Далі подаємо результати, що отримані за іншим напрямком дослідження, основу якого склало вивчення 535 хворих на РСМ; серед яких чоловіків було в 4,2 рази більше за жінок (81,0 % та 19,0 % відповідно). Найбільш пацієнтів (38,6 %) було у віці 60-69 років. Повікова особливість за статтю полягала у вірогідній перевазі жінок в 70 і більш років ( 40,2 ± 4,8 % проти 30,0 ± 4,0 % серед чоловіків). Стадія Т1 – Т2 мала місце у 81,8 ± 1,8 % випадках, при цьому хворих з Т2 стадією було вдвічі більше. У решти – була стадія Т3 – Т4 , а саме: 14,9 % та 4,0 % відповідно. При цьому, за стадіями різниці між чоловиками та жінками не простежено. Існує залежність між віком та стадією захворювання; найбільша питома вага хворих з Т1 припадає на 40 – 49 років (33,3 ± 6,2 %) , з Т2 та Т3 на 60-69 ( 59,9 ± 3,4 %) , з Т4 – на 70 та старіше (5,8 ± 1,7 %).
Супутні захворювання були у 70,6 % випадків – 378 хворих. З віком кількість їх на одного хворого зростає. Так, після 60 років два супутніх захворювання було у 29,9 %, три – у 35,9 %, чотири і більше – у 18,8 %. Частіше представлена була серцево-судинна патологія, проте поширеною була також легенева та урологічна. Із загальної кількості хворих 292 (54, ± 2,1 %) отримали тільки хірургічне лікування, 228 (42,6 ± 2,1 %) – комбіноване і 15 (2,8 ± 0,7 %) – комплексне (Р < 0,05).
Коментарі до комбінованого лікування виглядають наступним чином. У стадії захворювання Т1 без вірогідної різниці частіше хворим виконувались ТУР + ВМХТ або ІТ (50,9±9,1%), при Т2 – ТУР+ПТ,ІТ (40,5±4,3%) та резекція (гемірезекція) з/без УЦНС + ПТ, при Т3 – достовірно переважала резекція (гемірезекція) з/без УЦНС + ПТ (58,9±7,8%),цистектомія + СПХТ (36,7-+5,3%) при Т4 – слід виділити цистектомію + ПТ (33,3±15,7%). Серед загальної когорти резекція (гемірезекція) + ПТ переважала серед інших видів лікування.
При комплексному лікуванні особливостей у застосуванні того чи іншого методу не простежено. Виняток складають хворі на РСМ в стадії Т2 де частіше здійснювались резекція (гемірезекція) + СХТ+ПТ (75,0±21,6% проти 25,0±21,6% при ТУР+СХТ+ПТ; р < 0,05).
Після процедури, що подана в матеріалах і методах, стало можливим скласти прогностичну таблицю, до якої увійшло 6 факторів, що об’єднували в собі 38 ознак (табл. 1).
Вони стосувались розміру, локалізації пухлини, глибини її інвазії, ступеня диференціації, метастазування, характеру хірургічного лікування, ускладнень та супутньої патології.
Технологія ії практичного застосування полягала у підсумовуванні балів ознак, що виявлені у хворого. При цьому наявність тієї чи іншої ознаки розцінюється як міра ризику несприятливого наслідку лікування, або як параметр, що обтяжує стан пацієнта. За міру ризику приймали кількісне значення (в балах) критерію. Перевірка залежності між сумою ознак ризику та результатами лікування здійснена на підставі матеріалів 535 історії хвороби та 100 поточних хворих на РСМ.
В результаті виявлена чітка тенденція до зростання ймовірності несприятливого наслідку лікування із збільшенням суми балів, тобто величини сумарного критерію. Крім того, за ії аналізом виявляється безперечний факт, що до 7 балів - ризик сприятливого наслідку не досягає 10,0%; більше 12 балів – має місце у більшої половини випадків.
В подальшому на підставі математичного аналізу виділені ступені ризику за діапазонами суми балів. Виділено 3 діапазони, а саме: перший до 7 балів, другий – 7-12 балів, третій - 13 і більше балів. Тобто, було визначено три ступені ризику, кожен із яких перебував в певних межових значеннях величин сумарного критерію.
Кластеризація хворих на групи дає можливість диференційовано підходити до вибору комплексу лікувальних заходів з метою покращення його наслідків та при медичній реабілітації зазначеної категорії хворих під час активного динамічного спостереження.
