Диференційована гіпнотерапія в комплексному лікуванні дітей з неорганічним нічним енурезом

Крім того, враховуючи достовірне (за критерієм Пірсона ч2) наростання з віком показника шкали «Тривоги» ДОН у дітей з ННЕ, вказану вже негативну кореляцію цієї шкали з показником симптомокомплексу II«Малюнка сім'ї» та вказані кореляційні зв’язки показників II та III цього тесту з віком, можна зробити висновок про розвинення з віком здібностей до вербалізації та, відповідно, усвідомлювання своїх емоційних переживань. Завдяки чому ці переживання виводяться з неусвідомлюваних та неконтрольованих сфер соматовегетативного та психомоторного реагування.

Співвідношення даних вербальних та невербальних тестів, їх вікові особливості свідчать про прояви вікової специфіки у динаміці конверсійної симптоматики – від невербальних форм з низьким рівнем усвідомлення, рефлексії власних переживань і соматичними та поведінковими проявами, - до вербальних з більш повним усвідомленням, можливістю самоусвідомлення та самоконтролю.

Тест «Малюнок людини» виявив декілька невербальних феноменів, що відрізняли деякі малюнки дітей з ННЕ від малюнків дітей з РП. Так, 6 дітей з ННЕ намалювали людину протилежної статі, чого не спостерігалося в контрольній групі. Діти з ННЕ з підвищеною увагою вимальовували деталі в області геніталій, підкреслювали груди в малюнку жінки. Балові оцінки тесту виявили позитивну кореляцію з фактором В (інтелект) тесту Кеттела – 0,36, що є підтвердженням валідності застосованих у роботі методик та достовірності отриманих результатів.

На наступному етапі діти з ННЕ були розподілені на основну групу – 90 дітей (табл. 1) та групу порівняння з 30 дітей.

У комплексному лікуванні дітей основної групи застосовувалась оригінальна методика диференційованої гіпнотерапії ННЕ у дітей. До початку курсу гіпнотерапії з дитиною в доступній для неї формі проводилася бесіда, присвячена корекції та розширенню знань дитини про структуру та фізіологію сечовивідної системи, управління актом сечовиведення, формуванню мотивації до одужання. Перед сеансом на підготовчому етапі за 1-2 години до початку дитині пропонували прийняти рідину (за рекомендаціями Б. І. Ласкова та А. Я. Креймера, 1975 р.) і знайомили з послідовністю навіювань, що будуть використані на сеансі. У дітей 5 – 10-річного віку як метафора для індукції гіпнозу застосовувалися адаптовані в ігровій формі елементи методики імітації нічного сну В. І. Сухорукова (1977 р.).

Використовувалась послідовність навіювань, яка включала навіювання гіпнотичного сну, навіювання переходу із гіпнотичного сну в стан природного сну (аналогічно методиці «гіпноз-відпочинок» К. І. Платонова, 1955 р.), навіювання переходу із ортодоксальної фази природного сну в парадоксальну (швидку) фазу шляхом навіювання численних приємних сновидінь (за А. Ц. Гольбіним, 1979 р.), навіювання пробудження при позиві до сечовипускання.

При цьому навіювання синхронізувались при промовлянні з ритмом дихання дитини, здійснювались недирективним (еріксоніанським) шляхом, переважно у відстроченій умовній формі, а навіювання на пробудження при позиві до сечовипускання проводились за допомогою пробуджуючих образів (згідно з методикою навіяних лікувальних сновидінь К. І. Платонова, 1930 р.) по всіх модальностях сприйняття. Навіювання латералізувались поворотом голови лікаря при промовлянні, при цьому навіювання на розслаблення, занурення в транс, засинання, появу і характер сновидінь адресувались у домінантну півкулю мозку пацієнта, а навіювання на пробудження при позиві до сечовиведення, навіювання пробуджуючих образів – в субдомінантну півкулю. На другому та наступних сеансах як пробуджуючі образи використовувались власні пробуджуючі образи хворого.

