ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»
ЗАЄЦЬ ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 116.61-006.6-038-08-035
ВИБІР ТАКТИКИ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ТА ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА РАК СЕЧОВОГО МІХУРА НА ПІДСТАВІ ПРОГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ
14.01.06 - урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Державній установі «Інститут урології АМН України», м. Київ.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор________________
Державна установа
«Інститут урології АМН України»,
завідувач відділу онкоурології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Костєв Федір Іванович,
Одеський державний медичний університет
МОЗ України,
завідувач кафедри урології та нефрології;
доктор медичних наук, професор
Пепенін Володимир Розумнікович,
Луганський державний медичний університет
МОЗ України,
професор кафедри урології та онкології.
Захист відбудеться ″ 27 ″ травня 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.
Автореферат розісланий ″__24__″ ______04______ 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
ст. н. с., к. мед. н. Л.М. Старцева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема надання спеціалізованої допомоги хворим на рак сечового міхура (РСМ) знаходиться в центрі уваги фахівців і потребує багатофакторного її вивчення. При цьому, в залежності від часу, особливої актуальності набувають ті чи інші її аспекти. Це пояснюється і залежить, певною мірою, від стану науково-технічного прогресу, розвитку науки за окремими напрямками. Підвищена увага до проблеми пояснюється, передусім, постійно зростаючим рівнем захворюваності та поширеності патології (А.Ф. Возианов, А.М. Романенко, 1997; Е.М. Аксель, 2005; С.Г. Карагужин, Д.С. Меринов, А.Г. Мартов, 2005; В.Н. Лісовий, 2006; Н.О. Сайдакова та інш. 2006). Так, в Росії з 1991 по 2001 рр. темп приросту захворюваності склав 16,3 % у чоловіків і 14,9 % - у жінок. У порівнянні з Україною за цей же період показник зріс на 24,5 % та 25,0 % відповідно; у наступні п’ять років рівні захворюваності та поширеності патології збільшились на 7 % та 20,0 % відповідно (О.Ф. Возіанов, С.П. Пасечніков, 2004; О.Ф. Возіанов та інш., 2004).
Слід наголосити, що завдяки досягненням в діагностиці та лікуванні хворих на РСМ спостерігаються позитивні зміни у результатах надання спеціалізованої допомоги, що підтверджується дослідженнями фахівців (С.О. Возіанов, 2004; Е.Б. Мазо та інш., 2005; Р.М. Молчанов, 2006; Г.Л. Манагадзе та інш., 2006; I. E. Ychwendet. al., 2000, P. Steinet. аl., 2001; J. Richardet. al., R. F. Han, 2006). Так, в Україні у 2006 році зросла кількість хворих до 82,2 % з вперше виявленим діагнозом І-ої та ІІ–ої стадії захворювання і, як наслідок, за 10 років на 11,2 % збільшилось число пацієнтів, що живуть 5 і більш років (у 2006 р. – 48,6 %) (Н.О. Сайдакова, 2005). Проте, на сьогодні практично кожен третій-четвертий – помирає від РСМ на першому році від встановлення діагнозу, помилки в стадіюванні мають місце у 30%, частота рецидування, за даними різних авторів, у разі поодиноких пухлин складає 50% і 70% з множиним, а ризик прогресування перебуває в межах 30-54 % в залежності від стадії захворювання (А.С. Переверзев, 2006; Б.П. Матвеев та інш., 2006; J. P. Steinet. аl., 2001); смертність за 10 років зросла на 18, 0 %.
Така ситуація свідчить, що на сьогодні не вирішеними до кінця є питання раннього виявлення захворювання, вибору адекватного методу лікування і найважливішим – покращення його результатів. В контексті зазначеного вирішення останнього тісно пов’язано з післяопераційною реабілітацією хворих , якою повинно передбачатись не тільки вибір раціонального подальшого лікування, але й активне диспансерне спостереження. Вищевикладене обумовлює дане дослідження, яке присвячене зазначеному перспективному напрямку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР, яка виконувалась в ДУ «Інститут урології АМН України» – «Прогнозування розповсюдженості, перебігу та ефективності лікування раку сечового міхура та хронічного циститу на підставі медико-статистичних розрахунків, імуногістохімічних та гістологічних критеріїв та спеціальних методів дослідження″, № державної реєстрації 0196U023006. Дисертант брав участь в обстеженні та диспансерному нагляді хворих, узагальненні отриманих результатів.
Проведена біоетична експертиза дисертаційної роботи.
Мета дослідження: Покращити результати хірургічного лікування хворих на рак сечового міхура за допомогою обгрунтуваної концептуальної моделі післяопераційної медичної реабілітації.
