Таблиця 1. Показники вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалогріфії у дітей, хворих на енурез, порівняно з хворими з різними формами вегетативних дисфункцій (X±m)
| Параметри | Енурез | Клінічна форма вегетативної дисфункції | ||
| ВСД | НЦД | ПВН | ||
| ДX, с | 0,35±0,15 | 0,23±0,04 | 0,36±0,01 | 0,20±0,03 |
| Мо, с | 0,75±0,01 | 0,67±0,04 | 0,70±0,02* | 0,63±0,03** |
| АМо,% | 16,07±0,44 | 24,10±0,52*** | 24,70±0,56*** | 13,80±0,72* |
| ІНБ, ум.од. | 89,95±6,78 | 82,1±6,2 | 65,40±6,0* | 58,2±12,2* |
| ПАПР | 22,56±0,82 | 21,90±2,16 | 21,90±1,22 | 22,10±2,51 |
| ВПР | 9,74±0,41 | 10,10±3,03 | 8,31±0,76 | 7,90±0,15*** |
| ВР | 3,73±0,43 | 2,19±0,50* | 2,80±0,47 | 3,82±0,23 |
Примітка. Зірочками позначено достовірну різницю між хворими на енурез та дітьми з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій.
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.
Таким чином, для енурезу, порівняно з іншими формами ВД характерне зміщення вегетативного балансу у парасимпатичний бік, тоді як при ВСД та НЦД превалює симпатикотонія, а при ПВН - зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС. Одержані результати про стан вегетативного гомеостазу у хворих з ВД узгоджуються з даними літератури (В.Г Майданник, 2003; В.Г.Бурлай та співавт., 2006).
При дослідженні вегетативного забезпечення діяльності було встановлено, що у хворих на енурез достовірно частіше (23,5%), ніж у дітей з ВД (11,8%, р<0,05), виявлявся асимпатикотонічний тип реагування. Це свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, а також про гіпоксію головного мозку. Частота гіпердіастолічного типу КОП також достовірно превалювала при енурезі (27,7%), порівняно з ВД (6,2%, р<0,05). Отже, найбільш дизадаптивні типи КОП (асимпатикотонічний та гіпердіастолічний) достовірно превалювали при енурезі (р<0,05), що вказує на недостатнє вегетативне забезпечення. Таким чином, за даними КОП, у хворих на енурез частіше зустрічалось недостатнє вегетативне забезпечення, а у дітей з ВД – надмірне. Слід також зазначити, що з підвищенням ступеня тяжкості енурезу збільшується ступінь ваготонії та частота найбільш дизадаптивних варіантів КОП – гіпердіастолічного, асимпатикотонічного та астеносимпатичного.
З метою кількісної оцінки функціонального стану надсегментарних та сегментарних відділів ВНС при енурезі та дослідження значення впливу патології цих відділів на розвиток захворювання ми визначали ВСШП у відповідь на дозоване подразнення периферійних нервів (Drory, 1995). В результаті дослідження було одержано унікальні дані абсолютних значень показників ВСШП – амплітуд та латентних періодів з верхніх та нижніх кінцівок у дітей, хворих на енурез (табл. 2).
Таблиця 2. Параметри викликаних симпатичних шкірних потенціалів у дітей з енурезом та різними клінічними формами вегетативних дисфункцій (Х±m)
Показники ВСШП |
Хворі на енурез | Здорові діти |
Форма вегетативної дисфункції | ||
| НЦД | ВСД | ПВН | |||
| Латентні періоди, мс | |||||
Лк d Лк s Лст d Лст s |
997±84 913±64 976±89 948±83 |
1376±72* 1384±67* 1943±102* 1952±113* |
854±169 992±195 1201±198 965±236 |
1280±189 1254±147 981±187 1174±186 |
1273±146 1169±158 964±150 1083±157 |
| Амплітуда, мВ | |||||
Ак d Ак s Аст d Аст s |
1,89±0,30 1,60±0,17 0,98±0,15 1,26±0,19 |
0,38±0,11* 0,36±0,12* 0,21±0,09* 0,19±0,08* |
1,50±0,43 1,35±0,26 0,58±0,17 0,68±0,22 |
2,10±0,39 2,7±0,5 1,14±0,28 1,16±0,27 |
1,16±0,24 1,40±0,29 0,59±0,16 0,64±0,13* |
* Достовірна різниця (p<0,05) між хворими на енурез та без нього.
