхідність вивчення показників поширеності ГН, опрацювання даних про рівень здоров’я військовослужбовців, які були призвані в армію хворими чи захворіли на ГН, виявлення факторів ризику розвитку ГН під час служби в армії та опрацювання даних про його перебіг, ефективність лікування є актуальними проблемами, вирішення яких дозволить проводити профілактичні заходи щодо відбору на військову службу, попередження виникнення ГН, розробити протоколи лікування ГН та підвищити його ефективність.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою науково-дослідної роботи Української військово-медичної академії “Розробка медико-організаційних, лікувальних, санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів в аспекті профілактики неінфекційних та інфекційних захворювань серед військовослужбовців Збройних Сил України” (шифр “Здоров’я”, державна реєстрація № 0103U000029 Т). Дисертант є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.
Мета і завдання досліджень. Покращення якості надання спеціалізованої допомоги військовослужбовцям, хворим на ГН, на основі удосконалених і адаптованих до умов існуючої системи медичного забезпечення стандартів діагностики та лікування.
Задачі дослідження:
1. Визначити динаміку захворюваності на гострий та хронічний гломерулонефрит (ХГН) серед дорослого населення України, провести порівняльний аналіз її із захворюваністю серед військовослужбовців.
2. Визначити місце ГН і його клінічних форм та варіантів у структурі госпіталізованої захворюваності, особливості клінічного перебігу, віддалені результати спостереження у військовослужбовців.
3. Дослідити якість діагностики та лікування ГН в установах усіх рівнів медичної допомоги військовослужбовцям на основі проведення її експертної оцінки.
4. Обґрунтувати необхідність диспансерного спостереження військовослужбовців, хворих на ГН.
5. Удосконалити та адаптувати до існуючої системи медичного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України стандарти діагностики та лікування хворих на ГН залежно від клінічного перебігу з урахуванням етапів медичної допомоги.
6. Обгрунтувати необхідність введення поняття “ХХН” та її стадійності для вдосконалення критеріїв призначення методів патогенетичної, ренопротекторної та замісної ниркової терапії (ЗНТ).
7. Визначити терміни спостереження за хворими військовослужбовцями, які захворіли на ГГН під час служби в армії.
Об'єкт дослідження:військовослужбовці, хворі на ГН з різними клінічними формами та варіантами хвороби.
Предмет дослідження:захворюваність, поширеність, якість діагностики та лікування хворих на ГН.
Методи дослідження.Загально-клінічні, лабораторні, інструментальні методи обстеження: визначення показників загального аналізу крові, концентрації креатиніну, сечовини, холестерину, білка, білкових фракцій у венозній крові, кількості білка в ранковій та добовій порціях сечі, визначення характеру і вмісту сечового осаду, проби Зимницького, Нечипоренка; імунологічні показники І ряду: (циркулюючі імунні комплекси, основні класи імуноглобулінів – G, A, M); загальна кількість Т- і В- лімфоцитів. Функціональний стан нирок визначався пробою Реберга, за розрахунковими методами MDRD і Cockroft-Gault. Використовувалися: ультразвукове, рентгенконтрастні дослідження нирок і сечовивідних шляхів, динамічна сцинтиграфія нирок; пункційна біопсія нирки з патоморфологічним світлооптичним і електронно-мікроскопічним дослідженням біоптатів.
Наукова новизна результатів дослідження. Вперше виявлені особливості шестирічної динаміки захворюваності на ГН у військовослужбовців, які полягають у зменшенні вдвічі показника серед осіб офіцерського складу (ОФ) з одночасним його зростанням у два рази серед військовослужбовців строкової служби (ВСС). Встановлена частота захворювань нирок, зокрема гломерулонефриту, у структурі госпіталізованої захворюваності військовослужбовців (20,8±3,1%).
Вперше виявлена різниця в причинах, що найчастіше призводять до розвитку ГН у військовослужбовців різного щабля рангів: у ОФ – різноманітні вогнища хронічних інфекцій та вірусоносійство гепатиту В і С; у ВСС – стрептококова інфекція, переохолодження та гостра респіраторна вірусна інфекція.
Доведено, що з роками стійко зростає в структурі госпіталізованої захворюваності частка ГН серед військовослужбовців.
Обґрунтована необхідність удосконалення лікувально-діагностичного процесу в системі медичного забезпечення військовослужбовців, хворих на ГН, передумовою якого є виявлені недоліки у верифікації сечового синдрому (СС), у патогенетичній і антибактеріальній терапії пацієнтів зазначеного контингенту, недотримання строків та обсягів обстеження диспансеризованих.
Доведено, що існуючі терміни спостереження за хворими на ГГН ВСС не обґрунтовані. Зазначені пацієнти після верифікації діагнозу повинні визнаватись непридатними до подальшої служби у Збройних Силах України.
