Комплексна характеристика гломерулонефриту у війскослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу

На час обстеження хворих на ХГН, СС з тривалістю захворювання до одного року було 24 особи, серед них у догіпертензивній стадії – 14 осіб, у гіпертензивній – 9 та з ХНН – одна особа. Хворих з тривалістю ХГН, СС до 5 років у догіпертензивній стадії (39 хворих – 72,2%) було відносно більше, ніж у гіпертензивній, особливо в стадії ХНН, в яких переважали хворі з тривалістю ХГН понад 5 років (відповідно 25 – 48% і 4 – 20%).Усі пацієнти з тривалістю хвороби до одного року були ВСС.

У переважної більшості хворих на ХГН, СС початок хвороби проявлявся СС. У 17,83% хворих цієї групи першим проявом хвороби був гострий нефритичний синдром, який дещо рідше спостерігався при ХГН із НС. У групі хворих на ХГН, НС в 42% випадків захворювання розпочиналося із СС, але в подальшому відбулась трансформація в НС (82±12%, n=9) на тлі ГРВІ, ще у двох хворих – після пневмонії. Дещо частіше у хворих з сечовим варіантом перебігу ХГН (9,4%, n=11), ніж у хворих із НС (8±5%, n=2) в дебюті хвороби спостерігалась макрогематурія.

У більшості хворих на ХГН виявлено вогнища хронічної інфекції: в осіб з ХГН, СС цей показник склав 51,93%, з ХГН, НС – у 59±9%.

Прижиттєва нефробіопсія виконана у 9 із 109 пацієнтів на ХГН, СС без порушення функціонального стану нирок (8,25%), з них у 8 хворих без АГ. З 29 хворих на ХГН, НС біопсія нирки виконана у 21 особи (72,1±8%).

Таким чином, метод обстеження, який остаточно верифікує діагноз ГН, був застосований у хворих військовослужбовців лише у 10,1% випадків, переважно у пацієнтів із нефротичним варіантом захворювання. За результатами морфологічних досліджень встановлено переважання мезангіопроліферативного ГН (МПГН), що становить, за нашими даними, 63±3%. Окрім цього, для всіх морфологічних типів ГН характерна наявність тубуло-інтерстиціальних змін (97±3% випадків).

Враховуючи сучасні класифікаційні тенденції, нами у 143 із 158 пацієнтів на ХГН з урахуванням клінічного варіанта перебігу захворювання були ретроспективно визначені ШКФ та стадія ХХН на момент обстеження в нефрологічній клініці. Дані про стадію ХХН за величиною ШКФ наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Стадії ХХН у хворих на ХГН з різними клінічними варіантами ХГН

Нами були зіставлені клінічні діагнози ХГН у обстежених хворих з отриманими даними про стадію ХХН за даними обчисленої ШКФ. У хворих на ХГН із СС це зіставлення виглядає так: в догіпертензивній стадії ХГН у всіх 48 пацієнтів ШКФ була більше 90 мл/хв., з 49 пацієнтів з АГ у 14 осіб (29±7%) функція нирок була збереженою, у 25 пацієнтів (51±7%) спостерігалося помірне зниження ШКФ (II стадія ХХН), у 10 (20±6%) – III стадія ХХН; з 20 хворих на ХГН у стадії ХНН у 14 – ІV стадія ХХН (70±10%), у 6 – V стадія ХХН (30±10%).

Знайдена невідповідність визначення еволюційної стадії захворювання спонукала знайти критерії для більш точного визначення ступеня ХНН. Аналіз отриманих анамнестичних і клініко-лабораторних даних у хворих на ХГН, СС вказує, що значною мірою визначають стадію ХХН два фактори: тривалість хвороби та наявність системної АГ. Середня тривалість ХГН у догіпертензивній стадії становила 2,3±0,2 року, при АГ – 5,6±0,6 року, в стадії ХНН – 8,4±1,4 року.

У 25 пацієнтів з АГ, в яких спостерігалась ІІ стадія ХХН, тривалість захворювання становила 7,3±1,1 роки, у 10 осіб з III стадією ХНН – 11,4±0,9 років. Таким чином, нами відмічена певна залежність стадії ХХН від тривалості хвороби. Збільшення тривалості ХГН узгоджувалося із формуванням АГ, яка справді може визначати клінічну стадійність перебігу цього захворювання.

Що стосується тривалості АГ, то у всіх пацієнтів з АГ в дебюті захворювання її середня тривалість становила 4,1±0,94 року, а у осіб з ХНН – 5,4±1,2 року (р>0,05). З 35 хворих, в яких постфактум було відмічено зменшення ШКФ, цей діапазон був значно звуженим, коливання рівня креатиніну були незначними і знаходились на вищому рівні кваліфікаційного критерію (0,129 – 0,136 ммоль/л).

