Диференційована гіпнотерапія в комплексному лікуванні дітей з неорганічним нічним енурезом

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ"

САЗОНОВ СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.62-008.223-053.5:615.851.2

Диференційована гіпнотерапія в комплексному лікуванні дітей з неорганічним нічним енурезом

14.01.16 - Психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Державна установа «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», завідувач відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії, доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, сектор пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач

Захист дисертації відбудеться « 11 » червня 2008 р. о 10..00 годині на Засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 64.566.01 при Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий «10» травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І. Дяченко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: Енурез, що визначається як порушення контролю за сечовипусканням у дітей старше п’яти років за відсутності патології нервової та сечовивідної системи (F98.0), або внаслідок захворювань сечостатевої системи (N39.2, N39.3), зберігає свою гостроту як наукова, медична та соціальна проблема. Нічне нетримання сечі, що більш точно визначається як нетримання сечі протягом сну (зокрема нічного), зустрічається у 15-20% дітей у віці до п’яти років, приблизно у 10% дітей до шестирічного віку, у 1-3% 14-річних дітей та у 1-2% дорослих. Спонтанне одужання спостерігається щорічно в середньому у 14-16% випадків. У хлопчиків енурез зустрічається в 2-4 рази частіше, ніж у дівчаток (А.В. Папаян, 1998; О.Ф. Возіанов, В.Г. Майданник та співавт., 2002; І.П. Брязгунов, 2006; Ozdenetal., 2007). Таким чином, енурез є одним із найбільш розповсюджених розладів дитячого та підліткового віку, залишаючись потужним фактором невротизації та соціальної дезадаптації дитячого та підліткового контингенту.

Дотепер у медицині значною мірою вивчена роль центральної та периферичної інервації, дозрівання структур головного мозку та сечового міхура, сегментарного та надсегментарного відділів вегетативної регуляції сечовиведення, ендокринологічні аспекти нічного енурезу. Виявлена певна генетична обумовленість цього розладу (Von Gontard et al., 2001), з чим пов’язують дефіцит нічної секреції антидіуретичного гормону при первинному нічному енурезі (Djurhuusetal., 1992; Butler et al., 2000; Л. Ковач, 2001). Варто відзначити дослідження А.Ц. Гольбіна, 1977 р., де визначено зв’язок нічного енурезу із фазами сну, роботи H. Watanabe (починаючи з 1984 р.), який дослідив взаємозв’язок стану головного мозку та скорочувальної функції сечового міхура при цьому розладі. Існує велика кількість методів лікування цього розладу, серед яких слід відзначити сигнальні пристрої (А.Я. Ласков, 1975), ноотропні препарати (Л.Н. Танцура, 2007), холінотропні препарати (В.І. Зайцев, 2000; В.С. Підкоритов, 2003). Питання ґенезу та психотерапії нічного енурезу також вивчали Н.О. Марута, О.С. Чабан, В.П. Самохвалов, 2002, А.Т. Філатов.

Проблема, не дивлячись на тривалий період існування та вивчення, вимагає подальшого дослідження. Серед науковців та лікарів-практиків немає єдності у відношенні стратегій терапії. Методи терапії, що пропонуються на цей час, як правило, носять недиференційований характер і впливають здебільшого на окремі ланки патогенезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за темами: «Вивчити клінічну структуру і характер перебігу депресивних станів в умовах сучасного патоморфозу психічних захворювань та розробити класифікацію предикторів їх терапевтичної резистентності» (шифр АМН.ДС.5.03, № держреєстрації 0103 U 001305) та «Розробити диференційно-діагностичні критерії перебігу біполярного афективного розладу та уніфіковані схеми лікування хворих» (шифр АМН.БА.6.06, № держреєстрації 0106 U 002005).

Мета та завдання дослідження. клініко-патогенетичні особливості неорганічного нічного енурезу (ННЕ) у дітей та розробка диференційованої психотерапевтичної (гіпнотерапевтичної) методики лікування дітей, які страждають на ННЕ.

