Серед хворих на ХГН, НС в гіпертензивній стадії патогенетичне лікування отримували 7 пацієнтів, з них у двох раніше проводилось лікування преднізолоном з нестійким ефектом. Усі хворі отримували лікування преднізолоном та „пульсове” введення циклофосфаміду за вищезазначеною схемою, у всіх пацієнтів розвинулась ЧКЛР після сумарної дози циклофосфаміду 8,0 - 9,0 г з істотним зниженням рівня артеріального тиску (АТ) на тлі антигіпертензивної та ренопротекторної терапії ІАПФ у 6 осіб (86±14%), та повною нормалізацією АТ у одного ВСС (14±14%). Три хворих на ХГН з НС та АГ отримували симптоматичне лікування (сечогінні, ІАПФ, блокатори Са -каналів) без суттєвої динаміки втрати білка і рівня АТ. Таким чином, застосування комбінованої терапії преднізолоном, циклофосфамідом, ІАПФ, сприяло у хворих на ХГН з АГ трансформації НС в сечовий. Сумарна ефективність лікування була такою ж, як у хворих без АГ. Всім пацієнтам була змінена категорія придатності до військової служби і подальше спостереження здійснювалось лише за двома ОФ.
Таким чином, хворі на ХГН, НС без АГ та з нею отримували сучасне комбіноване лікування: КС, ЦС, ІАПФ (як для ренопротекції, так і для корекції АТ). Недоліком лікування було непризначення гіполіпідемічних препаратів (статини й інші) та неадекватна антигіпертензивна терапія.
Із 158 хворих на ХГН, СС (75 – без АГ, 63 – з АГ та 20 – у стадії ХНН) лікувальна тактика визначалась характеристиками захворювання. Із 75 хворих на ХГН, СС без АГ у фазі ремісії обстежено 65 пацієнтів, у фазі загострення – 10 військовослужбовців строкової служби, які отримували МСТ. У шести спостерігалася ЧКЛР. Ще у чотирьох пацієнтів СС залишався стабільним на тлі застосування МСТ.
Усім хворим на ХГН, СС (ВСС) була змінена категорія придатності до військової служби і подальше спостереження здійснювалось лише за ОФ, які продовжували службу в армії. У хворих із загостренням ХГН спостерігався ГК, рівень добової протеїнурії становив у середньому 1,02±0,05 г. З 23 пацієнтів 12 отримували МСТ протягом одного місяця, 11 – дипіридамол в дозі 250 – 350 мг/добу також протягом місяця на тлі антигіпертензивної терапії (переважно ІАПФ, або блокатори Са-каналів). На тлі суттєвого зниження АТ (до рівня 130/80 мм рт. ст. у 17 хворих та до рівня 145/90 мм рт. ст. – у шести хворих) ефективність лікування була різною (табл. 4).
Таблиця 4
Ефективність лікування хворих на ХГН, СС з ГК в гіпертензивній стадії
Вид лікування та кількість хворих |
ЧКЛР, % | ПКЛР, % | Без ефекту, % |
| МСТ,n=12 | 5 (42±15%) | - | 7 (58±15%) |
| Дезагреганти, n=11 | 11 (100%) | - | - |
Таким чином, лікування хворих на ХГН, СС і ГК та АГ на тлі контролю АТ було ефективним у 70±10% хворих (n=16), частіше при застосуванні дезагрегантів, ніж МСТ. Аналогічну ефективність дезагрегантів ми спостерігали і при лікування хворих на ГГН, СС та ГК ( див. табл. 2).
Лікування АГ у хворих на ХГН, СС(n=21) у фазі загострення було ефективним у всіх пацієнтів. АТ утримувався на рівні 130/80 мм рт. ст. у 17 осіб, які до початку лікування мали І і ІІ ступінь АГ, та на рівні 145/90 мм рт. ст. – у шести осіб з ІІІ ступенем АГ. У пацієнтів з І і ІІ ступенем АГ ШКФ була у межах 60 – 90 мл/хв, з ІІІ ступенем АГ – в межах 30 – 59 мл/хв. Із семи хворих, у яких лікування було неефективним, п’ять – з ІІІ стадією ХХН. Таким чином, можна припустити, що неефективність лікування, у тому числі і антигіпертензивного, була обумовлена глибиною склеротичних змін ниркової тканини.