Курс терапії складався з низки сеансів з повною послідовністю навіювань та акцентом в кожному з них на актуальній у даний момент частині цієї послідовності. Акцент здійснювався чбсовою та інтонаційною модуляцією. На перших сеансах курсу акцент проводився на навіюванні гіпнотичного сну і переходу із гіпнотичного сну в ортодоксальну (повільну) фазу природного сну до стабілізації його на максимальній глибині. Акцент на навіюванні переходу із ортодоксальної фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сну проводився при появі передвісників переходу, а акцент на навіюванні пробудження при позиві до сечовиведення проводився при відновленні нормального порядку зміни фаз природного сну протягом сеансу.

З клінічних даних найбільш значущими для виявлення патогенетичних особливостей ННЕ у досліджених дітей та формування тактики терапії виявилися особливості самого епізоду мимовільного сечовипускання уві сні.

За часом виникнення епізоди мимовільного сечовипускання уві сні можна було поділити на ранні (в подальшому визначені нами як пароксизмальні за ґенезом) та більш пізні, відставлені (непароксизмальні, дизонтогенетичні за походженням відповідно нашого подальшого трактування). Ранні за часом виникнення епізоди, як правило, виникали через доволі фіксований проміжок часу після засинання, що підтверджується достовірністю різниці дисперсій за критерієм Фішера-Снедекора (табл. 2). Раннє мимовільне сечовипускання відбувалося частіше середнім та великим об’ємом сечі, на відміну від відставленого, яке відбувалося частіше великим об’ємом. При ранньому типі енурезу батьки частіше вказували на зв'язок об’єму сечовипускання з об’ємом спожитої напередодні рідини, частіше відмічали наявність у дитини в теперішній час або в анамнезі парасомній пароксизмального ґенезу (бруксизму, сноговоріння, нічних жахів, іноді – сомнамбулізму), рухове збудження безпосередньо перед епізодом енурезу та пробудженням або іншою поведінковою реакцією на епізод (табл. 3, 4).

Таблиця 3

Відмінності виділених непароксизмального (дизонтогенетичного) та пароксизмального типів епізодів ННЕ

Примітки: * - відмінності середніх достовірні за критерієм t, p<0,05;

** - відмінності дисперсій достовірні за критерієм Фішера-Снедекора;

*** - відмінності достовірні за критерієм ч2

При наявності у дитини відставлених за часом виникнення епізодів ННЕ, окрім вказаного, батьки відмічали негативну залежність часу сечовипускання від об’єму спожитої рідини. Клінічно в цих дітей був більше виражений церебрастенічний синдром, відмічалася більша вираженість профундосомнії, яка визначалася в роботі через чутливість сну (табл. 3, 4).

Зазначені вище особливості епізодів ННЕ у досліджених дітей дали можливість застосувати до них розділення цих феноменів на пароксизмальні та непароксизмальні. У подальшому ця гіпотеза підтвердилася електроенцефалографічно.

Як пароксизмальні, ми інтерпретували такі епізоди, які виникали раптово, проявлялися стереотипно, та не служили безпосередньо виконанню функції сечовидільної системи. Коли спонтанне сечовипускання виникало, як правило, передчасно, в порівнянні з фізіологічним циклом роботи сечовидільної системи, завчасно до моменту максимального наповнення сечового міхура, і виявляло тісний зв’язок з процесом сну у дитини.

Таблиця 4

Диференційні відмінності виділених типів та варіантів ННЕ

Примітки: *критерій t, p<0,05; **критерій ч2, p<0,05; ***критерій ч2, p<0,001

До непароксизмальних ми відносили випадки сечовипускань, які відбувались після наповнення сечового міхура згідно з його циклом наповнення-випорожнення аналогічно тому, як це відбувається в період автоматизму функції під час розвитку в онтогенезі. Переважність первинного типу перебігу, домінування церебрастенічного синдрому з глибокою парасомнією дозволило нам трактувати цей тип ННЕ як дизонтогенетичний.