З 20 хворих на ХГН, СС у стадії ХНН у 14 (70±10%) була ІV стадія ХХН, у шести (30±10%) – V стадія ХХН. Якщо клінічно у 18 хворих був встановлений І ступінь ХНН, двом – ІІ ступінь, то за даними ШКФ ступінь ниркової недостатності був вищим, хоча рівень креатиніну крові не перевищував рівня кваліфікаційного критерію.

Серед 26 обстежених хворих на ХГН, НС у 20 осіб функція нирок була збережена, у шести – порушена. При ХГН без АГ у всіх 16 пацієнтів та у чотирьох хворих на ХГН з АГ ШКФ була більше 90 мл/хв (40±16%), ще у шести спостерігалося порушення ниркової функції, у п’яти – помірне зниження ШКФ, ІІ стадія ХХН (50±17%), в одного – початкова ниркова недостатність (10±10%).

У хворих на ХГН, НС без АГ тривалість захворювання в середньому становила 2,4±0,3 року, за наявності АГ – 1,9±0,1 року, причому у чотирьох хворих цієї групи з нормальними показниками азотовидільної функції нирок тривалість захворювання була від одного до двох років, ще у шести зі зменшенням ШКФ – від 3 до 10 років. Рівень креатиніну крові не перевищував 0,132 ммоль/л.

Враховуючи, що переважній більшості хворих на ХГН, НС виконана пункційна біопсія нирки, ми зіставили діагностовану клінічну стадію захворювання з виявленим на момент встановлення клінічного діагнозу морфологічним типом ХГН. У хворих без АГ встановлені такі морфологічні типи ГН: мінімальні зміни (МЗ), проліферативний ГН (ПГН), МПГН, мембранозний ГН (МГН), у хворих з АГ – мезангіокапілярний ГН (МкГН), фібропластичний ГН (ФГН), МПГН. У хворих без АГ були відсутні тубуло-інтерстиціальні зміни, або відмічались тубулярний компонент і тубуло-інтерстиціальний компонент. У групі пацієнтів з АГ у всіх хворих були тубуло-інтерстиціальні і судинні зміни.

Таким чином, хворі на ХГН без АГ мали нормальні показники функції нирок, а хворі на ХГН з АГ являють неоднорідну групу за функціональним станом нирок. Визначення азотовидільної функції нирок за рівнями креатиніну та сечовини крові не відображає істинного функціонального стану нирок. Найбільш вагомо ступінь ХХН узгоджується з тривалістю захворювання та наявністю АГ, а також з морфологічним типом ХГН, ступенем вираженості тубуло-інтерстиціальних, судинних змін при будь-якому клінічному варіанті перебігу захворювання.

Отже, встановлення стадії ХХН за даними показника ШКФ точніше відображає глибину порушення функціонального стану нирок, що потребує проведення корекції дієти, лікувальних ренопротекторних заходів.

Результати експертної оцінки якості діагностики у військових госпіталях. До госпіталізації у військові госпіталі частина військовослужбовців проходила обстеження в лазаретах частин та в поліклініці. У спеціалізованому відділенні ГВКГ МО України для остаточної верифікації діагнозу, крім загальноприйнятих методів обстеження, хворим за показаннями виконувалися дослідження кислотно-лужного стану, вмісту електролітів, сечової кислоти в крові, екскреція ß-2 мікроглобуліну, оксалатів, уратів, альдостерону, катехоламінів, комп’ютерна томографія, ниркова ангіографія, біопсія нирки.

Переважна більшість пацієнтів, хворих на ГН, госпіталізовані в ГВКГ МО України вперше. Звертає на себе увагу, що розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і вони направлялись у стаціонар з метою лікування. Виявлення СС потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу. Наявність системної АГ також у 45% випадків потребувала додаткових діагностичних досліджень для встановлення її генезу. Загалом, рівень догоспітальної діагностики був високим – 75–90%. Лише в разі СС у понад третини хворих на ХГН та у 1/3 хворих на ГГН діагноз був встановлений у спеціалізованому нефрологічному відділенні. Хворі на ХГН, НС і на ХНН спрямовувались на стаціонарне лікування. Така ж тенденція зберігалась і у військових госпіталях м. Одеса, Житомир, Львів. Відсоток діагностики як причини госпіталізації був вищим у м. Одеса. У ГВКГ хворих на ГГН, СС випадків госпіталізації було 64,5%, в Одеському військовому госпіталі – 75%, в Житомирі – 50%, у Львові – 65%; у разі ХГН, СС відповідно – 74,6, – 90,9, – 58,3 і – 72,7%. Збіг діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС: ГГН – 74,7, 44,4, 60 і – 70% відповідно (найменшим цей показник був у Одеському військовому госпіталі); ХГН – 86,7, – 63,6, – 58,3% і – 90,9% відповідно, що може свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на первинному етапі надання медичної допомоги хворим відповідної категорії.

