Оптимізація діагностики і профілактики спалахів негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій серед військовослужбовців строкової служби

Особливістю перебігу НП було те, що захворювання виникало на тлі симптомів ГРВІ, які були притаманні клінічній картині відповідних вірусних інфекцій. Так, для РС-вірусної інфекції у дорослих характерно у більшості випадків ураження нижніх дихальних шляхів при незначній загальній інтоксикації. Основним симптомом у хворих був сухий кашель, який у 29,7% поєднувався з субфебрильною температурою тіла, а у 16,2% - з нежиттю. Для ПГ характерна більш виражена інтоксикація з ринофарингітом і поступовим розповсюдженням запалення на слизову оболонку гортані, трахеї та бронхів. Ринофарингіт у обстежених хворих зустрічався в 95% випадків, ляринготрахеїт – в 4,3%.

Про можливість виникнення пневмонії свідчили: підйом температури тіла до 38єC і більше, посилення кашлю, збільшення об’єму і гнійності мокротиння, поява болю в грудній клітині, задишки і/або фізікальних проявів (крепітуючих, або дрібнопухирцевих хрипів), а також лейкоцитозу чи/або зсуву формули крові вліво. В усіх випадках діагноз НП був підтверджений рентгенологічно. Термін виникнення НП від початку ГРВІ був достовірно більший при РС-вірусній інфекції у порівнянні з ПГ і становив 7,1±0,9 і 4,4±0,16 відповідно (р<0,05).

Оскільки, РС-вірус значно більше вражає нижні дихальні шляхи, а вірус ПГ – верхні, в той час як бактеріальний чинник, що викликає пневмонію, діє на враженні вірусом ділянки респіраторного тракту, то ми відповідно бачили більш тяжкий перебіг пневмококових пневмоній з більшим об’ємом враження легень та відповідно більшою кількістю ускладнень в І спалаху (табл. 1).

Ще однією особливістю НП було виникнення виражених ускладнень з боку серцево-судинної системи (знову з переважанням серед хворих І спалаху): інфекційно-токсичний шок (ІТШ) I-II ст. (або систолічне АТ<90 мм рт. ст.) при нетяжкому перебігу у 29,4% хворих І спалаху, у 14,6% хворих ІІ спалаху (р<0,05); ІТШ ІІІ ст. (або септичний шок) спостерігався при тяжкому перебігу у 3,3% хворих І спалаху і 2,8% хворих ІІ спалаху (р>0,05); інфекційний міокардит (ІМ) у 16,4% пацієнтів при І спалаху і 11,8% - при ІІ спалаху (р<0,05); ексудативний перикардит у 1,1% хворих І спалаху і у 2,4% - при ІІ спалаху (р>0,05).

Аналізуючи перебіг ІМ у хворих на НП пневмококової етіології встановлено, що у всіх випадках це ускладнення мало легкий перебіг і одужання наступало в середньому через 37,0 ± 1,7 днів.

Головним проявом ІМ було виражене пригнічення синоатріального вузла (САВ), у вигляді порушень його автоматизму, синоатріальної провідності і їх комбінацій. Синусну брадикардію < 60 на хв. виявлено у 90,6% пацієнтів, синоатріальну блокаду - у 25,9%; атріовентрикулярну дисоціацію - у 37,7%, заміщувальні ритми - у 17,7% пацієнтів, порушення реполяризації у 85,9%. Більш виражені ЕКГ зміни відмічалися у хворих на тлі попередньої РС-вірусної інфекції. Середній термін від початку захворювання до міокардиту складав при І спалаху 13,6±0,63 дні, а при ІІ спалаху – 12,3±0,7 дні (р>0,05).

Спираючись на літературні джерела, де зазначено, що ІМ в більшості випадків викликає вірусний чинник і для нього характерні прояви на тлі переважаючої симпатикотонії у вигляді синусної тахікардії, в наших спостереженнях ми бачимо різке пригнічення функції САВ, що напевно обумовлено поєднанням вірусного і бактеріального чинників.

Таблиця 1

Клініко-лабораторні і рентгенологічні прояви НП

під час І та II спалаху

Примітка.* - між групами спалахів значення показників вірогідно відрізняється, р<0,05.

Всі виявлені випадки ексудативного перикардиту були легкими. При цьому ексудативні перикардити при першому спалаху проявлялися більш вираженими змінами, які фіксувалися довше, і не закінчувалися повним одужанням.

Нами встановлена також невідповідність об’єму враження легенів тяжкості перебігу захворювання (до 30% випадків, в залежності від симптомів). Так, наприклад, при незначному враженні від сегмента до долі, температура тіла вище 39єC спостерігалася від 34% до 75% (з них 40єС і більше від 26,5% до 43%); ІТШ: І-ІІ ст. від 9,3% до 42,1%, ІІІ ст. – від 1,3% до 4,8%; ІМ – від 10,5% до 17%; ексудативний плеврит – від 1,9% до 14,3%.