У рамках пароксизмального типу ННЕ за низкою додаткових особливостей, включаючи електроенцефалографічні, та динамікою стану у відповідь на комплексну терапію було виділено 2 варіанти – I та II (табл. 2). До I варіанту пароксизмального ННЕ були віднесені випадки, що характеризувалися стереотипністю, регулярністю, циклічністю проявів, часто сполучені з іншими патологічними пароксизмальними феноменами сну (бруксизмом, сноговорінням, нічними жахами, а також сомнамбулізмом - за анамнезом), які не давали покращення у відповідь на комплексну медикаментозну терапію та гіпноз. Позитивна динаміка у цих дітей наступала при застосуванні антиконвульсантів (препарати карбамазепіну, ламотріджину) та ноотропних препаратів, що потенціюють антиконвульсивну дію антисудомних препаратів (препарати фенібуту, гопантенату кальцію); (Див.: табл. 2). У роботу включались лише діти, патологічні зміни у яких не досягали рівня вираженості епілептичного синдрому.

II варіант відрізнявся більш м’якими, у порівнянні з I варіантом, клінічними та параклінічними пароксизмальними проявами. Батьки або піклувальники, які відмічали епізоди енурезу, коли дитина прокидалася після сечовипускання або реагувала на нього поведінкою – зміною положення в ліжку тощо. Прояви енурезу зменшувались в незвичних обставинах, були більш чутливими, у порівнянні з I варіантом, до ситуаційних змін. Клінічне покращення досягалося за допомогою лише фармакотерапії та гіпнотерапії без застосування антиконвульсантів. У цілому при цьому варіанті відмічалися найкраща курабельність та прогноз.

Анамнестичним методом вивчалася динаміка ННЕ у традиційному розподіленні на первинний та вторинний типи перебігу. Окрім контролю за сечовиведенням під час нічного сну, були вивчені етапи розвитку інших компонентів інстинкту комфортної поведінки уві сні: встановлення контролю за дефекацією, за сечовиведенням під час неспання, а також під час денного сну.

Традиційний розподіл перебігу енурезу на первинний та вторинний був доповнений визначенням тонших коливань рівня опанування навичок реалізації інстинкту комфортної поведінки: з поступовим етапним розвитком (лінійний варіант первинного типу перебігу ННЕ), та хвилеподібний з періодами як розвитку, так і регресу в опануванні цих навичок (нелінійний варіант). Окрім різниці за традиційними типами, за цим показником також визначилися достовірні відмінності між П2 варіантом ННЕ та іншими підгрупами (табл. 4).

Разом з навичками охайності, анамнестично та клінічно було вивчено також формування інших феноменів комфортної поведінки під час сну: здатність вкритися у випадку розкривання уві сні не прокидаючись, навичка прикриватися від світла уві сні та поява звичної пози уві сні. Встановлено, що стан їх розвитку більше зв’язаний з виділеними варіантами перебігу ННЕ, ніж із традиційними типами (за критерієм ч2), що вказує на спорідненість цих функцій в рамках єдиного інстинкту комфортної поведінки.

Задля виявлення взаємовідносин між клініко-патогенетичними типами та варіантами ННЕ через простеження лише позитивної, виключаючи рецидиви, динаміки зміни клініко-патогенетичних типів ННЕ, із основної групи було виділено 32 дитини, у яких анамнестико-катамнестичним методом виявлялися та могли бути простежені зміни клінічного стереотипу мимовільного сечовипускання уві сні, а динаміка енурезу була лінійною позитивною та завершилась одужанням.

Виявилося, що у випадку поєднання 2 чи 3 клініко-патогенетичних типів та варіантів ННЕ у однієї дитини, наявність П1 варіанту робить неефективним лікування інших типів та варіантів, і вимагає лікування цього компоненту патогенезу в першу чергу, тобто зумовлює необхідність призначення антиконвульсантів. Наступним за тим же принципом слід лікувати Д тип, а потім П2 варіант ННЕ.