Таблиця 1
Прогностична карта
| № | Дані | Рекомен- | Свої |
| п/п | довані бали | бали | |
| 1 | Tumor: | ||
| 1. Розмір < 3 см | 1 | ||
| > 3 см | 2 | ||
| 2. Локалізація будь яка крім шийки та Д Льєто | 1 | ||
| шийка та Д Льєто | 2 | ||
| 3. Глибина інвазії Cis - TA - T1 | 1 | ||
| T2A | 2 | ||
| T2B | 3 | ||
| T3A | 4 | ||
| T3B | 5 | ||
| T4A | 6 | ||
| T4B | 7 | ||
| 2 | Ступінь диференціації G1 | 1 | |
| G2 | 2 | ||
| G3 | 5 | ||
| G4 | 6 | ||
| 3 | Метастазування Nodus N0 | 0 | |
| N1 | 5 | ||
| N2 | 6 | ||
| N3 | 7 | ||
| MtS M0 | 0 | ||
| M1 | 7 | ||
| 4 | Радикальність хірургічного лікування: | ||
| - радикальне | 0 | ||
| - умовно радикальне | 3 | ||
| - нерадикальне | 5 | ||
| 5 | Ускладнення немає | 0 | |
| 1 Уретерогідронефроз: 1 стор. | 1 | ||
| 2 стор. | 2 | ||
| 2 Хронічна ниркова недостатність немає | 0 | ||
| латентна | 1 | ||
| інтермітуюча | 2 | ||
| термінальна | 3 | ||
| 6 | Супутня патологія НК-0-1 | 0 | |
| 1 Кардіальна НК-2А | 1 | ||
| НК-2Б | 2 | ||
| НК-3 | 3 | ||
| 2 Легенева ДН-0-1 | 0 | ||
| ДН-2 | 1 | ||
| ДН-3 | 2 | ||
| Сума балів |
Запропонований метод прогнозування результатів хірургічного лікування хворих на РСМ став підґрунтям до створення концептуальної моделі післяопераційної тактики, яка забезпечує індивідуалізований і, водночас уніфікований підхід, до вибору ад’ювантної терапії, строків та обсягу спеціальних досліджень під час диспансеризації з метою профілактики рецидивів і прогресування захворювання. Схема моделі на рис. 1.
|
Рак сечового міхура| Хірургічне лікування |
Визначення ступеню ризику результатів за
|
прогностичною картою та таблицею
Низький ступінь ризику
|
 |
Середній ступінь
7-12 балів |
 |
Високий
13 і більше |
до 7 балів
ризику
ступінь
ризику
ІТ |
| в/м ХТ | СПХТ | ТГТ |
При кожному спостереженні
|
||||||
  ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ |
||||||
  СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ |
||||||
Кожні 3міс.(1 – й рік), потім кожні 6 міс. Цитологічні дослідження сечі (змив. з СМ) цитоскопія кожні 6 міс. |
Впродовж 1-ого року: цистоскопія з біопсією СМ кожні 3 міс., потім цистоскопія кожні 6 міс. |
Впродовж першого року: цистоскопія кожен місяць цистоскопія з біопсією СМ кожні 3 міс., потім цистоскопія кожні 6 міс. |
||||
(за сумарним коефіцієнтом |
||||||
загальні клініко-лабораторні, УЗДослідження
Визначення медичної ефективності
)ІТ – імунотерапія; ХТ – хіміотерапія; СПХТ – системна полі хіміотерапія; ТГТ – телегаматерапія; СМ – сечовий міхур.
Хворі 1-ї групи ризику не потребують подальшого лікування в зв’язку з низькою ймовірністю рецидивування і прогресії. При пухлинах з високим ризиком рекомендовані 4-8 тижневі курси інстиляцій хіміопрепаратів в сечовий міхур. Немає переконливих доказів ефективності проведення підтримуючої внутрішньоміхурової хіміотерапії більше 6 місяців і повторних курсів інстиляцій хіміопрепаратів. В основному, внутрішньоміхурова хіміотерапія використовується з метою зниження рецидивування в післяопераційному періоді. Немає одностайної думки про доцільність проведення курсу хіміотерапії у пацієнтів з проміжним ризиком.