При порівнянні показників ВСШП між хворими на енурез та дітьми з іншими формами ВД, достовірної різниці не виялено. Показники, наведені в табл. 2, свідчать, що енурез є одним з проявів ВД у дітей. При цьому у переважної більшості хворих на енурез для усереднених значень показників ВСШП характерне відхилення від нормальних параметрів у бік значного збільшення амплітуди (у 4-5 разів) та скорочення латентних періодів (у 1,5 раза). Скорочення латентного періоду потенціалів у хворих на енурез, очевидно, пов¢язане з ірритацією специфічних та неспецифічних активаційних процесів, які супроводжуються електричними зрушеннями в бік зниження порога деполяризації центральних нейронів, скорочуючи час полісинаптичної передачі. Можлива також дія інших механізмів, що зменшує час центральної затримки імпульсу.
Відомо, що медіатором, який утворюється в закінченнях парасимпатичних нервів, а також симпатичних нервів потових залоз, є ацетилхолін (АХ). При цьому час дії АХ в закінченнях соматичних нервів на інервовані ним клітини набагато коротший, ніж в інших медіаторів, що утворюються в закінченнях вегетативних нервових волокон (О.М. Вейн, 2000; В.А. Гузєєва, 2004). Очевидно, у дітей з енурезом має місце надлишок АХ, який, з одного боку, скорочує час передачі імпульсу та підтримує у гіперактивному стані парасимпатичний центр сечовипускання, з другого - може гальмувати секрецію норадреналіну закінченнями симпатичної нервової системи (О.М. Вейн, 2000), що призводить до розслаблення сфінктерів сечового міхура та нічного нетримання сечі. Можливо, ці самі механізми викликають потужний спалах еферентної симпатичної активності, що збільшує активність потових залоз та проявляється у підвищенні амплітуди ВСШП.
З метою кількісної оцінки функціонального стану відділів ВНС у хворих на енурез ми використовували метод добової варіабельності ритму серця під час холтерівського моніторування ЕКГ (табл. 3).
Таблиця 3. Параметри добової варiабельностi ритму серця у дiтей з енурезом порiвняно з хворими з iншими клiнiко-патогенетичними формами вегетативної дисфункції (Х±m)
Показ-ник ВРС |
Енурез | ВСД за гiпотензивним типом | ВСД за гiпертензивним типом | Пароксизмальна вегетативна недостатнiсть |
| VLF, мсІ | 3393,9±1031,5 | 2385,5±1585,0* | 2331,3±1121,3* | 2553,7±1055,7* |
| LF, мсІ | 2462,6±1512,6 | 2020,3±1441,0 | 1911,7±1499,1* | 1826,0±906,7* |
| HF, мсІ | 3565,1±1449,2 | 3854,0±1582,5 | 2133,1±1078,8* | 1805,9±1520,1* |
* Достовірна різниця (p<0,05) порівняно з дітьми, хворими на енурез.
Отже, методом статистичного аналізу добової ВРС підтверджено, що у дітей, хворих на енурез, має місце порушення вегетативного балансу, для якого характерно напруження надсегментарного рівня регуляції. Про це свідчить збільшення показника VLF (3393,9±1031,5, р<0,05), а також напруження симпатичних барорефлекторних механізмів регуляції (підвищення LF=2462,6±1512,6, р<0,05) та підвищення парасимпатичної активності ВНС (HF=3565,1±1449,2, р<0,05).
Під час дослідження у хворих на енурез виявлено специфічні порушення у психічному статусі, що об'єктивно підтверджує важливе соціальне значення проблеми енурезу в дитячому віці: незріла емоційно-вольова сфера (62,9%, р<0,001), знижений загальний обсяг набутих знань (52,6%, р<0,001), незосередженість (42,7%, р<0,001), збіднена міміка (46,5%, р<0,01), порушена вимова та спілкування спрощеними фразами (47,4%, р<0,001 та 31,5%, р<0,01), неохайна зовнішність (23,9%, р<0,001), орієнтація лише в найближчому оточенні (14,1%, р<0,01). Перераховані показники значно частіше зустрічалися при енурезі, ніж при вегетативній дисфункції.
Встановлено також, що при тяжкому ступені енурезу достовірно частіше, ніж при легкому, спостерігалась неохайна зовнішність (33,3% проти 11,4%, р<0,01), збіднена міміка (55,6% проти 34,3%, р<0,05) та порушена вимова (54,6% проти 31,4%, р<0,05), значно вищий відсоток хворих, які могли орієнтуватись лише в найближчому оточенні (17,6% проти 5,7%, р<0,05), мали порушену конструктивну діяльність (77,8% проти 34,3%, р<0,001) та знижений обсяг знань, що не відповідало їхньому паспортному віку (74,1% проти 25,7%, р<0,001). При тяжкому ступені енурезу достовірно превалювала незріла емоційно-вольова сфера (78,7% проти 34,3%, р<0,001) та швидке відволікання уваги (55,6% проти 17,1, р<0,001).