Аналіз клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що проведена антибактеріальна терапія в І та ІІ групах дозволила досягти позитивних результатів у 100% випадків. Так, у хворих І групи одужання під час першого і другого спалахів було досягнуто відповідно в (82,3 ± 4,1)% та (77,3 ± 3,6)% випадків, (р>0,05). У решти пацієнтів цієї групи відмічалось покращання. В II групі одужання і покращання під час першого спалаху було діагностовано відповідно у (22,3 ± 5,6)% та у (77,7 ± 5,6)% хворих. При другому спалаху ці показники відповідно складали (33,3 ± 6,2)% та (66,7 ± 6,2)%.

Небажані явища при проведенні антибактеріальної терапії в І групі виникали в 19,0 ± 2,6% випадків, а в II групі - в 22,2 ± 4,3% випадків. Усі наявні небажані явища були незначно виражені та не вимагали відміни або корекції призначеної терапії. Найчастіше у хворих обох груп виявляли транзиторне підвищення рівня АЛТ, біль в животі, алергічні висипання на шкірі.

На підставі аналізу особливостей виникнення і перебігу ГРВІ та НП був запропонований діагностичний алгоритм (рис. 2), який включав в себе при підйомі захворюваності на ГРВІ додаткове опитування всього особового складу навчального центру за допомогою оригінальної анкети, об’єктивний огляд терапевтом військовослужбовців, які дали позитивну відповідь на будь-яке із запитань анкети; відбір матеріалу від захворілого для проведення реакції імунофлюоресценції та в динаміці РІГА і РЗК.

Рис. 2. Алгоритм діагностики спалаху НП, що виникає на тлі захворюваності на ГРВІ

При виникненні у хворого на ГРВІ додаткових симптомів (повторний підйом температури тіла, посилення кашлю, поява болю в грудях, поява чи посилення гнійності мокротиння) виконували: фізікальне обстеження, загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, а також рентгенографія органів грудної клітини. Після встановлення діагнозу пневмонії, у хворих до початку лікування проводили бактеріоскопію мокротиння або промивних вод бронхів і серологічне дообстеження на наявність пневмококового антигену. При інформативній бактеріоскопії виконували бактеріологічне дослідження мокротиння (а при тяжкому перебігу НП і крові) для ідентифікації збудника захворювання і його чутливості до антибіотиків. Виявлення ускладнень з боку серцево-судинної системи проводили за допомогою ЕКГ та ЕхоКГ.

За результатами проведених спостережень були виділені 5 етапів розвитку спалахів ГРВІ і НП серед військовослужбовців.

1 етап. Завіз молодим поповненням ГРВІ з різних регіонів України. Він характеризується тим, що випадків хвороби небагато, але вони є „ключем” до майбутнього підйому захворюваності на ГРВІ.

2 етап. Перемішування особового складу з різних регіонів, початок підйому захворюваності на ГРВІ. Він характеризується послабленням імунітету комплексними стресовими факторами початку військової служби і розповсюдженням респіраторної інфекції, що призводить до росту кількості хворих на ГРВІ з початком виникнення захворюваності на НП.

3 етап. Розпал захворюваності на ГРВІ і початок спалаху НП. В цей період хворіє на ГРВІ більшість молодого поповнення і розпочинається масове захворювання на НП.

4 етап. Розпал захворюваності на НП при поступовому зниженні захворюваності на ГРВІ. Хворіє максимальна кількість особового складу військовослужбовців.

5 етап. Закінчення спалаху на ГРВІ та НП, наслідки у вигляді ускладнень. Звільнення значної частини особового складу за станом здоров’я від виконання службових обов’язків, надання відпустки з наступним освідченням на можливість подальшої служби у ЗС України.

Відповідно до подібного розвитку спалахів ГРВІ та НП на кожному етапі повинні проводитись загальногігієнічні та протиепідемічні заходи.

Загальногігієнічні заходи спрямовані на адаптацію молодих військовослужбовців, підвищення їх імунітету та резистентності організму до респіраторних інфекцій. Вони включають в себе:

1. Суворе дотримання санітарно-гігієнічних норм розміщення, харчування, водопостачання, лазне-прального обслуговування, умов виконання розпорядку дня та різних видів військової праці.

2. Попередження негативного впливу переохолодження військовослужбовців при проведенні шикувань на відкритому повітрі, несенні вартової служби, на польових заняттях, при обслуговуванні техніки. Цей комплекс включає зокрема максимальне скорочення часу шикування, забезпеченість особового складу теплою білизною, вартовим одягом, гарячим чаєм, розгортання пунктів обігріву, виконання режиму роботи сушильних кімнат.