Імунотерапія внутрішньоміхуровими інстиляціями вакцини БЦЖ (6 щотиждневих інстиляцій для індукування імунологічної реакції і 3 підтримуючих циклів) є високоефективним методом запобігання рецидивування і, за деякими даними, прогресії пухлини. Однак, через небезпеку ускладнень, вакцина БЦЖ не рекомендована хворим групи низького ризику. Є переваги проведення підтримуючої терапії вакциною БЦЖ у хворих з часто рецидивуючим раком сечового міхура, які відносяться до групи високого ризику. Досвід показує, що БЦЖ можна успішно застосовувати у хворих, яким внутрішньоміхурове лікування хіміопрепаратами не дало позитивного ефекту, і навпаки.
Застосування інстиляцій хіміопрепаратами і вакциною БЦЖ в підгрупі хворих з пухлинами сечового міхура T1 G3 показало, що в 50% випадків можна уникнути радикальної цистектомії. Прогностично сприятливими факторами успіху консервативної тактики у цих пацієнтів є капілярний зовнішній вигляд пухлини і відсутність супутньої карциноми insitu.
Окремо варто наголосити на необхідності щомісячного спостереження хворих з високим ступенем ризику (при сумарному коефіцієнті 13 балів і більше), при якому необхідно здійснювати цистоскопію. До такого висновку прийшли на підставі вивчення частоти та строків розвитку рецидивів у зазначеної категорії хворих.
З метою доведення медичної ефективності запропонована модель, до якої увійшли критерії, значимість яких визначена експертами.
Сума балів за усіма параметрами є коефіцієнтом медичного ефекту (КМЕ). Для його розрахунку використовувались усі випадки, що стали основою розробки моделі реабілітації (535 хворих), а також 100 поточних спостережень, що використовувались в якості порівняння. Дані сумарної оцінки медичної ефективності подані в таблиці 2.
Таблиця 2
| Показники ефективності моделі | |||||||||
| медичної реабілітації | |||||||||
| № | До впровадження | Після | |||||||
| п/п | Показники | впровадження | Р | МЕ | |||||
| абс. | % | m | абс. | % | m | (в балах) | |||
| 1. | Число | ||||||||
| післяопераційних | 107 | 20 | 3,8 | 15 | 15 | 3,6 | > 0,05 | 7 х 0,98 =6,9 | |
| ускладнень | |||||||||
| 2. | Вибір оптимального | ||||||||
| післяопераційного | 27 | 5 | 4,2 | 100 | 100 | 1 | < 0,05 | 9 х 4,7 =42,3 | |
| лікування | |||||||||
| 3. | Число | ||||||||
| рецидивів | 273 | 51 | 3,2 | 39 | 39 | 7,8 | < 0,05 | 10 х 1,45=14,3 | |
| 4. | Регоспіталізація | ||||||||
| в перший рік | 58 | 10,8 | 4 | 7 | 7 | 2,6 | > 0,05 | 8 х 0,8=6,3 | |
| 5. | Повторні операції | 139 | 25,9 | 3,7 | 19 | 19 | 4 | > 0,05 | 9 х 1,29=11,7 |
| 6. | Летальність | 128 | 23,9 | 3,7 | 18 | 18 | 4,8 | > 0,05 | 10 х 0,47=4,7 |
| 7. | Лікувально-профілактичні заходи щодо супутньої патології | 252 | 47,1 | 3,1 | 87 | 87 | 1,1 | < 0,05 | 4 х 3,4=13,6 |
МЕ = сумарна ефективність |
99,8 |
||||||||
бал
З наведених в табл. 2 даних видно, що всі показники відібраних параметрів після використання запропонованої моделі післяопераційної медичної реабілітації стали кращими, проте не всі достовірно відрізняються від тих, що були до впровадження. Так, вірогідно знизилась частота рецидивів в захворюваннях (з 51,0 ± 3,2% до 39,0 ± 7,8%) і вибір оптимального післяопераційного лікування, від якого безперечно вона залежить. Слід підкреслити, що такий підхід до оцінки ефективності, коли однією величиною можна ії охарактеризувати, має перспективу використання. Адже це виглядає зручним інструментом при проведенні порівняльного аналізу діяльності як окремих фахівців, так й моніторингу за станом диспансеризації та оцінки окремих лікувально-профілактичних закладів.