Для досягнення зазначеної мети вирішувались такі завдання дослідження:

1. Дослідити анамнестичні та катамнестичні особливості дітей, які страждають на ННЕ.

2. Виявити клініко-психопатологічні особливості дітей, які страждають на ННЕ.

3. Дослідити психологічні особливості дітей, які страждають на ННЕ.

4. Вивчити сомато-неврологічні особливості дітей з ННЕ.

5. Встановити електронейрофізіологічні особливості дітей, які страждають на ННЕ.

6. Розробити методикудиференційованої гіпнотерапії дітей, які страждають на ННЕ для застосування в схемі комплексного лікування.

7. Дослідитиефективність запропоноваваної методики, предикториефективностіїїзастосування при різних клінічних варіантах ННЕ.

Об'єкт дослідження: неорганічний нічний енурез, F98.00 згідно з МКХ-10.

Предмет дослідження: клінічні, клініко-психопатологічні, психологічні, сомато-неврологічні, електронейрофізіологічні особливості дітей з ННЕ, методи психотерапевтичного (гіпнотерапевтичного) лікування цього розладу.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, загальноклінічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, психотерапевтичний діагностичний, клініко-лабораторний, електронейрофізіологічний, математико-статистичний (використані t-критерій Стьюдента, ц*-критерій Фішера, критерій ч2 Пірсона, критерій Фішера-Снедекора для порівняння дисперсій, Вилкоксона, Шефе, кореляційний аналіз). Психодіагностичний метод було реалізовано за допомогою опитувальників ДОН та Р.Кеттела, тестів «Малюнок сім'ї» та «Малюнок людини».

Електроенцефалограми аналізували згідно рекомендацій Д.А. Фарбер, та рекомендацій Т.М. Воробйової.

Наукова новизна отриманих результатів.

На основі нових даних запропоновано нову типологію ННЕ, що ґрунтується на особливостях епізоду мимовільного сечовипускання уві сні, та застосуванні до нього критерію пароксизмальності/непароксизмальності на основі клінічних та параклінічних (у першу чергу електронейрофізіологічних) даних. В роботі визначені клінічні, анамнестичні та параклінічні особливості ННЕ, які дозволяють диференційовано застосовувати комплексне режимне, медикаментозне та психотерапевтичне лікування. Запропонована програма обстежень дозволяє більш чітко розділити в ґенезі енурезу етіологічні та патогенетичні механізми та визначити профіль, обсяг та тактику лікування. Вперше виявлено найбільш ефективні, залежно від клініко-патогенетичних особливостей енурезу, прийоми та тактику гіпнотерапії,запропоновано новий спосіб лікування ННЕ для диференційованого використання в комплексній терапії (деклараційний патент на корисну модель №16761 «Процес лікування нічного енурезу» та патент на корисну модель №24590 «Процес лікування нічного енурезу»), встановлена його ефективність.

Практичне значення отриманих результатів

Запропонована схема обстеження, в якій переважна більшість діагностичних даних може бути отримана за допомогою клінічного, анамнестично-катамнестичного, електронейрофізіологічного та психотерапевтичного методів обстеження та спостереження батьками в домашніх умовах, що дозволяє використовувати її в умовах закладів практичної охорони здоров’я.

Визначені в роботі достовірні відмінності між підгрупами ННЕ можуть слугувати практичними диференціально-діагностичними критеріями для диференційованого призначення медикаментозного лікування та гіпнотерапії.