Вперше на основі ретроспективної оцінки функції нирок за Європейським стандартом оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) (2002), співвіднесеної до поверхні тіла, встановлено, що хворі на ХГН з АГ становлять неоднорідну групу за функціональним станом, а визначення азотовидільної функції нирок за рівнями сечовини і креатиніну крові у хворих з АГ не відображає істинного функціонального стану нирок.
Розроблені та впроваджені науково обґрунтовані стандарти діагностики та лікування військовослужбовців, хворих на ГН, за етапами медичної допомоги.
Встановлено, що частота вперше виявлених випадків ХНН через ГН з року в рік залишається стабільною, а кількість осіб, що вперше потребують ЗНТ, не перевищує одного-трьох на рік.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо продовження терміну спостереження за хворими на ГГН та звільнення їх зі служби в армії з наступним диспансерним спостереженням за місцем проживання.
Розроблені показання до впровадження нової класифікації хвороб нирок та визначення ХХН і її стадійності для оптимізації надання лікувальної допомоги хворим на ГН.
Встановлено частоту ХНН у військовослужбовців, хворих на ГН, доведена доцільність спрямування хворих на лікування за місцем проживання.
Впровадження результатів дослідження в практику. Теоретичні і методологічні аспекти результатів впроваджені в роботу нефрологічного відділення Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України (ГВКГ МО України), нефрологічного відділення Львівського військового госпіталю, терапевтичних відділень госпіталів, також у педагогічний процес на кафедрі нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою, що вивчалася, підбір тематичних хворих та їх обстеження.
Автором самостійно розроблено та заповнено формалізовані карти історій хвороб пацієнтів, оформлено первинну медичну документацію тематичних хворих, сформовано та статистично оброблено комп’ютерну базу даних, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Оформлення всіх розділів дисертаційної роботи, автореферату автором проведено самостійно. Дисертант виконав підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей. У публікаціях, що надруковані у співавторстві, автор проводив огляд сучасної літератури, забезпечував підбір та обстеження пацієнтів, брав участь у проведенні лабораторних досліджень, статистично обробляв отримані результати, та готував їх до друку.
Дисертантом не було використано результатів та ідей співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на 1-му Національному з’їзді нефрологів України (Донецьк, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції нефрологів “Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (Ужгород, 2003), 2-му Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання замісної ниркової терапії” (Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ МО України (Київ, 2006), підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ МО України “Сучасні технології, їх клінічна та економічна ефективність” (Київ, 2007), Пленумі української асоціації нефрологів (Одеса, 2007).
Публікації. Основні результати дисертації викладені в 14 наукових роботах. З них 8опубліковано унаукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4–у матеріалах з’їздів, конференцій; крім того, одні методичні рекомендації та один інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 7 розділів, включаючи чотири – з результатами власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних 320 джерел (із них 149 латиницею). Робота ілюстрована 8 рисунками, 28 таблицями, включає 2 додатки, викладені на 19 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач опрацьовані дані про хворих на ГН спеціалізованого відділення ГВКГ МО України за період з 1997 по 2005 рік, нефрологічного відділення Львівського військового госпіталю та терапевтичних відділень двох військових госпіталів за 2005 рік. Усього було обстежено 327 хворих: на ГГН – 169 на ХГН – 158. Серед обстежених пацієнтів більшість становили чоловіки (99,1%; 324 особи), а меншість – жінки (0,9%; 3 особи). Вік пацієнтів на ГГН серед ВСС становив у середньому 18,4±0,54 року, серед ОФ – 35,4±0,32 року, на ХГН – 19,2±0,33 та 42,5±0,34 року відповідно.
Серед хворих на ХГН без АГ було 75 (18 – з нефротичним синдромом (НС) та 57 – з СС). У 63 хворих синдром АГ встановлено без порушення функціонального стану нирок (з НС у 11 та з СС у 52), у 20 хворих із СС – ХНН.
Усім хворим на ХГН у догіпертензивній і гіпертензивній стадіях підрахована ШКФ за формулою D. Cockroft-Gaulta та у хворих з порушенною функцією нирок ШКФ визначена за формулою модифікації дієти (MDRD) з наступним встановленням стадії ХХН.
Для одержання обгрунтованих висновків щодо достовірності даних та достовірної різниці між двома показниками використовували критерій Стьюдента (t) за загальноприйнятою методикою, аналіз особливостей динамічного ряду абсолютних величин, проводили оцінку характеру інтенсивності змін процесу на основі спеціальних коефіцієнтів.