Серед 20 пацієнтів з АТ до 140/90 мм рт. ст. у всіх ШКФ дорівнювала або була більшою 90 мл/хв, з АТ до 160/90 мм рт. ст. у 30 ШКФ – була в межах 60 – 90 мл/хв, у п’яти – в межах 30 – 59 мл/хв. ВСС була змінена категорія придатності до військової служби і подальше спостереження не здійснювалось. ОФ, які продовжували службу в армії, спостерігались нерегулярно. 20 пацієнтів на ХГН в стадії ХНН, яким була рекомендована консервативна терапія, були комісовані з армії.
Недоліки лікування хворих на ГН встановлено у 11,2% випадків. 7,7% хворих його не отримували, оскільки метою госпіталізації було обстеження з тривалістю перебування в стаціонарі від 5 до 18 діб (у середньому 11,5 доби). У результаті проведеного аналізу недоліки в лікуванні встановлено майже в однаковій мірі серед хворих на ГГН і ХГН (8,1 і 7,8%), незалежно від варіанта клінічного перебігу. Найчастіше призначене лікування не включало необхідного обсягу патогенетичної терапії (ЦС, ГК – 7,2%), у тому числі – пульс-терапію (5,8%), у 7,6% недостатній обсяг симптоматичної терапії, а в 10,5% випадків без достатніх показань призначені ГК не в загальноприйнятому дозуванні, без дотримання правил збільшення/зменшення дози. У 8,4% випадків за наявності показань не застосовувались у комплексному лікуванні еферентні методи (плазмаферез, лімфосорбція, гемосорбція, гемодіаліз). Встановлено, що у 8,7% випадків зареєстровано безпричинне призначення в лікуванні антибактеріальної терапії з аргументацією – “для профілактики можливих інфекційних ускладнень”.
Відмічені необгрунтовані призначення нестероїдних протизапальних препаратів у 9,7% хворих на ХГН з СС. За наявності у хворих ГК у 15,2% випадків не призначалась МСТ, а в разі призначення не дотримувалась програма лікування. Виявлені недотримання дози препаратів, тривалості їх застосування, термінів відміни. Аналіз лікувальних призначень показав, що мало застосовуються відомі у світовій практиці препарати (циклоспорин А, мікофенолату мофетил, Омега-3), мало використовуються статини, низькомолекулярні гепарини, антагоністи рецепторів до ангіотензину-2.
Таким чином, підходи до лікування хворих на ГГН та ХГН відповідають сучасним рекомендаціям та Протоколам (2003), але недостатнє застосування діагностичної пункційної біопсії нирки значною мірою обмежує визначення ефективного комплексу патогенетичної терапії. Останні роки в нефрологічному стаціонарі більш наполегливо проводиться антигіпертензивна терапія, у лікуванні переважають ІАПФ та блокатори Са-каналів. Застосування цих груп препаратів обумовлено виключно наявним госпітальним асортиментом ліків.
ВСС, хворі на ХГН, визнаються непридатними до служби в армії та переходять під спостереження лікарів за місцем проживання. Диспансерне спостереження ОФ здійснюється терапевтом з періодичними консультаціями нефролога, але налагодженого диспансерного спостереження за хворими в еволюціі захворювання не існує, тому реальна потреба в замісній нирковій терапії невідома та важко прогнозується.
ВИСНОВКИ
У дисертації викладено узагальнення і вирішення наукової задачі, яка полягає у покращенні якості надання спеціалізованої нефрологічної допомоги у системі медичного забезпечення військовослужбовців, хворих на гломерулонефрит, на основі удосконалених та адаптованих до умов служби в Збройних Силах стандартів діагностики та лікування зазначеної патології, а також в обґрунтованих принципах диференційованої профілактики розвитку захворювання з доведенням її доцільності на підставі встановлених особливостей рівнів захворюваності та причин виникнення хвороби серед військовослужбовців різного щабля рангів.