Протиепідемічні заходи повинні бути спрямовані на максимальне виявлення всіх форм захворювання з ізоляцією та госпіталізацією хворих, з супутніми обсерваційними та дезінфекційними заходами.

На 1 етапі заходи найлегші, найдешевші, вимагають мінімум сил та засобів, але при їх здійсненні – максимально позитивний результат. Спалах не розвивається взагалі.

Максимальна ізоляція та госпіталізація всіх хворих на ГРВІ з акцентом на максимальне виявлення легких та субклінічних форм з цілодобовим моніторингом стану здоров’я, включаючи індивідуальну анкету, огляд, опитування, термометрію. Передбачити заздалегідь достатню кількість ліжок стаціонару та ізоляторів. Профілактичний прийом противірусних та імуномодулюючих препаратів.

На 2 етапі, який виникає при неефективних протиепідемічних заходах першого етапу, значно зростає потреба у ліжках, для госпіталізації та ізоляції хворих.

Якщо етап не зупиняється – 14-добовий термін окремого розташування молодого поповнення продовжується. Учбово-бойова підготовка для цих підрозділів призупиняється.

Профілактичні заходи 3 етапу. Якщо виник 3 етап епідемії, це свідчить, що два попередні не були ефективними. Він вимагає в багато разів більше зусиль та матеріальних засобів, припинення навчально-бойової підготовки, великих затрат на лікування ГРВІ і НП та їх ускладнень.

На цьому етапі необхідно забезпечити додаткову кількість ліжок в ізоляторах, інфекційних та терапевтичних відділеннях для лікування хворих на ГРВІ та НП. Виділити додаткові сили і засоби для адміністрації ізоляторів, ведення хворих в інфекційному та терапевтичному відділеннях. На цьому етапі своїх сил у медичної служби вже може не вистачити і частину хворих необхідно евакуювати у сусідні госпіталі. Частину медперсоналу, якого не вистачає для роботи у вогнищі спалаху, прикомандирувати з інших місць.

Профілактичні заходи 4 етапу. Розвиток 4 етапу епідпроцесу – свідчення неефективності протиепідемічних заходів на попередніх етапах. За нашим аналізом, нажаль, в більшості випадків саме так і відбувається. На ГРВІ вже перехворіли і хворіють тисячі, на НП – сотні. Причому якщо навчально-бойовий процес не припиняється, на ГРВІ і НП можуть хворіти по декілька разів. Велика кількість ускладнень у вигляді синуситів, отитів, міокардитів, гломерулонефритів. Паралельно підвищується рівень іншої інфекційної захворюваності – ангіни, кір, краснуха, епідпаротит, які потребують окремої ізоляції і раннього виявлення. Не поодинокі випадки мікст-захворювань: ГРВІ, краснуха, вітряна віспа, епідпаротит, синусит, серозний менінгіт, НП та ін.

Окрім загальних заходів, самим головним є ранній активний вияв хворих та їх госпіталізація з адекватним сучасним лікуванням.

З такою задачею на 4 етапі медична служба учбового центру вже справитися не в змозі. Тому більшість хворих необхідно госпіталізовувати до інших лікувальних закладів. А на медичну службу покласти головне питання раннього активного вияву хворих і початок лікування з невідкладною допомогою.

Профілактичні заходи 5 етапу. На цьому етапі нових випадків захворювання одиниці. Більшість особового складу вже перехворіла. На медичну службу покладається завдання по оцінці результатів спалаху та експертній роботі для забезпечення відновлення здоров’я особового складу. Всі хворі, які перенесли неускладнену нетяжку НП потребують звільнення від службових обов’язків на 15 діб. Таких хворих при спалаху може налічуватися до 85-90%. Всі хворі, які перенесли тяжку, або ускладнену НП (до 7-15%), потребують відпустки за станом здоров’я на 30 діб з наступним переосвідченням стану здоров’я до подальшої служби у ЗСУ.

Таким чином, розроблені методи профілактики дозволили в 2001- 2006 рр. достовірно (р<0,05) знизити захворюваність на гострі респіраторно-вірусні інфекції та негоспітальну пневмонію серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України по відношенню до періоду 1995-2000 рр. (захворюваність на ГРВІ знизилась з 461,7±45,8‰ до 192,5±21,5‰, захворюваність на негоспітальну пневмонію знизилась з 68,3±14,6‰ до 24,2±5,8‰). За період 2001-2006 років не було діагностовано жодного спалаху захворювання на НП.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології – оптимізація діагностики і профілактики спалаху негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, серед військовослужбовців строкової служби.

1. Серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України один раз в 4-5 років відбувається спалах негоспітальних пневмоній (більше 100 випадків на 1000 чоловік), який виникає на тлі підвищення рівня захворюваності на гострі респіраторно-вірусні інфекції.