Розроблена та апробована дисертантом методика диференційованої гіпнотерапії ННЕ також може застосовуватись в умовах практичної охорони здоров’я, вона безпечна, фізіологічна, практично не викликає супротиву пацієнта та підвищує ефективність лікування ННЕ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналітичний огляд науково-медичної інформації відповідно до теми роботи, сформульована робоча гіпотеза, мета та завдання дослідження, підібрані методи та методики, написані всі розділи дисертації. Ним особисто проведені клініко-анамнестичне, загальноклінічне, клініко-психопатологічне, психодіагностичне та психотерапевтичне діагностичне обстеження пацієнтів усіх клінічних груп, що брали участь у дослідженні. Автором самостійно розроблено та запатентовано методику диференційованої гіпнотерапії ННЕ, що застосована в роботі. Самостійно проведене лікування, як медикаментозне, так і психотерапевтичне, всіх пацієнтів основної групи, а також медикаментозне лікування пацієнтів групи порівняння. Дисертантом самостійно проаналізовано дані, отримані у ході дослідження, проведено їх математико-статистичну обробку, системний аналіз та наукову інтерпретацію результатів дослідження, сформульовано висновки.

Апробація роботи. Основні результати роботи було оприлюднено у доповідях на науково-практичній конференції «Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячій психіатрії» ІОЗДП АМН України (Харків, 2005), науковому симпозіумі «Роль сім'ї в реабілітації дітей раннього віку з психоневрологічними порушеннями» ІОЗДП АМН України (Харків, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми дитячої психоневрології» ІНПН АМН України (Харків, 2006), засіданні Харківського товариства психотерапевтів (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 статей (5 із них самостійні), в тому числі 5 - у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до „Переліку” ВАК України; отримано 1 патент України на корисну модель №24590 та 1 деклараційний патент на корисну модель №16761.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційне дослідження викладено на 194 сторінках машинопису і складається зі вступу, 8 розділів, висновків. Матеріали дисертації проілюстровано 5 таблицями, 30 малюнками. Бібліографічний список містить 270 джерел, з яких 90 - мовами з кириличною символікою та 180 - мовами з латинською символікою.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Виходячи з мети та задач дослідження, було проведено обстеження 160 дітей. З них 120 дітей, які страждають на неорганічний нічний енурез (ННЕ), у віці 5-15 років, 28 (23,3%) дівчаток та 92 (76,7%) хлопчика. Для виключення супутньої патології дітям проводились клінічний аналіз сечі, аналіз сечі по Нечипоренку, аналіз крові на сахар. Епілептичний ґенез нетримання сечі виключався через ЕЕГ-дослідження. У контрольній групі було обстежено 40 дітей, які страждають на розлади поведінки (РП) F91 та F92 у віці 7-15 років, 14 (35%) дівчаток та 26 (65%) хлопчиків. Психопатологічні та психологічні особливості вивчались та порівнювались саме в цих групах дітей.

На наступному етапі діти з ННЕ були розподілені на основну групу – 90 дітей (табл. 1), 26 (29%) дівчаток та 64 хлопчика (71%) які лікувались за запропонованою методикою та за клініко-параклінічними особливостями, перебігом і результатами терапії були в подальшому розподілені на більш диференційовані клінічні підгрупи. Групу порівняння склали інші 30 дітей з ННЕ, 6 (25%) дівчаток та 24 (75%) хлопчика, які недиференційовано лікувались традиційними засобами – дієтотерапія з обмеженням вживання рідини на ніч з розподіленням 40% денного об’єму рідини на сніданок, 40% - на обід та 20% ввечері; режим з дотриманням гігієнічних вимог до часу навчальних навантажень та відпочинку, зокрема, ми рекомендували у всіх вікових діапазонах введення денного сну; неврологічне лікування лікворно-гіпертензійного синдрому та вегето-судинних розладів, призначення ноотропних препаратів.

Діти основної групи за комплексом ознак (згідно з розробленою автором класифікацію), головними з яких були час та характер мимовільного сечовипускання, розподілились на 2 типи ННЕ – непароксизмальний (дизонтогенетичний) та пароксизмальний (неепілептичний, епілептичний варіант енурезу був виключений з клінічного матеріалу). Останній за ступенем вираженості пароксизмальних проявів був розподілений на I варіант – з більш важкими, та II варіант –з більш м’якими проявами пароксизмальності. У 9 дітей основної групи не вдалося визначити тип та варіант ННЕ (табл. 1). Додатково у 8 дітей були виявлені традиційні критерії невротичного енурезу, 6 з них – II варіант пароксизмального енурезу, 1 – дизонтогенетичний, 1 - недиференційований. Ще в одного хлопчика 12 років виявлені критерії патохарактерологічного нетримання сечі.