Таким чином, за результатами проведеного дослідження дано обґрунтування диференційованого вибору виду лікування в післяопераційному періоді, а також строків і обсягу диспансерних спостережень в залежності від прогнозу перебігу захворювання.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у покращенні результатів спеціалізованої допомоги хворим на рак сечового міхура за допомогою науково обґрунтованої концептуальної моделі післяопераційної медичної реабілітації цій категорії пацієнтів, основу якої складає диференційований індивідуалізований підхід відповідно до визначених рівнів ризику, перебігу захворювання, що забезпечує зменшення частоти рецидування, повторних хірургічних втручань, а також показників летальності.
1. Визначена інформативність негативного впливу на результати хірургічного лікування хворих на РСМ стадії захворювання, глибини інвазії пухлини, її розміру та локалізації, поширення онкологічного процесу, радикальності і характеру оперативного втручання, а також наявності ускладнень та супутньої патології.
2. Запропонована методика прогнозу післяопераційного перебігу післяопераційного періоду у хворих на рак сечового міхура, суть якої полягає у визначенні наявності інформативних ознак, що негативно позначаються на результатах хірургічного лікування.
3. Визначені три ступені ризику наслідків хірургічного лікування хворих на рак сечового міхура – низький (до 7 балів), середній (7 – 12 балів) та високій (більш 12 балів) які забезпечують диференційований підхід до вибору тактики медичної реабілітації.
4. Запропонована концептуальна модель медичної реабілітації хворих на РСМ після хірургічного втручання, яка дозволила знизити кількість рецидивів захворювань з 51,0 ± 3,2% до 39,0 ± 7,8 %; р < 0,05.
5. Виявлено, що в Україні вірогідно зросла і, за даними прогнозу, зростатиме захворюваність чоловічого і жіночого населення на РСМ (з 16, 1 ± 0,06 у 1995 р. до 18,9 ±0,07 у 2004 р. та з 2.6 ± 0,06 до 3,4 ±0,06 на 100 тис. відповідно р < 0,05), при цьому на фоні більших величин показника серед чоловіків темп приросту інтенсивніший серед жінок (30,8 % проти 17,4 % у чоловіків); збільшення рівня захворюваності серед регіонів і областей, що входять до їх складу, відбувається з різною інтенсивністю (темп приросту за 10 років коливається від 2 % у Північно-східному до 27,2 % у Південно-східному регіоні; в цілому по Україні – 19, 1 %).
6. Встановлено, що з роками відмічається інтенсивніше зростання показника поширеності РСМ серед дорослого населення України, що пов’язано з покращенням діагностики та лікування хворих (темп приросту за 2000-2004 рр. – 18,2% проти 15,2 % за 1995-1999 рр.); такий характер змін притаманний усім регіонам, однак найвищий індекс накопичення в Західному (51,6%; по Україні - 41,0%).
7. Виявлена позитивна динаміка основних якісних показників спеціалізованої допомоги хворим на РСМ та простежені регіональні особливості їх змін. За 10 років по усім адміністративним територіям України (за винятком м. Севастополя) вірогідно зросла питома вага хворих в I-II стадіях (по країні з 46,4 ± 1.1% у 1995 р. до 81,1 ±0,6% у 2004 р.) і водночас зменшилась в III – IV стадіях (з 13,0 ± 1,4% до 7,1 ± 1,4% відповідно). Вірогідно зменшилась кількість померлих до року і збільшилось число пацієнтів, що живуть 5 і більше років (по країні з 34,2 ± 1,2% до 26,2 ± 1,2% у 2004 р. та з 43,7 ± 0,5% до 48,6 ± 0,4% відповідно) при стабілізації показників смертності на рівні 5,5 -5,4 на 100 тис. дорослого населення.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для диференційованого підходу до виду післяопераційного лікування хворих на РСМ, обсягу та строків диспансерного нагляду пропонується концептуальна модель, за якою передбачено визначати структуру пухлин, локалізацію, стадію захворювання, ступінь диференціації, спосіб хірургічного втручання та супутню патологію.
2. Для об’єктивного прийняття рішення що до виду післяопераційного лікування, його тривалості, об’єму та, при необхідності, встановлення терміну зміни лікувальної тактики, пропонується розроблена прогностична карта та таблиця, за якою виділяються три групи ризику.