Завдання дослідження:
1. Виявити тенденції поширеності та захворюваності раку сечового міхура серед населення України, визначити прогноз захворюваності та провести порівняльний аналіз характеру процесів між регіонами та областями.
2. Вивчити основні якісні показники надання спеціалізованої допомоги хворим на РСМ.
3. Виявити ознаки, що несприятливо впливають на результати хірургічного лікування та визначити їх прогностичну інформативність.
4. Обґрунтувати диференційований підхід до тактики ведення хворих на РСМ в післяопераційному періоді.
5. Розробити концептуальну модель післяопераційної медичної реабілітації хворих на РСМ і довести ії ефективність.
Об’єкт дослідження: хворі на рак сечового міхура.
Предмет дослідження : результати медичної допомоги хворим на РСМ
Методи дослідження : бібліосемантичні, клінічні, статистичні методи; експертна оцінка, описове моделювання, епідеміологічний, порівняльний, структурно-логічний та мета-аналізи. При обробці отриманих результатів використано критерії Стьюдента, Х 2 та розподіл за формулою Пуассона.
Наукова новизна одержаних результатів.
Встановлено кореляційний зв’язок між ступенем ризику несприятливих результатів хірургічного лікування хворих на рак сечового міхура та клінічними проявами захворювання, функціональним станом нирки, глибиною інвазії пухлини та радикальністю лікування.
Обґрунтовано принцип диференційованого підходу до медичної реабілітації хворих на рак сечового міхура, що дозволив виділити три групи ризику щодо перебігу захворювання, які базуються на особливостях клініко-лабораторних, топографічних, морфологічних даних.
Створена евристична модель ефективності діагностично-лікувальних заходів післяопераційної медичної реабілітації хворих на рак сечового міхура, за якою об’єктивно оцінюються зміни визначених критеріїв їх результатів.
Виявлені особливості захворюваності та поширеності раку сечового міхура серед населення України, які полягають у зростанні цих показників серед обох статей з перевагою у жіночого населення, різній інтенсивності збільшення їх рівнів по регіонам та областям з випередженням темпу приросту поширеності, а також у збереженні зазначеного характеру змін за даними прогнозу.
Практичне значення одержаних результатів.
Запропонована концептуальна модель післяопераційної медичної реабілітації хворих на РСМ, яка дозволяє диференційовано та індивідуалізовано (в залежності від ступеню ризику) обирати раціональну тактику лікування та здійснювати диспансерний нагляд в обґрунтовані строки, що реально зменшує частоту рецидування захворювання.
Доведено, що при виборі обсягу обстеження та термінів диспансерного нагляду необхідно враховувати встановлену ступінь ризику несприятливого прогнозу результатів хірургічного лікування.
Отримані регіональні особливості поширеності та захворюваності населення України на РСМ, які є основою для проведення цілеспрямованих заходів та управлінських рішень щодо удосконалення медичного обслуговування онкоурологічних хворих.
Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником, разом з яким опрацьована програма дослідження, відібране методичне забезпечення. Дисертантом вивчена література з проблеми, окреслені актуальні питання, що потребують розробки. Автором самостійно зібрано і проаналізовано фактичний клінічний матеріал, опрацьований цілеспрямовано для визначення, несприятливих щодо результатів лікування, факторів.
Здійснено порівняльний аналіз динамічних рядів захворюваності та поширеності патології за 10 років, визначені тенденції та регіональні особливості. Зроблено прогноз захворюваності на найближчі роки. Обґрунтовано методику розподілу хворих на РСМ на групи ризику за результатами хірургічного лікування. Разом з науковим керівником визначено концепцію створення моделі реабілітації, яку дисертант самостійно розробив та довів ії дієздатність. Проведена статистична обробка одержаних результатів. Сформульовані наукові положення, висновки та рекомендації. Запозичення результатів досліджень інших авторів немає.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на XI з’їзді онкологів України (м. Судак, 2006 р.), 2-му –міжнародному з’їзді онкологів країн СНД (м. Ялта, 2002 р.), засіданнях обласного товариства урологів (м. Вінниця, 2006, 2007 рр.), науково-практичній конференції ДУ «Інститут урології АМН України» (м. Київ, 2007 р.).
Результати дослідження впроваджені в практику роботи урологічного відділення Вінницького клінічного обласного онкодиспансера, відділу онкоурології ДУ «Інститут урології АМН України», урологічного відділення Київського міського онкодиспансера.
Публікації. За результатами дисертації опубліковано 6 статей. 1 із них самостійна у провідних наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України).