2. В 2000 році причиною обох спалахів негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України був S. pneumoniae, при чому перший спалах виник на тлі респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції, а другий – парагрипозної вірусної інфекції.

3. Особливостями перебігу негоспітальної пневмонії під час спалахів у 2000 році є: виникнення захворювання на тлі симптомів гострих респіраторно-вірусних інфекцій (в 96,9±1,3% випадків), повторні підйоми температури тіла (в 95±2,3% випадків), часті ускладнення з боку серцево-судинної системи (в 28,9±3,5% випадків), невідповідність об’єму враження легенів тяжкості перебігу захворювання (до 30% випадків, в залежності від симптомів); достовірно більше за об’ємом ураження легеневої тканини на тлі попереднього респіраторно-синцитіального вірусного захворювання, що зумовило більш тяжкий перебіг за всіма показниками серед хворих І спалаху, у порівнянні з ІІ спалахом.

4. Під час спалахів негоспітальних пневмоній, що розвинулись на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій у військовослужбовців строкової служби, повинен використовуватися діагностичний алгоритм, якій дає змогу встановити етіологію вірусної інфекції, діагноз, етіологію, тяжкість перебігу, а також ускладнення негоспітальної пневмонії.

5. Епідпроцес при спалахах негоспітальних пневмоній проходить у 5 етапів, на кожному з яких повинні застосовуватися профілактичні заходи.

6. Для профілактики спалаху негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців строкової служби необхідно проводити: загально-гігієнічні заходи, направлені на адаптацію молодого поповнення, підвищення їх імунітету та несприйнятливості організму до респіраторних інфекцій; заходи щодо зниження активності циркуляції збудників респіраторних інфекцій; протиепідемічні заходи при виникненні захворювань на гострі респіраторно-вірусні інфекції.

7. Запропоновані методи профілактики дозволили в 2001-2006 рр. достовірно (р<0,05) зменшити захворюваність на гострі респіраторно-вірусні інфекції (в 2,4 рази) та негоспітальну пневмонію (в 2,8 разів), а також запобігти виникненню спалахів цих захіворювань серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При підйомі захворюваності військовослужбовців строкової служби на гострі респіраторно-вірусні інфекції необхідно проводити, разом із звичайним наглядом, анкетування всього особового складу підрозділу і огляд терапевтом тих, хто позитивно відповів хоча б на одне запитання анкети.

2. Для встановлення етіології гострих респіраторно-вірусних інфекцій треба досліджувати матеріал від хворого (змиви із слизових, сироватка крові в динаміці) за допомогою імунофлюоресцентного методу, реакції інгібіції гемаглютинації і реакції зв’язування комплементу та ін.

3. Для встановлення діагнозу негоспітальної пневмонії, етіології, тяжкості перебігу і ускладнень захворювання слід проводити аналіз скарг і симптомів, фізікальне обстеження, загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові (АЛТ, АСТ, креатинін, сечовину, коагулограму, цукор крові), рентгенографію органів грудної клітини (в двох проекціях), бактеріоскопію і бактеріологічні дослідження мокротиння, а також ЕКГ і ЕхоКГ.

4. Для профілактики спалаху негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців строкової служби відповідно до виділених 5 етапів розвитку епідпроцесу на кожному етапі повинні проводитись загальногігієнічні та протиепідемічні заходи спрямовані на адаптацію молодих військовослужбовців, підвищення їх імунітету та резистентності організму до респіраторних інфекцій, а при виникненні випадків захворювання заходи по негайній ізоляції та госпіталізації хворих для локалізації та ліквідації спалаху.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Слєсаренко О.П. Клініко-лабораторна діагностика етіології пневмоній у реальних умовах сьогодення на прикладі двох спалахів вірусно-бактеріальних пневмоній // Сучасні інфекції. – 2003. - № 2. – С. 22-32.

2. Слєсаренко О.П. Особливості діагностики та перебігу вірусно-бактеріальних ексудативних перикардитів на тлі позагоспітальних пневмококових пневмоній, пов’язаних з гострими респіраторними захворюваннями // Військова медицина України. – 2003. - Т. 3, № 1-2. – С. 139-145.

3. Слєсаренко О.П. Досвід лікування позагоспітальних пневмоній та їх ускладнень у військовослужбовців строкової служби // Військова медицина України. – 2003. – Т. 3, № 3-4. – С. 97-101.

4. Свінціцький А.С., Слєсаренко О.П. Синдром системної запальної відповіді як один із найвірогідніших механізмів розвитку крупозних пневмококових пневмоній у сучасних умовах // Сучасні інфекції. – 2003. - №


8-09-2015, 22:33