Результати власних досліджень та їх обговорення. З роками зменшується рівень захворюваності цивільного дорослого населення України на ГГН, різниця в показниках якої за 1998–2005 роки набуває достовірного значення. При порівнянні усереднених величин кількості хворих за періодами, можна дійти до висновку про вірогідне зменшення їх кількості (у 2002–2005 роках 1903±21,8 проти 7819±44,2 у 1998–2001 роках). При ХГН спостерігається подібний характер змін, проте під час аналізу динаміки показників захворюваності та поширеності відмічається лише тенденція до зниження їх величин, без достовірності (80,3±4,4 та 77,4±4,4 відповідно за перший та другий періоди; р>0,5). Встановлено негативну динаміку летальності, яка вірогідно зросла при обох формах ГН за останні чотири роки 2002–2005 роки (2,1±0,7); 1998–2001 роки – 1,0±0,5; (р<0,05). Така ситуація вказує, що проблема надання спеціалізованої допомоги хворим на ГН залишається актуальною. Актуальність її збільшується у зв’язку з дослідженням цього питання серед різних верств населення, у даному випадку серед військовослужбовців. Доведено, що ВСС удвічі частіше хворіють на ГН, ніж ОФ. Більше того, з роками серед них у два рази зріс показник захворюваності, тоді як серед ОФ він удвічі став меншим. При цьому ОФ вірогідно частіше хворіють на хронічну форму (35,5±4,3% – ВСС, 65,0±4,3% – ОФ; р<0,05) а ВСС – на гостру (92,2±2,4% – ВСС, 7,8±2,4% – ОФ).У структурі госпіталізованої захворюваності нефрологічного відділення ГВКГ МО України на ГН припадає в середньому 20,8±3,1%.
Клінічна характеристика хворих на ГГН. З СС ГГН встановлено у 153 пацієнтів, переважну кількість яких становили особи до 20 та 30 років (n=150); із НС ГГН був у 16 пацієнтів, з них у 15 у віці до 30 років. У старших вікових групах ГГН розвивався значно рідше. Початок захворювання на ГГН асоціювався у пацієнтів із різноманітними хворобами та станами, але у 28 із 153 (18,3%) хворих на ГГН, СС та у 3 (19±10%) з НС встановити причину захворювання було неможливо, і вона позначена як невідома (рис. 1).
СС (ВСС-140, ОФ-13)НС (ВСС-12, ОФ-4)
Рис. 1. Причини розвитку ГГН у військових різних рангів
Таким чином, найчастіше причинами розвитку ГГН серед військовослужбовців є вірусні захворювання (49 з 169 – 26,9%), переохолодження (40 з 169 – 23,07%) та хвороби стрептококової природи (28 з 169 – 16,5%).
Рис. 2. Частота перших проявів ГГН з різними клінічними варіантами перебігу
У переважної більшості хворих перебіг хвороби зберігав вперше сформований синдром, частіше при ГГН з СС, у третини хворих в цій групі першим проявом хвороби був гострий нефритичний синдром, значно рідше він спостерігався при ГГН з НС (12±8%). Частота перших проявів ГГН з різними клінічними варіантами перебігу сумарно наведено на рис.2.
У переважної більшості хворих на ГГН виявлено фактор ризику у вигляді вогнищ хронічної інфекції. В осіб на ГГН, СС цей показник становив 61,43%, у пацієнтів на ГГН, НС – 88,8%. Частота хронічних вогнищ інфекції та їх характерстика показані на рис. 3.
 |
Рис. 3. Частота хронічних вогнищ інфекцій у пацієнтів на ГГН з різними варіантами клінічного перебігу
Хронічні вогнища інфекції як фактор ризику хвороби нирок частіше зустрічалися в групі хворих на ГГН з НС, тлом розвитку якого також частіше були хвороби легенів та ЛОР - органів.
У всіх хворих на ГГН, незалежно від клінічного варіанта хвороби, були нормальними показники загального аналізу крові та функціонального стану нирок (рівень креатиніну крові, сечовини, ШКФ).
Прижиттєва нефробіопсія не проводилась жодному хворому на ГГН з сечовим варіантом, але виконана для остаточної верифікації діагнозу трьом(19±10%) з 16 на ГГН з нефротичним варіантом. У всіх хворих виявлений дифузний ексудативний проліферативний ГН.
Клінічна характеристика хворих на ХГН. Усього обстежено 158 хворих на ХГН, з них з НС – 29, з СС – 129. Серед хворих на ХГН без АГ було 75 (18 з НС та 57 із СС), синдром АГ встановлено у 63 хворих без порушення функціонального стану нирок (з НС у 11 пацієнтів та із СС у 52). У 20 хворих із СС встановлена ХНН. Переважна кількість хворих на ХГН з СС та НС спостерігалась у віці до 30 років (n=83). У 42 ВСС виявлений ХГН, серед них у 13 – ти ХГН маніфестував НС під час служби в армії. З 29 осіб, хворих на ХГН, СС, 24 призвані до лав Збройних Сил хворими на ХГН, з яких шість мали легкий ступінь АГ, початок захворювання не встановлено. Початок захворювання на ХГН асоціювався у пацієнтів з різноманітними хворобами та станами, але у 50 (38,8%) хворих на ХГН із СС та у 13 (45±9%) з НС встановити причину захворювання було неможливо і вона позначена як невідома. Таким чином, найчастіше причинами розвитку ХГН серед військовослужбовців є вірусні захворювання (45 із 158 (28,5%), переохолодження (23 із 158 (14,6%) та ангіна (18 із 158 (11,4%).
8-09-2015, 22:17