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 191 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження та 4-х розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 223 роботи, в тому числі 96 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 54 таблицями, 5 рисунками; має 8 додатків , 9 формул.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. З метою реалізації мети та завдань дослідження складена програма. Базою дослідження були клініка онкоурології ДУ «Інституту урології АМН України» та Вінницький клінічний обласний онкодиспансер. Вибір області обґрунтований її типовістю за середніми показниками по Україні рівня захворюваності, поширеності раку сечового міхура (РСМ) серед населення та якісних показників надання спеціалізованої допомоги зазначеній категорії хворих. Робота виконувалась в декілька етапів, які логічно пов’язані між собою і кожний із наступних є продовженням і доповненням попереднього.
Виходячи із основних принципів охорони здоров’я, спочатку здійснено аналіз захворюваності та поширеності серед дорослого населення України на РСМ в регіональному аспекті і складено прогноз характеру явища на найближчі роки. Отримані дані не тільки підкреслюють соціальну значимість питання, що лягло в основу вирішення, але й мають не аби яке практичне значення. Адже виявлені регіональні особливості складають основу для проведення відповідних клініко-організаційних заходів на місцях. Особливо це є важливим за нинішніх умов децентралізації управління, підвищення значення медичних установ, як самостійних суб’єктів господарювання, місцевих органів самоврядування у вирішенні питань планування і фінансування охорони здоров’я.
Варто підкреслити, що особливість епідеміологічного дослідження полягала в періоді спостереження. Він охопив 10-ти річне вивчення явищ (1995-2004 рр.) який був поділений на два п’ятиріччя (1995-1999; 2000-2004 рр.). Такий термін є достатнім для оцінки тенденцій, інтенсивності змін процесів, які відбувалися. Він є достатнім й для виявлення прогнозу на найближчі роки. При цьому увага була спрямована на виявлення існуючої різниці (чи її відсутності) в показниках серед чоловіків та жінок.
Опрацьовувались абсолютні та інтенсивні показники, розраховувались усереднені значення для кожного регіону, а і для аналізу використовувалась система класичних статистичних показників і прийомів для складання прогнозу.
На наступному етапі на підставі вивчення даних вище зазначеної первинної документації за ті ж роки, здійснено аналіз основних якісних показників спеціалізованої допомоги хворим на РСМ. А саме: динаміка питомої ваги хворих, які виявлені при профогляді, з вперше встановленим діагнозом в І – ІІ та ІІІ і IV стадіях захворювання, питома вага померлих до року з часу встановлення діагнозу та тих, хто живе п’ять та більше 5 років після лікування, відсоток охоплення різними видами спеціалізованого лікування та смертності від РСМ. Такі дослідження проведені в регіональному аспекті. Результати його розкривають резерви вдосконалення медичної допомоги, виявляють питання першочергового вирішення.
В подальшому, робота була спрямована на виявлення, несприятливих для прогнозу хірургічного лікування ознак, з наступною оцінкою їх інформативної значущості.
Реалізація цього етапу здійснювалась в декількох напрямках, які доповнювали один одного. Спочатку перелік ознак був складений на підставі здійсненого аналізу літератури. Відбір другого варіанту ознак відбувався за результатами ретроспективного аналізу 535 історій хвороби хворих на РСМ з вперше встановленим діагнозом, які лікувались у 2000-2005 роках в базових медичних закладах і діагноз був верифікований за даними морфологічних досліджень. Інформація про віддалені наслідки збиралась при вивченні карт диспансерного спостереження. Це була суцільна вибірка, яка формувалась за типологічною ознакою із загальної кількості госпіталізованих. При цьому враховувалась повнота необхідної інформації в медичних документах, що підлягали вивченню. Кінцевий склад ознак був сформований на підставі заключень експертів.
Для визначення мінімальної кількості експертів застосована така формула:
, де
m – задана величина середньої похибки при включенні експертів до вибірки,
B – кількість документів, які піддаються експертній оцінці.
При 5-ти відсотковій похибці середня кількість експертів згідно розрахунків склала 14 осіб.
На завершальному етапі була здійснена оцінка ефективності запропонованої розробки, за результатами якої підтверджена дієздатність концептуальної моделі. Дані були отримані на підставі двох напрямків вивчення. Перший - за ретроспективною вибіркою визначався відсоток похибки між розрахованим та реальним результатом. Другий – модель використовувалась на практиці при диспансерному спостережені хворих на РСМ після хірургічного лікування, тобто, на поточних випадках. Таких хворих було 100 осіб, що склало репрезентативну групу з огляду на загальну кількість зареєстрованих в області хворих у 2005р. (1105 осіб).
Обсяг вибіркової сукупності визначали за наступною формулою без повторного відбору:
, де
n – необхідна чисельність вибірки; t- критерії нормованого відхилення; W – очікуване значення відносної величини; N – чисельність генеральної сукупності; Д – гранична похибка репрезентативності.