Виявлені відмінності, на нашу думку, свідчать про те, що ступінь тяжкості енурезу залежить від глибини органічного церебрального дефекту, на фоні якого розвинувся енурез. А такі риси, як незосередженість та швидке відволікання уваги, у хворих на енурез є додатковими обтяжувальними факторами, що обмежують формування належного контролю за функцією сечового міхура.
При аналізі стану центрального рівня регуляції сечовипускання та глибини резидуально-органічних змін у хворих на енурез і у дітей з ВД нами виділено три типи ЕЕГ за В.А. Гузєєвою (2004).
I – нормальний тип ЕЕГ, що характеризувався нормальною вираженістю основних біоритмів та відсутністю патологічних знаків; виявлено лише у 2,8% хворих на енурез та у 4,4% хворих з ВД;
II – патологічний тип, що проявлявся у легкій дизритмії, наявності окремих низькоамплітудних патологічних знаків; частіше виявлявся при ВД (19,1%), ніж при енурезі (9,4%);
III – найбільш дизадаптивний тип, що проявлявся у вираженій дизритмії, великій кількості патологічних знаків низької амплітуди, патологічних функціональних пробах, вогнищевій патології; виявлявся у 87,8% хворих на енурез та у 76,5% хворих з ВД.
Зіставляючи глибину органічного церебрального дефекту у хворих на енурез та у дітей з різними клінічними формами ВД, було встановлено, що I тип ЕЕГ реєструвався у незначної кількості хворих усіх груп. Так, нормальний тип ЕЕГ мали 2,8% хворих на енурез та 2,4% хворих з ПВН, при ВСД - 8,7% хворих та при НЦД його виявлено не було.
II тип ЕЕГ, який вказує на помірну глибину резидуально-органічної недостатності головного мозку, виявлено у незначної кількості хворих на енурез (9,4%) та НЦД (6,6%), дещо частіше він реєструвався при ПВН (14,6%) та ВСД (21,7%).
III тип ЕЕГ, який характеризує глибоке ураження головного мозку, найчастіше зустрічався при НЦД (93,4%), а також у більшості хворих на енурез (87,8%) та ПВН (82,9%). Достовірно рідше цей тип ЕЕГ реєстрували у хворих з ВСД (69,6%, р<0,05).
Таким чином, енурез розвивається на фоні більш глибокого органічного церебрального дефекту, ніж інші форми ВД без ознак енурезу. Найбільш глибокий органічний церебральний дефект виявлено у хворих на енурез, НЦД та ПВН, менш глибоке ураження головного мозку - у хворих з ВСД. Енурез, як і ВД, виникає на фоні дезорганізованої біоритміки головного мозку, при цьому в обох групах суттєво превалював незначний ступінь дезорганізації, рідше зустрічали помірні та значні загальномозкові зміни. Як при енурезі, так і при ВД захворювання виникає на фоні ураження головного мозку, для якого характерна патологія діенцефальних відділів головного мозку, підвищена судомна готовність, фокальна кіркова патологія. Проте ірритація стовбура головного мозку більш властива енурезу, ніж ВД. У переважної більшості хворих на енурез (80,8%), НЦД (93,8%), ВСД (88,0%) та ПВН (88,9%) спостерігалась різного ступеня дезорганізація біоритміки головного мозку. Проте для НЦД характерна більш глибока дезорганізація біопотенціалів, ніж для енурезу, що підтверджується превалюванням у хворих на енурез незначних загальномозкових змін, а у дітей з НЦД – помірних. Для енурезу та ПВН характерна ірритація стовбура головного мозку, для НЦД - діенцефальна патологія, для енурезу, ВСД та НЦД - фокальна кіркова патологія. Зниження порога судомної активності однаково властиве енурезу та ПВН, що, очевидно, свідчить про пароксизмальний характер обох захворювань. Найменш виражені зміни на ЕЕГ спостерігалися при ВСД. Виявлені нами порушення узгоджуються з даними літератури (В.Г. Майданник, 2000; В.Г. Бурлай, 2006).