На етапі обстеження в терапевтичних відділеннях належно обстеженими були 14 пацієнтів (70%) в Одеському госпіталі, 17 пацієнтів (70,8%) у Житомирському госпіталі, 21 хворий (67,7%) у Львівському госпіталі. У 23(7%) випадках (загалом у військових госпіталях) обсяг обстеження був недостатнім у зв’язку з невикористанням методик. Найчастіше не проводилися визначення ШКФ (100%), протеїнограми крові (100%) та радіоізотопна ренографія (80%), дослідження на люпус-нефрит. За потреби консультації окуліста 14 хворим вона не була призначена 10 (71,4%).

У спеціалізованому нефрологічному відділенні ГВКГ МО України обстеження хворих було належним у 98 (82,3%) хворих на ГГН, з них у 3 (3±2%) максимально достатнім, та у 97 (89,7%) хворих на ХГН, з них у 27 (28±5%) також максимально достатнім. Максимальна достатність обстеження досягалась проведенням пункційної біопсії нирки, яка остаточно верифікувала діагноз ГН, частіше при ХГН, НС.

Таким чином, у всіх випадках ХГН госпіталізація хворих у відділення була обгрунтована. Розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і хворі направлялись в стаціонар для лікування. Виявлення СС після дії якогось провокуючого фактора (переохолодження, ГРВІ тощо) потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу, тому госпіталізація була переважно з діагностичною метою.

Переважна більшість пацієнтів, які захворіли на ГН під час служби в армії або зазнали рецидиву хвороби, завдяки строгій вертикалі медичного обслуговування, прийнятого у військовій медицині, для остаточної верифікації діагнозу була переведена в спеціалізоване нефрологічне відділення ГВКГ МО України. Показники збігу діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС у терапевтичних відділеннях (ГГН – 44,4% Одеса, 60% – Житомир і 70% Льві; ХГН: – 63,6, – 58,3 і – 90,9% відповідно) можуть свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на догоспітальному етапі медичної допомоги.

Лікування хворих на ГГН та його ефективність. У хворих на ГГН критеріями вибору лікувальної тактики були клінічний варіант хвороби, наявність гематуричного компонента (ГК) та АГ. З 16 хворих на ГГН, НС трьом (19±10%) пацієнтам виконана пункційна біопсія нирки. Лікування розпочато через три тижні від початку захворювання після проведення симптоматичного лікування – сечогінні засоби на тлі збалансованої дієти та корекції водного балансу. Хворі отримували преднізолон по 1 мг/кг маси тіла/добу та в ренопротекторній дозі інгібітори ангіотензин­перетворювального ферменту (ІАПФ). У всіх на четвертому п’ятому тижні терапії зникла протеїнурія, згодом нормалізувались показники загального білка крові, білкових фракцій, холестеринемії. У наступні 10 днів доза преднізолону була знижена до 0,5мг/кг/добу, а потім препарат поступово відмінявся по 2,5 мг/місяць на тлі постійного прийому ІАПФ. У всіх пацієнтів протягом року показники аналізу сечі були нормальними. У 13 хворих на ГГН, НС, яким не проводилась морфологічна верифікація діагнозу, патогенетичне лікування полягало в призначенні монотерапії преднізолоном (1 мг/кг/добу) разом з ІАПФ. Лікування тривало в середньому 6 тижнів. У семи пацієнтів через шість тижнів рівень добової протеїнурії знизився нижче 3,0 г, збільшився вміст загального білка крові та зникла гіперхолестеринемія. Враховуючи недостатній ефект лікування, доза преднізолону була знижена до 0,5 мг/кг/добу та долучене лікування циклофосфамідом. Перевага надана „пульсовому” введенню препарату з розрахунку 0,5 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно один раз на місяць. Чотирьом із семи хворих проведено по чотири „пульсових” введення циклофосфаміду в сумарній дозі 4,0 г кожному. У всіх НС трансформувався в СС. У трьох хворих трансформація НС в СС відбулась після сумарної дози циклофосфаміду 7,0 г. Ще у трьох пацієнтів комбіноване лікування преднізолоном та циклофосфамідом було неефективним протягом року, НС персистував, що дало підставу до зміни клінічного діагнозу на ХГН та до визнання пацієнтів непридатними до військової служби. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС показані на рис. 5.

Рис. 5. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС (n=16)

Із 153 хворих на ГГН, СС гематуричний компонент (ГК) виявлений у 32 осіб (20,9%). 18 пацієнтам була призначена мембраностабілізуюча терапія (МСТ) (делагіл, унітіол, токоферол). У п’яти пацієнтів протеїнурія зникла через один місяць від початку призначення МСТ та визначалась лише мікроеритроцитурія (еритроцити в аналізі сечі за Нечипоренком менше 10 000 в 1 мл). У двох пацієнтів протеїнурія зникла протягом двох місяців.