1. Встановлено, що за період дослідження зменшився рівень захворюваності цивільного населення України на гломерулонефрит. Поряд з цим, на підставі вивчення госпіталізованої захворюваності та її структури встановлено зростання частки гломерулонефриту в структурі госпіталізованих спеціалізованого відділення, де надається медична допомога військовослужбовцям. Військовослужбовці строкової служби удвічі частіше хворіють на гломерулонефрит, ніж особи офіцерського складу (0,4 проти 0,2 серед офіцерів на 1 тис. військовослужбовців). Співвідношення військовослужбовців строкової служби, які хворіють на гострий гломерулонефрит, до хворих осіб офіцерського складу становить 8,9:1; на хронічний гломерулонефрит – 1:2,5. При цьому за результатами морфологічних досліджень при гострому гломерулонефриті переважає проліферативна форма, а при хронічному – мезангіопроліферативна (63,0±3%).
2. У більшості хворих на гломерулонефрит (частіше на гострий) виявлено хронічні вогнища інфекцій (хронічний декомпенсований тонзиліт, хронічний гайморит, вірусний гепатит В), а саме у 47% хворих із сечовим синдромом та 65% – з нефротичним. Найчастіше гострий гломерулонефрит виникає на тлі інфекцій стрептококової природи.
3. Встановлено, що в установах усіх рівнів медичної допомоги в Збройних Силах України найбільші труднощі верифікації діагнозу гломерулонефриту виникають у пацієнтів із сечовим синдромом. Майже у 30% хворих діагноз гломерулонефриту із сечовим синдромом верифікований у спеціалізованому відділенні.
4. Встановлено, що лікування хворих на гломерулонефрит поза спеціалізованим відділенням мало суттєві недоліки, серед яких головними були: недостатній обсяг терапії, недостатня аргументація призначення антибактеріальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів.
5. За даним вивчення катамнезу хворих на гострий гломерулонефрит майже 70% пацієнтів у подальшому хворіли на хронічний гломерулонефрит. Доведено, що 4 – місячне активне спостереження за військовослужбовцями строкової служби, які перенесли гострий гломерулонефрит, є невиправданим з медичної та соціально-економічної точки зору; наявність даного захворювання унеможливлює подальше продовження служби в Збройних Силах цього контингенту.
6. В офіцерів якість діагностики хронічного гломерулонефриту, оцінка темпів його прогресування з визначенням функціонального стану нирок не відповідає вимогам контролю за хворими цієї категорії. Встановлено, що у військовослужбовців офіцерського складу, які хворіють на хронічний гломерулонефрит з артеріальною гіпертензією, незадовільно контролюється рівень артеріального тиску через недостатній диспансерний нагляд.
7. Удосконалені та адаптовані до умов існуючої системи медичного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України класифікаційні характеристики гломерулонефриту, стандарти діагностики та лікування хворих на гломерулонефрит, якими передбачається етапність, конкордатність з медичними закладами іншого підпорядкування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З урахуванням сучасних досягнень у практику військової медицини для оптимізації надання кваліфікованої нефрологічної допомоги військовослужбовцям, хворим на гломерулонефрит, рекомендовані удосконалені стандарти діагностики хвороб нирок та лікування хворих нефрологічного профілю, що дозволить покращити результати лікування.
2. У зв’язку з тим, що для вирішення питання про одужання від гострого гломерулонефриту необхідно спостереження за реконвалесцентом до 2-х років, доцільно внести зміни до існуючого Положення “Про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних силах України” –введеного наказом Міністра оборони України від 4 січня 1994 року №2, і визнати військовослужбовців строкової служби, що перенесли під час служби гострий гломерулонефрит, непридатними до військової служби, а подальше спостереження рекомендувати продовжити під наглядом лікарів-нефрологів цивільних медичних закладів.
3. Пропонується диференційований підхід до профілактики гломерулонефриту з урахуванням провідних причин, що призводять до його виникнення серед військовослужбовців різного щабля рангів.
4. Для підвищення нефрологічної грамотності лікарів первинної ланки надання медичної допомоги військовослужбовцям пропонується тематична їх підготовка у спеціалізованих відділеннях військових госпіталів.
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Казмірчук А.П. Тубуло-інтерстиціальні зміни при хронічному гломерулонефриті. Клініко-морфологічні паралелі [Текст] / О.І. Таран, А.П. Казмірчук // Матеріали 2-го з’їзду нефрологів України 22–24 вересня. Український журнал нефрологіі та гемодіалізу. – 2005. – № 3. – С. 26–28. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).