З метою доведення медичної ефективності запропонованої моделі були обрані критерії, які увійшли в евристичну модель і оцінені за своєю значимістю, в балах. Бальна оцінка медичного ефекту (МЕ) розраховувалась за формулою:
МЕ = L
де
Р1 – величина параметру в нових умовах реабілітації; Р2 – величина параметру до впровадження моделі реабілітації; m, m1 m2 – помилки величин Р1 та Р2; L – експертна оцінка вагомості того чи іншого параметра.
Окремо зазначимо, що перевірці піддавалась й дієздатність методики прогнозування захворюваності. Для чого співставляли теоретично розраховані показники з тими, що були визначені за даними офіційної статистики.
Статистична обробка та математичний аналіз результатів дослідження здійснювався проведенням обчислення відносних та середніх величин, критеріїв їх достовірності. При цьому використовувались загальноприйняті у варіаційній статистиці формули (Ст’юдента, Х2 ). При оцінці достовірності показників захворюваності застосовували формулу розподілу Пуассона.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Отримані дані, за передбаченою програмою, двома провідними напрямками дослідження, подаємо нижче послідовно. Враховуючи логічність переходу від загального до часткового спочатку представимо базову інформацію за аналізом епідеміологічного вивчення, що є основною для клініко-організаційних заходів, спрямованих на покращення медичної допомоги хворим на РСМ.
Встановлено, що в Україні вірогідно зросла і, за даними прогнозу, продовжуватиме зростати, захворюваність на РСМ як серед чоловічого, так і жіночого населення ( з 16, 1 ± 0,06 у 1995 р. до 18,9 ±0,07 у 2004 р. та з 2.6 ± 0,06 до 3,4 ±0,06 на 100 тис. відповідно р < 0,05). Інтенсивність ії збільшується з роками: за 2000 – 2004 рр. темп приросту – 9,3% проти 5,6% за 1995-1999 роки (конкретні показники захворюваності в цілому по країні: у 2004 р. – 10,6, проти – 8,9 у 1995 р на 100 тис. дорослого населення). За особливістю динаміки показників у регіонх та областях і за їх величинами виділяються: Південно-східний, Північно-східний та м. Севастопіль, за характером змін - Західний, де за 10 років темп зростання захворюваності найвищий – 32,8%.
Встановлено, що з роками відмічається й інтенсивніше зростання показника поширеності РСМ серед дорослого населення України, що пов’язано, певною мірою, з покращенням діагностики та лікування зазначеної категорії хворих (темп приросту за 2000-2004 рр. – 18,2% проти 15,2 % за 1995-1999 рр.). Такий характер змін притаманний усім регіонам, однак індекс накопичення найвищий в Західному, Південно-східному та Південному, де з 1995р. по 2004 р. показник зріс на 51,6%, 41,7% та 42,0% відповідно (по Україні на 41,0%).
Встановлена позитивна динаміка основних якісних показників спеціалізованої допомоги хворим на РСМ та простежені регіональні особливості їх змін. За 10 років по усім адміністративним територіям України (за винятком м. Севастополя) вірогідно зросла питома вага хворих на РСМ з вперше встановленим діагнозом в I-II стадіях і у 2004 р. по країні вона становила 81,1 ±0,6% проти 46,4 ± 1.1% у 1995 р., водночас зменшилась частка пацієнтів, виявлених в III – IV стадіях в цілому по країні (з 13,0 ± 1,4% до 7,1 ± 1,4% у 2004 р., Р < 0,05) та в Південно-східному, Південному і радіоактивно забрудненому регіонах. Вірогідно зменшилась кількість померлих до року і збільшилось число пацієнтів, що живуть 5 і більше років (по країні з 34,2 ± 1,2% до 26,2 ± 1,2% у 2004 р. та з 43,7 ± 0,5% до 48,6 ± 0,4% відповідно) при стабілізації показників смертності на рівні 5,5 -5,4 на 100 тис. населення.
Водночас слід відмітити низький рівень диспансеризації в Україні, про що свідчить питома вага виявлення хворих при профоглядах: впродовж усіх років спостереження величина його перебувала в межах 5,0 ± 0,3% у 1995 р. – 5,1 ± 0,3% у 2004 р. (р < 0,05). Не досконалою є й спеціалізована допомога за об’ємом та якістю, вірогідно меншою за цей час стала частка хворих на РСМ, які отримали спеціальне лікування (у 2004 р.- 66,0 ± 0,6%, що на 34,0% нижче, ніж у 1995 р.), а результати співставлення динаміки застосування окремих його видів свідчать про актуальність питання вибору адекватного із існуючих на підставі розробки чітких показань.
За вивченням якісних показників допомоги зазначеній категорії хворих були виявлені позитивні зміни та незадовільні результати, що дозволило визначитись в
8-09-2015, 23:06