Еритроцитурія у цих хворих зберігалася ще протягом 6 місяців. МСТ була неефективною у 11 хворих. Пацієнтам змінили клінічний діагноз на ХГН і вони були визнані непридатними до служби в армійських лавах. Чотирнадцяти хворим на ГГН, СС з ГК призначали дезагреганти (дипіридамол у дозі 250-350 мг/добу) протягом двох місяців. У двох пацієнтів протеїнурія та ГК зберігались після закінчення лікування, пацієнтам змінили клінічний діагноз на ХГН, і вони були визнані непридатними до служби в армії. Ще у 12 хворих зникла протеїнурія, однак зберігалась гематурія ще протягом наступного місяця (табл. 2).

Таблиця 2

Ефективність лікування хворих на ГГН, СС з ГК

Таким чином, у найближчі терміни після закінчення лікування спостерігався ефект у 59±9% хворих (n=19). Ефективність застосування дезагрегантів, за нашими даними, була вищою, ніж ефективність МСТ.

Із 169 хворих на ГГН хронізація процесу після проведеного лікування зафіксована у 25 осіб (14,8%), з них 12 пацієнтів з НС та 13 – з СС, ГК. Цим хворим діагноз змінений на ХГН і вони були визнані непридатними до військової служби. 134 особи (79,2%) згідно з “Положенням про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України” (1994, 1999 рр.). продовжили службу в армії з огляду на клініко-лабораторну ремісію, яка спостерігалась після лікування протягом чотирьох місяців. З них 122 особи – військовослужбовці строкової служби і 12 – офіцери.

Нами були надіслані запити особам, які продовжили службу в армії, про стан їх здоров’я та основні клініко-лабораторні показники. На 130 запитів до пацієнтів (12 – ОФ та 118 – колишнім ВСС), які лікувались з приводу ГГН, було отримано 87 відповідей. В них респонденти повідомили про свій стан здоров’я, рівень АТ та показники загальних аналізів сечі, крові, показники вмісту сечовини (всі пацієнти) і креатиніну (26 осіб). Шість відповідей надіслали офіцери та 81 – колишні ВСС.

З 81 ВСС у 27 осіб (33±5%) показники аналізів сечі були нормальними, патологічних змін не спостерігалось у середньому протягом двох років. У 54 осіб (67±5%) спостерігався СС, у восьми осіб (10±3%) відзначалася АГ І ступеня, з них у двох хворих (2±2%) спостерігалося підвищення вмісту сечовини і креатиніну.

Отже, можна констатувати, що виникнення клініко-лабораторної ремісії безпосередньо після лікування та її збереження протягом чотирьох місяців не є достатнім для вирішення питання про одужання хворого від ГГН, тому дві третини хворих продовжують службу в армії хворими на ХГН.

Таким чином, із 169 хворих на ГГН хронізація процесу відмічена у понад двох третин пацієнтів, частіше з НС, за наявності ГК, а у частини хворих протягом 3 – 4 років сформувався синдром системної АГ та порушився функціональний стан нирок.

Із 158 хворих на ХГН НС спостерігався у 29 осіб (15 – ОФ та 14 – ВСС), без АГ–18, з АГ–11. У догіпертензивній стадії п’яти хворим (28±11%) призначалась монотерапія преднізолоном (1 мг/кг/добу). У чотирьох розвинулась часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) (80±20%), тобто трансформація НС у сечовий відбулась на шостому тижні лікування з наступною стабілізацією СС; хворим була змінена категорія придатності до військової служби, і в подальшому вони не спостерігались. Тринадцять хворих(67±11%) отримували лікування преднізолоном (1 мг/кг/добу) з наступним долученням циклофосфаміду. Трьом пацієнтам (ВСС) лікування циклофосфамідом розпочато після шести тижнів неефективного застосування преднізолону. Препарат призначали по 200 мг/добу на тлі зниження дози преднізолону до 0,5 мг/кг/добу з наступним зменшенням його дози по 5 мг/місяць.

Ефективність патогенетичного лікування хворих на ХГН, НС відображена в табл. 3.

Таблиця 3

Ефективність лікування хворих на ХГН, НС в догіпертензивній стадії в залежності від схеми лікування

Таким чином, у переважної більшості – (17 з 18) хворих (94±6%) проведене лікування було ефективним. На тлі комбінованого лікування кортикостероїдами (КС) та цитостатиками (ЦС) ЧКЛР розвинулась у 89±6% хворих, тоді як при лікуванні лише КС – у 80±6%. У той же час при комбінованому лікуванні в одного хворого (8±8%) відмічено повну клініко-лабораторну


8-09-2015, 22:17