Встановлено також, що частота енурезу має безпосередній зв'язок із ступенем органічного церебрального дефекту. При поглибленні резидуально-органічної недостатності за багатьма показниками (загальномозкові зміни, стовбурова та діенцефальна патологія, підвищена судомна готовність, вогнищева кіркова патологія) збільшується ступінь тяжкості енурезу, а соціально несприятливий анамнез може ускладнювати перебіг енурезу, створюючи умови у вигляді більш вираженого порушення церебральної біоритміки та патології діенцефальних структур.
При зіставленні ЕЕГ-порушень та змін у психічному статусі хворих на енурез було встановлено тип ММД (В.А. Гузєєва, 2004). Так, у 67,1% дітей з первинним енурезом діагностовано дизонтогенетичний тип ММД, у 32,9% хворих - енцефалопатичний, що відповідало вторинній формі енурезу.
У хворих з дизонтогенетичним типом ММД на ЕЕГ реєструвались ознаки дифузного ураження головного мозку, незрілості його електричної активності, послаблення реакції десинхронізації на аферентні стимули. Під час психічного тестування при даній формі патології виявлено превалювання церебрастенічних розладів (надмірне відволікання, уповільнене мислення, неорганізована поведінка), психомоторної збудливості, ознак незрілості, порушення регуляторних функцій в ланці контролю (недостатність мовної моторики, зорово-моторної координації, автоматизація рухів).
Для дітей з енцефалопатичною формою ММД характерними були зміни на ЕЕГ, що вказували на патологію глибинних структур, а також - висока частота фокальної кіркової патології. При психічному тестуванні виявлено ознаки ураження нервової системи, порушення регуляторних функцій в програмуванні діяльності (розлади мовної моторики, фонематичного слуху, складність в побудові розгорнутої фрази, низька просторова орієнтація, дзеркальність, труднощі зорового сприйняття) (рис.5).
Вивчення ролі соціальних факторів у розвитку енурезу показало, що у хворих з обтяженим соціальним анамнезом (неповна сім'я, хворі на алкоголізм у родині, діти з інтернату тощо) спостерігалась більш висока активність симпатичного відділу ВНС та превалював симпатико-астенічний варіант КОП, пов‘язаний з виснаженням компенсаторних симпатичних механізмів, які включаються у відповідь на навантаження (12,9% проти 5,2% в групі хворих із сімей з нормальними соціальними умовами, р<0,05).
Під час аналізу психічного статусу було встановлено, що для дітей з соціально несприятливого середовища більш характерні такі порушення: незріла емоційно-вольова сфера (71,3%, р<0,01), бідний словниковий запас та знижений загальний обсяг знань, швидке відволікання уваги (по 64,3% відповідно, р<0,001), порушені вимова (57,4%, р<0,01) та мислення (49,6%, р<0,001), спілкування за допомогою спрощених фраз (42,6%, р<0,001), неохайна зовнішність (32,2%, р<0,01), орієнтація лише в найближчому оточенні (21,7%, р<0,01). Виявлені зміни можуть бути наслідком педагогічної занедбаності соціально неблагополучних дітей (бідний словниковий запас та знижений загальний обсяг знань, спілкування спрощеними фразами, орієнтація лише в найближчому оточенні, неохайна зовнішність), більш вираженого органічного церебрального дефекту (незріла емоційно-вольова сфера, надмірне відволікання уваги). А такі розлади, як швидке відволікання уваги, незріла емоційно-вольова сфера, звичка до неохайної зовнішності, можуть обмежувати формування належного контролю за функцією сечового міхура.
Аналіз ЕЕГ показав, що у соціально неблагополучної групи дітей спостерігалось більш значне порушення мозкової біоритміки. При цьому майже у половини хворих (45,7%) виявлені значні загальномозкові зміни, порівняно з дітьми із сімей з нормальними соціальними умовами (13,4%, р<0,001), та у 2 рази рідше реєструвались нормальні показники ЕЕГ (12,1% проти 26,8%, р<0,01). Патологія діенцефальних структур головного мозку достовірно частіше виявлялась у хворих із соціально несприятливого середовища (58,7% проти 40,2%, р<0,05) (табл. 4). Тобто для дітей, хворих на енурез, які проживають в умовах соціально несприятливого середовища, характерне більш виражене дифузне ураження головного мозку та патологія діенцефальних структур. Проте досить значна кількість патологічних змін на ЕЕГ у дітей із соціально благополучних сімей дозволяє стверджувати, що причиною енурезу у дітей є не соціальні умови, а органічний церебральний дефект. Однак безумовно, несприятливий соціальний анамнез може ускладнювати перебіг енурезу, створюючи сприятливі умови у вигляді більш глибокого порушення церебральної біоритміки.