У дітей, що страждають на ННЕ, виявлені різноманітні відхилення біоелектричної активності, які стають набагато інформативнішими при співставленні їх з клінічними особливостями. Найбільш інформативним виявився аналіз ЕЕГ дітей у групах, розподілених за клініко-динамічним ознаками на типи, що зазначені вище – непароксизмальний дизонтогенетичний тип ННЕ (група Д) – за наявністю пароксизмальної активності на ЕЕГ; та I і II варіанти пароксизмального типу енурезу (П1 та П2 відповідно) – за результатами порівняння показників ЕЕГ.

Група дизонтогенетичного ННЕ електроенцефалографічно в цілому характеризувалася незначними частотними змінами, в межах від тета до бета-діапазону, але часто вираженими в окремих регіонах головного мозку, стійкістю індивідуальних показників при навантаженнях. Індекс альфа-активності був найбільш високим серед усіх підгруп. Рівень дельта-активності наближався до рівня в підгрупі П1. Фонова активність у цілому відповідала віковій нормі, характеризувалась нестійкістю амплітуди, вираженістю реґіонарних відмінностей в повільнохвильових (тета та дельта) діапазонах. Найбільші відхилення проявлялись при гіпервентляції за рахунок появи тета-активності у всіх відведеннях. Реакція синхронізації ритму була практично не виражена, навіть при гіпервентиляції.

Біоелектрична активність на ЕЕГ в групі П1 характеризувалась, на відміну від групи Д, наявністю пароксизмальності, і підвищеною, в порівнянні з групою П2, вираженістю низькочастотної активності. Індекс альфа-активності достовірно нижче, ніж в групі П2, не дивлячись на порівняно старший паспортний вік дітей в групі П1. Достовірно нижчий, ніж в групі П2 був також рівень бета-активності. Фонова крива відрізнялась дифузними відхиленнями з окремими групами синхронних сплесків хвиль в діапазоні від альфа до дельта-активності. Пароксизмальність, на відміну від групи П2, частіше з’являлась на фоновій кривій та частіше була виражена дельта-активністю. При навантаженнях спостерігалося обов’язкове зниження частоти коливань біопотенціалів у порівнянні з фоновою кривою. При гіпервентиляції підвищувалась амплітуда синхронно виникаючих хвиль та знижувалась їх частота. Найбільші відхилення проявлялись у вигляді легко виникаючої, довго не затихаючої дельта-активності частотою 3 Гц.

Група П2 характеризувалась в цілому раннім, більш прискореним, порівняно з середньовіковими показниками, формуванням патерну ЕЕГ: в 5-10-річному віковому діапазоні за рівнем альфа-активності, в 10-15річному віці - бета-активності. Типова риса - наявність пароксизмальності, достовірно частіше, в порівнянні з групою П1 в тета-діапазоні. Для ЕЕГ при П2 варіанті ННЕ характерна вираженість альфа-активності більш високої частоти, в порівнянні з віковою нормою. З 5 років домінував низькочастотний альфа-ритм. З 10-річного віку міг домінувати бета-ритм. Альфа-хвилі не зникали і при появі пароксизмальної тета-активності. У випадках домінування повільнохвильової активності, при гіпервентиляції альфа-активність швидко відновлювалась. Зміни фонової активності коливались від нормальної кривої до регулярних сплесків тета-хвиль. Відповідь на навантаження - від окремих груп синхронно виникаючих тета-хвиль (незначне підвищення амплітуди над рівнем фонової кривої) до легко виникаючої високоамплітудної дельта-активності.

Реакція десинхронізації ритму при пробі з відкритими очима була достатньо вираженою у всіх пацієнтів.

Ефективність запропонованого терапевтичного підходу, особливості реагування на гіпнотерапію висвітлені в табл. 5.