3. Запропонований сумарний критерій, що розраховується за сумою балів ознак, притаманних хворому на РСМ, рекомендується використовувати як критерій ефективності при динамічному спостереженні.
4. Обґрунтовані строки та обсяг обстеження при диспансерному спостереженні хворих на РСМ в післяопераційному періоді.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
1. Клименко І.О., Українець Є.П., Заєць Ю.М. Порівняльна оцінка результатів лікування хворих з різними стадіями поверхневого раку сечового міхура// Онкология – 2005. – Т.1, №1. – С.68-70
2. Сайдакова Н.О., Клименко І.О., Заєць Ю.М. Тенденції прогнозу захворюваності на рак сечового міхура серед населення України// Здоровье мужчины - 2007. - № 1(20). – С.168-171.
3. Заєць Ю.М. Особливості поширеності раку сечового міхура серед населення України// Здоровье мужчины – 2007. - №3(22). – С.187-190.
4. Сайдакова Н.О., Заєць Ю.М. Особливості розподілу видів лікування хворих на рак сечового міхура при наданні спеціалізованої допомоги в Україні // Вісник Вінницького нац. мед. університету. – 2007. -№11(2/2). – С. 691-695.
5. Сайдакова Н.О., Заєць Ю.М., Мрачковський В.В. Особливості динаміки основних якісних показників спеціалізованої допомоги хворим на рак сечового міхура в Україні (10-ти річне спостереження) // Вісник морфології. – 2007. -№13(2). – С. 411-417.
6. Сайдакова Н.О., Клименко І.О., Заєць Ю.М. Тенденції захворюваності раку сечового міхура серед населення України в регіональному аспекті // Здоровье мужчины - 2007. - № 4(23). – С.165-170.
АНОТАЦІЯ
Заєць Ю.М. Вибіртактикиспеціалізованоїдопомоги тадиспансерного спостереженняхворихнараксечовогоміхуранапідставіпрогностичнихкритеріїв перебігузахворювання. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю – 14.01.06. – урологія. – ДУ «Інститут урології Академії медичних наук України», м. Київ, 2008.
Дисертація присвячена обґрунтуванню та розробці концептуальної моделі вибору післяопераційної тактики лікування хворих на рак сечового міхура та диспансерного спостереження. Базовою основою моделі є прогностична карта, яка складена за результатами поглибленого вивчення віддалених результатів лікування 535 хворих на РСМ. Ознаки факторів, що увійшли до неї, оцінені експертами в балах. Мірою ризику є сума балів ознак, що виявлені у хворого. Простежена лінійна залежність зростання ймовірності несприятливого наслідку лікування із збільшенням суми балів, що дозволило завдяки математичному аналізу виділити три групи ризику з межовими значеннями сумарного критерію. Така кластерізація хворих дозволяє обґрунтувати диференційований підхід до вибору комплексу лікувальних заходів після хірургічного втручання, в тому числі при диспансеризації, а також термінів активного динамічного спостереження.
Доведена медична ефективність моделі, запропонована бальна її оцінка, здійснено порівняльний аналіз показників критеріїв оцінки до та після її впровадження (535 хворих та 100 поточних спостережень). На фоні покращення усіх показників вірогідно знизилась частота рецидивів захворювання (з 51,0 ± 3,2 % до 39,0 ± 7,8 %).
Отримані дані мають практичне значення беручи до уваги захворюваність та поширеність патології з тенденцією до їх зростання, що було доведено на підставі вивчення офіційної статистичної звітності за два п’ятирічні періоди (1995 - 1999 та 2000 – 2004 рр). Виявлені регіональні особливості, інтенсивність їх змін, разом із динамікою якісних показників результатів надання медичної допомоги хворим на РСМ (питома вага померлих до року з часу встановлення діагнозу, тих, хто живе 5 і більше років, смертність, тощо) служать основою для прийняття місцевими органами самоврядування відповідних клініко-організаційних заходів, спрямованих на покращення результатів надання медичної допомоги хворим на РСМ.
Ключові слова: рак сечового міхура, захворюваність, поширеність, результати лікування, фактори і ступені ризику, прогностична карта, концептуальна модель, диспансеризація, ефективність.
АННОТАЦИЯ
Заец Ю.Н. Выбор тактики послеоперационного ведения больных раком мочевого пузыря и диспансерного наблюдения на основе прогностических критериев течения заболевания. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за
8-09-2015, 23:06