Таблиця 4. Порушення центральної нервової системи у дітей, хворих на енурез, з різних соціальних груп
| Показник | Хворі на енурез, які живуть в несприятливих умовах (n=116) | Хворі на енурез, які живуть в нормальних умовах (n=97) |
||
| абс.число | % | абс.число | % | |
| Стовбурова патологія | 77 | 66,4 | 65 | 67 |
| Діенцефальна патологія | 67 | 57,8* | 39 | 40,2 |
| Зниження порога судомної готовності | 42 | 36,2 | 26 | 26,8 |
| Вогнищева кіркова патологія | 60 | 51,7 | 61 | 62,9 |
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001. Достовірна різниця між порівнюваними групами
Несприятливі соціальні умови, хронічний стрес виснажують організм дитини. Вони не є безпосередньою причиною енурезу та не впливають на ступінь тяжкості захворювання, проте, виснажуючи компенсаторні можливості організму, можуть погіршувати прогноз захворювання, спричинювати більш затяжний перебіг енурезу або виникнення різноманітної супутньої патології, пов'язаної з порушенням діяльності вегетативної та центральної нервової системи, а також зумовлювати негативні специфічні зміни в психічному статусі дитини.
З метою створення ефективних програм комплексного лікування енурезу та корекції внутрішньосімейних відносин ми вивчали особливості батьківського ставлення до дітей, хворих на енурез (А.Варга, В.Столін, 1996). При аналізі одержаних даних було встановлено, що у дітей, хворих на енурез, найнижчий бал (58,46±4,01) відмічено у разі “кооперативних” стосунків між дітьми та батьками, які розглядаються психологами як найбільш соціально сприятливі. Разом з тим батьки достовірно частіше сприймали хворих на енурез дітей як “маленьких невдах” (71,98±4,13, р<0,05) та прагнули до “симбіотичних” стосунків з ними (75,86±3,20, р<0,01), боячись залишати їх одних навіть на короткий термін, незалежно від віку дитини. При цьому прагнення батьків до „симбіотичних” стосунків зростало з посиленням ступеня тяжкості енурезу, що можна пояснити неможливістю дитини самостійно прокидатись вночі, високою потребою у батьківській опіці та низькою у зв¢язку з цим соціальною адаптацією.
Нами також було встановлено, що для дітей з первинним енурезом характерна висока частота „симбіотичних” стосунків, що, найімовірніше, є наслідком захворювання, яке виникло на фоні різного ступеня вираженості органічного дефекту. Разом з тим при вторинному енурезі достовірно превалювали як „симбіоз”, так і „авторитарна гіперсоціалізація” дитини та ставлення до неї як до „маленького невдахи”. Таким чином, можна дійти висновку, що вторинний енурез виникав як підсвідома протестна реакція на авторитаризм, ранню соціалізацію, надмірно жорстке чи неадекватно інфантильне ставлення до дитини.
ВИСНОВКИ
У роботі проведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання - удосконалення діагностики енурезу з урахуванням особливостей стану вегетативної та центральної нервової систем у дітей.
1. У дітей, хворих на енурез, досить часто виявляються вегетативні порушення у вигляді таких клінічних проявів, як головний біль (53,5%), підвищена втомлюваність (44,1%) та метеочутливість (17,8%) та відчуття нестачі повітря (14,6%), а також зміни ЦНС у вигляді неврозоподібного (18,8%) та астеноневротичного (52,1%) синдромів, мозаїчного ураження шкірних та сухожильних рефлексів, затримки психомоторного розвитку та профундосомнії (68,5%). Вказані зміни досить часто поєднувались з перинатальною патологією в анамнезі (76,5%), що свідчить про формування у дітей мінімальних дисфункцій мозку.
2. Встановлено, що енурез розвивається на фоні більш глибокого органічного церебрального дефекту, ніж інші форми вегетативних дисфункцій. За даними ЕЕГ, для хворих на енурез характерний найбільш патологічний (III) тип ЕЕГ (87,8%), який проявляється в ірритації стовбура головного мозку (68,1%), фокальній кірковій патології (65,3%), ураженні діенцефальних відділів головного мозку (45,1%) та підвищеній судомній готовності (33,8%).
3. Аналіз показників ЕЕГ та психічного статусу дітей, хворих на різні клінічні форми енурезу, показав, що первинний енурез
8-09-2015, 22:38