Висновки

1. В дисертаційному дослідженні проведене теоретичне обґрунтування та нове рішення наукової проблеми неорганічного нічного енурезу (ННЕ). Вивчена його патогенетична структура, на основі якої розроблена диференціальна діагностика та спосіб психотерапевтичної корекції цього розладу. Досліджені клініко-патогенетичні, психопатологічні та патопсихологічні особливості дітей з неорганічним нічним енурезом.

2. Як показало дослідження, неорганічний нічний енурез – це розлад зі складною патогенетичною структурою, в ґенезі якого важливу роль відіграє органічне підґрунтя, клінічна картина якого включає в себе невротичні прояви. Його формування в різних клінічних випадках обумовлене різними патогенетичними процесами, а іноді, і комбінацією патогенетичних механізмів у одного хворого. На основі клінічних, анамнестичних, електронейрофізіологічних особливостей нічний енурез може бути розподілений на групи пароксизмального (54,4%) та непароксизмального (дизонтогенетичного – 35,6%) синдромів.

3. Пароксизмальний неепілептичний тип неорганічного нічного енурезу не є однорідним. За вираженістю пароксизмальних феноменів у клінічній картині та на електроенцефалограмі, а також реакцією на гіпнотерапію та лікування антиконвульсантами, він поділяється на два варіанти: з більш вираженими (33,3%), та з більш м’якими (21,1%) пароксизмальними проявами.

4. За переважанням в клінічній картині психічних феноменів різного походження, діти з ННЕ роздподіляються на наступні групи:

а) випадки з умовним домінуванням симптоматики психогенно-невротичного ґенезу: реактивно-невротичне (8,9%) та патохарактерологічне (1,1%) нетримання сечі;

б) випадки з переважанням симптоматики органічного походження, передусім церебрастенії (відповідно 96,67% та 32,25% при ННЕ та в контрольній групі з розладами поведінки, p<0,01), диссомнічних проявів (відповідно 95,83% та 42,5%, p<0,05) та парасомнічних феноменів (відповідно 71,67% та 17,5%, p<0,01);

5. З віком у дитини з ННЕ формується опосередковане, спочатку неусвідомлене психологічне реагування на своє захворювання внаслідок негативного емоційного ставлення оточення, спочатку в невротичній, а потім і в особистісній формі. Таким чином, страждання ННЕ є невротизуючим та психопатизуючим фактором, який можна співставити з такими при девіантній поведінці та сімейній депривації.

6. Неорганічний нічний енурез вимагає комплексного (із застосуванням охоронного режиму, медикаментозної терапії та психотерапії), етапного та диференційованого лікування. Враховуючи, що органічне ураження головного мозку є важливим патогенетичним фактором, у зв’язку із наявністю лікворногіпертензійного, вегетативно-дистонічного синдромів, більшість пацієнтів потребують дегідратаційної, судинної та ноотропної терапії. Пацієнти з вираженими пароксизмальними проявами потребують також лікування антиконвульсантами.

7. Серед психотерапевтичних методів гіпнотерапія ННЕ довела свою високу ефективність у складі комплексної терапії неорганічного нічного енурезу (за загальною часткою одужання - 71, 78,8% в основній групі та 19, 63,3% в групі порівняння, p<0,05, та за часом становлення ремісії, p<0,05). У випадках, коли патогенез ННЕ є комбінованим і включає в себе декілька патогенетичних механізмів, потребується більш чітка етапність терапії. Спочатку акцент робиться на корекції пароксизмального патогенетичного механізму, якщо він носить виражений характер, потім проводиться корекція дизонтогенетичного механізму, потім коректуються пароксизмальний компонент з м'якіми проявами.

8. Ефективність гіпнотерапії суттєво підвищується при дотриманні наступних вимог:

а) своєчасному застосуванні гіпнотерапії в складі комплексної терапії;

б) застосуванні на кожному


8-09-2015, 22:01