2. Казмірчук А.П. Гострий гломерулонефрит у військовослужбовців – клініко-лабораторна та морфологічна характеристика [Текст] / А.П. Казмірчук // Матеріали 2-го з’їзду нефрологів України. Український журнал нефрологіі та гемодіалізу. – 2005. № 3. – С. 14–16.
3. Казмірчук А.П. Клініко-мікробіологічні співставлення у хворих на гломерулонефрит з сечовим і нефротичним синдромом [Текст] / С.О. Ротова, А.В. Руденко, А.П. Казмірчук // Збірник наукових праць ГВКГ МО України.–Київ, 1999. – С. 189–191. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).
4. Казмірчук А.П. Аспекти перебігу гострого гломерулонефриту у юнаків з коростою, яка ускладнилась стрептодермією [Текст] / О.І. Таран, К.А. Лубенець, С.О. Ротова, А.П. Казмірчук // Актуальні проблеми нефрології. – Київ, 2001.– Вип. 6. – С. 152–155. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).
5. Казмірчук А.П. Ефективність лікування фосиноприлом (моноприлом) пацієнтів на хронічний гломерулонефрит (ХГН) [Текст] / О.І. Таран, К.А. Лубенець, С.О. Ротова, А.П. Казмірчук // Сучасні аспекти військової медицини. – Київ, 2003. – Вип. 8. – С. 292–294. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, підготовив статтю до друку).
6. Казмірчук А.П. Ідіопатичний мембранозний гломерулонефрит. Особливості перебігу, лікування та прогнозу [Текст] / О.І. Таран, А.П. Казмірчук // Актуальні проблеми нефрології. – Київ, 2003. – Вип. 9. – С. 102–106. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).
7. Казмірчук А.П. Про ефективність лікування гломерулонефриту у військовослужбовців [Текст] // Військова медицина України. – Київ, 2005. – Т. 5. – С. 85–88.
8. Казмірчук А.П. Особливості перебігу та ефективність лікування гострого гломерулонефриту у військовослужбовців [Текст] / А.П. Казмірчук // Сучасні аспекти військової медицини. – Київ, 2005. – Вип. 10. – С. 279–283.
9. Казмірчук А.П. Хронічний гломерулонефрит у військовослужбовців – деякі клініко-морфологічні характеристики та ефективність лікування [Текст] / А.П. Казмірчук // Проблеми військової охорони здоров’я. – Київ, 2006. – С. 645–651.
10. Казмірчук А.П. Хронічний гломерулонефрит у військовослужбовців в аспекті базових характеристик хронічної хвороби нирок [Текст] /А.П. Казмірчук // Сучасні аспекти військової медицини. – Київ, 2007. – Вип. 12. – С. 201–205.
11. Типові стандарти медичної допомоги хворим на первинний гломерулонефрит [Текст] : методичні рекомендації / Уклад. А.П. Казмірчук, Л.А. Пиріг, О.І. Таран. – Київ, 2007.– 22 с.– 100 пр.
12. Про нововведення в загальній системі охорони здоров’я України в класифікації хвороб нирок і сечової системи, ведення реєстру хворих на хронічну хворобу нирок [Текст] : інформаційний лист / Уклад. А.П. Казмірчук, Таран. – Київ, 2007.– 5 с.– 30 пр.
13. Казмірчук А.П. Клінічна оцінка ефективності лікування сулодексидом хворих на хронічний гломерулонефрит [Текст] / О.І. Таран, А.П. Казмірчук // Матеріали 15-го з’їзду терапевтів України : Тез. доп. – Київ, 2004. – С. 95. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів).
14. Казмірчук А.П. Закінчення гострого гломерулонефриту (ГГН) у військовослужбовців. Результати за даними катамнезу // Матеріали пленуму Української асоціації нефрологів : Тез. доп. – Одеса, 2007. – С. 15.
АНОТАЦІЯ
Казмірчук А.П. Комплексна характеристика гломерулонефриту у військовослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.37 – нефрологія. – ДУ “Інститут нефрології АМН України”, Київ, 2008.
Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної нефрології – підвищенню ефективності лікування, профілактиці гломерулонефриту у військовослужбовців та визначенню стратегічних шляхів поліпшення стану нефрологічної допомоги військовослужбовцям, тобто: ліквідації вогнищ хронічних інфекцій (хронічний декомпенсований тонзиліт, хронічний гайморит, вірусний гепатит В), визнанню непридатними до військової служби військовослужбовців строкової служби, що перенесли гострий гломерулонефрит, незалежно від результатів проведеного лікування.
Розроблені та впроваджені в роботу військових госпіталів адаптовані до потреб армії стандарти лікування гломерулонефриту.
Ключові слова: гломерулонефрит, військовослужбовці, розповсюдженість, діагностика, ефективність лікування, експертиза.
АННОТАЦИЯ
Казмирчук А.П. Комплексная характеристика гломерулонефрита у военнослужащих с оценкой его распространённости, эффективности лечения и прогноза.– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37 – нефрология. – ГУ “Институт нефрологии АМН Украины”, Киев, 2008.
Диссертация посвящена актуальной поблеме клинической нефрологии – повышению эффективности лечения и профилактики гломерулонефрита у военнослужащих и опеределению стратегичечских путей улучшения состояния нефрологической помощи военнослужащим.
В работе анализируются все случаи госпитализации военнослужащих, больных гломерулонефритом, в специализированом отделении Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Украины за девятилетний период и другие госпитали за один год. На стационарном лечении находилось и обследовано 327 больных: острым гломерулонефритом (ОГН) – 169 с нефротическим синдромом (НС) – 16, с мочевым синдромом (МС) – 153; на хроническим гломерулонефритом (ХГН) – 158 (с НС – 29, с МС – 129).
По результатам проведеного исследования заболеваемости гломерулонефритом у военнослужащих установлено, что ОГН чаще болеют военнослужащие срочной службы (соотношение к офицерскому составу 8,9:1); ХГН – офицеры (соотношениек военнослужащим срочной службы 1:2,5). Впервые виявлено, что особенности шестилетней динамики заболеваемости ГН у военнослужащих, состоят в уменьшении вдвое показателя среди офицерского состава с одновременным его ростом в два раза у военнослужащих срочной службы. Установлена частота заболеваний почек, особенно ГН, в структуре госпитализированной заболеваемости военнослужащих (20,8±3,1%).
Порезультатам морфологических исследований, в структуре ОГН определяется пролиферативный гломерулонефрит (100%), в структуре ХГН – мезангиопролиферативный (63±3%).
У больных ГН (чаще ОГН) виявлены очаги хронической инфекции (хронический декомпенсованный тонзилит, хронический гайморит, вирусный гепатит В): у 47% с МС и у 65% – с НС. Чаще ОГН возникает на фоне инфекций стрептококковой этиологии. Установлено, що у лиц офицерского состава, больных ХГН с АГ, из-за недостаточного диспансерного наблюдения, неудовлетворительно контролируется уровень артериального давления.
Установлено, что наибольшие трудности окончательной верификации ГН отмечены у больных с МС. Почти у 30% больных диагноз ГН с МС верифицирован в Главном военном клиническом госпитале Министерства обороны Украины. Лечение больных ГН вне специализированного стационара имело существенные недостатки (недостаточный объём терапии – малые дозы, короткий курс, монотерапия препаратами патогенетического действия, недостаточная аргументация назначения антибактериальных препаратов).
По результатам изучения катамнеза больных ОГН почти 70% пациентов в дальнейшем болели ХГН. Сроки наблюдения за военнослужащими срочной службы, которые перенесли ОГН, в течение 4-х месяцев недостаточны. После перенесённого ОГН, независимо от результатов лечения, больных этой категории следует признать негодными к военной службе. Внедрение в практику определения скорости клубочковой фильтрации позволяет установить, что больные ХГН с артериальной гипертензией разной степени имеют нарушения функционального состояния почек при разных степенях хронической почечной недостаточности, которая клинически не диагностируется.
Ключевые слова: гломерулонефрит, военнослужащие, распространённость, диагностика, эффективность лечения, экспертиза.
SUMMARY
Kazmirchuk A.P. Complex characteristic of glomerulonephritis in militaries with estimation of wide-spreadness, of treatment effectivness and prediction. –
8-09-2015, 22:17