Таблиця 1

Розподілення досліджених у роботі дітей за групами

Клініко-психопатологічним методом було виявлено відповідні особливості дітей, що страждають на ННЕ, у порівнянні з дітьми з розладами поведінки (Див.: табл. 2).

Таблиця 2

Психопатологічні симптомита синдроми при ННЕ

Серед клініко-психопатологічних особливостей дітей з ННЕ, у порівнянні з дітьми з РП, феноменологічно можна визначити преморбідний ступінь вираженості наступних груп синдромів:

а) невротичних (у частини дітей (8, 6,7%) провідним патогенетичним фактором був психогенно-невротичний механізм виникнення ННЕ, що супроводжувалося низкою клініко-анамнестичних особливостей. Вплив цього фактора не можна виключити також при всіх інших випадках ННЕ; та патохарактерологічного розвитку особистості (з переважним акцентуванням у частини дітей епілептоїдних рис особистості), а також

б) досягаючих рівня клінічної завершеності органічних синдромів (церебрастенічний, тикозних гіперкінезів, гаркавості, гіперактивності-імпульсивності з переходом у патологію психічного розвитку – парціальні ретардації та інфантилізм). Останні зустрічаються частіше та більш виражені у дітей з ННЕ у порівнянні з РП.

За допомогою опитувальника ДОН виявлено, що діти, які страждають на ННЕ, принципово відрізняються від дітей з РП спектром невротичної патології: рівень показника за шкалою астенії у дітей з ННЕ достовірно вищий, ніж у контрольній групі – 8,8±1,02 та 7,3±0,39 відповідно. Рівень порушень поведінки та тривоги достовірно вищий у дітей з РП (9,76±0,52 та 11,5±0,82, 7,6±0,75 та 9,8±0,23 відповідно ННЕ та РП). Рівень астенії достовірно вищий у групі дітей з дизонтогенетичним ННЕ (табл. 4). Рівень невротичної патології достовірно менш високий у дітей з II варіантом пароксизмального ННЕ. За допомогою критерію Пірсона чІ у дітей з ННЕ у віковому діапазоні від 6 до 12 років виявлено статистично достовірне наростання рівня шкал Тривоги та Депресії. У контрольній групі така тенденція відсутня, навпаки, встановлено негативну кореляцію цих показників з віком (-0,18 та -0,31 відповідно). Це підтверджує невротизуючий вплив факту страждання енурезом на психіку дитини та виникнення у відповідь реакцій зі спектру невротичних розладів.

Характерологічні особливості дітей з ННЕ було досліджено за допомогою опитувальника Кеттела у порівнянні з контрольною групою, а також з популяційними нормативами.

Можна бачити низку особливостей, підтверджених статистичним порівнянням. Перелічимо достовірні показники, починаючи від подібності до відмінностей у показниках дітей різних груп. Діти обох статей - і енуретики, і девіанти - подібні за схильністю до ризику (фактор F), тривожністю та стурбованістю (за фактором O).

За показниками фактора D, дівчатка-енуретики реактивні, схильні до швидкої та активної відповіді так само, як і дівчатка-девіанти, тоді як хлопчики-енуретики вже більш пасивні, ніж хлопчики-девіанти.

Хлопчики-енуретики напружені, дратівливі, фрустровані так само, як і хлопчики-девіанти; дівчатка-енуретики достовірно спокійніші та розслаблені, ніж дівчатка з розладами поведінки (фактор Q4).

Крім того, у хлопчиків-енуретиків у порівнянні з РП достовірно вищий рівень фактора I (жіноча чутливість). Хлопчики-енуретики більше, ніж хлопчики-девіанти, впевнені у собі, стійкі емоційно та фрустраційно, терплячі; менше, ніж девіанти, вразливі, дратівливі згідно з фактором С (емоційна нестабільність, невпевненість – стабільність, впевненість у собі). Дівчатка-енуретики достовірно більш замкнені у собі, ніж їх девіантні однолітки (за фактором А замкненість, відлюдкуватість – товариськість, зацікавленість у спілкуванні).

Також у дівчаток-енуретиків нижче, ніж при РП, показник фактора В (інтелект), котрий відбиває ступінь оперативності мислення, загальний рівень вербальної культури та ерудиції, що лише частково підтверджується клінічними даними.

Окрім вищевказаних, у дівчаток з ННЕ за допомогою опитувальника Кеттела виявлені також показники, які подібні або наближаються до показників у групі РП, але водночас достовірно відрізняються від популяційних норм. Це фактор G (недбайливість – сумлінність, ретельність), показник якого у дівчаток-енуретиків подібний до показника у дівчаток з РП та нижче популяційної норми. Показник фактора Н у дівчаток (боязкість, соціальна несміливість – рішучість) найбільш низький при ННЕ, аналогічний РП та достовірно відрізняється від популяційної норми. Рівень самоконтролю за фактором Q3 у дівчаток з ННЕ аналогічний РП та нижче, ніж у популяції. Тобто дівчатка з ННЕ, як і з РП виявляють низький рівень самоконтролю, недбайливість, деяку безвідповідальність, боязливість та нерішучість в соціальних контактах відносно популяційних показників.

Таким чином, у дітей з ННЕ в процесі розвитку формується відмінний і від середньостатистичної норми, і від маніфестних клінічно девіантних форм поведінки особистісний профіль. У ньому сполучаються як загальні для дітей з ННЕ та з РП зміни, так і відмінні від них, «умовно властиві» дітям з ННЕ. Це дозволяє оцінити ННЕ як один з психопатизуючих факторів. У дітей з ННЕ виявляються риси, що свідчать про особистісну незрілість. Страждання ННЕ може призводити до порушення формування адекватних статі особистісних особливостей. Низка даних свідчить про формування у дітей, зокрема у дівчаток, низької самооцінки та відчуття власної неповноцінності.

Тест «Малюнок сім’ї» оцінювався кількісно за стандартною схемою (Ейдеміллер Є.Г., 2002 р.). Балові оцінки отримували за симптомокомплексами «Сприятлива сімейна ситуація», «Тривожність у сімейній ситуації», «Конфліктність у сімейній ситуації», «Відчуття неповноцінності у сімейній ситуації», «Ворожість у сімейній ситуації».

За показниками симптомокомплексів тесту «Малюнок сім'ї» між основною групою та контрольною групою не було виявлено достовірних відмінностей. Але за допомогою кореляційного аналізу виявлені достовірні кореляційні зв’язки між низкою показників малюнкових тестів та іншими даними.

Так, в основній групі симптомокомплекси II«Тривожність» та III«Конфліктність у сімейній ситуації» негативно корелюють з віком: -0,34 та -0,42 відповідно. Показник симптомокомплексу II«Тривожність у сімейній ситуації» негативно корелює з показником шкали «Тривоги» опитувальника ДОН (-0,25), і позитивно - зі шкалами «Депресія» (0,484), «Астенія» (0,409) та «Вегетативні розлади» (0,486) опитувальника ДОН та фактором D (нетерплячість, реактивність, підвищена збудливість, моторний непокій) опитувальника Кеттела (0,494). Високий кореляційний зв'язок з цим фактором був виявлений також у показників симптомокомплексів III «Конфліктність в сімейній ситуації» 0,593, IV «Відчуття неповноцінності» 0,415, та V «Ворожість в сімейній ситуації» 0,419.

Ці показники, особливо негативна кореляція шкали «Тривоги» вербального тесту ДОН з показником «Тривожності в сімейній ситуації» невербального малюнкового тесту, дають можливість думати про різноманітність форм емоційного реагування, зокрема, афекту тривоги у дітей з ННЕ – у вигляді відбиття на свідомому, вербальному рівні у одних, і на невербальному рівні - у


8-09-2015, 22:01